TRATRAUMAUMATTOLOGIAOLOGIAY ORY ORTTOPEDIAOPEDIA

Sección 32

AUTOR

Dr. LUIS ENRIQUE MORO RODRIGUEZ

Residente de Traumatología y Cirugía OrtopédicaHospital Clínico Universitario San Carlos

Madrid

Jefe de Servicio: Prof. L. López-Durán Stern

Capítulo I. HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA

OSEAS

CélulasMatriz extracelularFase mineralOsificaciónMarcadores bioquímicos de actividad

óseaHormonas con acción en el metabolis-

mo óseo

Capítulo II. DISPLASIAS OSEAS

IntroducciónAcondroplasiaEncondromatosis múltipleExostosis múltiple familiarMucopolisacaridosisOsteogénesis imperfectaDisplasia fibrosaOsteopetrosis

Capítulo III. NECROSIS OSEAS

AVASCULARES

NOA en huesos en crecimiento(osteocondrosis)

Enfermedad de Legg-Calve-PerthesNOA en adultos

Capítulo IV. TUMORES OSEOS

ClasificacionesCaracterísticas destacables en los

tumores óseosTratamientoMetástasis óseas

Capítulo V. DEFECTOS DE CONSOLIDA-CION Y PSEUDOARTROSIS

Defectos de consolidación ypseudoartrosis

Capítulo VI. FRACTURAS ABIERTAS

Fracturas abiertas

Capítulo VII. FRACTURAS ESPECIALES

EN LA INFANCIA

Características de los huesos encrecimiento

Fracturas en tallo verdeFracturas en rodeteEpifisiólisis

Capítulo VIII. LESIONES DE LA CINTURA

ESCAPULAR

Fracturas de la escápulaLuxación esternoclavicularFracturas de la clavículaLuxación acromioclavicularLuxación glenohumeralFracturas de la extremidad proximal

del húmero

Capítulo IX. FRACTURAS DE LA DIAFISIS

HUMERAL

DefiniciónMecanismos de producciónLesiones asociadasTratamiento ortopédicoTratamiento quirúrgicoTratamiento de la lesión del

nervio radial

Capítulo X. FRACTURAS DE LA EXTRE-MIDAD DISTAL DEL HUMERO

Recuerdo anatómicoFractura supracondílea

(transcolumnar)Fracturas del cóndilo

(unicolumnar externa)Fracturas de la epitrócleaFracturas supraintercondíleas

(bicolumnares)

INDICE

TRATRAUMAUMATTOLOGIAOLOGIAY ORY ORTTOPEDIAOPEDIA

Capítulo XI. FRACTURAS DE LAS

EXTREMIDADES PROXIMALES DEL CUBITO

Y RADIO

Fracturas del olécranon.Fracturas de la cabeza y cuello

del radio

Capítulo XII. LUXACIONES DEL CODO

FrecuenciaTiposTratamientoComplicaciones

Capítulo XIII. FRACTURAS DIAFISARIAS

DEL ANTEBRAZO

Recuerdo anatómicoTiposDesplazamientoTratamiento

Capítulo XIV. FRACTURAS DEL RADIO

DISTAL

Fracturas de CollesFractura de Smith-GoyrandFracturas de Barton

Capítulo XV. FRACTURAS Y LUXACIO-NES DEL CARPO

Fracturas del escafoidesLuxaciones del carpo

Capítulo XVI. FRACTURAS Y LUXACIO-NES DE LOS RADIOS DE LA MANO

Fracturas del primer metacarpianoPulgar de esquiador (lesión de Stener)Luxación metacarpofalángica del

pulgarLuxación interfalángica del pulgarFracturas de los metacarpianosFracturas de las falanges media y

proximalFracturas de la falanges distalesLuxaciones metacarpofalángicas

e interfalángicas

Capítulo XVII. PLEXO BRAQUIAL

Recuerdo anatómicoLesiones del nervio radialLesiones del nervio circunflejoLesiones del nervio musculocutáneoLesiones del nervio medianoLesiones del nervio cubitalLesiones radiculares del plexo

braquialSíndromes compresivos nerviosos de

etiología no traumática

Capítulo XVIII. FRACTURAS Y LUXA-CIONES DE LA PELVIS

Fracturas estables del anilloFracturas inestables (fracturas dobles

del anillo)Fracturas del acetábulo

Capítulo XIX. EPIFISIOLISIS DE LA

CABEZA FEMORAL

DefiniciónClínicaRadiologíaTratamientoComplicaciones

Capítulo XX. LUXACION CONGENITA DE

LA CADERA

Epidemiología, factores etiológicosFactores patogénicosExploración del recién nacido y el

lactanteClínica en el niño mayorRadiologíaTratamiento

Capítulo XXI. LUXACION TRAUMATICA

DE LA CADERA

TiposComplicaciones y lesiones asociadasClínicaRadiologíaTratamiento

Capítulo XXII. FRACTURAS DE

LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

Fracturas del cuello anatómico (intra-capsulares)

Fracturas de la región trocantérea (ex-tracapsulares)

INDICE

Capítulo XXIII. FRACTURAS DE LA

DIAFISIS FEMORAL

EpidemiologíaTiposClínicaTratamiento

Capítulo XXIV FRACTURAS DE

LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FEMUR

TiposClínicaTratamientoComplicaciones

Capítulo XXV. FRACTURAS DE LA

ROTULA

TiposTratamiento

Capítulo XXVI. FRACTURAS DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA

Recuerdo anatómicoTiposTratamientoComplicaciones

Capítulo XXVII. LESIONES DE LOS

LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Ligamento lateral internoLigamento lateral externoLigamento cruzado anterior (LCA)Ligamento cruzado posterior (LCP)

Capítulo XXVIII. LESIONES

MENISCALES

Mecanismos de producciónClínicaPruebas complementariasClasificación de las lesionesTratamiento

Capítulo XXIX. FRACTURAS DE LA

DIAFISIS TIBIAL

TiposCaracterísticasTratamiento

Capítulo XXX. LESIONES TRAUMATICAS

DEL TOBILLO

Recuerdo anatómicoFracturas maleolaresFracturas del pilón tibialEsguinces del ligamento lateral

externoLesiones del tendón de Aquiles

Capítulo XXXI. FRACTURAS DEL

ASTRAGALO

Fracturas del astrágaloTratamiento

Capítulo XXXII. FRACTURAS DEL

CALCANEO

Fracturas del calcáneoTratamiento

Capítulo XXXIII. PLEXO LUMBOSACRO

Plexo lumbarPlexo sacro

Capítulo XXXIV. ANATOMIA Y

BIOMECANICA DEL PIE

Recuerdo anatomofuncionalTerminología

Capítulo XXXV. PIE EQUINO VARO

CONGENITO

Definición, epidemiologíaDeformidades, evoluciónTratamiento

Capítulo XXXVI. PIE CAVO-VARO

Manifestaciones clínicasTiposTratamiento

Capítulo XXXVII. PIE PLANO-VALGO

DescripciónFactores etiológicosAnatomía patológicaClínicaDiagnósticoEvoluciónTratamiento

INDICE

INDICE

Capítulo XXXVIII. TALALGIAS Y

METATARSALGIAS

TalalgiasMetatarsalgiasNeuroma de MortonEnfermedad de Köhler II (Frieberg)Insuficiencia del primer radioSobrecarga del primer radioHallux valgus

Capítulo XXXIX. MALFORMACIONES

CONGENITAS DE LA COLUMNA

VERTEBRAL

Malformación de Arnold-ChiariMalformación de Klippel-FeilPlatibasia e Impresión basilarMalformaciones de los somas

vertebralesMalformaciones en el plano

transversal

Capítulo XL. ESPONDILOLISIS Y

ESPONDILOLISTESIS

DefiniciónCausas. LocalizaciónClínicaRadiologíaTratamiento

Capítulo XLI. ESCOLIOSIS

Definición y anatomía patológicaTerminología

ClasificaciónEscoliosis idiopáticasEscoliosis del adultoDiagnósticoTratamiento

Capítulo XLII. CIFOSIS

DefiniciónEtiologíaTipos de curvasClínica y diagnósticoTratamientoEnfermedad de Scheuermann

Capítulo XLIII. LESIONES TRAUMATI-CAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Lesiones de la región craneo-cervicalLesiones cervicales bajasLesiones de la columna dorsal

y lumbar

Capítulo XLIV. LESIONES DE LOS

DISCOS INTERVERTEBRALES

DefinicionesCiáticaNeuralgia cervicobraquial

Capítulo XLV. ENFERMEDAD DE POTT

BIBLIOGRAFIA

INDICE DE MATERIAS

CélulasMatriz extracelularFase mineral

OsificaciónMarcadores bioquímicos de actividad óseaHormonas con acción en el metabolismo óseo

HISTHISTOLOGIA Y OLOGIA Y FISIOLOGIA OSEASFISIOLOGIA OSEAS

Capítulo I

Indice

El hueso es un tejido conjuntivo especializado. Como tal es-tá constituido por células y matriz extracelular.

CELULAS

— Célula madre osteoprogenitora, derivada del mesén-quima embrionario. Se especializa dando lugar al:

— Osteoblasto, que sintetiza y segrega la matriz extrace-lular (osteoide).

— Osteocito: Deriva del osteoblasto una vez que éste seve rodeado de osteoide.

— Osteoclasto: Célula multinucleada, derivada del mo-nocito sanguíneo. Su misión es la reabsorción ósea.

MATRIZ EXTRACELULAR (MATRIZORGANICA, OSTEOIDE)

Constituida por:

— Fibras colágenas (Tipo I), (90-95%).

— Proteínas no colágenas (5-10%): Albúmina, osteocal-cina, osteonectina, proteoglicanos, osteopontina, pro-teínas morfogenéticas óseas (BMP)...

La sustancia extracelular del hueso está mineralizada.

FASE MINERAL

Constituida fundamentalmente por hidroxiapatita (Ca10)(PO4)6 (OH)2.

Con ello, el 99% del Ca total del organismo y el 88% del Pse halla en los huesos.

OSIFICACION

El hueso se construye a partir de un tejido conjuntivo pree-xistente. Existen dos modelos de osificación:

2017

Osificación intramembranosa (directa)

Formación de hueso directamente a partir de conjuntivo pri-mitivo, por diferenciación de células mesenquimales en oste-blastos.

De esta forma el periostio permite el crecimiento en espesorde los huesos largos.

Osificación endocondral (indirecta)

La mayoría de los huesos se forman inicialmente sobre unmodelo de cartílago hialino. La osificación endocondral es latransformación de este cartílago en hueso. Es indirecta, pues seforma hueso tras una etapa intermedia cartilaginosa.

Durante la gestación empiezan a osificarse los modelos car-tilaginosos en los centros diafisarios. Son los centros prima-rios de osificación.

Tras el nacimiento comienzan a osificarse las epífisis y lasapófisis (centros secundarios de osificación).

Entre los centros primarios y los secundarios quedan las Pla-cas de crecimiento (fisis), que continúan, hasta el final del cre-cimiento, formando cartílago para que pueda ser osificado. Ellopermite el crecimiento óseo en longitud.

El hueso formado inicialmente es primitivo (inmaduro, no la-minar o reticular). Este, tras las ordenación de sus fibras colá-genas, se convierte en hueso definitivo (laminar o maduro).

El tejido óseo sufre un constante proceso de formación y re-absorción denominado remodelación. La remodelación en unárea está muy relacionada con las cargas que ésta soporta.

MARCADORES BIOQUIMICOSDE ACTIVIDAD OSEA

Marcadores de formación

Se hallarán elevados en sangre en caso de gran actividad for-madora de hueso (crecimiento, E. de Paget, osteosarcoma ...):

— Fosfatasa alcalina. — Osteocalcina (GLA).— Procolágena I.

Marcadores de reabsorción

Se elevan en caso de gran actividad osteolítica:

— Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.— Fragmentos de entrecruzamiento específicos de la co-

lágena (en orina).

HORMONAS CON ACCION EN ELMETABOLISMO OSEO

Parathormona (PTH) y Vitamina D: Favorecen la reabsorción.Calcitonina: Frena la reabsorción.Insulina y Somatomedinas: Promueven la formación.Estrógenos: Frenan la reabsorción.Pg E: Inducen reabsorción.Glucocorticoides: Frenan la formación.

2018

HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA OSEAS

¿ Cuál de las siguientes céluas óseas sintetiza y segrega el osteoide?:

1. Célula madre osteoprogenitora.2. Osteblasto.3. Osteocito.4. Osteoclasto.5. 2 y 3 son correctas.

El componente más importante de la matriz orgánica (sustancia funda-mental) ósea es:

1. Colágena Tipo I.2. Colágena Tipo II.3. Ostecalcina.4. Proteoglicanos.5. Proteínas morfogenéticas óseas (BPM).

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

1. El periostio permite el crecimiento óseo en espesor por osifica-ción directa.

2. El crecimiento en longitud del hueso depende de la osificaciónindirecta en las fisis.

3. Los centros de osificación epifisarios son los centros primariosde osificación.

4. Al proceso de reabsorción/formación ósea se lo denomina re-modelación.

5. Ninguna de las anteriores es falsa.

¿Cuál de los siguientes marcadores bioquímicos no se correlaciona conla actividad de formación de hueso?:

1. Fosfatasa Alcalina.2. Osteocalcina (GLA).3. Procolágena I.4. Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.5. Todos los anteriores son marcadores de formación.

¿Cuál de las siguientes hormonas favorece la formación ósea?:

1. Parathormona.2. Vitamina D.3. Pg E.4. Glucocorticoides.5. Somatomedinas.

1

2

3

4

5

RESPUESTAS:1: 2; 2: 1; 3: 3; 4: 4; 5: 5.

CélulasMatriz extracelularFase mineral

OsificaciónMarcadores bioquímicos de actividad óseaHormonas con acción en el metabolismo óseo

HISTHISTOLOGIA Y OLOGIA Y FISIOLOGIA OSEASFISIOLOGIA OSEAS

Capítulo I

Indice

El hueso es un tejido conjuntivo especializado. Como tal es-tá constituido por células y matriz extracelular.

CELULAS

— Célula madre osteoprogenitora, derivada del mesén-quima embrionario. Se especializa dando lugar al:

— Osteoblasto, que sintetiza y segrega la matriz extrace-lular (osteoide).

— Osteocito: Deriva del osteoblasto una vez que éste seve rodeado de osteoide.

— Osteoclasto: Célula multinucleada, derivada del mo-nocito sanguíneo. Su misión es la reabsorción ósea.

MATRIZ EXTRACELULAR (MATRIZORGANICA, OSTEOIDE)

Constituida por:

— Fibras colágenas (Tipo I), (90-95%).

— Proteínas no colágenas (5-10%): Albúmina, osteocal-cina, osteonectina, proteoglicanos, osteopontina, pro-teínas morfogenéticas óseas (BMP)...

La sustancia extracelular del hueso está mineralizada.

FASE MINERAL

Constituida fundamentalmente por hidroxiapatita (Ca10)(PO4)6 (OH)2.

Con ello, el 99% del Ca total del organismo y el 88% del Pse halla en los huesos.

OSIFICACION

El hueso se construye a partir de un tejido conjuntivo pree-xistente. Existen dos modelos de osificación:

2017

Osificación intramembranosa (directa)

Formación de hueso directamente a partir de conjuntivo pri-mitivo, por diferenciación de células mesenquimales en oste-blastos.

De esta forma el periostio permite el crecimiento en espesorde los huesos largos.

Osificación endocondral (indirecta)

La mayoría de los huesos se forman inicialmente sobre unmodelo de cartílago hialino. La osificación endocondral es latransformación de este cartílago en hueso. Es indirecta, pues seforma hueso tras una etapa intermedia cartilaginosa.

Durante la gestación empiezan a osificarse los modelos car-tilaginosos en los centros diafisarios. Son los centros prima-rios de osificación.

Tras el nacimiento comienzan a osificarse las epífisis y lasapófisis (centros secundarios de osificación).

Entre los centros primarios y los secundarios quedan las Pla-cas de crecimiento (fisis), que continúan, hasta el final del cre-cimiento, formando cartílago para que pueda ser osificado. Ellopermite el crecimiento óseo en longitud.

El hueso formado inicialmente es primitivo (inmaduro, no la-minar o reticular). Este, tras las ordenación de sus fibras colá-genas, se convierte en hueso definitivo (laminar o maduro).

El tejido óseo sufre un constante proceso de formación y re-absorción denominado remodelación. La remodelación en unárea está muy relacionada con las cargas que ésta soporta.

MARCADORES BIOQUIMICOSDE ACTIVIDAD OSEA

Marcadores de formación

Se hallarán elevados en sangre en caso de gran actividad for-madora de hueso (crecimiento, E. de Paget, osteosarcoma ...):

— Fosfatasa alcalina. — Osteocalcina (GLA).— Procolágena I.

Marcadores de reabsorción

Se elevan en caso de gran actividad osteolítica:

— Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.— Fragmentos de entrecruzamiento específicos de la co-

lágena (en orina).

HORMONAS CON ACCION EN ELMETABOLISMO OSEO

Parathormona (PTH) y Vitamina D: Favorecen la reabsorción.Calcitonina: Frena la reabsorción.Insulina y Somatomedinas: Promueven la formación.Estrógenos: Frenan la reabsorción.Pg E: Inducen reabsorción.Glucocorticoides: Frenan la formación.

2018

HISTOLOGIA Y FISIOLOGIA OSEAS

¿ Cuál de las siguientes céluas óseas sintetiza y segrega el osteoide?:

1. Célula madre osteoprogenitora.2. Osteblasto.3. Osteocito.4. Osteoclasto.5. 2 y 3 son correctas.

El componente más importante de la matriz orgánica (sustancia funda-mental) ósea es:

1. Colágena Tipo I.2. Colágena Tipo II.3. Ostecalcina.4. Proteoglicanos.5. Proteínas morfogenéticas óseas (BPM).

¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:

1. El periostio permite el crecimiento óseo en espesor por osifica-ción directa.

2. El crecimiento en longitud del hueso depende de la osificaciónindirecta en las fisis.

3. Los centros de osificación epifisarios son los centros primariosde osificación.

4. Al proceso de reabsorción/formación ósea se lo denomina re-modelación.

5. Ninguna de las anteriores es falsa.

¿Cuál de los siguientes marcadores bioquímicos no se correlaciona conla actividad de formación de hueso?:

1. Fosfatasa Alcalina.2. Osteocalcina (GLA).3. Procolágena I.4. Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina.5. Todos los anteriores son marcadores de formación.

¿Cuál de las siguientes hormonas favorece la formación ósea?:

1. Parathormona.2. Vitamina D.3. Pg E.4. Glucocorticoides.5. Somatomedinas.

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RESPUESTAS:1: 2; 2: 1; 3: 3; 4: 4; 5: 5.

IntroducciónAcondroplasiaEncondromatosis múltipleExostosis múltiple familiar

MucopolisacaridosisOsteogénesis imperfectaDisplasia fibrosaOsteopetrosis

DISPLASIAS OSEASDISPLASIAS OSEAS

Capítulo II

Indice

INTRODUCCION

Son enfermedades constitucionales del tejido óseo. Gene-ralmente hereditarias. Se manifiestan por alteraciones del tipode la hipo o la hiperplasia de los huesos. Según la localizacióndel trastorno se definirán como epifisarias, fisarias, metafisa-rias o diafisarias.

Las más destacables son:

ACONDROPLASIA

Enfermedad de las fisis que produce cortedad de los huesoslargos (displasia fisaria hipoplásica).

Muy frecuente. La mayor parte son esporádicos aunque sehereda de forma AD.

Da lugar a enanismo desproporcionado por cortedad de losmiembros (enanismo micromélico y rizomélico).

Macrocefalia, nariz en silla de montar.Hiperlordosis lumbar, cifoescoliosis, estenosis del canal

lumbar.Desarrollos mental y sexual normales con esperanza de vida

también normal.

ENCONDROMATOSIS MULTIPLE(ENFERMEDAD DE OLLIER)

Hiperplasia de las fisis dando lugar a múltiples tumoracio-

nes benignas cartilaginosas (encondromas) localizadas en loshuesos largos y la pelvis.

Tendencia a localizarse en un solo hemicuerpo.Riesgo de malignización a condrosarcomas (25%).Enfermedad de Ollier asociada a hemangiomas caverno-

sos = Síndrome de Maffucci.

EXOSTOSIS MULTIPLE FAMILIAR(OSTEOCONDROMATOSIS)

Herencia AD.Hiperplasia en las metáfisis de los huesos largos con creci-

miento de tumoraciones osteocartilaginosas benignas nacidasdel cartílago fisario (osteocondromas o exostosis).

Generalmente asintomáticos.Riesgo de degeneración a condrosarcoma (5-10%).

MUCOPOLISACARIDOSIS

Se deben a la anormal degradación de los glucosaminglica-nos, por lo que se produce un acúmulo anormal en las célulasde los tejidos que emplean mucopolisacáridos. Conducen a al-teraciones en la osificación encondral (enanismo desproporcio-nado), pudiendo cursar con oligofrenia por acumulación en elSNC.

2019

Son características las opacidades corneales por acúmulo aese nivel.

Tipo I (Enfermedad de Hurler, gargolismo)

Retraso en el crecimiento.Extremada fealdad (gargolismo): Escafocefalia, nariz en silla

de montar, labios gruesos, macroglosia...Cuello corto.Cifosis dorsolumbar.Opacidades corneales.Oligofrenia rápidamente progresiva y fatal.

Tipo IS (Enfermedad de Scheie)

Forma menor de gargolismo.

Tipo II (Enfermedad de Hunter)

Similar al Hurler pero de evolución más lenta.

Tipo III (Enfermedad de Sanfilippo)

Deterioro mental progresivo sin grandes deformidades es-queléticas.

Tipo IV (Enfermedad de Morquio)

Es una forma de displasia espondiloepifisaria.Tronco corto por aplanamiento vertebral (platiespondilia).Alteraciones epifisarias (coxa valga).Aplasia de la apófisis odontoides.

OSTEOGENESIS IMPERFECTA

Junto a los síndromes de Ehler-Danlos y Marfan, es un tras-torno hereditario del tejido conjuntivo.

El síndrome completo incluye:

— Huesos frágiles. Surgen fracturas frecuentes que tien-den a consolidar con deformidades.

— Escleróticas azules.— Dentinogénesis imperfecta.— Sordera.— Cifoescoliosis.— Osteoporosis.

DISPLASIA FIBROSA

Enfermedad no hereditaria.Se manifiesta por lesiones fibrosas benignas en los huesos

(pueden malignizar).La displasia fibrosa puede ser monostóstótica o poliostótica.Displasia fibrosa poliostótica + Manchas color café con le-

che en la piel + Pseudopubertad precoz (en mujeres) = Síndro-me de McCune-Albright.

OSTEOPETROSIS (ENFERMEDADDE ALBERS-SCHOMBERG)

Dos formas:

Forma grave: en niños

Se debe a alteración en la diferenciación y función de lososteclastos, por lo que falla la reabsorción ósea y los huesosresultan ser hiperdensos aunque frágiles.

Cursa con: anemia mieloftísica, hepatoesplenomegalia, hi-drocefalia, compresión de pares craneales. Tendencia a las os-teomielitis.

Se trata con Calcitriol (que estimula la diferenciación osteo-clástica) y con trasplante de médula ósea (que aporta precur-sores de osteoclastos).

Forma leve: del adulto

Cursa con fracturas recurrentes por fragilidad ósea sin gran-des alteraciones sistémicas.

Se asocia a Acidosis Tubular Renal. En ambos procesosexiste un déficit de anhidrasa carbónica.

2020

DISPLASIAS OSEAS

2021

¿Cuál de las siguientes no es una característica de la acondroplasia?:

1. Es una displasia localizada en la fisis.2. La mayor parte de los casos son heredados de manera AD.3. Produce una enanismo desproporcionado micromélico y rizoméli-

co.4. Los desarrollos mental y sexual suelen ser normales.5. Estenosis de canal lumbar.

¿Cuál de las siguientes opiciones es falsa en cuanto a la enfermedad deOllier?:

1. Se denomina exostosis múltiple familiar.2. Se manifiesta por múltiples tumoraciones denominadas encon-

dromas.3. Existe el riesgo de degeneración sarcomatosa.4. Asociada a hemangiomas cavernosos se denomina S. de Maffucci.5. No hay ninguna opción falsa entre las anteriores.

¿Cuál de las siguientes mucoposicaridosis es una forma de displasia es-póndilo epifisaria?:

1. Tipo I (Hurler).2. Tipo II (Hunter).3. Tipo IIS (Sheie).4. Tipo III (Sanfilippo).5. Tipo IV (Morquio).

El síndrome completo de la Osteogénesis Imperfecta no incluye:

1. Huesos frágiles.2. Escleróticas azules.3. Malformaciones dentarias.4. Cifoescoliosis.5. Osteoesclerosis.

El síndrome que asocia displasia fibrosa con manchas cutáneas color cafécon leche y pseudopubertad precoz se denomina:

1. Morquio.2. Von Recklinghausen.3. Albers-Schomberg.4. McCune Albright.5. Hurler.

Notas6

7

8

9

10

RESPUESTAS:6:2; 7: 1; 8: 5; 9: 5; 10: 4.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2022

NOA en huesos en crecimiento (osteocondrosis)Enfermedad de Legg-Calve-Perthes

NOA en adultos

NECRNECROSIS OSEASOSIS OSEASAAVVASCULARESASCULARES

Capítulo III

Indice

Dos grandes grupos:

NOA EN HUESOS EN CRECIMIENTO:OSTEOCONDROSIS

Osteocondrosis epifisarias

Enfermedad de Perthes: Cabeza femoral.Enfermedad de Kohler II o Freiberg: Cabeza de los metatar-

sianos, sobre todo el segundo.Enfermedad de Panner: Cóndilo humeral.Enfermedad de Blount: Tibia vara por necrosis de la plata-

forma tibial interna.

Osteocondrosis apofisarias

Enfermedad de Osgood-Schlater: Tuberosidad anterior ti-bial.

Enfermedad de Sinding-Larsen: Polo inferior rotuliano.Enfermedad de Sever: Apófisis posterior del calcáneo.

Osteocondrosis de huesos cortos

Enfermedad de Kohler I: Escafoides tarsiano.

Una característica fundamental en todas ellas es que siem-

pre puede esperarse la regeneración por revascularización delárea necrótica.

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVE-PERTHES

Definición, Epidemiología

Es la NOA idiopática de la epífisis de la cabeza femoral.Es frecuente. Predomina en niños (4-5:1). Aparece entre los

2 y los 12 años (edad media 7).

Factores predisponentes

Frecuentes antecedentes familiares.Presentación de nalgas.Productos de las últimas gestaciones (3.a a 6.a).Nivel socioeconómico bajo.

Etiología y patogénesis

La necrosis se produce por la interrupción (idiopática ) delflujo en los vasos que llegan a la epífisis. Se produce un infar-to óseo de un área más o menos grande.

Se detiene el desarrollo del núcleo secundario de osifica-ción (aumenta el espacio articular en las radiografías).

El cartílago articular, que se nutre de la sinovia, sigue cre-ciendo. En la fisis, que se nutre de los mismos vasos que laepífisis, se detiene la osificación encondral.

Se produce una respuesta reparadora por la que se producela revascularización del área necrótica reanudándose la osifi-cación. Se deposita hueso nuevo sobre el necrótico (por lo quela zona aparece hiperdensa en las radiografías).

El hueso muerto va reabsorbiéndose. En el hueso subcondralpredomina la resorción sobre la formación, por lo que terminaproduciéndose una fractura patológica de mayor o menor ex-tensión (fractura subcondral, da lugar al llamado signo radioló-gico de la uñada). Se inicia en la región anterolateral de la ca-beza.

Dicha fractura subcondral es responsable del dolor.La falta de resistencia puede hacer que la cabeza se aplane

y deforme (coxa plana), y que se subluxe.La afectación de la fisis conduce al desarrollo de una coxa

vara (pues el trocánter sigue creciendo y termina ascendido enrelación al cuello).

Clínica

Inicialmente dolor leve e intermitente en el muslo y/o coje-ra.

Marcha antiálgica, espasmo muscular, limitación de movi-mientos, atrofia muscular.

Es típico encontrar una edad ósea retrasada 1 a 3 años, conestatura corta.

Radiología

Las radiografías anteroposterior y en posición de Lauenstein(de rana) en ambas caderas permiten estudiar el proceso com-pleto.

En ellas se valora la esfericidad de la cabeza.La artrografía y la RMN permiten detectar precozmente el

área isquémica.Los estudios radiográficos permiten clasificar el caso deter-

minando el volumen de cabeza reabsorbida y la extensión de lafractura subcondral.

Factores Pronóstico

Niñas: mal pronóstico.Edad de inicio mayor de 6 años: Menos tiempo de creci-

miento para la regeneración.Extensión de la afectación:Cuando existe un margen lateral epifisario intacto y viable

(grupo A) actúa a modo de columna de soporte protegiendo ala cabeza de su colapso y deformidad. Cuando no existe (grupoB de Salter-Thompson), el riesgo de colapso es elevado.

Contención de la cabeza:Una cabeza bien contenida por el acetábulo se desarrolla

esférica y simétrica.Los casos de mala evolución abocan a la artrosis secundaria

tardía.

2023

11

RESPUESTAS:11:4; 12:5; 13: 3; 14: 2; 15:2.

¿Cuál de las siguientes correlaciones entre localización de la necrosis óseay su nombre propio no es correcta?:

1. Panner: Cóndilo femoral.2. Sinding-Larsen: Polo inferior rotuliano.3. Freiberg (Kohler II): Cabezas metatarsales.4. Koenig: Escafoides tarsiano.5. Perthes: Cabeza femoral.

Cuál de los siguientes es un signo de mal pronóstico de la enfermedad dePerthes:

1. Ser niña.2. Tener más de 6 años de edad al diagnóstico.3. Afectación de una gran área cefálica.4. Afectación del margen lateral de la cabeza.5. Todos los anteriores son signos de mal pronóstico.

¿Cuál de los siguientes no es un factor relacionado con las necrosis óseasde adulto?:

1. Tratamiento esteroideo.2. Alcoholismo.3. Insuficiencia respiratoria crónica.4. Vasculitis.5. Hemoglobinopatías.

¿Con qué factor anatómico se ha relacionado la necrosis del semilunar (Enf.de Kiemboeck)?:

1. Cúbito largo.2. Cúbito corto.3. Cúbito varo.4. Deformidad de Madelung.5. Cúbito valgo.

La localización más frecuente de la osteocondritis disecante de la rodilla(Enf. de König) es:

1. La cara medial del cóndilo femoral lateral2. La cara lateral del cóndilo femoral medial.3. La cara lateral del cóndilo femoral lateral.4. La cara medial del cóndilo femoral medial.5. La plataforma tibial medial.

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32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Tratamiento

Muy variable según las escuelas. Una pauta es la siguiente:

— Todos los casos en niños < 6 años en el momento deldebut clínico, independientemente del grado de afec-tación epifisaria: Observación.

— Niños > 6 años, del grupo A de Salter-Thompson, conbuena movilidad, sin colapso o aplastamiento: Obser-vación.

— Niños > 6 años (niñas > 5 años) del grupo B y cabezasaplastadas: Tratamiento de contención: Por medios or-topédicos (yesos, ortesis) o quirúrgicos (osteotomíasfemorales o pelvianas) se persigue el que la cabezaquede bien cubierta por el acetábulo para favorecersu regeneración con forma esférica y simétrica.

NOA EN ADULTOS

Pueden ser:

— Postraumáticas: Como las de la cabeza femoral porfracturas intracapsulares o luxaciones. El astrágalo, elescafoides carpiano o el semilunar.

— Idiopáticas. Con gran número de factores relaciona-dos:

• Tratamiento con esteroides.• Alcoholismo.• Hiperlipidemia, hiperuricemia.• Vasculitis. LES, etc.• Hepatopatías.• Hemoglobinopatías (anemia drepanocítica, etc.).• Práctica del submarinismo de gran profundidad.

Las más frecuentes son:

NOA de la cabeza femoral.NOA del cóndilo interno femoral.NOA del hueso semilunar (enfermedad de Kiemboeck).

NOA de la cabeza femoral del adulto

Predomina en varones de 30 a 60 años.La mitad de los casos son bilaterales.Se manifiesta por dolor mecánico agudo o crónico (en bro-

tes) que evoluciona hasta presentarse incluso en reposo. Seacompaña de limitación de movimientos y contractura.

La RMN permite el diagnóstico precoz dada su gran sensibi-lidad.

La gammagrafía es también sensible, pero poco específica.Es posible medir la presión intraósea (demostrándose hiper-

presión).La biopsia puede hacer el diagnóstico definitivo.Las radiografías simples y la RMN permiten clasificar el ca-

so desde el estadio inicial (preclínico y prerradiológico) hastala demostración de artrosis secundaria con colapso cefálico.

El tratamiento varía desde el empleo de:

— Estimuladores electromagnéticos, perforaciones sim-ples en los casos leves.

— Osteotomías (que desplazan el área necrótica a zonasde menor carga)

— Injertos óseos libres o pediculados.— Prótesis total de cadera en caso de degeneración ar-

trósica.

NOA del semilunar (enfermedad de Kiemböck)

Predomina en varones jóvenes.Se relaciona con luxaciones y fracturas del carpo. Malfor-

maciones en la red arterial del semilunar.Es más frecuente en el grupo de población con cubito minus

variante: cúbito algo más corto de lo normal, en relación al radio.Produce dolor, pérdida de fuerza en la muñeca y derrames

así como síndrome del túnel carpiano.En fases iniciales puede indicarse el alargamiento del cúbito

o el acortamiento radial para corregir el cubito corto.Los casos avanzados pueden precisar de prótesis o artro-

desis.

Osteocondritis disecante

Se debe a necrosis de un fragmento de hueso subcondral enuna epífisis que puede conducir a su separación parcial o com-pleta dando lugar a cuerpos libres articulares. Es frecuente enjóvenes en crecimiento y también en adultos.

La primera localización es el cóndilo femoral medial (cara la-teral) (enfermedad de König). Es frecuente también en el tobi-llo. Se ve en codos, hombros y caderas.

El inicio es insidioso, con molestias vagas mal localizadasque aumentan con el ejercicio.

Cuando hay cuerpos libres puede haber bloqueos y fallos.Puede verse en radiografías simples el área necrótica. La

gammagrafía y especialmente la RMN permiten definir la ex-tensión.

Si la lesión no se ha separado, el tratamiento es la descargadel miembro afecto en espera de su reincorporación.

Los fragmentos sueltos se pueden extraer con artroscopia yel lecho se perfora para producir una respuesta vascular de re-paración.

Los fragmentos grandes pueden reducirse y fijarse con agu-jas o tornillos.

En determinados casos están indicados los injertos (auto oaloinjertos) osteocondrales.

El pronóstico es mejor en los huesos en crecimiento (quetienen buena capacidad de regeneración del área afecta). Espeor si el área afecta es zona de soporte de cargas.

2024

NECROSIS OSEAS AVASCULARES

Clasificaciones

Características destacables

Tratamientos

Metástasis óseas

TUMORES OSEOSTUMORES OSEOS

Capítulo IV

Indice

CLASIFICACIONES

Clasificación anatomopatológica: Tabla I.Clasificación por su localización típica: Tabla II.Clasificación por su edad media al diagnóstico: Tabla III.Clasificación por su frecuencia:

Benignos

Cartilaginosos: Osteocondroma - Encondroma.Osteogénicos: Osteoma osteoide - Osteoblastoma.

Son más frecuentes los cartilaginosos. Así, el tumor óseobenigno más frecuente es el osteocondroma.

Malignos

Mieloma - Osteosarcoma - Condrosarcoma - Sarcoma deEwing - Fibrosarcoma.

Pero los tumores malignos más frecuentes en los huesosson las metástasis.

CARACTERISTICAS DESTACABLES EN LOSTUMORES OSEOS

Los osteomas se localizan sobre todo en cráneo y huesos fa-ciales.

Los osteomas osteoides se manifiestan típicamente por do-lor vivo, constante, nocturno y bien localizado que se alivia conaspirina.

Los condromas se localizan más frecuentemente en las fa-langes de manos y pies.

El Defecto Fibroso Cortical (Laguna cortical Metafisaria) esla lesión pseudotumoral más frecuente. Se localiza más en tor-no a la rodilla. Para algunos autores es el origen del Fibromano osteogénico.

Los quistes óseos esenciales son cavidades rellenas de lí-quido en las metáfisis. Sobre todo en húmero y fémur proxima-les. Muy frecuentemente se diagnostican con ocasión de unafractura patológica en el hueso afecto. Se tratan muchas vecescon infiltraciones corticoideas.

Los quistes aneurismáticos son lesiones osteolíticas excén-tricas con cavidades llenas de sangre en las metáfisis o el arcoposterior vertebral que dan imágenes en pompa de jabón.

El principal marcador sérico del Osteosarcoma es la Fosfata-sa Alcalina.

El Osteosarcoma se disemina por vía hematógena dando so-bre todo metástasis pulmonares precoces que son operables.

El Condrosarcoma es de localización metafisaria, más en fé-mur proximal, pero es muy frecuente en la pelvis. Es radio yquimiorresistente.

El Tumor de Células Gigantes puede ser benigno, borderlineo maligno. Aun siendo benigno tiende a recidivar, puede darmetástasis y puede degenerar a un sarcoma.

El Sarcoma de Ewing deriva de la Stem cell de la médula

2025

ósea. Es fundamentalmente diafisario, aunque es muy frecuen-te en la pelvis.

El cordoma es un tumor nacido de células fisalíforas, restosde la notocorda. Es maligno aunque suele crecer lentamente.Lesión osteolítica que crece hacia las partes blandas de la pel-vis. El 35% se localiza en el cráneo.

TRATAMIENTO

Benignos

Suele ser quirúrgico. Consiste en el curetaje (legrado) de lacavidad tumoral o la resección simple del tumor. Si se producendefectos grandes podrá ser necesario su relleno con injerto.

2026

TUMORES OSEOS

TABLA IClasificación anatomopatológica de los tumores óseos

TEJIDO DE ORIGEN BENIGNO MALIGNO

Tumores que forman Osteoma Osteosarcomahueso. Osteoma osteoide Sarcoma parostal

Osteoblastoma Osteoblastoma malignoTumores que forman Condroma Condrosarcomacartílago. Osteocondroma

CondroblastomaFibroma condromixoide

Tumores de células gigantes

Tumores de la médula ósea S. de EwingMielomaLinfoma

Tumores vasculares Hemangioma AngiosarcomaLinfangiomaTumor glómicoHemangioendoteliomaHemangiopericitoma

Tumores conjuntivos Fibroma desmoplásico FibrosarcomaLiposarcomaMesenquimoma malignoSarcoma indierenciado

Otros tumores Neurilemoma CordomaNeurofibroma Adamantimoma

Lesiones pseudotumorales Quiste óseo esencialQuiste óseoAneurismáticoDefecto fibroso cortical

Se emplea la radioterapia para el tratamiento de los heman-giomas.

Los quistes óseos esenciales (y también los aneurismáticos)se pueden tratar con infiltraciones de Acetato de Prednisolona.

Además del curetaje o la resección, se emplea la criocirugíapara tratar, por ejemplo, los quistes aneurismáticos.

Malignos

Osteosarcoma

Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía y quimiote-rapia (metotrexate y/u otros). Resección quirúrgica de metásta-sis pulmonares aisladas.

Condrosarcoma

Es quimio y radiorresistente, por lo que el tratamiento esquirúrgico.

Sarcoma de Ewing

Muy maligno. Se emplea la Quimioterapia (VACA: Vancomi-cina, Adriamicina, Ciclofosfamida y Actinomicina D) combinadacon Radioterapia local y de las metástasis. La cirugía es de usodiscutido en este tumor. Muchos expertos están aconsejando,especialmente en las extremidades, volver al tratamiento qui-rúrgico asociado a la quimioterapia.

Intervenciones que permiten salvar las extremidades

En la actualidad se consiguen tasas de supervivencia simila-res a las de las amputaciones con el empleo de estas técnicas.

Reconstrucciones articulares: Prótesis articulares, aloinjer-tos óseos combinados con prótesis, aloinjertos articulares.

Artrodesis: Reemplazo del hueso resecado por injertos paraconseguir la artrodesis.

Reconstrucciones de segmentos diafisarios: Mediante au-toinjertos de peroné vascularizados o no. Aloinjertos diafisa-rios. Implantes protésicos.

METASTASIS OSEAS

Frecuencia

Las más frecuentes tras las de pulmón e hígado.Son 25 veces más frecuentes que los tumores primarios

óseos.

Origen

La mayoría derivan de carcinomas de próstata, mama, tiroi-des, pulmón o riñón.

Metástasis osteolíticas puras (las más frecuentes): Mama,Pulmón, riñón, tiroides, tracto gastrointestinal.

Metástasis osteblásticas: Próstata o mama.En niños los primeros orígenes son neuroblastoma, leuce-

mias o sarcoma de Ewing.

2027

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El tumor primario benigno más frecuente es:

1. El osteoma.2. El osteoma osteoide.3. El osteocondroma.4. El encondroma.5. El osteoblastoma.

El tumor óseo primario maligno más frecuente es:

1. El mieloma.2. El Sarcoma de Ewing.3. El Fribrosarcoma.4. El Condrosarcoma.5. El Osteosarcoma.

¿Cuál de los siguientes tumores tiene su localización preferente en las fa-langes de las manos y los pies?:

1. El osteoma osteoide.2. El osteosarcoma.3. El Quiste óseo esencial.4. El Encondroma.5. El tumor de células gigantes.

La localización preferente de los quistes esenciales del hueso es:

1. Fémur distal y tibia proximal.2. Húmero y Fémur proximales.3. Ilíaco.4. Columna lumbosacra.5. Costillas.

¿Cuál de las siguientes no es característica del tumor de células gigan-tes?:

1. Es por definición un tumor maligno.2. Tiene tendencia a la recidiva.3. Puede dar metástasis.4. Puede degenerar a sarcoma.5. Es un tumor epifisario osteolítico.

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RESPUESTAS:16: 3; 17: 1; 18: 4; 19: 2; 20:1.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

En adolescentes y adultos jóvenes derivan, generalmente,de linfomas.

Localización

La más frecuente es el esqueleto axial (columna, costillas,cráneo, pelvis, fémur proximal y húmero proximal).

Localizaciones en huesos distales (manos o pies) sugierencarcinoma pulmonar.

Las metástasis por carcinoma renal o tiroideo son hipervas-culares y por ello muy sangrantes.

El cáncer de mama da metástasis osteolíticas, osteblásticasy mixtas.

El hallazgo de una metástasis ósea obliga a un estudio deextensión en busca de otras localizaciones.

Cuando no se encuentra el tumor primario tras estudios ex-haustivos, se procede a la biopsia.

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis múltiples es la radioterapiapaliativa, asociada o no a quimioterapia o a hormonoterapia,según los casos.

Se emplea la cirugía de columna para descompresión medu-lar o radicular en caso de pacientes con esperanza de vida su-perior a 3 meses con aceptable estado general.

2028

TUMORES OSEOS

TABLA IIClasificación de los tumores óseos según su localización típica

LOCALIZACION BENIGNO MALIGNO

Epífisis Condroblastoma T. células gigantesCondrosarcoma decélulas claras

Metáfisis Condroma OsteosarcomaOsteocondroma CondrosarcomasOsteoblastomaFibroma condromixoideFibroma no osificanteDefecto fibroso corticalQuiste óseo esencialQuiste óseoAneurismático

Diáfisis Osteoma osteoide S. de EwingMielomaFibrosarcoma

Cuerpo vertebral HemangiomaArco posterior vertebral Osteoblastoma

Quiste aneurismático

Columna sacrococcígea Cordoma

2029

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NotasEl cordoma no tiene una de estas características:

1. Deriva de restos embrionarios de la notocorda.2. Es un tumor maligno de extensión generalmente rápida.3. Su localización predominante es sacrocoxis.4. Es osteolítico.5. Suele producir masa en partes blandas.

La base fundamental para el tratamiento del condrosarcoma es:

1. La quimioterapia.2. La radioterapia.3. La resección quirúrgica. 4. Cirugía y radioterapia.5. Cirugía y quimioterapia.

El marcador sérico más conocido del osteosarcoma es:

1. La fosfatasa ácida.2. La hiodroxiprolina.3. Las proteínas morfogenéticas óseas (BMP).4. La fosfatasa alcalina.5. La precolágena.

¿Cuál de los siguientes tumores es menos probable que sea causa de me-tástasis óseas?:

1. Mama.2. Próstata.3. Pulmón.4. Riñón.5. Hígado.

El condrosarcoma de células claras se localiza preferentemente en:

1. Epífisis.2. Diáfisis.3. Metáfisis.4. Cuerpo vertebral.5. Arco posterior vertebral.

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RESPUESTAS: 21: 2; 22:3; 23: 4; 24: 5; 25:1.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2030

TUMORES OSEOS

TABLA IIIClasificación de los tumores óseos según la edad típica de aparición

EDAD BENIGNO MALIGNO

0 -10 S. de Ewing.10 - 20 Osteoblastoma Osteosarcoma

Condroblastoma S. de Ewing

Fibromacondromixoide

Defecto fibrosocortical

Fibroma noosteogénico

Quiste óseo esencial

Quiste aneurismático

20 - 30 Osteoma osteoide T células gigantes

30 - 40 Hemangioma Fibrosarcoma

40 - 60 Condrosarcoma

> 60 Mieloma

Defectos de consolidación y pseudoartrosis

DEFECTDEFECTOS DE OS DE CONSOLIDCONSOLIDAACION Y CION Y PSEUDOPSEUDOARARTRTROSISOSIS

Capítulo V

Indice

DEFECTOS DE CONSOLIDACION YPSEUDOARTROSIS

Consolidación normal

Las fracturas tratadas por métodos adecuados consolidancon la formación de un callo que une y estabiliza los extremosóseos. Ello se sigue de la remodelación del callo y las cortica-les reconstruyéndose la estructura tubular normal del hueso.

Retardo de consolidación

Cuando una fractura tarda más de lo habitual en consolidarhablamos de retardo de consolidación.

Pseudoartrosis

Cuando se demuestra clínica y radiográficamente que laconsolidación se ha detenido o no se ha iniciado hablamos depseudoartrosis.

Las fracturas abiertas, la infección, la mala reducción y lafalta de aposición de los extremos óseos, la mala inmoviliza-ción, la osteosíntesis inestable, el inicio precoz de la moviliza-

ción, las fracturas localizadas en áreas mal vascularizadas pre-disponen a la pseudoartrosis.

Tipos de pseudoartrosis

Hay dos grandes grupos:

Vitales, hipertróficas

En el foco hay suficiente vascularización. La fractura no conso-lida por falta de inmovilidad en el foco. Los extremos óseos se hi-pertrofian (patas de elefante), pero persiste la línea de fractura.

No vitales, atróficas

Por falta o pobreza de vascularización. No se forma callo.Los extremos óseos se estrechan.

Tratamiento

La osteosíntesis estable suele conseguir la consolidación enlas formas vitales.

El aporte de injerto óseo y la estabilización quirúrgica seemplean para las formas atróficas.

La estimulación electromagnética favorece la consolidación.

2031

2032

FRAFRACTURAS ABIERCTURAS ABIERTTASAS

Capítulo VI

Indice

FRACTURAS ABIERTAS

Definición

La lesión de la piel y los tejidos subyacentes en torno a unafractura suele deberse a traumatismos de alta energía. Se tra-ta de urgencias quirúrgicas que suelen deberse considerar enel contexto de los politraumatizados.

Los principales riesgos son la hemorragia asociada y la in-fección.

Tratamiento

Resucitación y estabilización de las funciones vitales. Cubrirlas heridas y colocar férulas externas de estabilización para eltransporte a un centro de urgencias quirúrgicas. Se empleantorniquetes sólo en caso de amputaciones o hemorragias in-controlables.

Atención inicial al paciente politraumatizado a su llegada alhospital. No se recomienda explorar las heridas en la sala deurgencias.

Administración parenteral de antibióticos de amplio espectro.Inmunización pasiva con Inmunoglobulina antitetánica y ac-

tiva con toxoide tetánico (la gangrena gaseosa es rara pero po-sible y fatal).

Irrigación, limpieza, desbridamiento, evaluación de las ca-racterísticas reales de la herida en quirófano.

Reparación de arterias y nervios principales lesionados.Estabilización ósea: Fijadores externos principalmente.En fracturas de fémur, tibia o húmero se emplean en la ac-

tualidad, sin riesgos aumentados, clavos intramedulares de en-trada.

Sutura Primaria Diferida de la herida: Es decir, dejarla abier-ta inicialmente con curas-desbridamientos cada 48-72 horashasta demostrar pasados 7-10 días que no hay infección paraproceder a la sutura.

Cierres por segunda intención.Injertos de cobertura cutánea, miofascial e injertos óseos en

casos necesarios.

Fracturas abiertas

2033

Notas

RESPUESTAS: 26:2; 27: 1; 28: 1; 29: 3; 30: 4.

¿Cuál de los siguientes no es un factor predisponente a la pseudoartrosisde un foco de fractura?:

1. Las fracturas abiertas.2. Las fracturas metafisarias.3. La falta de contacto en los extremos óseos.4. La osteosíntesis inestable.5. Un tiempo corto de inmovilización.

Una pseudoartrosis hipertrófica no tiene una de estas características:

1. Hay falta de vascularización en el foco.2. Hay falta de estabilidad en el foco.3. Los extremos óseos se hipertrofian.4. Persiste la línea de fractura.5. Se denominan también pseudoartrosis vitales.

El tratamiento fundamental de una pseudoartrosis hipertrófica es:

1. Osteosíntesis estable.2. Aporte de injerto óseo.3. Osteosíntesis estable e injerto.4. Electroestimulación.5. Interto y electroestimulador.

El tratamiento fundamental de una pseudoartrosis atrófica es:

1. Osteosíntesis estable.2. Aporte de injerto óseo.3. Osteosíntesis estable e injerto.4. Electroestimulación.5. Interto y electroestimulador.

¿Cuál de las siguientes medidas no es recomendable en la atención inicialde una fractura abierta ?

1. Resucitación y estabilización de las funciones vitales.2. Administración inmediata de antibióticos parenterales.3. Inmunización contra el tétanos.4. Exploración y limpieza de la herida en la sala de urgencias.5. Organizar el tratamiento quirúrgico urgente.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2034

Características de los huesos en crecimiento

Fracturas en tallo verde

Fracturas en rodete

Epifisiólisis

FRAFRACTURAS ESPECIALESCTURAS ESPECIALESEN LA INFEN LA INFANCIAANCIA

Capítulo VII

Indice

CARACTERISTICAS DEL HUESOEN CRECIMIENTO

Grueso periostio y gran proporción de tejido óseo inmaduro.Por ello huesos más flexibles, menos quebradizos.

Las placas de crecimiento (fisis) son las zonas de menor re-sistencia del hueso.

FRACTURAS EN TALLO VERDE

Lesiones por flexión, localizadas en las diáfisis. Se fracturala cortical de la convexidad combándose, sin romperse, la de laconcavidad.

Fáciles de reducir. Muchas veces tienden a redesplazarse.Precisan inmovilización escayolada con controles periódicos.

En ocasiones el tratamiento es la transformación por mani-pulación en una fractura completa rompiendo el lado intacto.

FRACTURAS EN RODETE O TORUS

Lesión por compresión axial, localizadas en las metáfisis.El hueso se dobla sobre sí mismo, conformándose un rodete

periférico (torus).

Son estables. El tratamiento es la simple inmovilización conférula o yeso completo.

EPIFISIOLISIS

Suele emplearse la clasificación de Salter y Harris.

Tipos (fig. 1)

Tipo I

Línea de fractura a través de la placa de crecimiento. Perios-tio intacto.

Tipo II

En el fragmento distal se incluye la epífisis completa más unfragmento metafisario.

Tipo III

Fractura vertical que separa un fragmento epifisario. Es unafractura intraarticular.

Tipo IV

Lesión intraarticular similar a la anterior, pero el fragmentodistal tiene, además, un fragmento de metáfisis.

Tipo V

Lesión de la estructura celular de la fisis por compresión yaplastamiento.

Las formas más frecuentes son las de tipo II.

Tratamiento

Variable según las localizaciones.En general, las de tipos I y II suelen poderse tratar por me-

dios ortopédicos de reducción e inmovilización.Las lesiones articulares, tipo III y especialmente tipo IV, re-

querirán reducción precisa para restablecer la superficie arti-cular. Suelen requerir osteosíntesis. Esta suele hacerse me-diante agujas o tornillos procurando no atravesar la placa decrecimiento.

Complicaciones

Todas las epifisiólisis tienen el riesgo de alterar el creci-miento a ese nivel provocando angulaciones anormales o de-tenciones en el crecimiento (epifisiodesis).

El riesgo de epifisiodesis es mayor cuanto más alto es el ti-po de Salter y Harris. En las formas de tipo V la epifisiodesises constante.

2035

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Una fractura en tallo verde no tiene una de estas características:

1. Es una lesión por flexión.2. Suele ser diafisaria.3. No es una fractura completa,4. Se tratan mediante reducción y escayola.5. No suelen redesplazarse.

Una fractura en rodete no tiene una de estas características:

1. Es una lesión por compresión.2. Suele ser metafisaria.3. Se denomina también fractura en torus.4. Son inestables.5. Se tratan con inmovilización simple.

Una epifisiólisis cuyo fragmento distal contiene un fragmento de epífisis yuno de metáfisis es un tipo de Salter y Harris:

1. I.2. II.3. III.4. IV.5. V.

Las epifisiólisis más frecuentes son la de tipo de Salter-Harris:

1. I.2. II.3. III.4. IV.5. V.

¿Cuál de las siguientes epifisiólisis suele requerir tratamiento quirúrgico?:

1. I.2. II.3. III.4. IV.5. Todos los tipos.

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RESPUESTAS: 31: 5; 32: 4; 33: 4; 34: 2; 35: 4.

2036

FRACTURAS ESPECIALES EN LA INFANCIA

Fig. 1. Clasificación de Salter y Harris.

Fracturas de la escápulaLuxación esternoclavicularFracturas de la clavícula

Luxación acromioclavicularLuxación glenohumeralFracturas de la extremidad proximal del húmero

LESIONES DE LA LESIONES DE LA CINTURA ESCAPULARCINTURA ESCAPULAR

Capítulo VIII

Indice

FRACTURAS DE LA ESCAPULA

Son lesiones poco frecuentes.

Localización y tratamiento

Las más comunes (35%) se localizan en el cuerpo del omó-plato y raramente requieren más que un tratamiento sintomáti-co (cabestrillo, hielo y analgésicos), recomendándose la movili-zación precoz.

Las fracturas del cuello (27%), cuando no son desplazadas,se tratan de manera sintomática. En casos con desplazamientose opta, en general, por reducción con tracción esquelética opor la osteosíntesis para evitar secuelas de debilidad para laabducción y dolor subacromial.

Las fracturas del acromion (12%) se tratan sintomáticamen-te, salvo en casos con desplazamiento, que suelen requerir fi-jación interna.

En caso de fractura de la espina (11%) suele ser suficienteel tratamiento conservador.

El tratamiento de una fractura de la glenoides depende deltamaño del fragmento fracturario. Los fragmentos grandes o

muy desplazados o los casos asociados a lesiones en el trícepsrequieren fijación quirúrgica.

Una fractura de la apófisis coracoides ( 5%) se trata gene-ralmente de forma sintomática.

Lesiones asociadas

La mayoría de las fracturas escapulares se ven en politrau-matizados que han recibido traumatismos directos sobre la zo-na. Por ello es importante descartar la existencia de:

— Hemo-neumotórax asociados. — Fracturas costales. — Contusiones pulmonares. — Fracturas craneales. — Lesiones cervicales. — Fractura clavicular ipsilateral. — Lesiones del plexo braquial.

LUXACION ESTERNOCLAVICULAR

Lesión poco frecuente. Puede ser anterior o posterior.

2037

Luxaciones anteriores

Producen dolor y prominencia de la clavícula más que reper-cusión funcional. Debe intentarse la reducción ortopédica e in-movilización con vendaje de Velpeau o vendaje en 8. De noconseguirse la reducción se opta, bien por aceptar la deformi-dad, ya que no habrá gran déficit funcional, o por resecar la ex-tremidad interna de la clavícula.

Luxaciones posteriores

Son potencialmente más graves por las estructuras medias-tínicas y cervicales subyacentes. Requieren, por ello, reduc-ción, ortopédica o quirúrgica.

FRACTURAS DE LA CLAVICULA

Muy frecuentes, la mayoría (80%) tienen lugar en el terciomedio. Un 15% se localizan en el tercio externo y el restante5% en el tercio interno.

La mayor parte se deben a caídas sobre la mano en exten-sión.

Las fracturas de los tercios medio e interno se tratan, gene-ralmente, de forma conservadora: reducción, si hay desplaza-miento, e inmovilización con un vendaje en ocho de guarismo ocon un Velpeau.

Son indicaciones para el tratamiento quirúrgico (en general,placas atornilladas o fijación con agujas):

— El compromiso de las estructuras vasculares subya-centes (carótida, vasos subclavios).

— Lesión del plexo braquial.— Fracturas abiertas.— Problemas respiratorios por fracturas costales asocia-

das o fractura clavicular bilateral.

Entre las fracturas del tercio externo se distinguen:

— Las que se acompañan de lesión de los ligamentos co-racoclaviculares (conoide y trapezoide) (fracturas ines-tables): Suelen fijarse quirúrgicamente.

— Fracturas estables, sin lesión ligamentaria coracocla-vicular: Inmovilización con vendaje de Velpeau, cabes-trillo, etc.

LUXACION ACROMIOCLAVICULAR

Recuerdo anatómico

La extremidad distal de la clavícula permanece en su lugar,articulada con el acromion gracias a la cápsula y a los liga-mentos acromioclaviculares y coracoclaviculares (conoide ytrapezoide) (estabilizadores estáticos). Los músculos trapecio yesternocleidomastoideo, que se insertan en la mitad externade la clavícula, tiran de ella hacia arriba.

Tipos

Como consecuencia de traumatismos, habitualmente indi-

rectos, se producen lesiones en esta articulación. Según sugravedad se dividen en:

— Tipo I, esguince: Disrupción capsular parcial.— Tipo II, subluxación: Disrupción de la cápsula y lesión

parcial de los ligamentos coracoclaviculares. Es habi-tual la desinserción del deltoides y el trapecio.

— Tipo III, luxación: lesión grave de la cápsula y disrup-ción completa de los ligamentos coracoclaviculares,con luxación superior de la clavícula (que justifica elsigno de la tecla a la exploración).

Tratamiento

En los tipos I y II el tratamiento es conservador, mediante unvendaje u ortesis que eleve el brazo y obligue a descender a laclavícula (Robert-Jones, Kenny-Howard, etc.).

La lesiones de tipo III son de indicación quirúrgica opcional,según la edad del paciente y la actividad del mismo. La limita-ción funcional que resulta en casos no intervenidos suele serescasa.

Se recurre, bien a fijar la articulación acromioclavicular(agujas) o bien a unir la clavícula a la coracoides (tornillo,alambres, plastias ligamentarias, etc.).

LUXACION GLENOHUMERAL.

Recuerdo anatómico

La articulación glenohumeral forma un todo armónico con elconjunto de las articulaciones del hombro (esternoclavicular,acromioclavicular, escapulotorácica, subacromial y la propiaglenohumeral).

La estabilidad de la articulación glenohumeral depende de:

— La forma y disposición de la cabeza humeral y la cavi-dad glenoidea.

— El rodete glenoideo (labrum), que amplía la superficieglenoidea.

— La cápsula articular.— Los ligamentos glenohumerales (superior, medio e in-

ferior) y coracohumeral.— El manguito de los rotadores, un tendón conjunto

constituido por la reunión de los tendones de los mús-culos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor(que se insertan en el troquíter) y el del m. subescapu-lar, que lo hace en el troquín.

— El tendón de la porción larga del bíceps que desde eltubérculo supraglenoideo rodea la parte superior y an-terior de la cabeza recorriendo el canal existente en-tre el troquíter y el troquín (corredera bicipital).

— El tendón del tríceps insertado en la glenoides infe-rior.

— El ligamento coracoacromial.— Los músculos deltoides, dorsal ancho, redondo mayor

y pectoral mayor.

2038

LESIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR

El hombro sacrifica parte de su estabilidad en aras de sugran capacidad de movimientos que permite a la mano alcan-zar la mayor parte de los puntos del espacio circundante. Elloexplica la gran frecuencia de las luxaciones a este nivel.

Clasificación

Luxaciones atraumáticas: con gran tendencia a la recidiva.Luxaciones traumáticas: con menor tendencia a la recidiva.

A su vez, dependiendo de su gravedad se dividen en:

— Inestabilidad: Se mantiene el contacto cabeza glenoi-des, pero el paciente tiene molestias y limitación porincompetencia de los elementos estabilizadores.

— Subluxación: o luxación incompleta.— Luxación: Pérdida completa de contacto cabeza-gle-

noides.

Dependiendo de la dirección hablamos de:

Luxaciones anteriores: anterosuperior, anteriores (extra, subo intracoracoidea) anteroinferior o subglenoidea e inferior (oerecta).

Luxaciones posteriores: Subacromial y subespinosa.

La evolución de la luxación define unos tipos clínicos:

Luxación aguda.Luxación recidivante: La que se repite una o más veces des-

pués de la primera.Luxación habitual: Cuando no provoca una reacción biológi-

ca valorable (dolor, etc.).Luxación inveterada: Cuando pasadas unas 3 semanas sin

haberse reducido se ha estructurado la posición desplazadapor cicatrización.

Luxaciones anteriores agudas

Representan el 98% de las luxaciones glenohumerales. Lasmás frecuentes son subcoracoideas.

Pueden deberse a traumatismos que provocan abducción yrotación externa del hombro (luxaciones traumáticas) o a movi-mientos normales que llevan al hombro de esa misma forma(atraumáticas).

Diagnóstico

El enfermo percibe la sensación de que algo se ha salido desu sitio sufriendo dolor súbito e intenso. El perfil del hombroaparece aplanado (en charretera). Se palpa un hueco (signo delhachazo) debajo del acromion. No hay movilidad activa.

Es importante explorar cualquier signo de complicación vas-culonerviosa:

— Pulso axilar, humeral y radial.— Sensibilidad en la cara lateral del hombro (n. circun-

flejo) y la cara radial del antebrazo (n. musculocutá-neo).

2039

36El tratamiento de la mayoría de las fracturas de la escápula es:

1. Osteosíntesis con placas atornilladas.2. Fijadores externos.3. Inmovilización del hombro y analgesia.4. Síntesis con agujas.5. Cerclajes de compresión funcional.

De entre las siguientes ¿cuál es indicación para la osteosíntesis de unafractura de clavícula?:

1. Cuando se localiza en el tercio interno.2. Las desplazadas del tercio medio.3. Siempre que se localiza en el tercio externo.4. Cuando es bilateral.5. Todas las anteriores.

¿ Cuál de las siguientes formas de lesión acromioclavicular es de indicaciónquirúrgica absoluta?:

1. El esguince acromioclavicular.2. La subluxación.3. La luxación superior.4. Ninguna de las anteriores.5. 1, 2 y 3 son indicaciones.

¿Cuál de los siguientes músculos del manguito de los rotadores se insertaen el troquín?:

1. Supraespinoso.2. Infraespinoso.3. Redondo menor.4. Subescapular.5. Ninguno de los anteriores.

El tipo menos frecuente de luxación glenohumeral es:

1. Anterior extracoracoidea.2. Anterior subcoracoidea.3. Anterior intracoracoidea.4. Anteroinferior.5. Posterior subespinal.

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RESPUESTAS:31: 36: 3; 37: 4; 38: 4; 39: 4; 40: 5.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

— Movilidad y sensibilidad del resto del miembro supe-rior para evaluar el plexo braquial.

La lesión asociada más frecuente es la del n. circunflejo.El estudio radiológico permite determinar el tipo de luxación

y la posible existencia de fracturas asociadas: de la extrermi-dad proximal del húmero (fractura-luxación), del troquíter, delreborde glenoideo anterior o de la cara posterior de la cabeza(lesión de Hill Sachs).

Tratamiento

El tratamiento de la luxación aguda incluye la reducción, in-movilización y rehabilitación.

Existen diversas técnicas de reducción de las luxacionesagudas, recordemos las más clásicas:

Las luxaciones anteriores más frecuentes (sub y extracora-coidea) se reducen generalmente bajo anestesia local con lamaniobra de Kocher:

Con el paciente en supino, con el codo flexionado se ejercetracción (con contratracción). A continuación se aplica rotaciónexterna al hombro y luego se lleva el codo por delante del tó-rax, en adducción. Se acaba imprimiendo rotación interna.

El método de Hipócrates consiste en aplicar tracción concontratracción ejercida sobre el tórax al aplicar el talón sobrela axila del paciente. Se consigue la reducción apalancandosobre el talón al llevar el hombro en adducción.

Las luxaciones que no se reducen bajo anestesia local de-ben intentarse reducir bajo anestesia general. De no conse-guirse así será precisa una reducción abierta.

Conseguida la reducción, se inmoviliza el hombro en rota-ción interna y adducción con el brazo pegado al tronco y el an-tebrazo al tórax anterior mediante vendajes (Velpeau, Gillch-rist, etc.) o dispositivos ortopédicos adecuados. Suele mante-nerse unas 3 semanas. A partir de entonces se incia la rehabi-liatación del hombro.

Se practica un control radiológico para confirmar la reduc-ción.

Complicaciones

Las complicaciones más frecuentes en las luxaciones ante-riores agudas son la lesión del nervio circunflejo, la rotura delmanguito de los rotadores (que generalmente requerirá repara-ción quirúrgica) y la fractura asociada del troquíter (que requie-re osteosíntesis en casos desplazados).

Luxaciones posteriores agudas

Dada su rareza y su sintomatología equívoca con frecuenciapasan inadvertidas.

Se reducen con tracción en adducción y rotación interna delbrazo seguida de rotación externa y separación. Se inmovilizancon el hombro en ligera separación, rotación externa y exten-sión.

Sus complicaciones son la lesión de los nervios circunflejo o

del supraescapular, la fractura del reborde glenoideo posterior,la fractura del troquín, la rotura del manguito rotador y la luxa-ción del tendón de la porción larga del bíceps.

Luxación recidivante

Es la luxación que se repite después de la primera. El meca-nismo que la produce es cada vez menos violento.

Con frecuencia hay antecedentes familiares. Si el traumatis-mo que produjo la primera luxación fue muy violento, la proba-bilidad de recidiva es menor que en el caso contrario. Ello seexplica porque las luxaciones atraumáticas, o que se producenpor traumatismos poco violentos, inciden sobre hombros ana-tómicamente propensos a la inestabilidad.

Existen lesiones que justifican las recidivas: :

— Lesión de Bankart: Desinserción o rotura del rodeteglenoideo que desprende la cápsula.

— Alteración del reborde óseo glenoideo.— Hundimiento de la cabeza humeral (lesión de Hill-

Sachs).— Distensión, adelgazamiento, atonía del m. subescapu-

lar.

Dichas lesiones deben ser detectadas, en cada caso, pormedio de la exploración clínica, las radiografías, los artrogra-mas, la TAC, la artroTAC o la RMN.

El tratamiento definitivo de la luxación recidivante es quirúr-gico. Existen diversas técnicas que tratan de corregir los facto-res de inestabilización en cada caso. Existen procedimientosmediante cirugía abierta y por vía artroscópica.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDADPROXIMAL DEL HUMERO

Recuerdo anatómico

La extremidad proximal del húmero la constituyen la cabezahumeral, separada por el cuello anatómico del troquíter y deltroquín.

El troquíter, por fuera, da inserción a los músculos supraes-pinoso, infraespinoso y redondo menor (rotadores externos), yen el troquín, por delante, inserta al músculo subescapular (ro-tador interno). Por debajo de estas dos tuberosidades se hallael cuello quirúrgico.

Tipos

Las fracturas tienden a ocurrir a lo largo de las líneas queseparan estas estructuras. Así, en una fractura puede habercuatro fragmentos: la cabeza, el troquíter, el troquín y la diáfi-sis.

Son muy frecuentes. El 80% se ven en adultos mayores oancianos, en clara relación con la osteoporosis. También sonpropias de niños y adolescentes donde se ven como epifisióli-sis.

La clasificación de Neer permite valorar una fractura a este

2040

LESIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR

nivel. Con ella se determina el número de fragmentos que tie-ne la fractura y su grado de desplazamiento. Una fractura en laque ninguno de sus fragmentos esté desplazado más de 1 cm.o más de 45° se considera no desplazada.

Tratamiento

Casi el 80% de las fracturas de la extermidad proximal delhúmero son no desplazadas (pudiendo tener 1 a 4 fragmen-tos). Todas ellas se tratan mediante inmovilización sencilla conel brazo pegado al tórax (Gillchrist, Velpeau, collarete-muñe-quera). Deberá comenzarse la rehabilitación precozmente, encuanto el dolor lo permita.

Es éste un tratamiento funcional que persigue conseguir unhombro no doloroso con la máxima movilidad y capacidad fun-cional, sin atender demasiado a la reconstrucción anatómicade la zona.

Las fracturas desplazadas del cuello anatómico (muy pocofrecuentes) suelen tratarse mediante reemplazamiento protési-co, ya que son fracturas con alto riesgo de necrosis cefálica.

Las fracturas desplazadas del cuello quirúrgico deben tratar-se de reducir por maniobras cerradas. Si se consigue la reduc-ción se sigue el tratamiento como si fuese una fractura sindesplazamiento. Si la reducción es inestable o la fractura esirreductible será precisa la intervención quirúrgica con fijaciónmediante agujas, fijador externo, cerclaje, clavos intramedula-res o placas atornilladas.

Las fracturas desplazadas del troquíter deben fijarse quirúr-gicamente mediante cerclaje o tornillos para restaurar la fun-ción del manguito rotador.

Las fracturas desplazadas del troquín se fijan con tornillo/s.Las fracturas en tres fragmentos, en las que la diáfisis y una

de las dos tuberosidades se hallan desplazadas, suelen reque-rir cirugía abierta para reducción y osteosíntesis mediante cer-clajes, agujas, clavos o placas atornilladas.

Las fracturas en cuatro fragmentos desplazadas tienen altoriesgo de necrosis de la cabeza humeral, por lo que el trata-miento preferido es la sustitución protésica.

En las fracturas de 2 ó 3 fragmentos asociadas a luxaciónglenohumeral no debe reducirse la luxación según la sistemáti-ca habitual dado el riesgo de agravar la fractura.

Se intenta la reducción con tracción suave y progresivaacompañada de compresión de la cabeza humeral, evitando elapalancamiento o las rotaciones. Si la reducción así no se con-sigue, está indicada la cirugía.

2041

41¿Cuál es, de entre las siguientes, la lesión asociada más frecuente de la

luxación glenohumeral posterior?:

1. Rotura del reborde glenoideo anterior.2. Arrancamiento del troquíter.3. Lesión de Hill-Sachs.4. Lesión del nervio musculocutáneo.5. Arrancamiento del troquín.

Cuál de las siguientes lesiones no se relaciona con recidivas de la luxa-ción glenohumeral anterior:

1. Lesión de Bankart.2. Afectación del reborde glenoideo anterior.3. Distensión y atonía del músculo subescapular.4. Hundimiento cefálico de Hill-Sachs.5. Arrancamiento del troquín.

¿Cuál de las siguientes fracturas de la extremidad proximal del húmerocondiciona alto riesgo de necrosis cefálica?:

1. Cuello quirúrgico.2. Cuello anatómico.3. Cuatro fragmentos desplazada.4. 1, 2 y 3.5. 2 y 3.

La mayoría de las fracturas de extremidad proximal humeral requieren:

1. Osteosíntesis con agujas.2. Osteosíntesis con placas y tornillos.3. Reducción y tratamiento funcional.4. Tratamiento funcional sin reducción.5. Prótesis parcial.

El tratamiento de una fractura de extremidad proximal de húmero, despla-zada y con cuatro fragmentos en un paciente anciano colaborador es:

1. Prótesis.2. Ostesíntesis.3. Tratamiento funcional.4. Reducción y tratamiento funcional.5. Fijador externo.

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RESPUESTAS: 41: 5; 42: 5; 43: 5; 44: 4; 45: 1.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2042

DefiniciónMecanismos de producciónLesiones asociadas

Tratamiento ortopédicoTratamiento quirúrgicoTratamiento de la lesión del nervio radial

FRAFRACTURAS DE LA CTURAS DE LA DIAFISIS HUMERALDIAFISIS HUMERAL

Capítulo IX

Indice

DEFINICION

La diáfisis humeral se extiende desde el borde superior dela inserción del pectoral mayor hasta el surco supracondíleo,distalmente.

MECANISMOS DE PRODUCCION

Las fracturas se producen tanto por mecanismos directoscomo indirectos (caídas), así como por contracciones muscula-res bruscas (como al lanzar objetos o echar un pulso).

LESIONES ASOCIADAS

Es importante valorar siempre la función del nervio radialpor la frecuencia (18%) con la que se lesiona como consecuen-cia de estas fracturas.

El nervio radial está contenido en el compartimento poste-rior del brazo, junto con el tríceps. Rama del plexo braquial, si-gue desde la raíz del brazo una dirección posterior y lateral pa-ra alcanzar la cara posterior del húmero hasta llegar al bordelateral del mismo y cruzar el septo intermuscular externo.

La afectación del radial produce una mano péndula o caídacon pérdida de la extensión de la muñeca y anestesia del dor-so del pulgar y el borde lateral del antebrazo.

Deberá descartarse una lesión de la arteria humeral com-probando el pulso radial y la vascularización de los pulpejos.

TRATAMIENTO ORTOPEDICO

Las fracturas humerales diafisarias se consideran de fácilconsolidación, sobre todo las espiroideas y las oblicuas largas.Basta que coapten 2/3 de las superficies fracturarias para con-seguir la consolidación.

La movilidad del hombro y el codo permite tolerar, sin afec-tación funcional, desviaciones en varo o antecurvatum de has-ta 30°. Así, la mayoría de estas fracturas pueden tratarse demanera no operatoria mediante reducción e inmovilización conyeso (férula en U, yeso colgante de Caldwell, manguito, etc.).

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Indicaciones:

— El fracaso del tratamiento conservador.

Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

— Fracturas articulares asociadas.— Lesiones neurovasculares.— Fractura del antebrazo ipsilateral.— Fracturas bifocales.— Fracturas patológicas.— Politraumatizados.— Transversas y oblicuas cortas en individuos activos.

La osteosíntesis se realiza con clavos intramedulares flexi-bles (Haz de Hackenthal) o rígidos (Küntscher, Seidel, etc.) omediante placas atornilladas.

TRATAMIENTO DE LA LESION DEL NERVIORADIAL

La lesión del nervio radial no es una indicación para la ciru-gía de entrada, pues el 90% de las paresias se deben a neuro-apraxias que se recuperan espontáneamente en 3-4 meses.

Cuando no se observa evidencia clínica de recuperación pa-sadas 6 semanas se realiza una EMG. Si el resultado es la exis-tencia de potenciales, se mantiene el tratamiento conservador.Si, por el contrario, se encuentra denervación completa, se indi-ca la exploración quirúrgica con o sin reparación nerviosa.

2043

46

¿En qué porcentaje de casos la fractura diafisaria humeral se asocia a le-sión del nervio radial?:

1. 1%.2. 18%.3. 98 %.4. 2 por mil.5. 1 por mil.

¿Cuál de las siguientes no es una indicación para el tratamiento quirúrgicode entrada de las fracturas de diáfisis humeral?:

1. Fractura de antebrazo ipsilateral.2. Fractura bifocal.3. Fractura patológica.4. En politraumatizados.5. Paresia del nervio radial.

La mayoría de las fracturas de diáfisis humeral se tratan mediante:

1. Clavos intramedulares flexibles (Hackenthal).2. Placas atornilladas.3. Clavos intramedulares rígidos.4. Reducción e inmovilización escayolada.5. Fijadores externos.

La afectación del nervio radial asociada a fractura humeral suele consistiren una:

1. Neuroapraxia.2. Axonotmesis.3. Neurotmesis.4. Avulsión radicular alta.5. Isquemia nerviosa.

¿Qué actitud tomaría ante un enfermo que tras 6 semanas de una fracturade diáfisis humeral no experimenta mejoría de una paresia radial aso-ciada?:

1. Realizar una TAC del brazo.2. Realizar una EMG.3. Realizar una RNM del brazo.4. Exploración quirúrgica del nervio radial.5. Esperar otras 6 semanás más antes de la cirugía.

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RESPUESTAS: 46: 2; 47: 5; 48: 4; 49: 1; 50: 2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2044

Recuerdo anatómicoFractura supracondílea (transcolumnar)Fracturas del cóndilo (unicolumnar externa)

Fracturas de la epitrócleaFracturas supraintercondíleas (bIcolumnares)

FRAFRACTURAS DE LA CTURAS DE LA EXTREMIDEXTREMIDAD DISTAD DISTAL DELAL DEL

HUMERHUMEROO

Capítulo X

Indice

RECUERDO ANATOMICO

La diáfisis humeral se ensancha formando dos columnasóseas. La externa termina en el cóndilo humeral (que articulacon la cabeza radial). Entre las dos columnas se halla la tró-clea, que articula con el cúbito y, por encima, una fina láminaósea que separa las fosas olecraneana y coronoidea para elcúbito.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS(TRANSCOLUMNARES)

Se ven sobre todo durante la primera década de la vida. Esla fractura más frecuente del codo de los niños.

Trazo transversal por encima de la tróclea y el cóndilo.

Dos tipos

En extensión: 96%. El fragmento distal va hacia atrás (fig. 2).En flexión: 4%. El fragmento distal se va hacia delante.

Lesiones asociadas

La arteria radial: Puede lesionarla el fragmento proximal ha-cia delante.

Siempre deberá palparse el pulso radial y evaluar la movili-dad de la mano.

Los nervios radial, mediano y cubital se afectan en ese orden defrecuencia.Existe un riesgo elevado de Síndrome Compartimental del ante-brazo.

Tratamiento

— Fracturas no desplazadas: Férula posterior con el codoa 90°.

— Fracturas desplazadas: Reducción cerrada bajo anes-tesia general y fijación con agujas percutáneas.

Siempre se tendrá en cuenta el riesgo elevado de S. Com-partimental del antebrazo.

Secuelas

Cúbito Varo: Es la deformidad más común. Se debe a malareducción o pérdida de la misma.

Húmero Recto: Pérdida de la normal flexión del complejo ar-ticular.

Cúbito Valgo: Rara. A la larga puede conducir a una disten-sión del nervio cubital en la fosa retroepitroclear.

FRACTURAS DEL CONDILO(UNICOLUMNAR EXTERNA)

La segunda fractura más frecuente en el codo infantil.Su trazo se inicia en la columna externa. El fragmento distal

incluye el epicóndilo y el cóndilo, pudiendo incluir la vertienteexterna de la tróclea.

Existe el riesgo de necrosis del fragmento distal.Las fracturas desplazadas requieren reducción y fijación con

agujas.

2045

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

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Fig. 2. Fractura supracondílea de húmero enextensión. Desplazamiento del frag-mento distal: 1. Extensión; 2. Roturainterna; 3. Varo; 4. Ascenso.

1

4

3

2

Una fractura supracondílea de húmero se denomina también:

1. Fractura Intercolumnar.2. Fractura Transcolumnar.3. Fractura Unicolumnar externa.4. Fractura Unicolumnar interna.5. Supracolumnar.

La fractura más frecuente del codo infantil es:

1. La fractura epitroclear.2. La fractura de olécranon.3. La fractura supracondílea en flexión.4. La fractura supracondílea en extensión.5. La fractura del cóndilo externo.

¿Cuál es el nervio más comúnmente afectado en la fractura supracondíleade húmero?

1. Musculocutáneo.2. Circunflejo.3. Mediano.4. Radial.5. Cubital.

El tratamiento actual de la fractura supracondílea desplazada de húmeroinfantil es:

1. Reducción y escayola con el codo en extensión.2. Reducción y escayola con el codo en flexión.3. Osteosíntesis con agujas.4. Ostesíntesis con placas atornilladas.5. Ostesíntesis con tornillos.

La principal complicación de la fractura del cóndilo humeral es:

1. La pseudoartrosis.2. La lesión del nervio cubital.3. La lesión del nervio musculocutáneo.4. La necrosis ósea del fragmento condilar.5. La lesión de la arteria cubital.

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RESPUESTAS: 51: 2; 52: 4; 53: 4; 54: 3; 55: 4.

FRACTURA DE LA EPITROCLEA

La tercera fractura infantil más frecuente del codo.Se debe a un mecanismo de separación (valgo) forzada que

supone el arrancamiento de la epitróclea.Los casos desplazados requieren reducción y fijación con

agujas o tornillos.

FRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS(BICOLUMNARES)

Las fracturas de codo más frecuentes en los adultos y lasmás difíciles de tratar.

Tienen un trazo más o menos transversal supracondíleo y untrazo más o menos vertical entre las dos columnas que alcanzaa la superficie articular (fracturas en T, Y, H, lambda).

Son de tratamiento quirúrgico con reconstrucción de la su-perficie articular y fijación con tornillos y/o placas atornilladas.

2046

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL HUMERO

Fracturas del olécranon Fracturas de la cabeza y cuello del radio

FRAFRACTURAS DE LAS CTURAS DE LAS EXTREMIDEXTREMIDADES ADES

PRPROOXIMALES XIMALES DEL CUBITDEL CUBITO Y EL RADIOO Y EL RADIO

Capítulo XI

Indice

FRACTURAS DEL OLECRANON

El olécranon es el elemento articular proximal del cúbito.Junto con la coronoides forma la cavidad sigmoidea mayor,que articula con la tróclea humeral. En él se inserta el trícepsbraquial, que extiende el antebrazo.

Las fracturas desplazadas requieren cirugía. Generalmentese realiza un cerclaje en banda de tensión (obenque) con agu-jas y alambre (fig. 3).

FRACTURAS DE LA CABEZA Y CUELLODEL RADIO

Bastante frecuentes.

Las fracturas no desplazadas se tratan con inmovilizacióncon férula de yeso e inicio precoz de la rehabilitación (2 sema-nas).

Las fracturas desplazadas que dejan un fragmento que nobloquea la movilidad articular se tratan conservadoramentedejando dicho fragmento. Si existe limitación funcional debeintervenirse para resecar el fragmento o hacer su osteosíntesiscon tornillos o agujas.

Ante una fractura desplazada de la cabeza radial asociada aluxación del codo es prioritario conservar la cabeza radial me-diante osteosíntesis o, de no ser posible, sustituirla por unaprótesis de silicona para evitar la inestabilidad que condicionala falta de la cabeza.

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2048

FRACTURAS DE LAS EXTREMIDADES PROXIMALES DEL CUBITO Y EL RADIO

Fig. 3. Fractura del olécranon. Osteosíntesis con cerclaje en banda de tensión.

Flexión

Frecuencia

Tipos

Tratamiento

Complicaciones

LUXALUXACIONES DEL CODO CIONES DEL CODO

Capítulo XII

Indice

FRECUENCIA

Las luxaciones más frecuentes tras las glenohumerales y lasde los dedos.

Más frecuentes en adultos jóvenes.

TIPOS

El 80% son posteriores o posterolaterales.Frecuentemente se asocian a fracturas de cabeza y cuello

radial, de cóndilo humeral, de coronoides, epicóndilo o epitró-clea. Ello empeora el pronóstico.

TRATAMIENTO

Reducción e inmovilización con férula a 90° durante no másde tres semanas, para iniciar luego la rehabilitación.

COMPLICACIONES

Luxación recidivante: Poco frecuente.

2049

2050

Recuerdo anatómico

Tipos

Desplazamiento

Tratamiento

FRAFRACTURAS DIAFISARIASCTURAS DIAFISARIASDEL ANTEBRAZODEL ANTEBRAZO

Capítulo XIII

Indice

RECUERDO ANATOMICO

El cúbito y el radio están unidos proximalmente por el liga-mento anular. Entre ambos huesos está la membrana interóseay, distalmente, los ligamentos radiocubitales y el fibrocartílagotriangular. Así, ambos huesos son solidarios.

TIPOS

Ante un traumatismo directo en uno de los dos huesos -másveces en el cúbito- puede producirse su fractura aislada.

Los traumatismos indirectos en el antebrazo (como en lascaídas sobre la mano) suelen producir fracturas de ambos, cú-bito y radio. Son las fracturas del antebrazo más frecuentes.

Muchas veces, al fracturarse uno de los dos huesos, su an-gulación da lugar al desgarro de alguna de las uniones con elotro hueso. Son las fracturas- luxaciones:

— Cuando se fractura el cúbito proximalmente, luxándo-se el radio arriba, por lesión del ligamento anular, seproduce la fractura-luxación más común: fractura-lu-xación de Monteggia.

— Cuando se fractura el radio, en su tercio medio o dis-tal, y se luxa el cúbito, por rotura de los ligamentos

radiocubitales distales, se produce la llamada fractu-ra-luxación de Galeazzi.

DESPLAZAMIENTO

Dado que los músculos supinadores (bíceps braquial y supi-nador corto) se insertan en el tercio proximal del radio y quelos músculos pronadores (redondo y cuadrado) se insertan dis-talmente, cuando se fractura el radio, además de angularse,uno de los fragmentos puede rotar sobre el otro. Es preciso de-tectar y corregir esta rotación axial (decalage) para evitar se-cuelas de limitación de la pronosupinación.

TRATAMIENTO

En general, las fracturas de cúbito y/o radio se tratan, en losniños, de forma conservadora con reducción e inmovilizaciónen yeso braqui-antebraquial.

En los adultos, dado el mayor desplazamiento e inestabili-dad., es preciso un tratamiento quirúrgico: Placas atornilladasen cúbito y radio, Clavos intramedulares en el cúbito, etc.

Son de tratamiento conservador, en adultos, las fracturasaisladas de cúbito debidas a traumatismos directos.

Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

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Notas

RESPUESTAS: 56: 3; 57: 4; 58: 2; 59: 3; 60: 5.

El tratamiento más comúnmente empleado para tratar las fracturas despla-zadas del olécranon es:

1. Reducción y escayola.2. Clavo intramedular.3. Cercaje en banda de tensión.4. Tornillos.5. Placa atornillada.

Ante una luxación de codo con fractura muy conminuta de la cabeza ra-dial el tratamiento más recomendable es:

1. Reducción de la luxación y resección de la cabeza.2. Reducción de la luxación y tratamiento funcional posterior.3. Reducir la luxación y ostesíntesis de la cabeza radial.4. Reducir la luxación y sustituir la cabeza por una prótesis de sili-

cona.5. Reducir la luxación y sustituir la cabeza por una plastia tendino-

sa.

¿Cuánto tiempo inmovilizaría como máximo una luxación posterior de codotras las reducción?:

1. 2 semanas.2. 3 semanas.3. 4 semanas.4. 5 semanas.5. 6 semanas.

Cuál de las siguientes fracturas de antebrazo es más frecuente:

1. Fractura-Luxación de Monteggia.2. Fractura-Luxación de Galeazzi.3. Fractura de cúbito y radio.4. Fractura aislada de radio.5. Fractura aislada de cúbito.

En adultos, las fracturas de antebrazo se tratan generalmente mediante:

1. Férulas de yeso.2. Yeso braqui-antebraquial.3. Tornillos de tracción.4. Fijadores externos.5. Placas atornilladas o clavos intramedulares.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2052

Fracturas de CollesFractura de Smith-Goyrand

Fracturas de Barton

FRAFRACTURAS DEL RADIOCTURAS DEL RADIODISTDISTALAL

Capítulo XIV

Indice

Están entre las fracturas más frecuentes.

FRACTURAS DE COLLES

Las más frecuentes. Su trazo se localiza a menos de 2,5 cm. de la superficie arti-

cular.Propias de mujeres ancianas osteoporóticas.

Desplazamiento (fig. 4)

En su forma típica el fragmento distal se desplaza dorsal-mente (produciendo deformidad en dorso de tenedor), hacia ra-dial (desalineando el eje antebrazo-mano, signo de la bayone-ta) y en supinación.

Las hay extraaticulares e intraarticulares según interesen ono a las articulaciones radiocarpiana y/o radiocubital distal.

Las hay de 2, 3, 4 o más fragmentos.

Tratamiento

Las fracturas extraarticulares estables se inmovilizan con

escayola antebraquial tras la reducción mediante tracción dela mano y desviación palmar y cubital de la misma.

Las fracturas extraarticulares inestables suelen requerir sufijación mediante agujas percutáneas incorporadas en la esca-yola o fijadores externos.

Las fracturas intraarticulares requieren reducción precisa.Muchas veces sólo se consigue mediante tratamiento quirúgi-co cerrado (agujas, fijadores externos) o abierto (placas, etc.)

Complicaciones

En orden de frecuencia en la mayoría de las series:

— Consolidación en mala posición con dolor, limitación ydebilidad.

— Síndrome túnel carpiano (compresión del n. mediano).— Síndrome de Distrofia Simpático Refleja (Atrofia de

Sudeck).— Artrosis secundaria.— Rupturas tendinosas (sobre todo del extensor largo

del pulgar).

FRACTURA DE SMITH-GOYRAND (COLLES IN-VERTIDO)

Rara. Es una imagen invertida de la fractura de Colles. Asísu desplazamiento es palmar, radial y en pronación.

Generalmente inestables, suelen requerir tratamiento qui-rúrgico.

FRACTURAS DE BARTON

Fracturas intraarticulares que interesan al margen posterior(Barton posterior) o anterior (Barton anterior) de la superficiearticular radial. Suele requerir osteosíntesis.

2053

La desviación típica de la fracturas de Colles es:

1. Dorsal, cubital y supinación.2. Dorsal, radial y pronación.3. Dorsal, radial y supinación.4. Palmar, radial y supinación.5. Palmar, radial y pronación.

¿ Cuál de las siguientes afirmaciones en cuanto a las fracturas de Colleses falsa?:

1. Son frecuentes y se relacionan con la osteoporosis.2. Es siempre una fractura extraarticular.3. Generalmente se tratan ortopédicamente.4. Las formas inestables pueden tratarse con fijadores externos.5. La complicación más frecuente es la consolidación en mala posi-

ción.

¿Cuál de los siguientes tendones se secciona con mayor frecuencia trasuna fractura de Colles?:

1. Flexor largo del pulgar.2. Extensor corto del pulgar.3. Extensor del índice.4. Extensor largo del pulgar.5. Palmar mayor.

¿Una fractura de extremo distal del radio con desviación invertida a la dela fractura de Colles se denomina fractura de?:

1. Smith- Goyrand.2. Letteneur.3. Malgaigne.4. Galeazzi.5. Sheffer.

El tratamiento más indicado para una fractura de Barton es:

1. Osteosíntesis.2. Artrodesis.3. Tratamiento funcional.4. Reducción y escayola.5. Fijador externo.

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RESPUESTAS: 61: 3; 62: 2; 63: 4; 64: 1; 65: 1.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

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FRACTURAS DEL RADIO DISTAL

Fig. 4. Fractura de Colles. Desplazamiento: 1. Dorsal; 2. Radial; 3. Impactación; 4. Supinación.

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Fracturas del escafoides Luxaciones del carpo

FRAFRACTURAS Y CTURAS Y LUXALUXACIONES DEL CARPOCIONES DEL CARPO

Capítulo XV

Indice

FRACTURAS DEL ESCAFOIDES

Muy frecuentes. Se deben a caídas con la mano en exten-sión.

Clínica y diagnóstico

Producen dolor y tumefacción en la tabaquera anatómica.Estos datos clínicos tras una caída suponen alto índice de sos-pecha y obligan a descartar la fractura.

Las radiografías simples muchas veces no muestran la frac-tura. Es precisa una serie de escafoides: AP en desviación cu-bital, lateral pura y AP en pronación a 45°. Oblicuas.

Si persiste la sospecha clínica con radiografías negativas seaplicará una escayola de escafoides durante 2-4 semanas pararepetir entonces el estudio radiográfico.

Localización

En orden de frecuencia:

— Tercio medio (cuello o cuerpo): 50%.— Tercio o polo proximal (las más graves): 38%— Tercio o polo distal y tubérculo (las más benignas): 12%

Complicaciones

Dada la precaria vascularización proximal del hueso siempreexiste riesgo de pseudoartrosis en el foco de la fractura y/o denecrosis del polo proximal.

Tratamiento

El tratamiento conservador, con inmovilización escayolada,se emplea para las fracturas no desplazadas. La consolidaciónnormal puede llevar hasta 3 meses.

El tratamiento quirúrgico se indica en caso de:

— Fracaso del tratamiento conservador, fracturas des-plazadas: Osteosíntesis con tornillo.

— Pseudoartrosis: Aplicación de un bloque de injertocorticoesponjoso en el foco (técnicas del tipo de la deMatti-Russe).

— Pseudoartrosis y necrosis del polo proximal: Sustitu-ción del polo proximal por una anchoa tendinosa oprótesis de silastic (resultados discutibles).

— Inicio de artrosis radiocarpiana secundaria: Estiloidec-tomía radial, o artrodesis parcial (radioescafolunar) ototal (radiocarpiana y mediocarpiana).

2055

— Artrosis secundaria establecida: Artrodesis.

LUXACIONES DEL CARPO

Poco frecuentes, se deben a caídas con la mano extendida.

Luxación perilunar

Consiste en el desplazamiento, generalmente dorsal, delcarpo con respecto al semilunar, que no se luxa. Tras la reduc-ción urgente debe fijarse con agujas percutáneas.

Luxación tranescafoperilunar

Luxación dorsal del carpo y el fragmento distal de una frac-tura de escafoides permaneciendo en su lugar el semilunar y elfragmento proximal.

Luxación del semilunar

Es el estadio final de la luxación perilunar. Rotos todos losligamentos que unen el semilunar a los demás huesos carpia-nos se luxa aquél hacia palmar, pudiendo voltearse hasta 180°y hasta perder toda unión ligamentaria con el riesgo de necro-sis.

La luxación palmar del semilunar cursa con síntomas decompresión del nervio mediano.

Debe hacerse una reducción cerrada urgente bajo anestesiaregional. Los casos no recientes requieren reducción abierta.

2056

FRACTURAS Y LUXACIONES DEL CARPO

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La localización más frecuente de la fractura de escafoides es:

1. Tercio medio.2. Tercio Distal.3. Tercio proximal.4. Tubérculo.5. Polo Distal.

La localización de la fractura de escafoides más propensa a complica-ciones es:

1. Tercio medio.2. Tercio Distal.3. Tercio proximal.4. Tubérculo.5. Polo Distal.

¿Cuánto tiempo de inmovilización suele requerir una fractura del cuerpodel escafoides?

1. 4 semanas.2. 6 semanas.3. 8 semanas.4. 12 semanas.5. 18 semanas.

El tratamiento de la pseudoartrosis simple del escafoides es:

1. Injerto corticoesponjoso (Matti-Russe).2. Osteosíntesis estable con tornillo.3. Estiloidectomía radial.4. Artrodesis parcial.5. Sustitución protésica.

¿Qué sintomatología asociada produce típicamente la luxación del se-milunar?:

1. De compresión del nervio cubital.2. De compresión del nervio mediano.3. De compresión del nervio radial.4. De pérdida de pulso radial.5. De bloqueo de la extensión digital.

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RESPUESTAS: 66: 1; 67: 3; 68: 4; 69: 1; 70: 2.

Fracturas del primer metacarpianoPulgar de esquiador (lesión de Stener)Luxación metacarpofalángica del pulgarLuxación interfalángica del pulgar

Fracturas de los metacarpianosFracturas de las falanges media y proximalFracturas de la falanges distalesLuxaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

FRAFRACTURAS Y CTURAS Y LUXALUXACIONES DE LOSCIONES DE LOSRADIOS DE LA MANORADIOS DE LA MANO

Capítulo XVI

Indice

FRACTURAS DEL PRIMER METACARPIANO

Fractura-luxación de Bennett

Pequeño fragmento interno en la base del primer metacar-piano que queda unido al trapecio. El resto del metacarpianose luxa por tracción del abductor largo del pulgar. El trazo defractura es intraarticular.

El tratamiento es la reducción perfecta y fijación con agujaso tornillos para asegurar el restablecimiento de la superficiearticular evitando la artrosis trapeciometacarpiana postraumá-tica (rizartrosis).

Fractura de Rolando

Una fractura conminuta en Y o V de la base del primer meta-carpiano. Requiere tratamiento quirúrgico similar al anterior.

PULGAR DEL ESQUIADOR O DELGUARDABOSQUES. LESION DE STENER

Por un mecanismo de valgo forzado se lesiona el ligamentocolateral cubital de la primera articulación MF.

Los esguinces leves y moderados se tratan con inmoviliza-ción.

En casos graves queda interpuesta entre el ligamento roto yla articulación la aponeurosis del adductor, haciéndose irreduc-tible (lesión de Stener) y obligando a un tratamiento quirúrgico.

Es importante valorar la estabilidad de la articulación a laexploración y con radiografías en valgo forzado.

LUXACION METACARPOFALANGICADEL PULGAR

Se debe a hiperextensión forzada. Se luxa la falange a dor-sal.

2057

Debe intensarse la reducción cerrada.

LUXACION INTERFALANGICA DEL PULGAR

Suele ser dorsal. Debe reducirse por manipulación.

FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS

La más frecuente es la fractura del cuello del quinto meta-carpiano (fractura del boxeador). Generalmente se angula e im-pacta en flexión palmar.

Es preciso inmovilizarla con férula. Se intenta su reducciónsi hay gran angulación. La función del quinto radio no se alteraincluso con angulaciones de 30°.

Son muy frecuentes las fracturas espiroideas diafisarias del2.°, 3.° y 4.° metacarpianos.

Las fracturas diafisarias anguladas se tratan mediante re-ducción e inmovilización. Si es preciso, por su inestabilidad seemplean agujas percutáneas, intramedulares, tornillos o mini-placas.

FRACTURAS DE LAS FALANGES MEDIA YPROXIMAL

Las no desplazadas se inmovilizan mediante sindactilización(unión con esparadrapo del dedo afecto al vecino).

Si están desplazadas deben reducirse y se inmovilizan tem-poralmente en flexión.

Cuando las fracturas son múltiples o abiertas se usan agu-jas de fijación.

LESIONES DE LAS FALANGES DISTALES

Muy dolorosas, no suelen tener trascendencia. Muchas ve-ces son abiertas, siendo prioritario el tratamiento de las partesblandas.

Cuando se produce el arrancamiento del tendón extensor enla base de la falange distal ésta queda flexionada (dedo enmartillo). Debe inmovilizarse con una férula en extensión (féru-la de Stark).

LUXACIONES METACARPOFALANGICASE INTERFALANGICAS

Muy frecuentes. Son generalmente dorsales, por hiperex-tensiones violentas.

Se reducen bajo anestesia y se inmovilizan con sindactilia oférulas digitales.

2058

FRACTURAS Y LUXACIONES DE LOS RADIOS DE LA MANO

La principal complicación de una fractura-luxación de Bennett es:

1. La rigidez articular.2. La lesión del nervio radial.3. La lesión del abductor largo del pulgar.4. La limitación de la abducción del pulgar.5. La rizartrosis.

La fractura conminuta articular de la base del primer metacarpiano se de-nomina fractura de:

1. Benett.2. Rolando.3. Boxeador.4. Stener.5. Haglund.

La lesión grave del ligamento colateral cubital de la articulación MFdel pulgar con interposición de la aponeurosis del adductor se de-nomina:

1. Lesión de Stener.2. Lesión de Rolando.3. Lesión del boxeador.4. Sever.5. Haglund.

La fractura del cuello del quinto metacarpiano (fractura del boxeador) de-be reducirse, considerándose inaceptables angulaciones de más de:

1. 5°.2. 2°.3. 30°.4. 90°.5. 80°.

Las luxaciones MF e IF de los dedos suelen ser:

1. Dorsales.2. Volares.3. Palmares.4. Ulnares.5. Radiales.

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RESPUESTAS: 71: 5; 72: 2; 73: 1; 74: 3; 75: 1.

Recuerdo anatómicoLesiones del nervio radialLesiones del nervio circunflejoLesiones del nervio musculocutáneoLesiones del nervio mediano

Lesiones del nervio cubitalLesiones radiculares del plexo braquialSíndromes compresivos nerviosos de etiología no

traumática

PLEXO BRAPLEXO BRAQQUIALUIAL

Capítulo XVII

Indice

RECUERDO ANATOMICO

Formado por las raíces C5, C6, C7, C8, D1 (con participacióninconstante de C4 y D2).

Da lugar a numerosas ramas. Las principales son los ner-vios:

— Musculocutáneo: (C5-C6)— Circunflejo: (C5-C6)— Radial: (C6-C7-C8)— Mediano: (C6-C7-C8-D1)— Cubital: (C8-D1)

LESIONES DEL NERVIO RADIAL

Recuerdo anatomofuncional

En el brazo da ramas para el tríceps y el ancóneo (extenso-res del codo), supinador largo (flexor del antebrazo) y primerradial (extensor y abductor de la mano).

En el antebrazo da ramas para el segundo radial, el supina-dor corto (supinador) y los extensores de la mano (entre ellosel cubital posterior) y los dedos.

Etiología

Traumas directos, fracturas de diáfisis humeral, compresiónaxilar por muletas o compresión contra el húmero al dormirapoyado sobre el brazo.

Síntomas

Imposibilidad para la extensión del antebrazo, limitación pa-ra la supinación y la flexión del antebrazo. Imposibilidad parala extensión de la mano y los dedos.

Abolición del reflejo tricipital.Actitud: Mano caída o mano péndula.

LESIONES DEL NERVIO CIRCUNFLEJO

Recuerdo anatomofuncional

Inerva al deltoides (abductor del brazo) y al redondo menor(rotador externo).

Recoge la sensibilidad de la piel del hombro.

Etiología

Fracturas y luxaciones de la extremidad proximal humeral.

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Estiramientos en las maniobras de reducción de las anterio-res.

Síntomas

Ligera limitación de la rotación externa humeral (permaneceel infraespinoso).

Abducción limitada del hombro.Anestesia de la piel del hombro.Actitud: Hombro en charretera por atrofia del deltoides.

LESIONES DEL NERVIO MUSCULOCUTANEO

Recuerdo anatomofuncional

Inerva los músculos coracobraquial (antepulsión), bíceps(antepulsor, flexor y supinador del antebrazo) y braquial ante-rior (flexor del antebrazo).

Etiología

Lesiones por armas blanca o de fuego.

Síntomas

Limitación de la antepulsión del brazo.Limitación de la flexión antebraquial: Queda el supinador

corto.Gran limitación de la supinación: El bíceps es el supinador

más potente.Anestesia de la parte externa del antebrazo.Abolición del reflejo bicipital.

LESIONES DEL NERVIO MEDIANO

Recuerdo anatomofuncional

Inerva:

— Los flexores de la mano (palmares) y los dedos.— Los pronadores (redondo y cuadrado).— Los músculos tenares (salvo el adductor del pulgar,

que es inervado por el cubital).— Los dos primeros lumbricales (flexión MF y extensión

IFP e IFD del índice y el pulgar.

Recoge la sensibilidad de la parte externa de la mano y laeminencia tenar.

Etiología

Fundamentalmente por heridas y fracturas. Especialmenteen la muñeca a su paso por el canal carpiano (síndrome del tú-nel carpiano).

Síntomas

Incapacidad para la pronación.Limitación de la flexión de la mano (queda el cubital ante-

rior).

Pérdida de la flexión de los tres primeros dedos (el cuarto yel quinto los flexiona el n. cubital).

Parálisis y atrofia de la región tenar con pérdida de la oposi-ción del pulgar.

Actitud: Mano simiesca o de mono: Atrofia tenar sin oposi-ción del pulgar.

Exploración: Al intentar cerrar los dedos se quedan atrás elíndice y el pulgar (mano en Posición de Juramento).

LESIONES DEL NERVIO CUBITAL

Recuerdo anatomofuncional

Inerva los músculos:

— Cubital anterior: Flexión y adducción de la mano.— Flexor Profundo de los dedos 4.° y 5.°: Flexión de la

mano y la IFD del meñique y el anular.— El adductor del pulgar.— Los hipotenares.— Todos los Interóseos: Flexión de las MF y extensión de

las IF, lateralidad digital.— Los dos últimos lumbricales: Flexión MF, extensión de

las IF.

Recoge la sensibilidad de la parte interna del dorso y la pal-ma de la mano.

Etiología

Artrosis, deformidades del codo.Fracturas epitrocleares y del olécranon.Luxaciones de codo.

Síntomas

Pérdida de la adducción de la mano (cubital anterior).Pérdida de la flexión de la IFD del meñique y el anular

(FCPD).Abolición del movimiento en abanico digital (interóseos).Actitud en garra cubital, mano de predicador u obispo: Por

parálisis de los interóseos y dos últimos lumbricales predomi-na el tono antagonista, quedando los dedos en extensión deMF y flexión de las IF.

Por parálisis del adductor del pulgar surge el Signo de Fro-ment: Por falta de adducción del pulgar se realiza oposicióncon la IF flexionada al coger una hoja entre los dedos.

LESIONES RADICULARES DEL PLEXOBRAQUIAL

Parálisis superior (Duchene-Erb)

Afecta a C5 y C6.Se afectan por ello los n. circunflejo (abducción braquial y

rotación externa) y musculocutáneo (antepulsión, flexión y su-pinación del antebrazo).

2060

PLEXO BRAQUIAL

Se anulan los reflejos bicipital y estilorradial, que dependende C6.

Hay anestesia en la región deltoidea.

Parálisis media

Afecta a C7.Se manifiesta por parálisis incompleta del n. radial con limi-

tación para la extensión y abolición del reflejo tricipital.

Parálisis inferior (Dejerine-Klumpke)

Afecta a C8 y D1.Afecta a la función de los nervios cubital y mediano.Altera la sensibilidad de la cara interna de toda la extremi-

dad.Cuando se debe a arrancamiento de las raíces se asocia a un

síndrome de Claude-Bernard-Horner por afectación simpática.

SINDROMES COMPRESIVOS NERVIOSOS DEETIOLOGIA NO TRAUMATICA

Síndrome del túnel carpiano

Definición

Compresión del n. mediano en el túnel del carpo bajo el li-gamento anular.

Etiología

Tenosinovitis.Edemas menstruales o del embarazo u otros.Actividades que obligan a flexionar la muñeca.A. Reumatoide, Gota, Hipotiroidismo, Amiloidosis, etc.Edema o compresión ósea postraumática.

Semiología

Parestesias e insensibilidad de los 3 primeros dedos.Debilidad y atrofia tenar.Predominio nocturno de la clínica.Signos de Tinel y Phalen positivos.EMG diagnóstica.

Tratamiento

Férulas, AINE.Liberación quirúrgica en casos resistentes.Se desaconsejan las infiltraciones locales.

Otros

Compresión de la rama motora profunda del nervio radial(n. Interóseo Posterior) en la arcada de Fröhse en el supinadorcorto.

Compresión del nervio cubital en el canal epitroclear.Compresión del nervio cubital en el canal carpiano de Guyon.

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La lesión del nervio radial produce:

1. Mano de predicador.2. Mano de mono.3. Mano en actitud de juramento.4. Mano péndula.5. Hombro en charretera.

La lesión del nervio circunflejo produce:

1. Mano de predicador.2. Mano de mono.3. Mano en actitud de juramento.4. Mano péndula.5. Hombro en charretera.

La lesión del nervio mediano produce:

1. Mano de predicador.2. Mano de mono.3. Mano en actitud de juramento.4. Mano péndula.5. 2 y 3.

¿Qué nervios se ven afectados en una parálisis alta de plexo braquial?:

1. Radial y cubital.2. Radial y mediano.3. Circunflejo y musculocutáneo.4. Radial y circunflejo.5. Mediano y circunflejo.

En el canal carpiano de Guyon se puede producir la compresión de:

1. El nervio mediano.2. El nervio radial.3. El nervio cubital.4. El nervio musculocutáneo.5. La arteria radial.

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RESPUESTAS:76: 4; 77:5; 78: 5; 79: 3; 80: 3.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

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IntroducciónFracturas estables del anillo

Fracturas inestables: fracturas anularescomplejas

Fracturas del acetábulo

FRAFRACTURAS Y CTURAS Y LUXALUXACIONES DE CIONES DE

LA PELLA PELVISVIS

Capítulo XVIII

Indice

INTRODUCCION

El anillo pelviano lo constituyen las dos articulaciones sa-croilíacas, que unen los dos coxales al sacro, y la unión ante-rior de aquéllos en la sínfisis pubiana. Potentes ligamentos re-fuerzan la estructura permitiendo desplazamientos muy peque-ños.

FRACTURAS ESTABLES DEL ANILLO

Son las más frecuentes. Son estables porque no rompen laintegridad del anillo.

Fracturas parcelarias

Las más frecuentes son las del ala ilíaca o las fracturas por

avulsión (arrancamiento) de una apófisis por contracción mus-cular (por ejemplo, la EIAS por el recto anterior).

Fracturas anulares simples

Se interrumpe el anillo en un punto, por lo que se mantienela estabilidad.

La zona de fractura podrá ser una articulación sacroilíaca, oel hueso (sacro o coxal) próximo a ella, o bien, por delante, lasínfisis pubiana o alguna rama isquio o iliopubiana.

Las fracturas de ramas pubianas son las más frecuentes dela pelvis. Son frecuentes en ancianos osteoporóticos.

FRACTURAS INESTABLES: FRACTURASANULARES COMPLEJAS

Interrumpen el anillo en, al menos, dos puntos, perdiéndosela estabilidad por completo.

Las más frecuentes son las llamadas Fracturas de Malgaig-ne, que asocian: una lesión posterior (en la articulación sacroi-líaca, el ilion yuxtaarticular o el ala sacra) más una lesión ante-rior con disyunción de la sínfisis pubiana o fractura de ramas(fig. 5).

Son lesiones graves con alto riesgo de complicaciones:

— Shock hipovolémico: Por lesión vascular ilíaca o desus ramas, los plexos venosos o la propia hemorragiaósea.

— Lesiones genitourinarias: Rotura vesical (la más fre-cuente), lesión uretral o lesiones vaginales.

— Lesiones viscerales abdominales: Que se descartanmediante punción lavado peritoneal o laparotomía.

— Lesiones neurológicas: Del ciático, sobre todo, o elplexo sacro.

Para el diagnóstico de estas fracturas se emplean, ademásde radiografías simples, la TAC para valorar la configuraciónprecisa de las lesiones.

En general, las fracturas estables se tratan con simple repo-so en cama y las inestables se estabilizan de urgencia median-te fijadores externos.

La fijación interna mediante tornillos y placas se emplea pa-ra las disyunciones pubianas o las fracturas posteriores muydesplazadas.

Las lesiones viscerales se tratan previamente a la estabili-zación pelviana.

FRACTURAS DEL ACETABULO

El acetábulo es un casquete esférico constituido por una pa-red anterior, incluida en el llamado pilar anterior del ilíaco, unapared posterior, incluida en el pilar posterior, un techo o cúpu-la, y el fondo, desprovisto de cartílago articular.

Existen fracturas simples, de las paredes o las columnas, yfracturas complejas con asociaciones de fracturas de paredesy pilares (fig. 6).

El diagnóstico obliga a tomar radiografías simples, AP y la-teral, y especialmente proyecciones oblicuas alar y obturatriz.La TAC y modernamente las reconstrucciones tridimensiona-les por TAC o RMN ayudan a comprender la configuración dela fractura y a planificar los abordajes quirúrgicos.

Las fracturas no desplazadas se tratan con reposo en trac-ción continua de 4 a 6 semanas.

Las fracturas desplazadas son de tratamiento quirúrgico: re-ducción y fijación mediante tornillos y/o placas atornilladas.

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RESPUESTAS: 81: 3; 82: 1; 83: 2; 84: 4; 85:2.

El tipo más frecuente de fractura de la pelvis es:

1. La fractura de Malgaigne.2. Las avulsiones apofisarias.3. Las fracturas de ramas pubianas.4. Las de sacro.5. Las de cóccix.

¿Qué prueba diagnóstica es importante en la valoración de una fracturainestable del anillo pelviano?:

1. TAC2. RMN.3. Gammagrafía.4. RX oblicuas alar y obturatriz.5. Todas ellas.

¿Cómo se tratan la mayoría de las fracturas estables de anillo pelviano?:

1. Con osteosíntesis con agujas.2. Con reposo en cama y analgesia 3. Inmovilización en hamaca.4. Placas atornilladas.5. Fijador externo.

El tratamiento más comúnmente empleado en la actualidad para tratar lasfracturas complejas inestables del anillo pelviano es:

1. Inmovilización en hamaca.2. Placas atornilladas.3. Agujas.4. Fijador externo.5. Reposo en cama.

Una fractura acetabular desplazada suele tratarse:

1. Con tracción.2. Con ostesíntesis con placas y tornillos.3. Con fijadores externos.4. Con cerclajes alámbricos.5. Con prótesis acetabulares.

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FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS

Fig. 5. Fractura doble inestable del anillo pelviano. Fractura de Malgaigne.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Fig. 6. Algunas formas de fracturas acetabulares. 1. Fracturade la pared posterior. 2. Fractura de la columna posterior. 3.Fractura de la pared anterior. 4. Fractura de la columna an-terior. 5. Fractura de ambas columnas.

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DefiniciónClínicaRadiología

TratamientoComplicaciones

EPIFISIOLISIS DE LA EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORALCABEZA FEMORAL

Capítulo XIX

Indice

DEFINICION

Llamada también coxa vara del adolescente, consiste en eldesplazamiento de la cabeza femoral en relación al cuello porfallo de la fisis cérvico-cefálica.

Predomina en varones adolescentes. El 80% de casos sonbilaterales.

La lesión fisaria se relaciona con factores hormonales (comoen el síndrome adiposo-genital de Frohlich). Algunos factoresde autoinmunidad se han relacionado con el desarrollo de unasinovitis característica asociada.

La fisis, que se halla ensanchada y con alteraciones en ladistribución de las columnas de células cartilaginosas, quedadebilitada y termina fracturándose.

La cabeza femoral se desplaza en el 85% de casos en varo yhacia atrás.

CLINICA

Antes del deslizamiento el paciente puede referir dolor me-cánico irradiado a la rodilla, pérdida de fuerza con progresivo

desarrollo de claudicación de la marcha y típica limitación parala rotación interna.

En sólo un 10% de casos se produce la epifisiólisis de formaaguda (<2 semanas de evolución), tras un traumatismo con uncuadro agudo de dolor e impotencia funcional. Aparece el Sig-no de Drehman: Rotación externa y abducción automáticas dela cadera al flexionarla en la exploración.

El 90% de casos son formas crónicas con síntomas discretosque evolucionan lentamente. Muchos casos pasan inadverti-dos hasta el desarrollo de una coxartrosis secundaria.

RADIOLOGIA

En las radiografías se ha de medir el ángulo cervicocefálicoy el desplazamiento en varo de la cabeza. Siempre se hacenestudios radiográficos de las dos caderas dada la alta inciden-cia de bilateralidad.

TRATAMIENTO

Lo ideal es el diagnóstico antes del desplazamiento o cuan-

do el deslizamiento es pequeño. En estos casos se procede ala fijación con agujas o tornillos de la cabeza femoral para per-mitir que se cierre la fisis.

Cuando se diagnostica un caso agudo con gran desplaza-miento es preciso reducir la cabeza antes de fijarla.

En los casos crónicos desplazados son precisas osteotomíascorrectoras, bien sea en el cuello femoral, inter o subtrocanté-reas.

COMPLICACIONES

Necrosis avascular de la cabeza: Por lesión vascular, gene-ralmente tras cirugía.

Condrolisis: Destrucción del cartílago articular de la caderasecundaria a la sinovitis con que cursa la enfermedad. Muchasveces es precipitada por la cirugía. Provoca dolor y rigidez yaboca a la artrosis.

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¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa en relación a la epifisiólisisde la cabeza femoral?:

1. Se denomina coxa vara del adolescente.2. Predomina en mujeres adolescentes.3. La mayoría de los casos son bilaterales.4. Se relaciona con el síndrome adiposo-genital de Frohlich.5. Se relaciona con factores autoinmunitarios.

El desplazamiento más frecuente de la epifisiólisis proximal femoral es:

1. Varo y anterior.2. Valgo y anterior.3. Varo y posterior.4. Varo y posterior.5. Varo e impactación

La evolución clínica más frecuente de una coxa vara del adolescente es:

1. Aguda, tras traumas de alta energía.2. Aguda tras traumas de baja energía.3. Subaguda.4. Crónica.5. 1 y 2 son correctas.

El tratamiento de una coxa vara del adolescente desplazada debe ser:

1. Tracción continua.2. Reducción y yeso inguinopédico.3. Reducción y fijación con tornillos.4. Osteotomía varizante.5. Inmovilización con escayola in situ.

Las dos complicaciones más inmediatas de la coxa vara del adolescenteson:

1. Necrosis cefálica y condrolisis. 2. Pseudoartrosis y condrolisis.3. Pseudoartrosis y necrosis cefálica.4. Necrosis cefálica y luxación de la cadera.5. Necrosis cefálica y lesión del nervio ciático.

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RESPUESTAS: 86: 2; 87: 3; 88: 4; 89: 3; 90: 1.32

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Epidemiología, factores etiológicosFactores patogénicosExploración del recién nacido y el lactante

Clínica en el niño mayorRadiologíaTratamiento

LUXALUXACION CONGENITCION CONGENITAADE LA CADERADE LA CADERA

Capítulo XX

Indice

EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLOGICOS

Afecta a 10 de cada 1.000 niños. Más frecuente en niñas(6/1). Más frecuente el lado izquierdo. 25% bilateral.

Etiología multifactorial

Factores mecánicos: Restricción del espacio intraútero (pri-migestación, presentación podálica).

Factores hormonales: Los estrógenos inducen laxitud articu-lar. Algunas tribus (Navajos, Lapones) tienen alta incidenciafamiliar por un posible error en el metabolismo estrogénico.

Factores ambientales posnatales: Colocación del niño conlas caderas en extensión.

El momento en que actúan estos factores determina el gra-do de inestabilidad:

Sólo el 2% de casos son luxaciones teratológicas: Niñosque nacen con la cadera luxada por haberse iniciado la inesta-bilidad muy tempranamente en el feto. Hay, al nacer, grandescambios adaptativos.

El 98% de las luxaciones se producen poco antes de nacer opoco después.

FACTORES PATOGENICOS

Poco antes o poco después de nacer la articulación es muylaxa, permitiendo a la cabeza entrar y salir del cotilo.

Con el tiempo se van produciendo adaptaciones del hueso ypartes blandas, que van haciendo cada vez más difícil la reduc-ción:

Cuando la cabeza femoral no está incluida en el cotilo no sedesarrollan normalmente ninguno de los dos.

El cotilo se vuelve displásico (plano y discoidal). La cabezaqueda atrapada detrás del rodete cotilodeo, se deforma y apla-na (luxación posterior-superior).

La cápsula se abomba por delante de la cabeza y se estre-cha por detrás.

Con la cabeza luxada, la musculatura de la cadera sufre con-tractura.

EXPLORACION DEL RECIEN NACIDO Y ELLACTANTE

La exploración sistemática de todos los recién nacidos per-mite el diagnóstico precoz. Los tratamientos actuales, aplica-dos de inmediato, permiten al 95% de los niños afectos el de-sarrollo de una cadera normal.

— Maniobra de Barlow: Extensión y adducción de la ca-dera que conduce a su salida del cotilo notándose unclick. Es una maniobra luxante. Su positividad indicaque la cadera es luxable.

— Maniobra de Ortolani: Flexión y abducción que reducela cabeza. Su positividad indica un grado mayor deinestabilidad. La cadera está luxada.

CLINICA EN EL NIÑO MAS MAYOR

En casos no diagnosticados o no tratados las manifestacio-nes van haciéndose mayores.

Los tejidos blandos y los huesos van adaptándose a la luxa-ción. La cadera termina por ser irreductible. Se negativiza lamaniobra de Ortolani.

Se ve limitada la adducción por contractura de los adducto-res.

El muslo es más corto, con los pliegues cutáneos alterados,al estar ascendido el fémur, por estar luxado. El fémur ascien-de y desciende (telescopaje).

Las rodillas, flexionadas, no están al mismo nivel (Signo Ga-leazzi).

Iniciada la marcha aparece una cojera por acortamiento ySigno de Trendelenburg.

RADIOLOGIA

La radiología en el recién nacido es poco útil, pues las de-formidades adaptativas no se han desarrollado y la cabeza fe-moral no está aún osificada.

A medida que crece el niño pueden detectarse signos carac-terísticos:

— Migración proximal y lateral del cuello femoral.— Displasia acetabular: Cotilo aplanado y verticalizado.— Falso acetábulo desarrollado sobre el normal.— Osificación tardía de la cabeza femoral.

La artrografía permite ver cambios intraarticulares. La ecografía, en manos expertas, permite detectar precoz-

mente signos característicos. Es, para algunos, una prueba degran ayuda para el diagnóstico.

TRATAMIENTO

Detectado precozmente un caso de LCC, el objetivo es man-tener la cabeza reducida dentro del acetábulo hasta que termi-ne desarrollándose una articulación estable.

2069

¿Qué porcentaje de las llamadas luxaciones congénitas de cadera se pre-sentan como verdaderas luxaciones estructuradas al nacer?:

1. 90%.2. 80%.3. 0%.4. 2%.5. 100%.

La luxación congénita de la cadera suele producir:

1. Coxa vara y anteversa.2. Coxa vara y retorsa.3. Coxa vara.4. Coxa valga y retorsa.5. Coxa valga y anteversa.

¿Qué hormona parece relacionarse con aumento en la laxitud articular ycon ello con la luxación congénita de la cadera?:

1. Testosterona.2. T4.3. Insulina.4. Somatomedinas.5. Estrógenos.

¿Qué signo exploratorio de la cedera del recién nacido, de ser positivo, in-dica un mayor grado de inestabilidad?:

1. Barlow.2. Ortolani.3. Bigelow.4. Trendelenburg.5. Watson-Jones.

La maniobra de Barlow consiste en realizar:

1. Extensión y Abducción de la cadera.2. Flexión y rotación externa.3. Flexión y rotación interna.4. Extensión y adducción.5. Extensión y abducción.

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RESPUESTAS: 91: 4; 92: 5; 93: 5; 94:2; 95: 4.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

— Formas reductibles:

En niños < 6 meses se procede a la reducción (flexióny abducción) y se aplica un aparato ortopédico quemantenga la cadera flexionada a unos 90° y en mode-rada abducción (almohada de Arnés, Frejka de Pavlik,Férula de von Rosen, etc.).

— Caderas irreductibles:Suelen verse en niños > 6 meses. Se aplica traccióncontinua por 2-3 semanas, seguida de maniobras dereducción bajo anestesia general. Se inmoviliza conyeso.

Si la reducción cerrada conseguida no es satisfactoria seprocede a la reducción abierta de la cadera seguida de la in-movilización enyesada.

Los casos de niños mayores con cotilos muy displásicos sonsubsidiarios de tratamiento quirúrgico mediante osteotomíasinnominadas para aumentar la profundidad acetabular (Salter,Chiari, etc.).

Los cuellos femorales en marcada anteversión y valgo sonsubsidiarios de osteotomías femorales desrotadoras varizan-tes.

2070

LUXACION CONGENITA DE LA CADERA

La Maniobra de Ortolani consiste en realizar:

1. Extensión y Abducción de la cadera.2. Flexión y rotación externa.3. Flexión y rotación interna.4. Flexión y abducción.5. Extensión y abducción.

¿Qué prueba diagnóstica se considera de utilidad en el diagnóstico pre-coz de la luxación congénita de la cadera?:

1. Ecografía.2. TAC.3. RMN.4. Radiografías oblicuas alar y obturatriz.5. Gammagrafía ósea.

¿Qué porcentaje de éxitos consigue el diagnóstico y tratamiento precocesde la luxación congénita de la cadera?:

1. 100%.2. 10%.3. 50%.4. 95%.5. 1 %.

¿Qué signo radiológico no es característico de la luxación congénita de lacadera?:

1. Migración proximal y lateral del cuello femoral.2. Osificación precoz de la cabeza femoral.3. Cotilo displásico: Plano y verticalizado.4. Falso acetábulo situado encima del normal.5. Ninguno de los anteriores es falso.

El tratamiento más indicado en un recién nacido al que se le detecta unacadera luxable es:

1. Ortesis en flexión-abducción.2. Tracción continua.3. Reducción cerrada bajo anestesia.4. Reducción abierta.5. Osteotomía innominada.

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RESPUESTAS:96:4; 97:1; 98: 4; 99: 2; 100: 1.

TiposComplicaciones y lesiones asociadasClínica

RadiologíaTratamiento

LUXALUXACION TRACION TRAUMAUMATICATICADE LA CADERADE LA CADERA

Capítulo XXI

Indice

TIPOS

Se producen por mecanismos indirectos en traumatismos dealta energía.

Según la dirección de la fuerza vulnerante y la posición de lacadera pueden producirse:

— Luxaciones posteriores:• Superior: Ilíaca. La más frecuente.• Inferior: Isquiática.

— Luxaciones anteriores:• Superior: Pubiana.• Inferior: Obturatriz.

COMPLICACIONES Y LESIONES ASOCIADAS

Al luxarse la cabeza se desgarra el ligamento redondo quela une al acetábulo (interrumpiéndose una fuente vascular se-cundaria de la cabeza).

Asimismo se distienden los vasos circunflejos. Existe porello riesgo de necrosis cefálica. Este riesgo es directamenteproporcional al tiempo en que la cabeza permanece luxada.

Las luxaciones posteriores producen en un 20% de casos le-sión del nervio ciático.

El choque de la cabeza con el acetábulo determina, con fre-cuencia, fracturas parcelarias de la cabeza y/o del reborde oceja cotiloidea -más frecuente-. De hecho es más frecuente laluxación-fractura de la ceja que la luxación pura.

CLINICA

La actitud del miembro afecto depende del tipo de luxación:

Las luxaciones posteriores producen rotación interna y ad-ducción. Las anteriores, rotación externa y abducción. Cuandola luxación es superior se presenta en extensión o ligera fle-xión y cuando es inferior en flexión.

Así, en la luxación ilíaca, la más frecuente, la actitud es enrotación interna y abducción con ligera flexión -actitud de labañista sorprendida-.

Es preciso hacer una valoración vasculonerviosa, especial-mente del nervio ciático. La lesión más frecuente afecta a losfascículos del c.p.e. (ciático poplíteo externo).

2071

RADIOLOGIA

Son precisas radiografías AP de pelvis y oblicuas alar y ob-turatriz.

TRATAMIENTO

Reducción urgente bajo anestesia general. Suelen ser sufi-cientes las maniobras de reducción cerrada. Los casos irreduc-tibles requieren reducción abierta. Tras la reducción se mantie-ne al paciente en tracción durante unas 3 semanas.

En la actualidad es de rutina hacer una TAC tras la reduc-ción para valorar la congruencia articular y la existencia y ca-racterística de una fractura de la ceja o de cuerpos libres intra-articulares.

Los fragmentos de ceja mayores de 0,5 cm. requieren osteo-síntesis.

2072

LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA

¿Cuál de las siguientes denominaciones de las luxaciones traumáticas dela cadera es correcta?:

1. Posterior-superior: Isquiática.2. Posterior-inferior: Ilíaca.3. Posterior-superior: Ilíaca.4. Anterior-superior: Obturatriz.5. Anterior-inferior: Pubiana.

¿Cuál es la lesión asociada más frecuente de la luxación posterior trau-mática de la cadera?:

1. Nervio crural.2. Nervio ciático.3. Nervio obturador.4. Fractura de la ceja cotiloidea.5. Arteria femoral.

Una luxación anterior y superior de cadera produce una actitud del miem-bro en:

1. Rotación externa, abducción y ligera flexión.2. Rotación externa, adducción y flexión.3. Rotación interna, abducción y ligera flexión.4. Rotación externa, adducción y ligera flexión.5. Rotación interna, adducción y flexión.

El tratamiento actual de una luxación simple traumática de la cadera es:

1. Reducción quirúrgica y ligamentoplastia.2. Reducción urgente cerrada bajo anestesia general y tracción.3. Reducción urgente bajo anestesia local y tracción.4. Reducción abierta y tracción.5. Reducción mediante tracción transósea progresiva.

Tras la reducción de una luxación traumática de cadera se realizará:

1. Una gammagrafía para valorar la vascularización cefálica.2. Una RMN para valorar la vascularización cefálica. 3. Una TAC para valorar el cotilo y la reducción.4. Una EMG para valorar el nervio ciático.5. Una arteriografía para valorar la vascularización cefálica.

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RESPUESTAS: 101: 3; 102: 4; 103: 1; 104: 2; 105: 3.

IntroducciónFracturas del cuello anatómico (intracapsulares)

Fracturas de la región trocantérea(extracapsulares)

FRAFRACTURAS DE LACTURAS DE LAEXTREMIDEXTREMIDAD PRAD PROOXIMALXIMAL

DEL FEMURDEL FEMUR

Capítulo XXII

Indice

INTRODUCCION

Su incidencia va en aumento. Relacionadas directamentecon la osteoporosis, predominan en mujeres ancianas, la ma-yoría con enfermedades generales intercurrentes, por ello pro-ducen alta morbi-mortalidad.

Clásicamente se dividen estas fracturas en intracapsulares(las de la cabeza -raras- y del cuello anatómico) y extracapsu-lares (las de la región trocantérea).

FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO(INTRACAPSULARES )

Edad media: 75 años. La mayoría por caídas casuales.

Anatomía patológica

Según la altura del trazo pueden ser basicervicales, trans-cervicales o subcapitales.

El fragmento proximal -la cabeza y parte del cuello- puedequedar isquémico por lesión de los vasos retinaculares que lo

nutren produciéndose la necrosis cefálica. Esta complicaciónes más probable cuanto mayor es el desplazamiento.

La clasificación de Garden valora el desplazamiento parapronosticar la necrosis (fig. 7):

Grado I: Fractura incompleta, con mínimo desplazamiento envalgo.

Grado II: Fractura completa no desplazada.Grado III: Desplazada en varo pero no completamente. Que-

da un área de contacto entre los dos fragmentos.Grado IV: Completamente desplazada.

Clínica

Impotencia funcional total (relativa en las tipo I).Dolor inguinal irradiado a la rodilla.Acortamiento del miembro afecto: Por ascenso del fémur al

ser traccionado por la musculatura trocantérea.Rotación externa: Debida al peso del miembro. Inicialmente

no es total (no alcanza el borde externo del pie a tocar con elplano de la cama) por la resistencia de la cápsula (a diferenciade las fracturas extracapsulares).

2073

Adducción: por tracción de la musculatura adductora.

Diagnóstico

Generalmente son suficientes unas placas AP de pelvis yaxial de la cadera.

Tratamiento

Conservador

Reposo en cama, unos días, seguido de deambulación conbastones. Se emplea en fracturas Grado I.

Abstencionista

Reposo en cama seguido de sedestación. En enfermos de-menciados, que no deambulan o en muy malas condiciones ge-nerales.

Osteosíntesis

Es preciso que sea estable para que permita la deambula-ción inmediata. Se emplean tornillos múltiples o tornillo-placade compresión.

Endoprótesis parciales (Hemiartroplastia)

Sustitución de la cabeza y cuello por un vástago de materialinerte, que se fija con o sin cemento. Se conserva el acetábulo(fig. 8).

2074

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

Fig. 7. Fracturas intracapsulares de cadera. Clasificación de Garden.

I II

III IV

Los criterios generales actuales en fracturas desplazadassegún la edad son:

— Pacientes jóvenes con fracturas debidas a traumas dealta energía:Reducción urgente, capsulectomía para vaciar el he-martros y fijación con tornillos.

— Pacientes algo más mayores, con gran demanda fun-cional y buena calidad ósea:Reducción temprana, capsulectomía y fijación con tor-nillos.

— Pacientes mayores con esperanza de vida larga, malacalidad ósea, enfermedades crónicas: Hemiartroplas-tia o prótesis total.

— Ancianos, baja demanda funcional, osteoporosis: He-miartroplastia.

— Ancianos no ambulantes, vida cama-sillón: No tratamiento, Artroplastia de resección (Resecciónde la cabeza) o hemiartroplastia.

Complicaciones generales

Relacionadas con el encamamiento y la agresión quirúrgica:Neumonías, tromboflebitis, embolias pulmonares, Infeccionesnosocomiales, desequlibrios metabólicos e hídricos, anemias ehipoproteinemias, escaras por decúbito.

Complicaciones locales

Necrosis cefálica

La más frecuente. Se relaciona con el grado de desplaza-miento, la calidad de la reducción y la estabilidad de la osteo-síntesis. No siempre es sintomática. Cuando lo es se procede ala artroplastia.

Pseudoartrosis cervical

No consolidación de la fractura por falta de tratamiento ofalta de estabilidad de la síntesis. Muy relacionada con la obli-cuidad del trazo. Se trata mediante osteotomías valguizantes(para horizontalizar el trazo) o mediante artroplastia protésica.

FRACTURAS DE LA REGION TROCANTEREA(EXTRACAPSULARES)

Edad media superior a la de las intracapsulares (unos 80años).

Anatomía patológica

El trazo se halla desde el cuello anatómico hasta dos centí-metros bajo el trocánter menor. Una fractura subtrocantérea esla que nace por debajo de ese punto.

Clínica

Como la de las fracturas intracapsulares, salvo que la rota-

2075

¿Cuál de las siguientes características no diferencia correctamente lasfracturas intra y extracapsulares de fémur proximal?:

1. Las extracapsulares son más frecuentes.2. La edad media de presentación de las intracapsulares es menor.3. Las extracapsulares producen equimosis en el muslo.4. Las extracapsulares se tratan mediante prótesis.5. Las intracapsulares producen necrosis cefálica.

¿Qué prueba diagnóstica es precisa para diagnosticar una fractura de ca-dera?:

1. RX AP y axial de cadera.2. RX AP de pelvis y axial de la cadera.3. TAC de la cadera.4. TAC de la pelvis.5. RMN de pelvis.

¿Cuándo consideraría la oportunidad de un tratamiento no quirúrgico deuna fractura subcapital de fémur?:

1. En un paciente joven.2. En una anciana muy osteoporótica.3. En una fractura Grado I de Garden.4. En un anciano no ambulante en mal estado general.5. 3 y 4 son correctas.

Un varón de 40 años con fractura subcapital desplazada de fémur requiere:

1. Una prótesis cementada.2. Una prótesis no cementada urgentemente.3. Osteosíntesis urgente con tornillos.4. Una prótesis bipolar.5. Un clavo gamma urgentemente.

Cuál es la complicación más frecuente que cabe esperar de una fracturasubcapital de fémur:

1. Necrosis cefálica.2. Consolidación en varo.3. Consolidación en valgo.4. Pseudoartrosis.5. Atrofia de Sudeck.

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RESPUESTAS: 106: 4; 107: 2; 108: 5; 109: 3; 110: 1.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

ción externa del miembro tiende a ser completa desde el prin-cipio (el borde externo del pie choca contra el plano de la ca-ma) al no haber resistencia de la cápsula.

Radiología

Las placas AP y axial permiten distinguir los tipos anatomo-patológicos.

Pertrocantéreas

Las más frecuentes. Trazo oblicuo de arriba abajo y de fueraadentro. Son complejas o simples según haya o no conminu-ción.

Intertrocantéreas

Trazo inverso al anterior, entre los trocánteres. Más raras.Son inestables.

Subtrocantéreas

El trazo nace por debajo del trocánter menor.

Trocantereodiafisarias

Desde la región trocantérea la fractura se extiende a la diá-fisis.

Tratamiento (fig. 9)

Salvo contraindicación, es siempre la osteosíntesis quirúrgicatras la reducción. No están indicadas, en general, las prótesis.

La osteosíntesis puede ser:

Cerrada

Sin abrir el foco, desde la cara interna de fémur distal intro-ducción endomedular, hasta la cabeza, de tallos o clavos deEnder. Intervención menos agresiva, síntesis menos estable.Se indica a pacientes muy ancianos, en mal estado. Permite le-vantarlos de la cama precozmente.

Abierta: Tornillo-placa a compresión

Reducción, apertura del foco fracturario y fijación con untornillo que alcanza la cabeza femoral unido a una placa ator-nillada. Se emplea para pacientes más jóvenes y con buen es-tado general que pueden tolerar una intervención agresiva queconsigue una buena reducción y fijación estable.

Modernamente se usa el llamado Clavo Gamma. Un tornilloa través del cuello femoral unido a un clavo endomedular intro-ducido desde el borde superior del trocánter mayor.

Complicaciones

Estas fracturas no alteran la vascularización cefálica, por loque no se acompañan de necrosis. Sin embargo el riesgo deconsolidación en mala posición (en varo) o de pseudoartrosises elevado.

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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

Fig. 8. Fracturas intracapsulares de cadera. A.Osteosíntesis con tornillos. B. Hemiartroplastia (prótesisparcial).

2077

El tipo más frecuente de fractura de la región trocantérea es:

1. Pertrocantérea.2. Intertrocantérea.3. Subtrocantérea.4. Trocantereodiafisaria.5. Basicervicales.

¿Cuál de los siguientes es el tratamiento menos indicado para un fracturade la región trocantérea?:

1. Clavos de Ender.2. Tornillo placa a compresión.3. Clavo gamma.4. Prótesis parcial de cadera.5. Todos los anteriores se indican generalmente.

La forma más clásica de ostesíntesis cerrada de una fractura de la regióntrocantérea es:

1. Clavos de Ender.2. Tornillo placa a compresión.3. Prótesis total de cadera.4. Prótesis parcial de cadera.5. Todos los anteriores.

La forma más actual de ostesíntesis abierta de una fractura de la regióntrocantérea es:

1. Clavos de Ender.2. Tornillo placa a compresión.3. Prótesis total de cadera.4. Prótesis parcial de cadera.5. Todos los anteriores.

La complicación más frecuente de las fracturas de la región trocantérea es:

1. Necrosis cefálica.2. Pseudoartrosis.3. Consolidación en varo.4. Consolidación en valgo.5. Atrofia de Sudeck.

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RESPUESTAS:111: 3; 112: 1; 113: 1; 114: 4; 115: 1.

Notas

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2078

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL FEMUR

Fig. 9. Fracturas extracapsulares de fémur. tratamiento. A. Tronillos placa. B. Lámina-placa. C. Tallos de Ender.D. Clavo gamma.

EpidemiologíaTipos

ClínicaTratamiento

FRAFRACTURAS DE CTURAS DE LA DIAFISIS FEMORALLA DIAFISIS FEMORAL

Capítulo XXIII

Indice

EPIDEMIOLOGIA

Más frecuentes en varones. Dos picos de incidencia, sonfrecuentes en la infancia (2-5 años) y los adultos jóvenes (20-30 años).

Muy frecuentemente se dan en polifracturados y politrau-matizados. Cuando se asocian a fracturas de tibia hablamos derodilla flotante.

TIPOS

Según el mecanismo, los trazos pueden ser transversales,oblicuos cortos o largos, espiroideos, con tercer fragmento enala de mariposa, bifocales o conminutas.

En el foco de fractura se produce un hematoma de 1 a 2 li-tros de sangre que puede condicionar un shock hipovolémico.

CLINICA

Acortamiento, impotencia funcional, dolor y deformidad.

TRATAMIENTO

Ortopédico

Se emplea en los niños hasta 10 años. Se procede a la re-

ducción de la fractura mediante tracción continua (al cenit otrans-esquelética con la rodilla y cadera a 90° de flexión) se-guido de inmovilización con un yeso pelvipédico.

Quirúrgico

En adolescentes y adultos se emplean en la actualidad losclavos endomedulares. Sin abrir el foco de fractura se introdu-ce desde el trocánter mayor un clavo cilíndrico tras fresar lacavidad medular. Con los clavos actuales se pueden atravesartornillos proximal y distalmente, aumentando la estabilidad(clavos encerrojados tipo Grosse-Kempf) (fig. 10).

En las fracturas abiertas de fémur, salvo que la herida seade gran tamaño (tipos III), se tratan, en la actualidad, directa-mente con clavos intramedulares sin aumentar por ello el ries-go de infección. Las grandes fracturas abiertas se tratan con fi-jadores externos inicialmente.

Está demostrado que el tratamiento quirúrgico de las fractu-ras femorales en el politraumatizado (así como las pelvianas)en las primeras 24-72 horas reduce la incidencia de complica-ciones como la embolia grasa, neumonías, distress respirato-rio, etc.

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Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

2080

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Fig. 10. Fractura de diáfisis de fémur. Tratamiento conclavo encerrojado tipo Grosse-Kempf.

La asociación de fractura diafisaria femoral y tibial ipsilateral se deno-mina:

1. Lesión en cadena.2. Extremidad catastrófica.3. Rodilla flotante.4. Polifractura de la extremidad inferior.5. Mala pata.

Las fracturas diafisarias femorales en niños pequeños se tratan mediante:

1. Placas atornilladas.2. Agujas de Kirschner.3. Clavos intramedulares.4. Tracción y yeso pelvipédico.5. Tornillos de tracción.

Las fracturas diafisarias femorales en adolescentes y adultos se tratanmediante:

1. Placas atornilladas.2. Agujas de Kirschner.3. Clavos intramedulares.4. Tracción y yeso pelvipédico.5. Tornillos de tracción.

¿Cuándo se recomienda intervenir a un politraumatizado por una fracturade fémur?:

1. En las primeras 24-72 horas, de ser posible.2. A la semana del trauma. Una vez estabilizado.3. Nunca. Está contraindicado por el sangrado.4. A los 10 días.5. Antes de 1 mes.

Una fractura abierta grado I de diáfisis femoral se trata en la actualidad:

1. Con un fijador externo de urgencia.2. Con un clavo intramedular.3. Con placa con tornillo.4. Con tracción continua y escayola.5. Con tornillos de tracción.

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RESPUESTAS: 116: 3; 117: 4; 118: 3; 119: 1; 120: 2.

TiposClínica

TratamientoComplicaciones

FRAFRACTURAS DE LA CTURAS DE LA EXTREMIDEXTREMIDAD DISTAD DISTAL DELAL DEL

FEMURFEMUR

Capítulo XXIV

Indice

TIPOS

Fracturas extraarticulares: La fractura supracondílea: Con untrazo simple o conminuto por encima de los cóndilos. Con ries-go de compresión del paquete vasculonervioso poplíteo.

Fracturas intraarticulares, epifisarias o condíleas:

— Monocondíleas: Del cóndilo externo o interno, con tra-zo en el plano frontal o sagital.

— Bicondíleas, intercondíleas o supraintercondíleas: Aso-cian una fractura supracondílea y una intercondílea.

— Osteocondrales: Desprendimiento de un fragmento desuperficie articular condíleo por choques de la rótula.

Epifisiolisis: predominan las de los tipos II y III de Salter-Harris.

CLINICA

Predominan en jóvenes por mecanismos de alta energía y enancianos osteoporóticos por caídas banales.

Es precisa la exploración del paquete vasculonervioso po-plíteo.

TRATAMIENTO

Ante compromiso vasculonervioso se hace urgente la reduc-ción.

Epifisiolisis: deben reducirse de urgencia bajo anestesia ge-neral. Se hará osteosíntesis con agujas o tornillos en las for-mas inestables.

Fracturas del adulto no desplazadas: se tratan con yesos.Fracturas supracondíleas y supraintercondíleas desplazadas:

se tratan mediante tornillos-placa. Un tornillo transversal a tra-vés de los cóndilos unido a una placa atornillada.

Fracturas monocondíleas desplazadas: Se fijan con tornillos.Fracturas osteocondrales: Resección si es pequeño o fija-

ción con agujas o tornillos si son grandes.

COMPLICACIONES

Son frecuentes las pseudoartrosis en la fracturas supracon-díleas.

2081

Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

2082

Tipos Tratamiento

FRAFRACTURAS DE CTURAS DE LA RLA ROOTULA TULA

Capítulo XXV

Indice

TIPOS

Se producen por mecanismos directo -frecuentemente abier-tas- o indirecto ante contracciones violentas del cuádriceps.

— Fracturas sin interrupción del aparato extensor:Trazos marginales, verticales o estrellados. No sedesplazan.

— Fracturas con interrupción del aparato extensor:Transversales y conminutas. Cuando se rompen ade-más los alerones rotulianos se produce desplazamien-to.Son las más frecuentes.

— Osteocondrales:Cuando choca la rótula con los cóndilos puede des-prenderse un casquete superficial del área articularrotuliana.

TRATAMIENTO

Fracturas no desplazadas: Se inmovilizan con yeso inguino-pédico o inguinomaleolar (calza de Boehler) durante 4-6 sema-nas.

Fracturas desplazadas: precisan cirugía:

— Gran conminución: Patelectomía total.— Conminución de algún fragmento: Patelectomía par-

cial.— Transversales Simples: Cerclaje en Banda de Tensión

(obenque): Dos agujas paralelas longitudinales dondese apoya un alambre circunferencial o en ocho. El sis-tema transforma la contracción cuadricipital en com-presión en el foco (fig. 11).

— Fracturas osteocondrales: En general se extirpa elfragmento desprendido.

2083

121

Notas¿Qué tipos de Salter predominan en las epifisiolisis de fémur distal?:

1. II y III.2. I y II.3. III y IV.4. II y IV.5. IV y V.

Una fractura monocondílea desplazada se trata mediante:

1. Tornillos de tracción.2. Placa atornillada.3. Agujas de Kirschner.4. Injerto osteocondral.5. Tornillo-Placa.

Las fracturas supraintercondíleas de fémur se tratan generalmente me-diante:

1. Tornillos de tracción.2. Placa atornillada.3. Agujas de Kirschner.4. Injerto osteocondral.5. Tornillo-Placa.

La complicación más frecuente de las fracturas supracondíleas de fé-mur es:

1. La necrosis condilar.2. La pseudoartrosis del foco de fractura.3. La atrofia de Sudeck.4. La Compresión del nervio ciático.5. La Embolia pulmonar.

Una fractura transversal de rótula con un fragmento inferior con gran con-minución suele precisar:

1. Cerclaje.2. Patelectomía parcial y cerclaje.3. Tornillos y cerclaje.4. Patelectomía total.5. Agujas y tornillos.

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RESPUESTAS: 121: 1; 122: 1; 123: 5; 124: 2; 125:2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2084

FRACTURAS DE LA ROTULA

Fig. 11 Fractura transversal de la rótula. Osteosíntesis con cerclaje enbanda de tensión.

Recuerdo anatómicoTipos

TratamientoComplicaciones

FRAFRACTURAS DE CTURAS DE LA EXTREMIDLA EXTREMIDAD AD

SUPERIOR DE LA TIBIASUPERIOR DE LA TIBIA

Capítulo XXVI

Indice

RECUERDO ANATOMICO

La tibia proximal tiene dos superficies articulares -los plati-llos- que asientan sobre las mesetas o cóndilos tibiales. Lasespinas tibiales, donde se inserta el ligamento cruzado ante-rior, separan ambos platillos.

TIPOS

La mayor parte se deben a accidentes de tráfico y atropellosque inducen movimientos forzados de valgo o varo de la rodillaasociados a efectos de compresión.

El traumatismo puede producir el hundimiento del platillo, laseparación de la meseta o ambas cosas. Además pueden aso-ciarse lesiones ligamentarias o meniscales. Pueden verse así(fig. 12).

Fracturas de la meseta externa

Por valgo forzado. Las más frecuentes.

Con hundimiento del platillo.Con separación de la meseta: Fractura en el plano sagital.Hundimiento y separación: Generalmente con rotura del LLI.Son las fracturas por parachoques en los atropellos.

Fracturas de la meseta interna

Menos frecuentes.Con hundimiento del platillo: Poco frecuente.Separación de la meseta: En el plano sagital.Separación y hundimiento.

Fracturas espino-tuberositarias

Algo más frecuentes.Tienen un trazo que nace en un platillo, cruza la eminencia

intercondílea (espinas tibiales) y termina en la cortical del ladoopuesto. Son, por ello, fracturas de una meseta y la eminenciaintercondílea. Puede haber hundimiento y separación.

2085

Son más frecuentes las internas.

Fracturas de ambas mesetas o bituberositarias

Con separación o hundimiento-separación de cada platillo oconminutas.

TRATAMIENTO

Hundimientos menores de 5-8 mm. y/o separaciones meno-res de 2 mm.: Tratamiento ortopédico: tracción continua o ye-so inguinopédico.

— Separaciones simples > 2 mm.: Reducción y fijación con tornilloso placas laterales atornilladas.

— Hundimientos superiores a 5-8 mm: Apertura de una ventana enla cortical y relleno del defecto con injerto óseo.

— Hundimiento y separación: Relleno con injerto del defecto y fija-ción de la meseta con tornillos o placas atornilladas.

COMPLICACIONES

Rigidez de rodilla.Gonartrosis postraumáticas: Dado que se trata de fracturas

articulares.

2086

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DE LA TIBIA

Fig. 12 Fracturas de la extremidad superior de la tibia. 1. Fractura hun-dimiento. 2. Fractura separación. 3. Fractura hundimiento-separa-ción. 4. Fractura espinotuberositaria.

1 2

3 4

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NotasEl mecanismo de producción que más comúnmente produce fracturas de

las mesetas tibiales es:

1. Valgo forzado.2. Varo forzado.3. Torsión.4. Compresión axial.

¿Qué tipo de fractura de mesetas tibiales es el más frecuente?:

1. La de la meseta externa.2. La de la meseta interna.3. La Espinotuberositaria.4. La Bituberositaria.5. La Bituberositaria con extensión a diáfisis.

¿En una fractura con hundimiento y separación de la meseta externa quélesión ligamentaria asociada es más frecuente?:

1. LCA.2. LCP.3. LLI.4. LLE.5. Ligamento Arcuato.

¿Cómo suelen tratarse las separaciones en fracturas desplazadas de me-seta tibial?:

1. Con fijación externa.2. Con agujas.3. Con grapas.4. Con tornillos y/o placas atornilladas.5. Aporte de Injerto óseo esponjoso.

Los hundimientos de platillo tibial superiores a 5-8 mm. se tratan me-diante:

1. Con fijación externa.2. Con agujas.3. Con grapas.4. Con tornillo y/o placas atornilladas.5. Aporte de Injerto óseo esponjoso.

RESPUESTAS: 126: 1; 127: 1; 128: 3; 129: 4; 130: 5.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2088

Ligamento lateral internoLigamento lateral externo

Ligamento cruzado anterior (LCA)Ligamento cruzado posterior (LCP)

LESIONES DE LESIONES DE LOS LIGAMENTLOS LIGAMENTOS DE OS DE

LA RLA RODILLAODILLA

Capítulo XXVII

Indice

LIGAMENTO LATERAL INTERNO

El LLI es el principal estabilizador interno de la rodilla.Las lesiones se deben a traumatismos en valgo de la rodilla.El esguince del LLI es la lesión ligamentaria más frecuente

de la rodilla.

Clínica

Historia de un trauma en valgo.Dolor, inflamación, posible equimosis en la zona.La exploración de la rodilla con el test en valgo en flexión de

30°, es la prueba más específica. La existencia de dolor y bos-tezo indica rotura del LLI.

La presencia de bostezo al valgo en extensión indica roturadel LLI asociada a lesión de la cápsula medial y posterior y po-siblemente del LCP.

Dolor sin inestabilidad indica esguince leve (grado I).Dolor, inflamación mayor e inestabilidad mínima ( bostezo +)

indica esguince moderado (grado II).

La existencia de gran inestabilidad (++ o +++) indica roturacompleta del ligamento (esguince grave, grado III).

Los traumatismos en valgo muy violentos producen lesionesasociadas. La llamada tríada desgraciada de O´Donoghue com-bina las lesiones del LLI con la del menisco interno y el LCA.

Tratamiento

Es conservador para todos los grados de esguince aisladode LLI.

Los grados I y II se tratan sintomática y funcionalmente.Los de grado III obligan a un período de 2-4 semanas de in-

movilización y posterior rehabilitación. Lesiones grado III asociadas a lesiones meniscales y/o de li-

gamentos cruzados pueden indicar una intervención quirúrgica.

LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Une el cóndilo externo femoral a la cabeza del peroné.

Su lesión aislada es infrecuente. La lesión grave (grado III) suele asociarse a alteraciones me-

niscales y del LCA.

LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)

Sus lesiones pueden ser completas o no, y pueden ir asocia-das a lesiones meniscales o ligamentarias laterales.

El trauma típico es una deceleración en hiperextensión de larodilla seguida de un crujido, impotencia funcional, dolor y de-rrame inmediatos.

Deben tomarse radiografías simples para descartar fractu-ras.

La artrocentesis demuestra hemartros.A la exploración se aprecia Test de Lachman positivo (Cajón

anterior en ligera flexión), así como la prueba del pivot shift ylos cajones anteriores.

La RMN es muy sensible a la detección de lesiones del LCA.La artroscopia es de gran importancia diagnóstica y terapéu-

tica. Permite determinar el tipo de lesión y la existencia de le-siones asociadas.

El tratamiento de las lesiones del LCA es muy controvertido.En general, un joven, atleta, que realiza deportes de alta de-

manda para la rodilla, es candidato a artroscopia y reparacióno reconstrucción quirúrgica; artroscópica o por cirugía abierta.

Por contra, en un paciente más mayor, con actividades mássedentarias, suele recomendarse un tratamiento con inmovili-zación seguida de rehabilitación con fortalecimiento del cuá-driceps.

LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR (LCP)

Su función es la prevención de la traslación posterior de latibia sobre el fémur. Es el pivote central de la rodilla, siendoresponsable de su estabilidad rotacional.

Su lesión es menos común que la del LCA.Suele lesionarse en traumatismos sobre la cara anterior de

la tibia proximal con la rodilla flexionada. Hay lesiones aisla-das o asociadas a las de otros ligamentos o meniscos.

La lesión pasa inadvertida con frecuencia por su posiciónposterior que hace que no haya inflamación, dolor o equimosis.

A la exploración se aprecia cajón posterior positivo. En le-siones con gran inestabilidad hay cajón anterior falso positivo:La tibia se encuentra permanentemente caída hacia atrás,apreciándose a la exploración un efecto de cajón anterior.

Es preciso tomar radiografías para descartar arrancamientoóseo de su inserción. Estas lesiones son indicación para la os-teosíntesis.

Las lesiones aisladas del LCP pueden tratarse con fortaleci-miento del cuádriceps.

Las lesiones asociadas del LCP con ligamentos laterales olesiones capsulares inestabilizan la articulación con el desarro-llo de artrosis. En estos casos se recomienda la cirugía de re-paración.

2089

La lesión ligamentaria más frecuente de la rodilla es el esguince del:

1. LCA.2. LCP.3. LLI.4. LLE.5. Ligamento Arcuato.

La prueba más específica para evaluar un esguince del LLI de la rodilla esel test de:

1. Lachman.2. Varo en flexión de 30°.3. Valgo en flexión de 30°.4. Varo en extensión.5. Valgo en extensión.

Un esguince grave del LLI (rotura completa) suele tratarse en la actualidadmediante:

1. Plastia sintética de ligamento.2. Sutura de los cabos.3. Fijación con grapas.4. Plastia con tendones adyacentes.5. Inmovilización y Rehabilitación posterior.

La prueba exploratoria más demostrativa de lesión del LCA:

1. Cajón anterior neutro.2. Cajón anterior en Rotación externa.3. Cajón anterior en Rotación interna.4. Cajón posterior.5. Test de Lachman.

¿ Qué prueba diagnóstica solicitaría a un enfermo con sospecha clínica delesión de LCA ?

1. TAC.2. RMN.3. Artrografía.4. Atroscopia diagnóstica.5. Gammagrafía.

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RESPUESTAS:131: 3; 132: 3; 133: 5; 134: 5; 135:2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2090

Mecanismos de producciónClínicaPruebas complementarias

Clasificación de las lesionesTratamiento

LESIONES MENISCALESLESIONES MENISCALES

Capítulo XXVIII

Indice

MECANISMOS DE PRODUCCION

Los meniscos son vitales para la función y la longevidad dela rodilla. Sus lesiones se producen generalmente por trauma-tismos que combinan compresión axial con fuerzas de rotaciónque cizallan el menisco entre los cóndilos femoral y tibial.

Las lesiones postraumáticas pueden ser aisladas o combina-das con lesiones ligamentarias. Ocurren en jóvenes activos.

Las lesiones degenerativas reflejan esfuerzos acumulados.Se asocian a condromalacia.

CLINICA

Son comunes bloqueos, crujidos y derrames, dolor, limita-ción persistente de la movilidad, hipertrofia sinovial.

Los síntomas son más frecuentes e intensos a mayor gradode lesión.

La exploración con maniobras como las de MacMurray,Apley o Steinmann trata de reproducir el dolor o los crujidos alaplicar fuerzas de compresión y rotación. Es significativo el do-lor a la palpación en la interlínea articular.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ningún signo clínico es patognomónico.Las radiografías simples permiten descartar cuerpos libres,

osteocondritis, tumores, etc.La RMN es clave, hoy día, para el diagnóstico.

CLASIFICACION DE LAS LESIONES

Las lesiones se clasifican según diversos criterios. Hay así:

Lesiones traumáticas y degenerativas.Lesiones en los tercios anterior, medio y posterior.Lesiones en los tercios interior, medio o exteriorLesiones verticales (longitudinales (asa de cubo), radiales u

oblicuas).Lesiones horizontales.La lesión más común es la vertical longitudinal del tercio

posterior del menisco interno.En el menisco externo predominan las lesiones radiales en

el tercio medio.

TRATAMIENTO

El objetivo es la preservación del menisco. La meniscecto-mía total aboca a una rápida artrosis secundaria

Sólo el 30% periférico de los meniscos está vascularizado.En esta área es, por ello, posible la cicatrización. Por ello, enocasiones es factible la reparación por sutura en pacientes sin-tomáticos.

Lesiones localizadas en los dos tercios interiores requierenla excisión parcial.

En la actualidad está generalizándose el empleo de la ciru-gía artroscópica para el tratamiento de las lesiones menisca-les.

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Notas¿Qué prueba diagnóstica solicitaría a un enfermo con sospecha clínica de

lesión meniscal?:

1. TAC.2. RMN.3. Artrografía4. Atroscopia diagnóstica.5. Gammagrafía.

La lesión meniscal en asa de cubo consiste en una rotura:

1. Vertical radial.2. Vertical longitudinal.3. Del tercio interior.4. Con desinserción periférica.5. Degenerativa quística.

¿Qué tipo de lesiones meniscales son susceptibles de reparación qui-rúrgica?:

1. Las del tercio anterior.2. Las del tercio medio.3. Las del tercio posterior.4. Las del tercio interior.5. Las del tercio exterior.

¿Qué tipo de cirugía meniscal es la más empleada en la actualidad?:

1. Meniscectomía total abierta.2. Meniscectomía parcial abierta.3. Meniscetomía total artroscópica.4. Meniscectomía parcial artroscópica.5. Sutura y reparación artroscópica.

Las lesiones degenerativas con quistes en qué menisco predominana en:

1. Cuerno posterior del menisco interno.2. Cuerno aterior del menisco interno.3. Periferia del menisco interno.4. Menisco externo.5. No se dan quistes meniscales.

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RESPUESTAS:136: 2; 137: 2; 138: 5; 139: 4; 140: 4.32

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2092

TiposCaracterísticas

Tratamiento

FRAFRACTURAS DE CTURAS DE LA DIAFISIS TIBIALLA DIAFISIS TIBIAL

Capítulo XXIX

Indice

TIPOS

Tanto por mecanismos indirectos (torsión sobre todo) comodirectos.

Las hay simples (espiroideas, oblicuas o transversales), contercer fragmento o conminutas.

CARACTERISTICAS

La mayor parte asocian una fractura del peroné. En los ni-ños, sin embargo, es más frecuente la fractura aislada.

Por la vascularización tibial, las que peor consolidan son lasdel tercio distal.

Más del 30% son abiertas.Se desplazan con acortamiento (por tracción del tríceps, ti-

biales y peroneos), angulación (en varo o valgo y en ante o re-curvatum), traslación lateral y rotación.

TRATAMIENTO

Fracturas cerradas

Reducción cerrada e inmovilización enyesada

En general se emplea para fracturas de baja energía, esta-

bles y poco desplazadas. Tras la reducción se aplica un yesoinguinopédico.

No se admiten, tras la reducción, acortamientos > 1 cm.; va-ro de > 5°; valgo, ante o recurvatum de > 10°.

A las 2-3 semanas se autoriza la carga y a las 5-6 semanasse coloca un yeso que deja libre la flexión de la rodilla.

La consolidación concluye en unos 4-5 meses.

Tratamiento quirúrgico

Para fracturas irreductibles, inestables o en las que fracasael tratamiento conservador.

En la actualidad el tratamiento más empleado es la aplica-ción de un clavo intramedular. No precisa abrirse el foco. Pue-den colocarse tornillos transversales que aumentan la estabili-dad (clavos tipo Grosse-Kempf).

Mucho menos empleadas hoy son las placas atornilladas.

Fracturas abiertas

Además de la limpieza amplia de la herida y administraciónantibiótica parenteral es preciso estabilizar de urgencia el hueso.

Los estudios más recientes han demostrado que para el tra-

tamiento de las fracturas abiertas de tibia, excepto las másgraves, con grandes heridas, no aumenta el riesgo de infeccióny acorta el tratamiento el empleo directamente de clavos intra-medulares.

La forma clásica de estabilización es el empleo de fijadoresexternos.

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¿En qué nivel de la diáfisis tibial consolidan peor las fracturas?:

1. Tercio superior.2. Tercio medio superior.3. Tercio medio.4. Tercio medio inferior.5. Tercio inferior.

¿Qué deformidad en una fractura diafisaria de tibia es menos tolerabletras la reducción?:

1. Valgo.2, Varo.3. Antecurvatum.4. Recurvatum.5. Todos por igual.

El tratamiento quirúrgico más empleado en la actualidad para las fracturasde tibia es:

1. Tornillos.2. Placa atronillada.3. Fijador externo.4. Clavo intramedular.5. Agujas intramedulares.

La estabilización de urgencias de una fractura abierta grado I-II de tibiapuede hacerse en la actualidad mediante:

1. Tornillos.2. Placa atornillada.3. Fijador externo.4. Clavo intamedular.5. Agujas intramedulares.

¿Qué tipo de escayola colocaría a un enfermo tras reducir una fractura dia-fisaria de tibia para seguir un tratamiento ortopédico?:

1. Pelvipédica.2. Calza de yeso.3. Inguinopédica.4. Botín de escayola.5. Férula de yeso.

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RESPUESTAS:141: 5; 142: 2; 143: 4; 144: 4; 145: 3.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2094

Recuerdo anatómicoFracturas maleolaresFracturas del pilón tibial

Esguinces del ligamento lateral externo

Lesiones del tendón de Aquiles

LESIONES TRALESIONES TRAUMAUMATICASTICASDEL TDEL TOBILLOOBILLO

Capítulo XXX

Indice

RECUERDO ANATOMICO

La tibia y el peroné distales conforman una mortaja para elastrágalo. Entre ambos se localizan los ligamentos tibio-pero-neo anterior (LTPA) y transverso inferior (sindesmosis anterior),el ligamento tibioperoneo posterior (LTPP) (sindesmosis poste-rior) y el ligamento interóseo.

El ligamento lateral externo (LLE) tiene tres componentes:anterior (Lig. peroneo-astragalino anterior), medio (peroneocal-cáneo) y posterior (peroneo-astragalino posterior).

El ligamento lateral interno (LLI) tiene un fascículo superfi-cial (ligamento deltoideo) y uno profundo.

FRACTURAS MALEOLARES

Son las fracturas articulares más frecuentes.La mayoría se producen cuando el pie queda fijo en el suelo

y entonces se produce un movimiento de lateralidad que haceque el astrágalo se desplace, produciéndose fracturas por im-pacto o arrancamiento.

Según el mecanismo de producción, las más frecuentes (40-

70%) son las llamadas en supinación-rotación externa: Rota-ción externa sobre el pie supinado.

La clasificación de la fractura del peroné según el esquemade Danis-Weber nos permite tomar una decisión terapéutica:(Fig. 13)

— Tipo A: Infrasindesmales: Trazo por debajo del nivelde la sindesmosis.

— Tipo B: Transindesmales: El trazo se inicia a la alturade la sindesmosis.

— Tipo C: Suprasindesmales: El trazo nace por encimade la sindesmosis.

La lesión más frecuente (supinación-rotación externa) origi-na progresivamente las siguientes lesiones:

— Lesión del LTPA.— Una fractura espiroidea transindesmal (tipo B) del pe-

roné.— Lesión del LTPP.— Fractura arrancamiento del maléolo interno o rotura

del LLI.

Una fractura trimaleolar es aquella en la que se fracturanlos dos maléolos laterales y además la parte posterolateral dela tibia (tercer maléolo) por arrancamiento en la inserción delLTPP.

En una fractura de Maissonneuve existe una fractura supra-sindesmal en el peroné tan alta que puede alcanzar el cuellodel peroné. Al explorar un tobillo traumático deberá palparsesiempre el peroné en toda su longitud.

Tratamiento

Fracturas no desplazadas: Botín de yeso.Fracturas desplazadas: Reducción ortopédica de la fractura

e inmovilización con escayola inguinopédica (3-6 semanas) yluego suropédica de marcha.

En general, las fracturas tipo C, las tipo B desplazadas (queindican que la sindesmosis está rota) y las tipo A irreductiblesse tratan quirúrgicamente mediante la aplicación de combina-ciones de tornillos, placas y cerclajes.

FRACTURAS DEL PILON TIBIAL

Se llama así a las fracturas de la superficie articular y lametáfisis distales de la tibia.

Suelen ser fracturas conminutas, muchas veces impactadasy desplazadas. Suelen asociarse con fracturas maleolares.

El tratamiento es la colocación urgente de una traccióntranscalcánea para intentar la reducción.

La reconstrucción quirúrgica persigue restablecer la longituddel peroné y la superficie articular tibial, rellenar el defecto me-tafisario con injerto y hacer la osteosíntesis con tornillos y placaso bien, en casos con gran conminución, con fijadores externos.

ESGUINCES DEL LIGAMENTOLATERAL EXTERNO

Uno de los traumatismos más frecuentes.Se producen por un mecanismo de inversión violenta del pie

(supinación-adducción-flexión plantar).Se lesiona inicialmente el fascículo anterior peroneo-astra-

galino. Secundariamente puede afectarse también el peroneo-calcáneo.

Se distingue entre:

— Esguince leve: Dolor, ligera tumefacción. Poca dificul-tad para caminar.

— Esguince moderado: Mayor dolor y tumefacción. Grandificultad para caminar.

— Esguince grave: Gran dolor y tumefacción, imposibili-dad para ponerse en pie. Se debe a rotura completade ambos fascículos anterior y medio del LLE. Hayinestabilidad con bostezo a la inversión del pie.

Para el diagnóstico es preciso descartar la muy frecuentefractura arrancamiento de la base del quinto metatarsiano.

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RESPUESTAS:146: 5; 147: 4; 148: 2; 149: 1; 150: 3.

El ligamento deltoideo del tobillo es el fascículo:

1. Anterior del LLE.2. Medio del LLE.3. Posterior del LLE.4. Profundo del LLI.5. Superficial del LLI.

Una fractura que afecte al maleolo interno del tobillo y al cuello del peronéen la pierna se denomina fractura de:

1. Dupuytren.2. Pott.3. Malgaigne.4. Maissoneuve.5. Jones.

Una fractura suprasindesmal de tobillo suele requerir:

1. Reducción y escayola.2. Tornillos y placa.3. Agujas intramedulares.4. Fijación externa.5. Agujas de Kirschner.

Una fractura infrasindesmal de tobillo suele requerir:

1. Reducción y escayola.2. Tornillos y placa.3. Agujas intramedulares.4. Fijación externa.5. Agujas de Kirschner.

Las fracturas que afectan la superficie articular y la metáfisis tibiales dis-tales se denominan:

1. Trimaleolares.2. De meseta tibial.3. De pilón tibial.4. De Tuberosidad tibial.5. De platillo tibial.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Tratamiento

Esguince leve: Vendaje compresivo, reposo, pie en alto, hie-lo local. Marcha una vez que el dolor lo permita.

Esguinces moderados y graves: Férula de yeso inicial segui-do de botín u ortesis de marcha una vez que el dolor lo permi-ta.

ROTURAS DEL TENDON DE AQUILES

Se deben a dorsiflexiones forzadas del pie.Suele tratarse de adultos jóvenes (atletas de fin de sema-

na), aunque son frecuentes en atletas de alto rendimiento.

Clínica

Dolor intenso y súbito. Incapacidad para la flexión plantar.Signo del hachazo a la palpación. Test de Thompson: Al expri-mir hacia arriba la musculatura de la pantorrilla no se produceuna normal flexión plantar pasiva del pie.

Tratamiento

Conservador: Inmovilización del pie en flexión plantar 8-12semanas.

Quirúrgico: Reparación con suturas/plastias del tendón.Aunque hay gran controversia, suele reservarse el trata-

miento quirúrgico para pacientes jóvenes, con mayores deman-das funcionales.

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LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Fig. 13 Fracturas maleolares. Clasificación de Danis-Weber.A: Infrasindesmales.B: Transidesmales.C: Suprasindesmales.

A B C

Fracturas del astrágalo Tratamiento

FRAFRACTURAS DEL CTURAS DEL ASTRAASTRAGALOGALO

Capítulo XXXI

Indice

FRACTURAS DEL ASTRAGALO

El 60% de la superficie astragalina es articular. El astragalono recibe inserción tendinosa alguna. Su vascularización esprecaria.

Las fracturas suelen deberse a traumatismos de alta ener-gía.

Las más frecuentes son las del cuello. Se debe a un meca-nismo de dorsiflexión violenta que hace al cuello impactar con-tra el borde anterior tibial.

Existen formas no desplazadas. El desplazamiento afecta ala articulación subastragalina y/o a la del tobillo. En el gradomáximo el cuerpo astragalino se luxa completamente quedan-do subcutáneo en el borde interno del pie.

La principal complicación es la necrosis avascular del cuer-po del astrágalo. La incidencia es más probable a mayor gradode desplazamiento.

TRATAMIENTO

Actualmente se recomienda la osteosíntesis con tornillos decompresión de todas las fracturas del cuello previa reducción,cuando sea desplazada.

La necrosis establecida del astrágalo, cuando es sintomáti-ca, se trata mediante artrodesis del tobillo, la subastragalina oambas (panartrodesis).

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Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

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Fracturas del calcaneo Tratamiento

FRAFRACTURAS DEL CTURAS DEL CALCANEOCALCANEO

Capítulo XXXII

Indice

FRACTURAS DEL CALCANEO

Son frecuentes. Suelen darse en traumatismos laborales.Con frecuencia dejan secuelas incapacitantes.

El mecanismo típico es la precipitación desde una alturamedia (3-4 metros) con impacto sobre el/los talones.

Frecuentemente bilaterales. Muchas veces se asocian afracturas aplastamientos vertebrales y a otras fracturas porcompresión axial.

El 75% afectan a la superficie articular subastragalina (as-trágalo-calcánea).

En la radiografía lateral es preciso medir el ángulo de Boeh-ler: Intersección de una línea tangente a la tuberosidad poste-rior y la punta superior de la carilla posterior articular y otraentre este punto y el extremo superior de la carilla articular an-terior.

El ángulo normal es 20-40°. Menos de 20° ( incluso negati-vización) indica hundimiento significativo.

La TAC y las imágenes de reconstrucción tridimensional seemplean para valorar la fractura y planear el tratamiento.

TRATAMIENTO

Los hundimientos pequeños en fracturas sin gran desplaza-miento se tratan de forma conservadora: Descarga durante 8-12 semanas.

Hay gran controversia en cuanto al tratamiento de las for-mas desplazadas y con gran hundimiento. Unos siguen un tra-tamiento conservador similar al anterior, otros indican técnicasquirúrgicas para elevar la altura perdida y reconstruir las su-perficies articulares.

Es frecuente el desarrollo de artrosis subastragalina secun-daria. Esta suele ser muy dolorosa, obligando a realizar artro-desis.

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Notas¿Cuál de los siguientes tendones se inserta en el astrágalo?:

1. Aquiles.2. Peroneo Lateral Corto.3. Peroneo Lateral Largo.4. Tibial anterior.5. El astrágalo carece de inserciones tendinosas.

La localización más frecuente de las fracturas de astrágalo es:

1. El cuello.2. El cuerpo.3. La apófisis posterior.4. La cúpula.5. La cabeza.

El tratamiento de las fracturas no desplazadas del cuello astragalino es:

1. Reposo en descarga.2. Escayola.3. Agujas.4. Placa atornillada.5. Tornillos.

¿Qué fractura se asocia frecuentemente a una fractura del calcáneo?:

1. Astrágalo.2. Tobillo.3. Columna dorsal.4. Calcáneo contralateral.5. 3 y 4 .

El factor pronóstico fundamental de una fractura del calcáneo es:

1. La rotura del sustentaculum tali.2. La fractura de la apófisis posterior.3. El grado de hundimiento.4. La afectación de la faceta articular para el cuboides.5. La afectación de la superficie articular subastragalina.

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RESPUESTAS:151: 5; 152: 1; 153: 5; 154: 5; 155: 5.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

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Plexo lumbar Plexo sacro

PLEXO LUMBOSAPLEXO LUMBOSACRCROO

Capítulo XXXIII

Indice

PLEXO LUMBAR

Lo constituyen las raíces L1-L2-L3 y la mitad superior de L4.Da, entre otras, dos ramas terminales fundamentales: los

nervios obturador y crural.Es rara la lesión del plexo.

Nervio obturador

Se lesiona raramente.Inerva el m. obturador externo (rotador externo de la cade-

ra); el m. recto interno (flexor) y los adductores.

Nervio crural

Recuerdo anatomofuncional

Sale, en el orificio inguinal, por fuera de los vasos femora-les.

En la pelvis inerva al m. psoas ilíaco (flexor de la cadera). Dalas siguientes ramas:

— Nervio musculocutáneo externo: m. sartorio (flexor).— Nervio musculocutáneo interno: m. pectíneo (adduc-

tor, flexor y rotador externo y parte del m. adductormediano.

— Nervio del cuádriceps: Inerva al m. cuádriceps (exten-sor de la rodilla).

— Nervio safeno interno: sensibilidad de la cara internadel pie, la pierna y el muslo.

Síntomas de la lesión

Las parálisis altas, por afectar al psoas, limitan la flexión dela cadera.

Las parálisis bajas imposibilitan la extensión de la rodilla.La estación de pie se mantiene por el tensor de la fascia lata ypor la estática, que permite la hiperextensión de la rodilla.

Insensibilidad en el área descrita.

PLEXO SACRO

Lo forman las raíces S1-S2-S3. Recibe ramas del tronco lum-bosacro a partir de L4 y L5.

Da diez ramas colaterales: Para las vísceras de la pelvis. Elnervio del m. obturador interno, el nervio del elevador del ano,el nervio hemorroidal, el nervio pudendo interno, nervio para elpiramidal, géminos y cuadrado crural, nervios glúteos superiore inferior.

Su rama terminal es el nervio ciático mayor.

Lesiones del plexo sacro

Afectan la función del nervio ciático (ver abajo) y además la

función de los músculos glúteos (separación de la cadera, in-movilización de la pelvis).

Hay, por ello, signo de Trendelenburg (caída de la pelvis ha-cia el lado contrario de la lesión en el apoyo monopodal ipsila-teral) y marcha de pato.

Se altera la marcha por limitación de la extensión de la ca-dera (m. glúteo mayor).

Nervio ciático mayor

Inerva el bíceps, semitendinoso y semimembranoso (isquio-tibiales) que efectúan la flexión de la rodilla y extensión delmuslo.

Da dos ramas: El nervio ciático poplíteo externo ( c.p.e. nervioperoneo) y el nervio ciático poplíteo interno (c.p.i. nervio tibial).

Las lesiones del ciático mayor son frecuentes. Se ven en he-ridas en región glútea. Luxaciones de la cadera. Es frecuentesu lesión yatrogénica en cirugía de cadera y pelvis.

Síntomas

Pérdida de flexión de la rodilla con parálisis de ambas ra-mas (c.p.e. y c.p.i).

Anestesia de casi toda la extremidad, salvo la parte interna,que depende del safeno interno.

Nervio ciático poplíteo externo (c.p.e.)

Recuerdo anatomofuncional

Nace en el hueco poplíteo, se coloca tras la cabeza del pe-roné contorneando el cuello de éste.

Inerva los músculos:

— Peroneo lateral largo: Flexor plantar, pronador, abduc-tor.

— Peroneo lateral corto: Abductor y pronador.— Tibial anterior.— Extensor común de los dedos: Extensor de los dedos.— Extensor propio del primer dedo.— Pedio: Extensor de los cuatro primeros dedos.

Etiología

Lesiones frecuentes. Se producen en caso de fracturas ocontusiones en el área del cuello del peroné y de traccionestransesqueléticas excesivas.

Síntomas

Pie equino, con los dedos algo flexionados.Imposibilidad para la flexión dorsal del pie y los dedos. Im-

posibilidad para la abducción y pronación del pie. El paciente camina con marcha equina o en stepagge: Al ca-

minar, al no poder levantar la punta del pie debe exagerar laflexión de la cadera y rodilla.

Se aprecia anestesia de la cara anteroexterna de la pierna.

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El Plexo lumbar lo constituyen las raíces:

1. L1-L2-L3 y la mitad superior de L4.2. L2-L3-L4 y la mitad superior de L5.3. L1-L2-L3.4. L3-L4-L5.5. L1 a L5.

¿Cuál de las siguientes no es rama del plexo lumbar?:

1. N. Obturador.2. N. Crural.3. N. Safeno Interno.4. N. del Cuadriceps.5. N. Ciático.

¿De cuál de los siguientes nervios depende la flexión de la cadera y la ex-tensión de la rodilla?:

1. N. Obturador.2. N. Crural.3. N. Safeno Interno.4. N. del Cuadriceps.5. N. Ciático.

¿Qué nervio recoge la sensibilidad de la cara interna del muslo, la pierna yel pie?:

1. N. safeno interno.2. N. Obturador interno.3. N. femorocutáneo.4. N. Ciático.5. Ciático Poplíteo Interno.

¿Qué raíces conforman el plexo sacro?:

1. S1-S2-S3-S4.2. La mitad inferior de L4, L5, S1-S2-S3.3. Mitad inferior de L5, S1-S2-S3.4. S1, S2 y S3.5. L5 y S1.

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RESPUESTAS:156: 1; 157: 5; 158: 2; 159: 1; 160: 2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Nervio ciático poplíteo interno (c.p.i.)

Inerva inicialmente los músculos:

— Poplíteo.— Gemelos, sóleo y delgado plantar: Flexión plantar del

pie.

Su primera rama, el nervio tibial posterior, inerva los múscu-los:

— Tibial posterior.— Flexor propio del dedo gordo.— Flexor común de los dedos.

En el pie da dos ramas, el nervio plantar interno (equivale alnervio mediano), que inerva:

— El adductor y flexor corto del dedo gordo.— El flexor corto plantar.— Los dos primeros lumbricales.

El nervio plantar externo (homologable al nervio cubital)inerva:

— Abductor, flexor corto y oponente del quinto dedo.— Abductor del dedo gordo.— Dos últimos lumbricales y todos los interóseos.

Las lesiones son muy raras.

Síntomas

Queda abolida la flexión plantar del pie y los dedos. Los de-dos quedan en garra.

La marcha es en talus, apoyando sobre el talón.Quedan abolidos los movimientos en abanico de los dedos.Hay anestesia de la cara posterior de la pierna, planta y bor-

de externo del pie.

2102

PLEXO LUMBOSACRO

¿Cuál de las siguientes no es rama del plexo sacro?:

1. N. ciático.2. N. Obturador.3. N. Pudendo.4. N. Glúteo superior.5. N. del elevador del ano.

La extensión de la cadera y la flexión de la rodilla dependen del nervio:

1. N. Ciático mayor.2. N. Obturador.3. N. Crural.4. N. Glúteo superior.5. N. Musculocutáneo.

¿Cuál de los siguientes músculos no es inervado por el N. ciático poplíteoexterno?:

1. Peroneo Lateral largo.2. Peroneo Lateral corto.3. Extensor común de los dedos.4. Pedio.5. Tibial posterior.

¿Cuál de los siguientes músculos no depende del nervio c.p.i.?:

1. Gemelos.2. Sóleo.3. Tibial anterior.4. Flexor del dedo gordo.5. Lumbricales e interóseos.

La marcha de un paciente con parálisis del c.p.i. se denomina en:

1. Stepagge.2. Equina.3. De pato.4. Talus.5. Polichinela.

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RESPUESTAS:161: 2; 162: 1; 163: 5; 164: 3; 165: 4.

Recuerdo anatomofuncional Terminología

ANANAATTOMIA Y OMIA Y BIOMECANICA DEL PIEBIOMECANICA DEL PIE

Capítulo XXXIV

Indice

RECUERDO ANATOMOFUNCIONAL

El pie tiene una función estática (soportar el peso) y una di-námica (la marcha).

La Línea de Chopart (articulaciones calcáneo-cuboidea y as-trágalo-escafoidea) y la Línea de Lisfranc (articulaciones de losmetatarsianos con las cuñas y el cuboides) dividen al pie en:

— Retropié: Calcáneo y astrágalo (talón).— Mediopié: Escafoides, cuboides y cuñas.— Antepié: Metatarsianos y falanges.

Los pies con el primer dedo más largo que el segundo se de-nominan pies egipcios, son los más frecuentes. Si el primer de-do es más corto que el segundo hablamos de pie griego. Siambos dedos son iguales es un pie cuadrado.

El pie conforma una semibóveda abierta hacia adentro. Sumantenimiento depende:

— De la propia forma de los huesos.— De los ligamentos y la aponeurosis plantar (especial-

mente el ligamento plantar largo y el calcáneoescafoi-deo).

— De los músculos cortos y largos del pie.

En posición de pie aproximadamente dos terceras partes dela fuerza se distribuyen desde el astrágalo hacia el retropié yuna tercera parte hacia el antepié.

Con un tacón de zapato de unos 2 cm. se equilibran las fuer-zas hacia el retro y antepié. Con elevaciones mayores (por za-patos antifisiológicos de tacón alto) se produce un gran dese-quilibrio hacia el antepié. Ello justifica, en buena parte, la ma-yor incidencia de patología del pie en las mujeres.

TERMINOLOGIA

— Pie Equino: En flexión plantar. Apoya el antepié.— Pie Talo: En flexión dorsal. Apoya el retropié.— Pie Varo: El que tiene el retropié hacia adentro.— Pie Valgo: El que tiene el talón hacia afuera.— Pie Adducto: El que tiene el antepié hacia adentro— Pie Abducto: Con el antepié hacia afuera.

Inversión: Supinación + Flexión plantar + Adducción.Eversión: Pronación + Flexión dorsal + Abducción.

2103

2104

Definición, epidemiologíaDeformidades, evolución

Tratamiento

PIE EQPIE EQUINO VUINO VARARO O CONGENITCONGENITOO

Capítulo XXXV

Indice

DEFINICION, EPIDEMIOLOGIA

En general un pie con una desviación permanente en rela-ción a la pierna se denomina pie zambo. El 90% son desviacio-nes congénitas en equino-varo-adducto.

50% bilaterales. Más frecuente en varones. Antecedentesfamiliares frecuentes.

Es la malformación congénita más frecuente de los pies.Junto con la luxación congénita de la cadera es la malforma-ción más frecuente del miembro inferior.

Se denomina también pie bot, Talipes equino-varo, club-fo-ot, etc.

DEFORMIDADES, EVOLUCION

Pie equino. Varo del retropié, supinación y adducción del an-tepié.

Generalmente evoluciona, sin tratamiento, desde la fase ini-cial en que es reductible (no estructurado) hasta la fase deirreductibilidad absoluta (estructuración).

TRATAMIENTO

Tratamiento funcional

Eficaz si se inicia inmediatamente después del nacimiento.Consiste en la corrección de las deformidades mediante ma-

nipulaciones suaves, ordenadas, seriadas (primero se corrigela adducción, luego el varo y luego el equino), mantenidas me-diante yesos y posteriormente férulas ortopédicas.

Tratamiento quirúrgico

Según diversas técnicas que actúan sobre los ligamentos,las cápsulas articulares y los tendones.

Así, por ejemplo, se alarga el Aquiles y los flexores largosde los dedos para corregir el equino. Se libera el tibial poste-rior para corregir el varismo.

2105

Notas

RESPUESTAS:166: 1; 167: 5; 168: 3; 169: 3; 170: 2.

El tipo más frecuente de pie es el :

1. Egipcio.2. Griego.3. Cuadrado.4. Mediterráneo.5. Americano.

La Línea de Chopart delimita las articulaciones entre:

1. Calcáneo y cuboides.2. Astrágalo y escafoides.3. Metatarsianos y cuñas.4. Metatatarsianos y cuboides.5. 1 y 2.

Un pie con el talón desviado hacia adentro se denomina:

1. Equino.2. Adducto.3. Varo.4. Valgo.5. Abducto.

¿Una de estas caractéristicas del pie zambo más frecuente es falsa?:

1. Se desvía en equino.2. Varo del talón.3. Abducto del antepié.4. 50% Bilaterales.5. Predomina en varones.

El tratamiento con yesos correctores del pie Equino varo congénito debecomenzar por corregir el:

1. Varo.2. Adducto.3. Equino.4. La rotación tibial.5. El adducto y el equino.

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TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2106

Manifestaciones clínicas

Tipos

Tratamiento

PIE CAPIE CAVVO-VO-VARAROO

Capítulo XXXVI

Indice

MANIFESTACIONES CLINICAS

Se manifiesta por cavismo o pronunciamiento excesivo de lahemibóveda plantar asociado, generalmente, a varo del retro-pié.

La deformidad de los dedos en garra (hiperextensión MF conflexión de las IF) es una característica específica y precoz aso-ciada.

No es, generalmente, una malformación congénita. Se desa-rrolla a medida que el pie crece y madura.

TIPOS

Pies cavos neuro-musculares: Se ven en casos de parálisisdel tríceps, parálisis espásticas, enfermedades de Friedrich oCharcot-Marie-Tooth.

Pies cavos secundarios:

— Secuelas de pies equino-varos congénitos.— Traumatismos o quemaduras.— Artritis reumatoidea.

Pies cavos esenciales o idiopáticos:Ante un caso de pie cavo es importante descartar todas las

causas. Es preciso por ello una valoración completa neurológica.

TRATAMIENTO

Ortopédico

Poco efectivo: Reeducación de la marcha, plantillas de apo-yo retrocapital, plantillas en cuña de base externa (corrige elvaro), zapatos de punta alta y largos.

Quirúrgico

Cirugía de partes blandas: Liberación plantar: Desinserciónde la aponeurosis plantar y/o de los músculos que se insertanen el calcáneo. Transferencias tendinosas.

Cirugía de partes óseas:

— Osteotomías en el primer metatarsiano o la primeracuña.

— Artrodesis doble o triple en el retropié.— Artrodesis del antepié.

2107

NotasEl pie cavo suele ser además:

1. Equino.2. Talo.3. Varo.4. Valgo.5. Adducto.

¿Qué característica se asocia frecuentemente al pie cavo?:

1. Dedos en cuello de cisne.2. Callosidades en la planta.3. Hallux valgus.4. Metatarso varo.5. Garra de los dedos.

¿Cuál de las siguientes no es causa de pie cavo?:

1. Ataxia de Friedrich.2. Astrágalo vertical congénito.3. Charcot-Marie-Tooth.4. Artritis Reumatoide.5. Quemaduras del pie.

¿Qué plantillas usaría en un pie cavo-varo?:

1. De base externa.2. De apoyo retrocapital.3. De base interna.4. De apoyo en los pulpejos.5. 1 y 2.

Una técnica quirúrgica básica en el pie cavo es:

1. Artrodesis del antepie.2. Artrodesis triple del retropié.3. Artrodesis doble.4. Desinserción de la aponeurosis plantar.5. Osteotomías.

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RESPUESTAS: 171: 3; 172: 5; 173: 2; 174: 5; 175: 4.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2108

DescripciónFactores etiológicosAnatomía patológicaClínica

DiagnósticoEvoluciónTratamiento

PIE PLANO-VPIE PLANO-VALGOALGO

Capítulo XXXVII

Indice

DESCRIPCION

Cursa con valgo del retropié y disminución más o menosmarcada de la altura de la hemibóveda plantar.

FACTORES ETIOLOGICOS

El pie plano se debe a la alteración de alguno de los ele-mentos que mantienen la bóveda (huesos, ligamentos, múscu-los y sistema nervioso).

Pies planos por afectación ósea

— Por astrágalo vertical congénito.— Por alteraciones en el escafoides.— Por coaliciones o sinostosis tarsales congénitas.— Postraumáticos: Tras fracturas del calcáneo, escafoi-

des, etc.

Pies planos por afectación musculoligamentaria

— Esencial o laxo infantil (el tipo más frecuente).

— Por alteraciones endocrinológicas (obesidad, embarazo).— Artritis reumatoide.— Displasias: Morquio, Ehler-Danlos.

Pies planos por afectación neuromuscular

— Parálisis fláccidas y espásticas.— Miopatías.— Retracción del Aquiles.

ANATOMIA PATOLOGICA

Valgo (pronación) del retropié y supinación del antepié.Hundimiento del arco interno de la hemibóveda plantar.Astrágalo caído adelante, abajo y adentro.

CLINICA

Alteraciones en la marcha en el niño, sin dolor (lleva lospies afuera, desgasta los zapatos por dentro, se cansa en se-guida).

Dolor mecánico con degeneración artrósica progresiva, en eladulto.

DIAGNOSTICO

Exploración clínica.Podoscopio, fotopodograma.Radiografías.

EVOLUCION

Cualquiera de las formas de pie plano puede pasar por estasfases:

— Fase de reductibilidad: Habitual en la infancia. La de-formidad se corrige al caminar de puntillas.

— Fase de irreductibilidad: En el adulto. Pie estructuradopor deformación ósea.

— Fase de pie plano contracto: Fase transitoria en algu-nos casos. Un traumatismo o sobrecarga desencadenauna contractura muscular en el pie que lo convierte enrígido y doloroso.

TRATAMIENTO

Profiláctico

Calzado adecuado en los niños. Ejercicio y deporte que po-tencie el desarrollo muscular.

Ortopédico

Se emplea en los pies planos flexibles sintomáticos a partirde los 3 a 9 años de edad.:

Plantillas en cuña de base interna correctora del valgo y za-patos fisiológicos. Rehabilitación para potenciar la musculatu-ra.

Ortesis correctoras en adolescentes sintomáticos.

Quirúrgico

Raramente es necesario en el pie plano-laxo.Se indica en caso de dolor incapacitante o deformidad gra-

ve.Mútliples técnicas que combinan la desinserción del tibial

posterior, osteotomías y artrodesis.

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El pie plano suele ser además:

1. Equino.2. Talo.3. Varo.4. Valgo.5. Adducto.

¿Qué malformación congénita de las siguientes produce pie plano congéni-to?:

1. Calcáneo varo.2. Sindactilia.3. Metatarso adducto.4. Astrágalo vertical congénito.5. Camptodactilia.

El tipo más frecuente de pie plano es:

1. Congénito.2. Postraumático.3. Reumatoideo.4. Paralítico.5. Esencial o laxo infantil.

¿Qué dato clínico no suele presentar un pie plano laxo infantil?:

1. Lleva los pies hacia afuera.2. Desgasta los zapatos por dentro.3. Cansancio precoz al caminar.4. Dolor.5. Todos los anteriores.

Los pies planos laxos suelen responder al tratamiento con:

1. Artrodesis.2. Osteotomías.3. Desinserción del m. tibial posterior.4. Plantillas de base interna, zapatos fisiológicos y rehabilitación.5. Ortesis correctoras.

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RESPUESTAS: 176: 4; 177: 4; 178: 5; 179: 4; 180: 4.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2110

TalalgiasMetatarsalgiasNeuroma de MortonEnfermedad de Köhler II (Frieberg)

Insuficiencia del primer radioSobrecarga del primer radioHallux valgus

TTALALGIAS Y ALALGIAS Y METMETAATTARSALGIASARSALGIAS

Capítulo XXXVIII

Indice

TALALGIAS

Es el dolor en el apoyo posterior del pie. Muy frecuentes,tienen diversos orígenes:

Bursitis

— Aquílea superficial: entre el Aquiles y la piel.— Retrocalcánea: entre el Aquiles y el calcáneo.— Subcalcánea: entre el calcáneo y la fascia plantar.

Fascitis plantar. Espolones calcáneos

La primera causa de talalgia.Tensión excesiva sobre la fascia en sus inerciones medial y

plantar en el calcáneo que origina una periostitis que conducea la formación de una exostosis o espolón calcáneo.

Duele la inflamación local, no el espolón, por lo que el trata-miento es la administración de AINE, plantillas de descarga,infiltraciones. Raras veces está indicado extirpar el espolón.

Otros

Alteraciones en la piel y el tejido subcutáneo: atrofia tras

encamamiento, por desuso. Inflamaciones tras sobreesfuerzos,traumatismos, etc.

Tenosinovitis y roturas del tendón de Aquiles.Fracturas, luxaciones, necrosis avascular del astrágalo.Fracturas, osteomielitis, osteocondrosis (enfermedad de Se-

ver), espolón posterior de Haglund, tumores o enfermedad dePaget en el calcáneo.

Artrosis de la subastragalina.Síndrome del seno de tarso.Síndrome del canal o túnel tarsiano: Compresión del nervio

tibial posterior.

METATARSALGIAS

Denominación genérica para referirse a los dolores del ante-pié.

Etiopatogenia. Clasificación

De origen biomecánico

— Por pie cavo o pie equino.

— Sobrecarga del primer radio.— Insuficiencia del primer radio.— Insuficiencia de los radios medios.— Malformaciones de los dedos.

De origen local: Afecciones óseas, articulares

De origen sistémico

— Enfermedades neurológicas.— Insuficiencia vascular.— Reumatismos.— Metabolopatías: Diabetes.

Traumatismos

Luxaciones, fracturas, esguinces.

Clínica

Dolor. Reacciones de defensa de la piel (hiperqueratosis,bursitis, callosidades). Desviaciones digitales.

NEUROMA DE MORTON

Dolor brusco, mecánico o en reposo, localizado en el tercerespacio intermetatarsal, irradiado al tercer y cuarto dedos. De-saparece al masajear el antepié.

Se debe a una neuritis o un neuroma del nervio interdigitalentre el tercer y cuarto metatarsiano. Se relaciona con marchaprolongada y calzado estrecho y de tacón alto.

Predomina en mujeres.Se trata con reposo, plantillas, analgesia, infiltraciones lo-

cales. En casos resistentes se indica la extirpación del neuro-ma.

ENFERMEDAD DE KÖHLER II, ODE FRIEBERG

Es la osteocondrosis o epifisitis de la cabeza de los metatar-sianos, especialmente del segundo. Predomina en mujeres jó-venes.

Se considera una lesión por sobrecarga. Suele producir do-lor escaso. Se trata con reposo o inmovilización hasta la desa-parición de las molestias. En ocasiones, raras, es precisa la re-modelación quirúrgica.

INSUFICIENCIA DEL PRIMER RADIO

Los pies con primer metatarsiano corto, desviado en varo ocon los sesamoideos retrasados (metatarso atávico), sobrecar-ga el resto de los metatarsianos.

Se desarrollan hiperqueratosis, higromas, periostitis y hastaluxaciones metatarsofalángicas. Se manifiesta como metatar-salgia.

2111

La causa más frecuente de talalgia es:

1. La fascitis plantar y el espolón calcáneo.2. La bursitis aquílea.3. La bursitis retrocalcánea.4. La bursitis subcalcánea.5. Tendinitis del Aquiles.

¿Dónde se localiza el dolor del Neuroma de Morton?:

1. Planta del talón.2. Dorso del primer dedo del pie.3. Primer espacio intermetatarsal.4. Segundo espacio intermetatarsal.5. Tercer espacio intermeratarsal.

La enfermedad de Frieberg (Köhler II) se localiza preferentemente en:

1. Escafoides tarsiano.2. Astrágalo.3. Cuboides.4. Cabeza del primer metatarsiano.5. Cabeza del segundo metatarsiano.

La artrosis por sobrecarga de la primera articulación metatarsofalángica sedenomina:

1. Hallux Valgus.2. Hallux Varus.3. Clinodactilia.4. Hallux Rigidus.5. Hallux atávico.

¿Qué deformidad no aparece en el Hallux valgus?:

1. Valgo del primer dedo.2. Primer metatarsiano valgo.3. Exostosis en la cabeza del primer metatarsiano.4. Luxación externa de los sesamoideos.5. Subluxación y artrosis de la primera articulación MF.

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RESPUESTAS:181: 1; 182: 5; 183: 5; 184: 4; 185: 2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

SOBRECARGA DEL PRIMER RADIO

Se debe a un largo primer radio (primer metatarsiano y pri-mer dedo largos).

Se manifiesta por:

— Hallux rígidus: Artrosis por sobrecarga de la primerametatarsofalángica. Evoluciona a la anquilosis. Predo-mina en varones.

— Sesamoiditis: Dolor, hiperqueratosis e higroma en lacara plantar a nivel del sesamoideo interno.

HALLUX VALGUS

Predomina en mujeres. Frecuentes casos familiares.Es un complejo de deformidades adquiridas que incluyen:

— Valgo del primer dedo (hallux valgus).— Primer metatarsiano varo.— Exostosis (juanete) en la cara externa de la cabeza del

primer metatarsiano.— Subluxación externa de la primera metatarsofalangi-

ca. Evolución a la artrosis de la misma.— Luxación externa de los sesamoideos. Desequilibrio

tendinoso de los flexores y extensores, que se con-vierten en separadores del primer dedo.

— Sobrecarga de los radios vecinos: metatarsalgia.

El tratamiento es quirúrgico. Se indica en caso de dolor in-tenso.

2112

TALALGIAS Y METATARSALGIAS

RESPUESTAS:186: 1; 187: 5; 188: 5; 189: 4; 190: 5.

La sobrecarga del primer radio suele ser debida a:

1. Primer radio largo.2. Primer radio corto.3. Segundo radio atrófico.4. Sindactilia de radios menores.5. Pie valgo.

La Insuficiencia del primer radio suele deberse a:

1. Primer radio corto.2. Desviación en varo del primer radio.3. Retraso de los sesamoideos.4. 1 y 2.5. 1, 2 y 3.

La causa de la Enfermedad de Frieberg (Köhler II) es:

1. Infecciosa.2. Reumática.3. Tumoral.4. Malformación congénita.5. Osteocondrosis.

El Hallux rigidus no tiene una de estas características:

1. Artrosis de la primera metatarsofalángica.2. Lesión por sobrecarga.3. Evoluciona a la anquilosis.4. Predomina en mujeres.5. Todas son características.

El tratamiento fundamental de talalgia con espolón calcáneo no debe in-cluir:

1. AINE.2. Plantillas de descarga.3. Infiltraciones.4. Pediluvios.5. Resección del espolón.

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Malformación de Arnold-ChiariMalformación de Klippel-FeilPlatibasia e Impresión basilar

Malformaciones de los somas vertebralesMalformaciones en el plano transversal

MALFORMAMALFORMACIONES CIONES CONGENITCONGENITAS DE LA AS DE LA

COLUMNCOLUMNA VERA VERTEBRALTEBRAL

Capítulo XXXIX

Indice

MALFORMACION DE ARNOLD-CHIARI

Se trata de la elongación hacia abajo del cerebelo y el tron-co cerebral a través del foramen magnum.

Cursa con cefaleas, hidrocefalia, síndrome de compresiónde pares craneales o del bulbo, el cerebelo o la médula.

Se trata con descompresión de la fosa posterior y de las pri-meras vértebras cervicales.

MALFORMACION DE KLIPPEL-FEIL

Se debe a fusión o falta de segmentación de dos o más vér-tebras cervicales.

Origina un cuello con movilidad limitada y corto (hombressin cuello).

PLATIBASIA E IMPRESION BASILAR

Platibasia es la existencia de una base craneal ancha, planay extensa.

Impresión basilar es la penetración de segmentos cervicalesen la fosa posterior. Se ve la punta de la odontoides dentro delforamen magnum.

Enfermedades como la de Paget o el raquitismo pueden pro-ducirla.

Frecuentemente asintomática, puede cursar con síndromescompresivos que requieran cirugía.

MALFORMACIONES DE LOS SOMASVERTEBRALES

Son causas de cifosis, escoliosis o lordosis congénitas.Alteraciones de formación:

— Parcial unilateral: cuña.— Total unilateral: hemivértebra.

Alteraciones en la segmentación:

— Unilateral: barra.

2113

— Bilateral: bloque.

MALFORMACIONES EN EL PLANOTRANSVERSAL

En el tronco del embrión en desarrollo se llegan a distinguirtres anillos: la médula espinal (neuroectodermo); el mesoder-mo, que da lugar a los somitas (vértebras, meninges, muscula-tura paravertebral); dermoectodermo (epiblasto) (epidermis).

Malformaciones en el neuroectodermo

— Amielia. Muy rara. Incompatible con la vida.— Diplomielia-Diastematomielia: Un espolón óseo que

divide la médula en dos.— Mielorraquisquisis (espina bífida abierta):

• Meningocele: Hernia externa de meninges.• Mielomeningocele: Más frecuente.

Defecto de fusión vertebral posterior con hernia externa delas meninges que incluye estructuras nerviosas (médula o raí-ces).

Predomina en región lumbar. Se asocia a Arnold Chiari y apies equino-varos.

Precisan múltiples intervenciones: Cobertura de la lesión, hi-drocefalia, pies zambos, control de esfínteres, rehabilitaciónde la marcha, etc.

Es posible el diagnóstico prenatal: Niveles elevados de alfa-feto proteína en suero materno, ecografía.

Los complejos vitamínicos que incluyan folatos administra-dos a la embarazada disminuyen el riesgo.

Malformaciones en el mesodermo(espina bífida oculta)

Muy frecuente.Falta de cierre de las láminas de una o mas vértebras. No

hay alteración exterior. Predomina en L5 y S1. Generalmenteasintomática. Puede relacionarse con lumbalgias en el adulto.

Malformaciones en el epiblasto

— Seno dérmico: No alcanza la médula.— Quiste epidermoide: Comunica con la médula. Produce

meningitis de repetición en un recién nacido.

2114

MALFORMACIONES CONGENITAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

RESPUESTAS:191: 1; 192:2; 193: 3; 194: 4; 195: 1.

La elongación hacia abajo del cerebelo y el tronco cerebral a través delforamen magnum se denomina:

1. Malformación de Arnold-Chiari.2. Malformación de Klippel-Feil.3. Platibasia.4. Impresión basilar.5. Invaginación basilar.

La fusión congénita de dos o más vértebras cervicales se denomina:

1. Malformación de Arnold-Chiari.2. Malformación de Klippel-Feil.3. Platibasia.4. Raquisquisis.5. Invaginación basilar.

Una malformación vertebral con defecto unilateral de segmentación sedenomina:

1. Hemivértebra.2. Cuña3. Barra.4. Bloque.5. Diplosoma.

Cuál de las siguientes es la malformación congénita más frecuente:

1. Diastematomielia.2. Meningocele.3. Mielomeningocele.4. Espina bífida oculta.5. Quiste epidermoide.

El diagnóstico prenatal de la mielorraquisquisis puede hacerse midiendoen sangre materna elevaciones de:

1. Alfa-fetoproteína.2. Estradiol.3. Glucógeno.4. T35. TSH.

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DefiniciónLocalizaciónClínica

RadiologíaTratamiento

ESPONDILOLISISESPONDILOLISIS,,ESPONDILOLISTESISESPONDILOLISTESIS

Capítulo XL

Indice

DEFINICIONES

Un defecto uni o bilateral en el istmo de una vértebra (parsinterarticularis, la parte del arco posterior de la vértebra situa-da entre las articulaciones superior e inferior) se conoce comoespondilolisis.

La espondilolistesis consiste en el deslizamiento anterior(más frecuente) o posterior (retrolistesis) de una vértebra sobreotra.

CAUSAS, LOCALIZACION

La espondilolisis es una causa frecuente de espondiloliste-sis. Otras causas son: displasias vertebrales, espondiloartrosis,traumatismos o enfemedades óseas.

La primera localización de la espondilolisis es el nivel L5.Surge a partir de los 5 años de edad. Se considera lesión desobrecarga.

CLINICA

Tanto la lisis como la listesis pueden ser asintomáticas. Mu-

chas veces produce lumbalgias mecánicas. En adultos se rela-ciona con ciatalgia.

Es típica en la espondilolistesis la retracción de los flexoresque obliga a caminar con las rodillas y caderas flexionadas,pelvis inclinada hacia atrás y rectificación de la lordosis lum-bar. Pasos cortos, la pelvis rota de un lado a otro.

RADIOLOGIA

La radiografía lateral permite medir el porcentaje de desliza-miento.

La radiografías oblicuas permiten ver la espondilolisis (perrode Lachapelle decapitado).

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial es conservador: Restricción de ejerci-cios violentos, corsés, AINE.

El fracaso del tratamiento conservador puede obligar a la ar-trodesis de L5 (o L4) al sacro. Modernamente se emplea instru-mentación transpedicular asociada.

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Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

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Definición y anatomía patológicaTerminologíaClasificaciónEscoliosis idiopáticas

Escoliosis del adultoDiagnósticoTratamiento

ESCOLIOSISESCOLIOSIS

Capítulo XLI

Indice

DEFINICION. ANATOMIA PATOLOGICA

Alteración de la columna vertebral, muy frecuente, en la quese produce una deformidad tridimensional que combina una in-curvación en el plano frontal con rotación vertebral.

Las apófisis espinosas rotan hacia la concavidad. En la re-gión dorsal, el tórax se deforma; las costillas del lado de laconvexidad van hacia atrás produciendo una gibosidad.

TERMINOLOGIA

— Escoliosis estructurada: Es la escoliosis propiamentedicha, definida arriba. No muestra reducción al incli-nar el tronco hacia el lado de la convexidad.

— Escoliosis no estructurada. Llamada actitud escolióti-ca: La curva es flexible, se reduce al inclinar el tronco.No se acompaña de rotación.

— Curva primaria: Cuando coexisten dos o más. Es la pri-mera en aparecer.

— Curvas mayor y menor: La de mayor y menor amplitudcuando hay dos curvas estructuradas y se desconocecuál es la primaria.

— Curva de compensación: Una curva, generalmente noestructurada, que surge arriba y/o abajo de otra es-tructurada para alinear el tronco.

— Vértebra apical (ápex): La más rotada o más alejadade la línea media.

CLASIFICACION

No estructuradas (actitudes escolióticas)

— Postural.— Secundaria a discrepancia de longitud en los miem-

bros inferiores.

Estructuradas transitoriamente

— Ciática.— Histérica.— Inflamatoria: Apendicitis, abscesos perinefríticos, etc.

Estructuradas

— Idiopáticas: Las más frecuentes.— Congénitas: por cuñas, hemivértebras, barras, bloques.— Neuromusculares:

Parálisis cerebral. Siringomielia.Poliomielitis. Mielomeningocele.Distrofias musculares, hipotonía congénita.

— Neurofibromatosis.— Enfermedad del colágeno: Marfan, Ehler-Danlos, Os-

teogénesis Imperfecta.— Artritis reumatoide juvenil.— Traumatismos.

— Infecciones vertebrales.Tumores: Osteoma osteoide. De la médula.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA S

Son las formas más frecuentes de escoliosis. Se diagnosticatras descartar todas las causas conocidas.

La mayoría obedecen a factores genéticos. Herencia multi-factorial.

Según la edad al diagnóstico se clasifican como:

Escoliosis idiopática infantil

Hasta los 3 años. El 90% se resuelven espontáneamente.Un 10 % son progresivas y de muy mal pronóstico.

Escoliosis idiopática juvenil

Entre los 4 y los 10 años (o la pubertad, según autores). Sue-len ser torácicas de convexidad derecha. Riesgo de progresiónal llegar a la pubertad.

Escoliosis idiopática del adolescente

Entre la pubertad ( o los 11 años) y el final de la madurez es-quelética.

Las más frecuentes. Predominan en niñas. Tienden a progre-sar durante el crecimiento. Las más frecuentes son torácicasderechas.

ESCOLIOSIS DEL ADULTO

Dos terceras partes de las curvas escolióticas continúanprogresando en el adulto. Lo hacen lentamente. Es más proba-ble cuanto mayor sea el grado de la curva.

Una curva de más de 60°COBB afecta gravemente la funcióncardiorrespiratoria.

Es, por ello, preciso revisar a los adultos periódicamente conradiografías y estudios de función respiratoria.

Suelen acudir al médico por dolor y/o progresión de la cur-va.

DIAGNOSTICO

Historia clínica pre y postnatal.Exploración: talla, gibosidad, nivel de la pelvis, alineación

(plomada), movilidad.Radiografías:

Anteroposterior y lateral de toda la columna en bipedesta-ción.

Bending test: Rx con inclinación lateral para valorar la flexi-bilidad.

Medición de la curva: Angulo de COBB en la placa AP.Medición de la rotación vertebral: Grado de MOEValoración de la madurez esquelética en la epífisis de la

cresta ilíaca: Test de RISSER.

2117

196

Cuál de las siguientes no es causa de espondilolistesis:

1. Espondilolisis2. Displasia vertebral.3. Degeneración artrósica.4. Traumatismos.5. Todas las anteriores son causas de espondilolistesis.

Qué prueba solicitaría inicialmente a un paciente con sospecha de espon-dilolisis:

1. Radiografías AP y Lateral de columna.2. Radiografías oblicuas de columna.3. Tomografías.4. TAC.5. RMN.

La mayor parte de los pacientes con espondilolistesis requieren tratamien-to:

1. Quirúrgico: Reducción y fijación.2. Artrodesis intersomática.3. Artrodesis posterolateral.4. Artrodesis intertransversa.5. Conservador.

¿Qué característica anatómica diferencia una escoliosis estructurada deuna no estructurada (actitud escoliótica)?:

1. La rotación vertebral.2. La cifosis asociada.3. La gibosidad.4. El desequilibrio espinal.5. La forma acuñada de los cuerpos.

¿Cuál de los siguientes tipos de escolisis es no estructurada?:

1. Ciática.2. Secundaria a discrepancia de longitud de los miembros inferio-

res.3. Idiopática.4. Secundaria a malformaciones congénitas vertebrales.5. Secundaria a siringomielia.

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RESPUESTAS:196: 5; 197: 2; 198: 5; 199: 1; 200: 2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

TRATAMIENTO

Prevención

Es fundamental la detección precoz mediante revisiones es-colares.

Tratamiento conservador

Ejercicios: Fortalecimiento muscular con natación, balonces-to, balonvolea, etc. Poco útil como tratamiento aislado.

Corsés: Como los de Milwaukee, Boston, Charleston, etc.

Tratamiento quirúrgico

Se procede a la corrección de la curva, equilibrando la co-lumna y artrodesándola con fijación con intrumentaciones co-mo la de Harrington o más modernas, con fjación medianteinstrumentaciones con tornillos transpediculares tipo Cotrell-Doubousset, U.S.S. u otros.

En ocasiones se hacen abordajes anteriores para hacer os-teotomías o fusiones intersomáticas.

Aunque los criterios varían según las escuelas, los pacien-tes, el tipo de escoliosis y su localización, unos criterios gene-rales serían:las curvas de (grados de COBB):

0-20°: Observación. Controles.20-40°: Tratamiento ortopédico.40-45°: Tratamiento ortopédico o quirúrgico

(según los casos).> 45°: Tratamiento quirúrgico.

2118

ESCOLIOSIS

201Las escoliosis estructuradas más frecuentes son de convexidad:

1. Derecha y torácicas.2. Izquierda y torácicas.3. Derecha y lumbares.4. Izquierda y lumbares.5. Derecha toracolumbares.

En un niño de 6 años es detectada una escoliosis estructurada descar-tándose causas conocidas para la misma. El diagnóstico es:

1. Escoliosis idiopática infantil.2. Escoliosis idiopática juvenil.3. Escoliosis idiopática del adolescente.4. Actitud escoliótica infantil.5. Actitud escoliótica juvenil.

La flexibilidad de una curva escoliótica se valora mejor con:

1. Inclinación lateral de la columna.2. Flexión de la columna.3. Bending test.4. Cinerradiografías.5. Test de MOE.

El test de Risser mide la madurez esquelética valorando la epífisis:

1. Distal del radio izquierdo.2. Proximal del fémur.3. Carpo izquierdo.4. Cresta ilíaca.5. Tibia proximal.

Una curva estructurada dorsal de 50° es susceptible de :

1. Observación.2. Gimnasia y natación.3. Corsé de Boston.4. Corsé de Milwaukee.5. Artrodesis instrumentada.

RESPUESTAS: 201: 1; 202: 2; 203: 3; 204: 4; 205: 5.

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DefiniciónEtiologíaTipos de curvas

Clínica y diagnósticoTratamientoEnfermedad de Scheuermann

CIFOSISCIFOSIS

Capítulo XLII

Indice

DEFINICION

Es el aumento de la curva de convexidad dorsal de la regióndorsal del raquis.

ETIOLOGIA

— Posturales o actitudes cifóticas.— Esenciales o idiopáticas.— Congénitas.— Adquiridas: traumáticas, infecciosas, inflamatorias,

neoplásicas, metabólicas, distróficas, neurógenas,anomalías de las extremidades inferiores, enfermedadde Scheuermann.

Las posturales se deben a actitudes viciosas por trastornosvisuales en el niño, hipertrofia mamaria, hiperlaxitud ligamen-taria o hipotonía muscular.

Se caracterizan por su autocorrección voluntaria, al endere-zarse. Desaparecen en decúbito.

Las esenciales agrupan todas las de causa desconocida.Las congénitas se deben a malformaciones de los cuerpos

vertebrales.

TIPOS DE CURVAS

— Reductibles o funcionales: Se corrigen en decúbito oal enderezarse.

— Irreductibles o estructuradas: Se corrigen, en parte onada, con tracción.

— Indoloras.— Dolorosas.

Las cifosis son igualmente frecuentes en ambos sexos. Pre-dominan en la pubertad.

Las más frecuentes son las esenciales y posturales (65% entotal). Un 20% son cifosis de Scheuermann. Las demás reúnenel 15% restante.

El 40% de las cifosis dolorosas son en la enfermedad deScheuermann.

CLINICA Y DIAGNOSTICO

Gibosidad, con proyección adelante de la cabeza y los hom-bros. Aplanamiento anterior del tórax y abultamiento abdomi-nal.

Se explora al paciente observando su postura y la reductibi-lidad de la curva así como la movilidad de la columna.

Se hacen telerradiografías de frente y perfil en bipedesta-

2119

Dr. CARLOS GARCIA FERNANDEZ

ción y radiografías en supino con un rodillo bajo el ápex de lacurva para valorar la reductibilidad.

En la radiografía lateral se mide el ángulo de COBB.

TRATAMIENTO

Curvas totalmente reductibles: deportes y ejercicios correc-tivos.

Curvas parcialmente reductibles en más del 50%: Corsé or-topédico, deporte.

Curvas reductibles en menos del 50%: Yeso corrector segui-do de corsé y deporte.

Curvas de más de 100°: Tratamiento quirúrgico.

ENFERMEDAD DE SCHEUERMAN(CIFOSIS DORSAL DEL ADOLESCENTE)

Se debe, en parte, a la osteocondrosis de los centros secun-darios de osificación y de las plataformas cartilaginosas supe-rior e inferior de las vértebras.

Se localiza más entre D5 y D12. En ocasiones es lumbar.Predomina en varones de 12-18 años.Sólo un 20% dan clínica: fatigabilidad del dorso, dolor dor-

sal difuso mecánico.Produce una cifosis dorsal armónica inferior. Las lumbares

producen rectificación de la lordosis e incluso cifosis lumbar.En las radiografías pueden verse:

— Contornos ondulados irregulares de las plataformas.— Nódulos: Hernias de Schmorl (prolapso discal a tra-

vés de las plataformas). — Vértebras cuneiformes. — Espondilosis precoz.

La enfermedad deja de progresar al final del crecimientopero evoluciona hacia la artrosis.

Se trata mediante cuidados posturales, deporte, orientaciónprofesional.

Los casos avanzados pueden requerir el empleo de corsés ocirugía.

2120

CIFOSIS

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El segundo tipo más frecuente de Cifosis es la de tipo:

1. Esencial y postural.2. Congénito.3. Neurógeno.4. Scheuermann.5. Traumático.

¿Cómo se denomina al método de graduación de una curva cifótica o es-coliótica?:

1. Método de MOE.2. Método de COBB.3. Método de RISSER.4. Método de MLWAUKEE.5. Método de COTREL.

El mejor método para tratar una cifosis no estructurada de origen posturales:

1. Potenciar la musculatura paravertebral y abodminal.2. Emplear una espaldillera.3. Usar un corsé corrector.4. Artrodesar la columna.5. 1 y 3.

Una afirmación falsa de la enfermedad de Scheuermann es:

1. Es una osteocondrosis.2. Se localiza en la columna dorsal baja.3. Predomina en mujeres.4. Predomina en adolescentes.5. Produce una cifosis dorsal baja armónica.

Un signo radiológico no pertenece a la enfermedad de Scheuermann:

1. Contorno ondulado de las plataformas.2. Hernias de Schmorl.3. Vértebras cuneiformes.4. Signo de Pedro-Pons.5. Espondilosis precoz.

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RESPUESTAS: 206: 4; 207: 2; 208: 1; 209:3; 210: 4.

Lesiones de la región craneocervicalLesiones cervicales bajas

Lesiones de la columna dorsal y lumbar

LESIONES TRALESIONES TRAUMAUMATICASTICASDE LA COLUMNDE LA COLUMNA A

VERVERTEBRALTEBRAL

Capítulo XLIII

Indice

LESIONES EN LA REGION CRANEOCERVICAL

Suelen deberse a accidentes de tráfico y caídas. Muy fre-cuentemente son mortales. Las lesiones a este nivel más fre-cuentes son:

Fracturas del atlas

C1 forma un anillo constituido por dos masas laterales uni-das por un arco anterior y otro posterior (fig. 14).

Las fracturas no son muy frecuentes (2-13% de las lesionescervicales).

Los tipos más frecuentes son:

— Fractura de Jefferson: (33%). Por un traumatismo encompresión axial se produce una fractura en tres ocuatro partes del anillo (fig. 14)

— Fractura conminuta (22%).— Fracturas del arco posterior. — Fractura del arco anterior.

Más de la mitad de estas fracturas se asocian a otras lesio-nes cervicales.

Raramente producen lesión neurológica, ya que la fracturatiende a abrir el canal medular. Por ello suelen tratarse me-diante halo o collar semirrígido hasta la consolidación

Inestabilidad atloaxoidea

Aunque relativamente frecuente en la artritis reumatoidea,las formas postraumáticas son raras.

La estabilidad articular depende de la integridad de la apófi-sis odontoides y de los ligamentos, preferentemente del liga-mento transverso, que une las dos masas laterales, evitandoque penetre la odontoides en el arco posterior.

Aunque es generalmente fatal, los pacientes que sobrevivenpueden presentar muy variables déficit neurológicos.

Se diagnostica con radiografías AP con la boca abierta, late-rales y oblicuas. La mielografía y la TAC son útiles.

2121

Un desplazamiento de más de 3-5 mm. del atlas con respec-to al axis indica rotura del ligamento transverso.

En general está indicada la reducción y artrodesis posteriorC1-C2 u occipital-C1-C2.

Fracturas de la apófisis odontoides

Existen fracturas en la punta (5%), en la unión de la apófisiscon el cuerpo del axis (las más frecuentes, 60%) y en el cuerpoalrededor de la base de la odontoides (30%).

Se diagnostican mediante Rx AP intrabucal, Rx lateral, oRMN (mejor que TAC).

Las fracturas de la punta se tratan con inmovilización concollar.

Las fracturas más bajas tienen riesgo de desarrollo de tras-tornos de consolidación (pseudoartrosis) (especialmente lasdesplazadas y anguladas). Hay por ello controversias en cuantoal tratamiento.

En unos casos se hace reducción e inmovilización con halo,en otros se indica artrodesis posterior C1-C2. Existen técnicasde osteosíntesis con tornillo por vía anterior.

Fractura de los pedículos de C2. Espondilolistesistraumática del axis

Suele deberse a accidentes de tráfico. Clásicamente se lla-ma fractura del ahorcado por producirse en caso de hiperex-tensión por esta circunstancia.

Al romperse los pedículos se produce una descompresiónaguda del canal, por lo que la afectación neurológica es rara(fig. 14).

En los grados máximos de desplazamiento se produce unalistesis anterior de C2 con respecto a C3 con rotura del discoentre ambos y luxación de las pequeñas articulaciones.

El tratamiento suele ser conservador: Tracción continua parareducción y aplicación de halo hasta la consolidación.

Las formas más desplazadas no suelen reducirse con trac-ción, requiriendo reducción abierta y fusión C1-C2.

LESIONES CERVICALES BAJAS

Lesiones por flexión

La flexión pura, sin rotación o compresión, produce fractu-ras por aplastamiento del cuerpo vertebral sin rotura de los li-gamentos posteriores. No suele romperse el muro posterior,por lo que la lesión suele ser estable.

Lesiones por flexión y rotación

Suele producir lesión ligamentaria posterior y rotura de fa-cetas articulares o luxación de alguna de las pequeñas articu-laciones. La lesión neurológica es de aparición variable.

Lesiones por compresión axial

Produce fracturas estallido del cuerpo vertebral (más comúnen C5).

Una forma típica es la fractura en lágrima por fractura de laporción anterior del cuerpo con un trazo que se prolonga desdeel cuerpo a través del disco intervertebral con lesión de lascápsulas de las pequñas articulaciones y los ligamentos inte-respinosos.

Lesiones por extensión

Raras.

2122

LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Fig. 14 A. Fractura de Jefferson. B. Fractura de los pe-dículos de C2 (espondilolistesis traumática deC2). C. Fractura de odontoides. Osteosíntesiscon tornillo.

A

B

C

Concepto de estabilidad en lesiones cervicales

Se considera que una lesión espinal es estable cuando:

— No hay riesgo de lesión neurológica.— No hay riesgo de desplazamiento de la lesión durante

el proceso de curación.— No hay riesgo de angulación o desplazamiento del

segmento espinal afecto una vez consolidada la frac-tura.

Cuando se observa en las radiografías laterales una angula-ción de la vértebra afecta de más de 11 grados en relación alas vértebras vecinas y/o una traslación de más de 3,5 mm. seconsidera que hay inestabilidad por lesión de los ligamentosposteriores.

Tratamiento

Las lesiones estables con angulación < 15° se tratan me-diante collar cervical.

Si hay angulación > 10-15 está indicada la fusión posteriordel segmento.

Si hay una articulación luxada debe reducirse de forma ce-rrada, por tracción continua, seguido de inmovilización con ha-lo. Si fracasa, se hace reducción abierta y fusión posterior.

Cuando hay luxación de las dos facetas se intenta la reduc-ción por tracción continua. Si fracasa, será precisa la reducciónabierta y fusión posterior.

Debe investigarse mediante RMN la existencia de lesióndiscal que obligará a la descompresión y artrodesis anteriorasociada.

Las fracturas por estallido estables se tratan con reduccióny halo.

Las inestables, mediante fusión anterior y/o posterior.

LESIONES DE LA COLUMNA DORSAL YLUMBAR

Estabilidad espinal

La determinación de la estabilidad o inestabilidad de una le-sión espinal es el primer objetivo a la hora de su valoración.

Los conceptos actuales (Denis) dividen a la columna en trescolumnas (fig. 15):

Columna Posterior

El arco posterior óseo y complejo ligamentario posterior (li-gamentos supra e interesponjosos, el ligamento amarillo y lascápsulas de las pequeñas articulaciones).

Columna media

Comprende el muro posterior (la parte posterior del cuerpovertebral y el disco intervertebral) y el ligamento común pos-terior.

2123

El tipo más frecuente de fractura del atlas es:

1. Fractura del arco anterior.2. Fractura del arco posterior.3. Fractura de Jefferson.4. Fractura conminuta.5. Fractura de la apófisis articular.

El tratamiento de una luxación atloaxoidea es:

1. Artrodesis C1-C2.2. Artrodesis occipito-C1-C2.3. Reconstrucción del ligamento transverso.4. Collarín cervical.5. 1 y 2.

¿Qué prueba no solicitaría para diagnosticar una fractura de apófisis odon-toides?:

1. TAC.2. RMN.3. RX transoral.4. RX AP de cervicales.5. RX lateral de cervicales.

La denominada fractura de ahorcado corresponde a una fractura de:

1. El cuerpo de C3.2. Luxación-fractura de C1.3. Los pedículos de C2.4. De las articulares de C2.5. El cuerpo de C7.

El estallido de cuerpos cervicales es más frecuente en:

1. C1.2. C2.3. C3.4. C4.5. C5.

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RESPUESTAS: 211: 3; 212: 5; 213:1; 214: 3; 215: 5.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

Columna anterior

Incluye el ligamento común anterior, el disco y el cuerpo an-teriores.

Lesiones estables

Se entiende por lesiones estables las que tienen mínima omoderada fractura compresión con las columnas posterior ymedia intactas.

Lesiones inestables

Una lesión que afecta dos de las tres columnas se consideramecánicamente inestable. Es típica la fractura aplastamientovertebral con destrucción de las columnas posterior y anterior.La columna media está intacta, por lo que no hay riesgo decompresión neurológica por fragmentos óseos.

Una lesión es neurológicamente inestable cuando, como enlas fracturas estallido vertebral (por compresión axial), sin ro-tura de las estructuras ligamentarias posteriores hay riesgo decompresión neurológica por fragmentos.

Las fracturas con lesión de las tres columnas son neurológi-ca y mecánicamente inestables.

Tipos de lesiones

Las más frecuentes son:

Fracturas compresión

Se aplasta el cuerpo vertebral por mecanismo de flexión dela columna, pero queda intacta la columna media, por lo queno hay afectación neurológica.

Fracturas estallido

Hay fractura de la columna media. Hay afectación de loselementos posteriores (que se ve como ensanchamiento delespacio interpedicular en la Rx AP).

Se producen por compresión axial.Suelen ser inestables, con afectación neurológica en el

47%.

Tratamiento

Fracturas compresión

Suele aplicarse un tratamiento conservador cuando se apre-cia menos de 40% de aplastamiento y menos de 25-30° de ci-fosis angular medida en la Rx lateral.

Se ingresa al paciente, en reposo en cama dura, con una al-mohada bajo la zona afecta, analgesia. Pasada una semana,cuando los dolores son menores y se ha superado el riesgo deilio paralítico, se aplica corsé de yeso en hiperextensión u orte-sis de columna tipo Jewett por aproximdamente 3 meses. Sehacen controles radiográficos periódicos.

El fracaso del tratamiento anterior o los casos con > 40% deaplastamiento o más de 25-30° de cifosis requieren tratamien-

2124

LESIONES TRAUMATICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

ABC

LIE

LSELVCP LVCA

Fig. 15. A. Las tres columnas de Denis. B. Fractu-ra compresión (columna media intacta). C.Fractura estallido (fractura en la columna mediacon fragmento en el canal medular).

A: Columna anteriorB: Columna mediaC: Columna posterior

to quirúrgico: Reducción e intrumentación posterior a distrac-ción, generalmente.

Fracturas estallido

La decisión terapéutica depende del porcentaje de espaciodel canal medular que ocupa el desplazamiento de la fractura,de la existencia o no de déficit neurológico y de la angulación.

Con > 40% de compromiso del canal, > 25° de cifosis y/odéficit neurológico (motor y sensorial en las extremidades yafectación sensorial perineal con disfución de esfínteres) sueleindicarse tratamiento quirúrgico.

Suele emplearse la reducción e instrumentación a distracciónpor vía posterior. Puede, en el mismo acto, hacerse la descom-presión medular (descompresión posterolateral) o hacer unabordaje anterior adicional para descompresión anterior y fu-sión.

2125

216Tras la reducción de una luxación cervical qué prueba diagnóstica solicita-

ría:

1. RMN para valorar el disco.2. TAC para valorar el disco.3. MieloRMN para valorar la médula.4. MieloTAC para valorar la médula.5. Todas las anteriores.

¿Los fragmentos óseos de cuál de las tres columnas de una segmento ver-tebral suele ocupar el canal medular en caso de fractura estallido?:

1. Anterior.2. Media.3. Posterior.4. 1 y 2.5. 1 y 3.

Una complicación especialmente frecuente en pacientes que sufren unafractura vertebral lumbar es:

1. Embolia Pulmonar.2. Trombosis venosas.3. Atrofia de Sudeck.4. Ilio Paralítico.5. Pancreatitis aguda.

Una vértebra dorsolumbar aplastada requiere tratamiento quirúrgico cuan-do pierde ¿qué porcentaje de su altura?:

1. 10%.2. 20%.3. 5%.4. 40%.5. 80%.

Por definición una fractura estallido dorsolumbar tiene fracturada :

1. La columna anterior.2. La columna posterior.3. La columna media.4. Las apófisis transversas.5. Las apófisis articulares.

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RESPUESTAS: 216: 1; 217: 2; 218: 4; 219: 4; 220: 3.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2126

DefinicionesCiática

Neuralgia cervicobraquial

LESIONES DE LOS DISCOSLESIONES DE LOS DISCOSINTERINTERVERVERTEBRALESTEBRALES

Capítulo XLIV

Indice

DEFINICIONES

A partir de los 50 años la mayoría de las personas tienensignos de degeneración discal.

La degeneración consiste en la deshidratación y alteraciónen los contenidos en colágeno y proteoglicanos en el anillo fi-broso y el núcleo pulposo.

La degeneración hace que el núcleo pierda capacidad de ab-sorción de fuerzas y que el anillo disminuya su resistencia yelasticidad. Disminuye la altura del disco. La consecuencia dela degeneración puede ser:

— Protrusión discal: es el abultamiento localizado o difu-so de la cara externa del disco por degeneración delanillo fibroso. Pero éste permanece intacto.

— Extrusión discal: es la salida de material de núcleo pul-poso a través de una rotura completa del anillo. Existecontinuidad entre el núcleo herniado y el no herniado.

— Secuestro: parte del núcleo se hernia a través del ani-llo y pierde la continuidad quedando libre en el canal.

La herniación discal es la primera causa de síndromes radi-culares lumbares (ciática).

CIATICA

Las raíces más afectadas son L5 y S1.Como regla general sirve decir que un disco herniado suele

comprimir la raíz cuyo número coincide con la vértebra inferiordel disco en cuestión. Así, la hernia L5-S1 suele producir ciáti-ca S1 y la hernia L4-L5 ciática L5.

Las manifestaciones clínicas y la exploración de las ciáticasmás frecuentes aparecen en las tabla IV.

Tras la exploración clínica se indican:

Radiografías simples de columna: Poco útiles, pueden mos-trar pinzamiento del espacio discal, signos de espondiólisis.

TAC y RMN: Las pruebas más concluyentes y usadas en laactualidad.

Mielografía: Pocas indicaciones hoy día.Los casos con marcado déficit motor (ciática paralizante), de

defecto neurológico progresivo y de síndrome de cola de caba-llo requieren cirugía urgente.

Los demás casos se tratan de forma conservadora: reposoen cama dura, calor local, masaje, AINE, miorrelajantes. Suelealiviar la mayor parte de las ciáticas.

El tratamiento quirúrgico se indica en caso de ciáticas de re-petición, por decisión del paciente:

— Discectomía abierta.— Quimionucleolisis.— Nucleotomía percutánea, etc.

NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL

Las radiculopatías cervicales se deben a conflictos mecáni-cos o inflamatorios en el agujero de conjunción. Un factor im-portante es la artrosis de las pequeñas articulaciones.

La radiculopatía de los cuatro primeros segmentos cervica-les es rara. La de las 4 últimas raíces es muy frecuente.

La clínica de la radiculopatías cervicales más frecuentes semuestra en la tabla V.

Suele emplearse la RMN, mejor que la TAC para la valora-ción radiológica.

El tratamiento es inicialmente conservador: reposo, collarcervical, AINE, relajantes, fisioterapia.

Los casos resistentes pueden tener indicación para el trata-miento quirúrgico, que consiste en la liberación quirúrgica dela raíz, seguida, generalmente, de artrodesis intersomática (ti-po Cloward, Robinson, etc.).

2127

221Una hernia discal L3-L4 suele comprimir a la raíz:

1. L3.2. L4.3. L5.4. S1.5. L2.

Cuándo indicaría cirugía urgente de una hernia discal:

1. Cuando produce ciática paralizante.2. Cuando produce S. de cola de caballo.3. Cuando produce hipoestesia.4. 1 y 2.5. 1, 2 y 3.

La paresia en una hernia L4-L5 debe buscarse en:

1. La dorsiflexión del primer dedo del pie.2. Flexión plantar del primer dedo del pie3. Inversión del pie.4. Lateralización digital.5. Flexión de la rodilla.

La paresia en una hernia L5-S1 debe buscarse en:

1. La dorsiflexión del primer dedo del pie.2. Flexión plantar del primer dedo del pie3. Inversión del pie.4. Lateralización digital.5. Flexión de la rodilla.

¿Qué Reflejo osteotendinoso se afecta generalmente en la hernia L4-L5?:

1. Cremasterino.2. Rotuliano.3. Aquíleo.4. Babinski.5. Ninguno de los anteriores.

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RESPUESTAS: 221: 2; 222: 4; 223: 1; 224: 2; 225: 5.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2128

LESIONES DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

TABLA IVDatos clínicos en las hernias discales lumbares

Raíz L5 Raíz S1

Parestesias - Parte externa de - Borde externo della pantorrilla. pie y dedos 4.° y 5.°.- Dorso del pie.- Dedo gordo.

Reflejos - No alterados - Aquíleo abolido oreducido.

Sensibilidad - Pérdida en dorso - Pérdida borde externodel pie. del pie.- Limite entre 1.° y 2.° - Planta externa ydedos. talón.- Pérdida lateral de - Dedos 4.° y 5.°.la pantorrilla. - Pantorrilla posterior.

Hipotonía - Mm. peroneales, de Mm. de la pantorrilla.la corva y nalgas.

Fuerza - ↓ Dorsiflexión, - ↓ Flexión plantarmotora eversión del tobillo del pie.

del 1.° dedo.

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Notas¿Qué Reflejo oesteotendinoso se afecta generalmente en la hernia L5-S1?:

1. Cremasterino.2. Rotuliano.3. Aquíleo.4. Babinski.5. Tibial Posterior.

Una hernia L5-S1 produce hipoestesia en:

1. Borde externo del pie.2. Borde interno del pie.3. Límite entre primer y segundo dedos.4. Detrás del maléolo interno.5. 1 y 4.

Una hernia L4-L5 produce hipoestesia en:

1. Borde externo del pie.2. Borde interno del pie.3. Límite entre primer y segundo dedos.4. Detrás del maléolo interno.5. 1 y 4.

El dolor ciático S1 termina en:

1. La rodilla.2. La cara posterior de la pantorrilla3. Borde externo del pie y quinto dedo.4. Dedo gordo.5. Maléolo Interno.

Una hernia C5-C6 característicamente produce:

1. Atrofia deltoidea.2. Debilidad del bíceps.3. Debilidad del tríceps.4. Ningún cambio de reflejos.5. Debilidad de la extensión del codo.

227

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230

RESPUESTAS: 226: 3; 227: 1; 228:3; 229: 3 230: 2.32

TRAUMATOLOGIAY ORTOPEDIA

2130

LESIONES DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES

TABLA VTrastornos de la fuerza y los reflejos en las compresiones de las raícescervicales

Raíz Disco Alt. motora y reflejos

C3 C2-C3 No se detectanC4 C3-C4 No se detectanC5

C4-C5 - Extensión brazo.- Atrofia deltoidea.- No cambios en reflejos.

C6 C5-C6 - Débil del bíceps.

- ↓ Reflejo bicipital.C7

C6-C7 - Débil del tríceps.- ↓ reflejo tricipital.

C8C7-D1 - Débil del tríceps.

- Débil. musc. pequeños- No cambios en reflejos.

ENFERMEDENFERMEDAD DE POAD DE POTTTT

Capítulo XLV

Es la afectación tuberculosa de la columna vertebral. Se ob-serva, en nuestro medio, aumento de su incidencia.

Se localiza normalmente en la unión dorsolumbar.Destruye la parte anterior de los cuerpos y el disco interver-

tebrales provocando cifosis angular. Se desarrollan abscesosparavertebrales fríos u osifluentes que pueden extenderse agrandes distancias hacia arriba o abajo.

La tuberculosis pulmonar activa simultánea es poco frecuen-te. Puede no haber historia de infección antigua.

La intradermorreacción negativa, por anergia, no descarta eldiagnóstico.

El síntoma fundamental es la dorsalgia. Se acompaña decontractura.

El 10-25% desarrollan paraplejía. Muchas veces hay radicu-lopatía.

Una complicación es el aneurisma micótico de la aorta porinfiltración de un absceso frío.

El tratamiento de base es el empleo de tuberculostáticos.Se emplean tres fármacos (isoniacida, rifampicina y etambutolo cuatro, añadiendo piracinamida). El 85% de pacientes curanen 3 años

La cirugía se indica para el tratamiento de la paraplejía oparaparesia.

Algunos autores recomiendan la artrodesis de entrada en eltratamiento de la enfermedad.

2131

Enfermedad de Pott

Indice

Dra. CARMEN GAMEZ GONZALEZ

2132

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA

BROWNER, B.; JUPITER, J. B. y cols.: «Skeletal trauma».Vol.1 y 2. Saunders. 1992.

DURAN, H.; ARCELUS, I. y cols.: «Tratado de Patología yClínica Quirúrgicas». Vol 3. Interamericana 1986.

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LOPEZ-DURAN, L.: «Traumatología y Ortopedia». Luzan 5.1995.

BIBLIOGRAFIA

Sección 32

Acondroplasia, 2019actitud escoliótica, 2116ángulo,

de Boehler, 2098de COBB, 2117

Antepié, 2103Arnold-Chiari, 2113astrágalo vertical congénito, 2108Bicondíleas, 2081Blount, 2022Cerclaje en Banda de Tensión (obenque), 2082Ciatica, 2126Clavo Gamma, 2076clavos,

de Ender, 2076encerrojados tipo Grosse-Kempf, 2079endomedulares, 2079

coaliciones o sinostosis tarsales, 2108Columna dorsal y lumbar, 2123condromas, 2025Condrosarcoma, 2025dedos en garra, 2106Defecto Fibroso Cortical, 2025Diafisis femoral, 2079Diáfisis tibial, 2092Encondromatosis múltiple (enfermedad de Oller), 2019Endoprótesis parciales (Hemiartroplastia), 2074Enfermedad,

de Köhler II, o Frieberg, 2111de Pott, 2131de Scheuerman, 2120

Epifisiolisis, 2034de la cabeza femoral, 2066

Escafoides, 2055Escoliosis,

del adulto, 2117estructurada, 2116idiopáticas, 2117

Espina bífida oculta, 2114espondilolisis, 2115espondilolistesis, 2115Eversión, 2103Exostosis múltiple familiar (osteocondromatosis), 2019Falanges, 2058Fascitis plantar. Espolones calcáneos, 2110Fase mineral, 2017Fosfatasa alcalina, 2018Fractura,

de la epitroclea, 2046de los pedículos de C2, 2122de Maissonneuve, 2095de Rolando, 2057de Smith-Goyrand, 2053supracondílea, 2081trimaleolar, 2095luxación de Bennett, 2057

2133

INDICE INDICE DE DE

MAMATERIASTERIAS

luxación de Galeazzi, 2050luxación de Monteggia, 2050

Fracturas,abiertas, 2032compresión, 2124de ambas mesetas o

bituberositarias, 2086de atlas, 2121de Barton, 2053de Colles, 2052de la apófisis odontoides, 2122de la cabeza y cuello del radio, 2047de la clavícula, 2038de la diáfisis humeral, 2042de la escapula, 2037de la meseta externa, 2085de la meseta interna, 2085de rótula, 2082del acetábulo, 2063del astrágalo, 2097del calcaneo, 2098del cóndilo (unicolumnar externa), 2045del cuello anatómico

(intracapsulares), 2073del olecranon, 2047en rodete o torus, 2034en tallo verde, 2034espino-tuberositarias, 2085estables, 2062estallido, 2124inestables, 2062por parachoques, 2085supraintercondileas

(bicolumnares), 2046y luxaciones de la pelvis, 2062supracondíleas (transcolumnares), 2044extracapsulares, 2075

Garden, clasificación de, 2073Grado de MOE, 2117Hallux valgus, 2112Hidroxiprolina e Hidroxilisina en orina, 2018Inestabilidad atloaxoidea, 2121Infrasindesmales, 2094Insuficiencia del primer radio, 2111Inversión, 2103Kiemböck, 2024Klippel-Feil, 2113Kohler II o Freiberg, 2022Laxo infantil, 2108Legg-Calve-Perthes, 2022Lesión,

de Bakart, 2040de Hill-Sachs, 2040de Stener, 2057

Lesiones cervicales bajas, 2122Ligamento,

cruzado anterior (LCA), 2089cruzado posterior (LCP), 2089lateral externo, 2088, 2095

lateral interno, 2088Luxación,

acromioclavicular, 2038congénita de la cadera, 2068esternoclavicular, 2037glenohumeral, 2038interfalángica, 2058metacarpofalángica, 2057perilunar, 2056traumática de la cadera, 2071

Luxaciones,anteriores, 2071

Inferior: Obturatriz, 2071Superior: Pubiana, 2071

del carpo, 2056del codo, 2049metacarpofalángicas e

interfalángicas, 2058posteriores, 2071

Inferior: Isquémica, 2071Superior: Ilíaca, 2071

Malformaciones de los somas vertebrales,2113mancha equina o en stepagge, 2101Maniobra de Barlow, 2069Maniobra de Ortolani, 2069marcha de pato, 2101marcha es en talus, 2102Matriz orgánica, osteoide, 2017Mediopié, 2103meniscos, 2090Metacarpianos, 2058metatarso atávico, 2111Monocondíleas, 2081Mucopolisacaridosis, 2019Necrosis cefálica, 2075Nervio,

ciático mayor, 2101ciático poplíteo externo (c.p.e.), 2101ciático poplíteo interno (c.p.i.), 2102circunflejo, 2059crural, 2100cubital, 2060del cuádriceps, 2100mediano, 2060musculocutáneo, 2060obturador, 2100radial, 2059safeno interno, 2100

Neuralgia cervicobraquial, 2127Neuroma de Morton, 2111NOA de la cabeza femoral, 2024Nódulos o hernias de Schmorl, 2120Osgood-Schlater, 2022Osificación,

endocondral (indirecta), 2018intramembranosa (directa), 2018

Osteoblasto, 2017Osteocalcina (GLA), 2018

Osteocito, 2017Osteoclasto, 2017Osteocondrales, 2081Osteocondritis disecante, 2024Osteocondrosis, 2022osteomas, 2025

osteoides, 2025Osteosarcoma, 2025Panner, 2022pars interarticularis, 2115Perthes, 2022Pie,

Abducto, 2103cavo-varo, 2106cuadrado, 2103Equino, 2103

varo congénito, 2104griego, 2103plano-valgo, 2108Talo, 2103Valgo, 2103Varo, 2103zambo, 2104egipcios, 2103

Pilon tibial, 2095Platibasia e impresión basilar, 2113Plexo lumbar, 2100Plexo sacro, 2100Pseudoartrosis, 2031

cervical, 2075Pulgar del esquiador, 2057quistes aneurismáticos, 2025quistes óseos esenciales, 2025Retardo de consolidación, 2031Retropié, 2103rodilla flotante, 2079Salter y Harris, clasificación de, 2034Sarcoma de Ewing, 2025Sever, 2022Signo,

de Drehman, 2066de Trendelenburg, 2069, 2101Galeazzi, 2069

Sinding-Larsen, 2022Síndrome,

del canal o túnel tarsiano, 2110del túnel carpiano, 2061

Sobrecarga del primer radio, 2112Suprasindesmales, 2094Tendon de Aquiles, 2096Test de Lachman positivo, 2089Test de Risser, 2117Tobillo, 2094Tornillo-placa a compresión, 2076Transindesmales, 2094tríada desgraciada de O’Donoghue, 2088Tumor de Células Gigantes, 2025Tumores óseos, 2025

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INDICE DE MATERIAS