ANAMNESIS INFANTIL

Expediente No._____________

DATOS GENERALES

(a):________________________________________________: ___________________Sexo: ________________Grado:______________: _________________________________________: _______________________________________________Nombre del padre: _________________________________________________Edades: Madre: Padre: _____________________________________________Escolaridad: Madre: Padre: __________________________________________Ocupación: Madre: Padre: ___________________________________________Religión: Madre: Padre: _____________________________________________Estado Civil: Madre: Padre: __________________________________________

Nombre del menorEdadLugar y fecha de nacimientoNombre de la madre

MOTIVO DE CONSULTA

HISTORIA DEL PROBLEMA

CONDUCTA HABITUAL____________________________________________________________________________________________________________________________________

RELACIONES SOCIALES

Como se relaciona con las demás personas: ______________________________Que juegos le gustan: ________________________________________________Juega con niños mayores: ____________________________________________Juega con niños menores: ____________________________________________Juega con niños de su edad: __________________________________________Juega con niños del otro sexo: _________________________________________Animales que le agradan: _____________________________________________Animales que le desagradan: __________________________________________Prefiere estar solo o acompañado: ______________________________________Cómo se comporta dentro de un grupo: __________________________________Le gusta ir a reuniones sociales: _______________________________________Qué diversiones le gustan: ____________________________________________Participa en grupos de algún tipo: ______________________________________Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA ESCOLAR

A qué edad y en qué año asistió por primera vez a la escuela: ________________Como ha sido su rendimiento escolar: ___________________________________Ha repetido grado: __________________________________________________Cuales: ___________________________________________________________Motivo de la repitencia: _______________________________________________Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus maestros: _____________________Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________

HISTORIA FAMILIAR

Cómo está conformado en hogar: ______________________________________Cómo es la relación del niño (a) con sus padres: ___________________________Es hijo único: _______________________________________________________Qué número de hijo es: _______________________________________________Cómo es la relación del niño (a) con sus hermanos (as):_____________________Cómo es la relación de los padres con los demás hijos: _____________________Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus hermanos (as):________________Cuál es la razón: ____________________________________________________Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido: __________________________Quién: ____________________________________________________________Cuándo: __________________________________________________________Motivo: ___________________________________________________________Se ha integrado recientemente algún miembro a la familia y cómo esta haInfluido en el niño (a):________________________________________________De qué manera colabora el niño (a) en los quehaceres de la casa: _____________Cómo ven los padres el comportamiento del niño (a) dentro de la familia: ____________________________________________________________________________________________________________________________________Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: ____________________________Quién o quienes: ____________________________________________________Cómo le ha afectado al niño (a):________________________________________Considera que el niño (a) ha vivido alguna situación traumática: _______________Cuál: _____________________________________________________________Cómo le ha afectado: ________________________________________________Observaciones: _____________________________________________________

Lugar y fecha de entrevista: ___________________________________________

Nombre del Entrevistador: ____________________________________________

Firma del Entrevistador: ______________________________________________