HISTORIA CLINICAPARTES:1. ANAMNESIS2. EXAMEN FISICO3. RESUMEN4. PROBLEMAS DE SALUD5. PLAN DIAGNOSTICO6. PLAN TERAPEUTICO/ EDUCACIONAL7. NOTAS DE EVOLUCION8. NOTAS DE ENFERMERIA 9. EPICRISIS

HISTORIA CLINICA: ANAMNESIS

OBJETIVOS:1. Reconocer la importancia de la historia clnica e identificar sus partes. 2. Definir anamnesis y conocer las condiciones ms importantes para un adecuado interrogatorio.3. Conocer las partes de la anamnesis.

ANAMNESISDEFINICION:Acto basado en el interrogatorio del paciente por parte del mdico, para registrar cronolgicamente el desarrollo de los sntomas desde el inicio de su enfermedad; incluye enfermedades previas, lesiones, operaciones, estilos de vida, etc.

ANAMNESISFACTORES IMPORTANTES QUE CONSIDERAR:Relacin de confianza, respeto mutuo y sinceridad.Mostrar inters por el paciente.No juzgar al paciente.Cuidar nuestra apariencia, trato amable, ser modesto.Saber escuchar, preguntar, observar y luego integrar.Ser perseverante y paciente.Una buena anamnesis requiere experiencia.Utilizar lenguaje sencilloRecoger la anamnesis requiere de un ambiente cmodo, silencioso y libre de interrupciones. Pregunte una cosa a la vez, procediendo de lo general a lo especfico

ANAMNESIS

TIPOS:1. DIRECTA:Se interroga al paciente.

2. INDIRECTA:Se interroga a los familiares o personas cercanas. Ejm: ancianos con demencia senil, coma, nios pequeos.

ANAMNESISPARTES: Anotar fecha de historia, hora. Tipo de anamnesis1.FILIACION2.PERFIL DE PACIENTE3.MOLESTIA PRINCIPAL4.ENFERMEDAD ACTUAL5.ANTECEDENTES PATOLOGICOS6.ANTECEDENTES FAMILIARES7.REVISION ANAMNESICA DE REGIONES Y SISTEMAS

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico

Korner

FILIACION

Nombre y apellidosEdadSexoRazaEstado civilReliginGrado de instruccin

OcupacinLugar de NacimientoProcedenciaDomicilioPersona responsableFecha de ingreso

FILIACIONEJEMPLO:Luis Fernando Valderrama Garca, 45 aos, sexo masculino, raza mestiza, casado, religin catlica, 5to de primaria, albail, natural de Piura, procedente de Trujillo, domicilio en Jr Grau 154, Trujillo. Persona responsable: Mara Ibaez Meja. Fecha de ingreso: 01/ 04/2002

PERFIL DE PACIENTE

Nos permite revelar al individuo como un todo, brindando la base para una evaluacin de su personalidad y estado emocional.Valora su respuesta al ambiente, las relaciones sociales, el empleo y la familia.Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos y econmicos, educacin y sentimientos de logro y frustracin.

PERFIL DE PACIENTE

Incluye: residencias anteriores, aspecto socioeconmicos, grado de instruccin, ocupaciones, viviendas, tipo de alimentacin, hbitos, comportamientos en la niez y desenvolvimiento en el medio escolar y familiar, vida sexual, relaciones dentro de la familia, etc.No olvidar incluir los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera traer respecto a su entorno personal y familiar.

PERFIL DE PACIENTEPARTES:1.DATOS BIOGRAFICOS:Narrar cronolgicamente acerca de sus experiencias y ajustes emocionales en su niez y adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y ocupacional.

2.MODO DE VIDA ACTUAL:Hogar y familia, condiciones vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que desempea, actividades sociales, hbitos: alimenticios, ssueo, adicciones ( tabaco, caf, alcohol, etc). Describir un da rutinario de su vida.

PERFIL DEL PACIENTEDATOS BIOGRAFICOS:Paciente nacida de parto eutcico. Es la primera de 4 hijos. Fue criada en una familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padre y abuela materna. Refiere una familia tranquila y feliz...MODO DE VIDA ACTUAL:Pertenece a una familia de 6 miembros... La vivienda es de material noble, con servicios de agua, luz y desague.Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el almuerzo...No fuma, no consume alcohol.Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma desayuno 7:30 a.m....

ANTECEDENTES PATOLOGICOSInvestigar cronolgicamente sobre enfermedades anteriores y Tx, hospitalizaciones previas, intervenc. s Qx, accidentes y secuelas, vacunaciones, sueros , transfusiones, alergia a medicamentos, ltima Rx de pulmones, etcNO incluir enfermedades actuales como Diabetes mellitus, HTA, asma bronquial, etc.Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo, lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOSEJEMPLO:Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.TBC pulmonar ( BK + ), realizado por mdico particular en 1987. Recibi tratamiento completo por 6 meses, con curacin. ( BK - ).Apendicectoma en 1993, Hospital Beln, no complicaciones .No transfusiones, vacunaciones completas de niez.Ultima Rx de pulmones en 1993, con lesiones residuales.No eliminacin de parsitos.

ANTECEDENTES FAMILIARESPrecisar la salud de los parientes del enfermo ( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos, edad en que murieron y causa de su fallecimiento.Precisar existencia de enfermedades en familiares que pudieran tener relacin con la enfermedad del paciente: genticamente( hemofilia, diabetes mellitus) o contagio ( TBC ).

ANTECEDENTES FAMILIARESEJEMPLO:Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto de miocardio.Abuela materna , 68 aos, referida como sana.Abuela paterna, 73 aos, con diagnstico de Ulcra gstrica.Padre, 58 aos, referido sano.Madre, 50 aos con dislipidemia.Hnos: varn, 16 aos, referido sano.mujer, 12 aos, referida sana.