Modelos organizativos en gestión clínica

7ordf Jornada Regional de Economiacutea de la Salud Murcia

Los Incentivos ligados al desempentildeo

Dr Joseacute Ramoacuten Repullo Labrador Departamento de Planificacioacuten y Economiacutea de la Salud

Escuela Nacional de Sanidad Instituto de Salud Carlos III Madrid

jrepulloisciiies

httpbitly2seDA4e

iacutendice 1 Alineando objetivos de la organizacioacuten y los

intereses de los empleados 2 Coordinar y motivarhellip en la micro-gestioacuten de la

sanidad gestioacuten de profesionaleshellip iquestmisioacuten imposible

3 Incentivos especiacuteficos iquestSe puede influir eficazmente en el cambio del comportamiento

4 Pago por Desempentildeo (P4P = Pay for Performance) Reflexiones en torno a la experiencia acumulada

5 iquestY nuestro ldquopago por desempentildeordquo en el SNS 6 El debate de los incentivos especiacuteficos en

organizaciones profesionales (y sanitarias)

Alineando objetivos de la organizacioacuten y los intereses de los empleados

objetivos

organizacioacuten

objetivos

organizacioacuten Historia previa y Cultura Credibilidad y Confianza

Contexto

Le atribuyen a Confucio el dicho de que hellip tres cosas son necesarias para poder gobernar armas comida y confianza Si no se pueden tener las tres se debe abandonar primero las armas y en segundo lugar la comida Albert Jovell httpelpaiscomdiario20050510salud1115676008_850215html

objetivos

objetivos

Las Organizaciones tienen empleados con diferente nivel de vinculacioacuten y dedicacioacuten

Para poner en marcha una organizacioacuten productiva hacia sus objetivos se precisa fomentar dos dimensiones del desempentildeo laboral

APTITUD Conocimientos

Habilidades y Destrezas Organizacioacuten

ACTITUD Atencioacuten intereacutes esfuerzo

ganashellip Motivacioacuten

objetivos

GESTIOacuteN a) Coordinacioacuten

GESTIOacuteN a) Coordinacioacuten b) Motivacioacuten objetivos

LA DIRECCIOacuteN DE LAS ORGANIZACIONES bull Planificar (disentildear un determinado proceso para

producir un bien o servicio) bull Organizar (establecer queacute tipo de personas y medios

estaraacuten implicados en el desarrollo de procesos y coacutemo se integraraacuten y coordinaraacuten las tareas)

bull Asignar e integrar Recursos Humanos (ldquostaffingrdquo en ingleacutes que implica buscar las personas apropiadas para cada tarea definida)

bull Dirigir (ldquoleadingrdquo en ingleacutes que implica la funcioacuten de mando coordinacioacuten motivacioacuten y resolucioacuten de incidencias en el desarrollo de procesos)

bull y Evaluar (ldquocontrollingrdquo en ingleacutes que analizar los resultados conseguidos en relacioacuten con los previstos y eventualmente replantear el disentildeo o el desarrollo del proceso)

httpnraomtrblogspotcomes201112principles-o-principles-of-managementhtml

Harold Koontz and Cyril OrsquoDonnell Principles of Management An Analysis of Managerial Functions 4th Ed McGraw-Hill New York 1968

objetivos

Funciones Directivas estructurales bull Planificacioacuten bull Organizacioacuten bull Plantillas

Funciones Directivas operativas bull Conduccioacuten bull Evaluacioacuten

Liderazgo

Funciones Directivas intangibles bull Liderazgo

objetivos

Incentivacioacuten

Liderazgo

Estructura de incentivos

Incentivos especiacuteficos

Coordinar y motivarhellip en la micro-gestioacuten de la sanidad gestioacuten de profesionaleshellip iquestmisioacuten imposible

Estructura de incentivos en microgestioacuten el reino de la complejidad

bull Motivadores transversales ndash Vinculacioacuten contractual del personal ndash Retribucioacuten ndash Condiciones de trabajo turnicidad y penosidad ndash Clima laboral y capacidad de apoyo mutuo

bull Motivadores longitudinales ndash Control interno y modulacioacuten de tiempo e ingresos ndash Reputacioacuten y presentabilidad social ndash Progresioacuten y Promocioacuten ndash Capitalizacioacuten externa (retornos tangibles) ndash Realizacioacuten personal y social (retornos intangibles)

Soy eventual Soy fijo

Gano apenas 600 euro Gano 2000 euro

Noches y findeshellip Mantildeanitas soacutelo

Jefe toacutexico y compis canallas Una gran familia

iexclMe hice meacutedica de familia para tener un

trabajo y luego me he tenido que hacer meacutedica

del trabajo para poder tener una familia

Ni me he podido tomar tranquilo el cafeacute Nos apantildeamos entre nosotros las tardes No seacute como pagar esta multa de traacutefico Me hago unas peonadas y compro una guardia

Limpio las oficinashellip Salvo vidas en la unidad de trasplante todas las semanas

Toda mi vida de FEA y en consultashellip Me hacen jefe en un plis plas o me monto una unidad de fantasiacuteahellip o ambas cosas

Por no haber no hay ni privada por la tarde Aquiacute tienes oportunidades de conocer gente y hay ensayos cliacutenicos y conferencias a mogolloacuten

No ayudo a nadie ni seacute que hago aquiacute Se gana poco pero en esta ONG siento que hago cosas importantes para los demaacuteshellip

Las cosas se hacen a traveacutes de las personas Las poliacuteticas de personal son la parte central del gobierno estrateacutegico de una organizacioacuten o una institucioacuten

iquestCoacutemo ajustar la persona correcta al puesto correcto

bull El talento natural ndash Toda persona acaba (con suerte) haciendo la segunda

o tercera cosa que mejor sabe hacer

bull Learning by Doing lo habitual

Relatividad de los Sueldos bull Un salario realmente miacutenimo

ndash Es el que permite la subsistencia y reproduccioacuten de la mano de obra ndash Proletario Roma imperial proletarii eran los ciudadanos de la clase maacutes baja que no

teniacutean propiedades y solamente podiacutean aportar prole (hijos) para engrosar los ejeacutercitos del imperio

bull Un salario ldquoadecuadordquo ndash Es justamente la retribucioacuten que desalienta a un trabajador para irse a otra

empresa ndash Mercados laborales - profesionales accioacuten sindical accioacuten empresarial

bull Un salario ldquojustordquo ndash Implica una referencia al reparto del valor antildeadido entre rentas del trabajo y

del capital y la desigualdad entre las rentas

iquestCoacutemo mantener la motivacioacuten en las distintas etapas de la vida

bull En muchos trabajos conviven tres generaciones con diferencias personales profesionales familiares socialeshellip

bull iquestQueacute pegamento puede mantenerlas unidas y enriquecieacutendose mutuamente

Y yo llevo 30 antildeos de meacutedico general en

este pueblohellip aquiacute me gustariacutea verte a ti en

inviernohellip

Yo soy especialista en medicina familiar y

comunitaria por la viacutea MIR y creo en la atencioacuten primaria

basada en la evidencia y en los PAPPS

iquestNos incentivan las mismas cosas en diferentes edades y circunstancias

bull Circunstancias vitales ndash Juventud Madurez Senioridad ndash Hombres y Mujeres ndash Especialidades

bull Motivadores cambiantes ndash Diferentes necesidades econoacutemicas (extriacutensecas) ndash Necesidades variadas de reputacioacuten y reconocimiento

(extriacutenseca pero menos tangible) ndash Disfrute variado del trabajo bien hecho y de la mejora

de medios (intriacutenseca) ndash Realizacioacuten por ayudar a terceros (extrinseca)

Hay tres tipos de meacutedicos que hacen muchas guardias

bull Los que se estaacuten comprando una casa

bull Los que se estaacuten divorciando

bull Los que se estaacuten divorciando y se estaacuten comprando una casa

Poblacioacuten asalariada en sanidad IV Trimestre de 2013

10 5 0 5 10 15 20

Menos de 19 antildeos

de 20 a 24

de 25 a 29

de 30 a 34

de 35 a 39

de 40 a 44

de 45 a 49

de 50 a 54

de 55 a 59

de 60 a 64

de 65 a 69

Maacutes de 70 antildeos Mujeres sector puacuteblicoHombres sector puacuteblicoHombres sector privadoMujeres sector privado

Cedido por Fernando Puig El empleo en actividades sanitarias y su evolucioacuten durante la crisis CCOO diciembre 2015

Empleadas y empleados puacuteblicos sanitarios maacutes mayorcitos

Empleadas y empleados sector privado maacutes jovencitos

httpwwwccooescmsgpublico1o62033pdf

La mantildeana y la tarde estaacuten inter-conectadas

30 de meacutedicos puacuteblicos trabajan en el sector

privado (y suponen maacutes de la

mitad de todos los que trabajan en eacuteste)

http25784-aderal-idis-sitiowebpaginarnetwp-contentuploads201104PDF_IDIS_webpdf

Informe IDIS 2011

Lo privado vive dentro de lo puacuteblico iquestExiste ldquoprivatizacioacuten ocultardquo de las instituciones puacuteblicas

por sus propios profesionales

1 Uso del tiempo puacuteblico contratado para actividades privadas

2 Uso de recursos puacuteblicos para lucro privado 3 Adelantamiento y saltos de lista de espera amistosos o

lucrativos 4 Pesca de pacientes de la puacuteblica para la privada 5 Acoplamiento preferente de medios diagnoacutesticos puacuteblicos

para pacientes privados 6 Pagos ldquobajo cuerdardquo a profesionales en instituciones

puacuteblicas para obtener asistencia puacuteblica 7 ldquoDicotomiacuteardquo un especialista o unidad de laboratorio o

imagen gratifica las derivaciones y pruebas con un porcentaje al meacutedico que las ha indicado

bull laquoExisten muchos mecanismos para pagar a los meacutedicos Algunos son buenos y otros malos Los tres peores son el pago por acto la capitacioacuten y el salario ndash El pago por acto premia la provisioacuten de servicios inadecuados la

sobrecodificacioacuten fraudulenta de visitas y procedimientos y el ldquocoleguismordquo de las derivaciones en ping-pong entre especialistas

ndash La capitacioacuten premia la denegacioacuten de servicios adecuados el menosprecio de los enfermos croacutenicos y una visioacuten estrecha de la praacutectica meacutedica que excluye a los pacientes cuya atencioacuten requiere mayor tiempo

ndash El salario socava la productividad fomenta las vacaciones en el trabajo y conduce a una mentalidad burocraacutetica en la que cada procedimiento se convierte en un problemaraquo

Robinson JC Theory and practice in the design of physician payment incentives Milbank Q 200179149-77

httpwwwmilbankorgquarterly7902feathtmlgthttpwwwmilbankorgquarterly7902feathtml

Gestioacuten y Estructura de Incentivos

bull Las reglas del juego son importantes para la motivacioacuten y la cultura organizativa

bull El gobierno de las organizaciones tiene que revisar perioacutedicamente si la estructura de incentivos estaacute alineada con los objetivos reales de la organizacioacuten

bull La gestioacuten debe cambiar el curso del agua maacutes que pedir continuamente que los empleados remen riacuteo arriba y contracorriente

Incentivos especiacuteficos iquestSe puede influir eficazmente en el cambio del comportamiento

Incentivos especiacuteficoshellip

bull No hay una clara distincioacuten entre estructura de incentivos principal e incentivos especiacuteficos ndash Unos afectan maacutes a la vinculacioacuten de los inputs ndash Otros se relacionan con determinados outputs

bull En realidad hay un gradiente desde la integracioacuten (internalizacioacuten) a la contratacioacuten externa (externalizacioacuten) ndash En la externalizacioacuten plena los incentivos especiacuteficos

(ligados al volumen de produccioacuten) tambieacuten configuran lo esencial de la estructura de incentivos

httpswwwavonmxavon-mxconvierte-en-representantehtml

Hay franquicias y empresas donde su fuerza de ventas son ldquoempleadosrdquo virtuales cuyos ingresos dependen exclusivamente del incentivo

especiacutefico por producto vendido

Inter-Organizaciones (contratos-costes de

transaccioacuten)

Intra-Organizacioacuten (jerarquiacuteas costes de

organizacioacuten)

Buy Make Externalizar Internalizar

Produccioacuten Puacuteblica de servicios personales

Empresas privadas

Inter-Organizaciones (contratos-costes de transaccioacuten)

Intra-Organizacioacuten (jerarquiacuteas costes de organizacioacuten)



Holding o grupos de empresas integradas

Consorcios y Uniones Temporales de Empresas (UTE) (iquestCaacuterteles tambieacuten)

Partenariados Franquicias y Acuerdos estrateacutegicos con otras

empresas

Alianzas con empresas suministradoras habituales

Contratos de suministro o servicios de tipo competitivo

Salario

Salario con bonificaciones (productividad carrera etc)

Salario + Extra por actividades adicionales (guardias peonadas

ensayos cliacutenicos docenciahellip)

Acuerdos capitativos o de servicio fuertemente regulados

(GP UK EBAS)

Contratos por actividad o por sesioacuten (incluido precariado de

guardias)

Com

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objetivos

Incentivacioacuten

Liderazgo



Los incentivos (especiacuteficos) se antildeaden a un marco de vinculacioacuten laboral y retribucioacuten y lo complementan para promover comportamientos de mayor intereacutes productividad calidad o responsabilidad en la produccioacuten de un bien o la prestacioacuten de un servicio Son incrementales y su efecto tiene un gran componente contextual

Inducir el cambio de actitud desde la funcioacuten directiva de las Organizaciones bull Complejidad del comportamiento individual bull Cultura existente bull Antecedentes anteriores (tierra quemada) bull Interaccioacuten con los demaacutes bull Confianza en los jefes y en la organizacioacuten bull El propio proceso de gestioacuten bull El balance entre el esfuerzo solicitado la

dificultad de llegar al objetivo la recompensa prometida y la probabilidad de que los pactos se mantengan

Los maacutergenes de la influencia en el comportamiento

bull Ninguacuten esquema de incentivos puede convertir a un canalla en un virtuoso

bull Pero algunos esquemas pueden ayudar a que los virtuosos no se sientan estuacutepidos y los canallas se jacten de serlo

bull Y tambieacuten algunos modelos pueden empujar por empatiacutea o gregarismo a que una gran mayoriacutea se contagie del ejemplo de los virtuosos


Conectan sistemas de recompensa y reconocimiento con objetivos concretos de produccioacuten (actividad o resultados) bull Si la calidad no es importante o es faacutecilmente observable la no

calidad los incentivos se dirigen a la productividad

bull Si se puede incrementar la produccioacuten pero a costa de la calidad y eacutesta no es faacutecilmente observable se buscan incentivos que combinen meacutetricas de actividad y calidad desempentildeo (P4P = Pay for Performance)

Pago por Desempentildeo (P4P = Pay for Performance) Reflexiones en torno a la experiencia acumulada

Pago por desempentildeo

bull La adaptacioacuten de los meacutetodos de pago a proveedores para incluirhellip ndash incentivos especiacuteficos y ndash meacutetricas expliacutecitas

bull hellip para promover la buacutesqueda de la calidad bull hellip y de otros objetivos de rendimiento del

sistema de salud

P4P perspectiva EEUU

bull En entornos con relacioacuten laboral muy dinaacutemica (sanidad EEUU) la literatura es variada muestra algunos efectos positivos pero una gran influencia contextual (escasa validez externa de los experimentos)

Lo maacutes que puedo darte en un

aumento del 2

Valehellip bajareacute la calidad de mi

trabajo hasta que me sienta

justamente retribuido

Van Herck 2010 Systematic review Effects design choices and context of pay-for-performance in health care (1)

bull 128 publicaciones 1990 a 2009 evaluando efectividad del P4P y la relevancia de los disentildeos y mediadores contextuales en los efectos buscados ndash Efectividad cliacutenica ndash Accesibilidad y equidad ndash Coordinacioacuten y continuidad ndash Centralidad del paciente ndash Coste-Efectividad

Pieter Van Herck et al Systematic review Effects design choices and context of pay-for-performance in health care BMC Health Services Research201010247 httpbmchealthservresbiomedcentralcomarticles1011861472-6963-10-247

bull Poca evidencia en el impacto del P4P en la coordinacioacuten continuidad y centralidad del paciente y coste-efectividad

bull Efectos prometedores en fomentar una calidad miacutenima estaacutendar

bull Efectos decepcionantes impulsar la mejora de la calidad

bull Y en general los efectos variaban de acuerdo a los disentildeos de los incentivos y a las caracteriacutesticas del contexto


The Effect Of Pay-For-Performance In Hospitals Lessons For Quality Rachel M Werner Jonathan T Kolstad Elizabeth A

Stuart and Daniel Polsky Health Affairs2011

bull httpcontenthealthaffairsorgcontent304690abstract

bull iquestMEJORAS SOSTENIDAS ndash 260 hospitales P4P vs 780 no-P4P (vinculados a

Medicare) ndash Los P4P mejoraron maacutes al principio 12 frente a

13 ndash Pero tras cuatro antildeos los dos grupos teniacutean

puntuaciones praacutecticamente iguales

Policy makers and clinicians should be aware that removing facility directed financial incentives from clinical indicators may mean that

performance levels decline

httpwwwbmjcomcgireprint340may11_1c1898

No parece faacutecil consolidar el efecto al retirar los incentivos

Pay-For-Performance Schemes That Use Patient And Provider Categories Would Reduce Payment Disparities Cheryl L Damberg Marc N

Elliott and Brett A Ewing Health Aff January 2015 341134-142 doi101377hlthaff20140386

bull Pay-For-Performance Schemes That Use Patient And Provider Categories Would Reduce Payment Disparities bull Providers that care for disproportionate numbers of disadvantaged patients tend to perform less well than other

providers on quality measures commonly used in pay-for-performance programs bull This can lead to the undesired effect of redistributing resources away from providers that most need them to improve

care We present a new pay-for-performance scheme that retains the motivational aspects of standard incentive designs while avoiding undesired effects

bull We tested an alternative incentive payment approach that started with a standard incentive payment allocation but then ldquopost-adjustedrdquo provider payments using predefined patient or provider characteristics We evaluated whether such an approach would mitigate the negative effects of redistributions of payments across provider organizations in California with disparate patient populations

bull The post-adjustment approach nearly doubled payments to disadvantaged provider organizations and greatly reduced payment differentials across provider organizations according to patientsrsquo income raceethnicity and region

bull The post-adjustment of payments could be a useful supplement to paying for improvement aligning the goals of disparity reduction and quality improvement

httpcontenthealthaffairsorgsearchtocsectionid=Pay-For-Performanceampsortspec=dateampsubmit=Submit

Los efectos indeseables de drenar recursos de los profesionales que tratan muchos enfermos con desventaja social y sanitaria podriacutean paliarse con un ajuste posterior que compensara por diferencias de renta raza regioacuten etc

P4P perspectiva RU Experiencias crecientes y preocupacioacuten por coacutemo hacer pagos por desempentildeo

bull P4P tiene tendencia a deslizarse a un sistema acumulativo de micro-bonificaciones por cumplir indicadores

bull Lo indicadores suelen cubrir variables sencillas realizables en el corto plazo super-alcanzables (para no desanimar) simples y poco sofisticadas (para no confundir)

bull Dado que el 90 acaba cumpliendo y que da una falsa sensacioacuten de seguridad y control a ambas partes el sistema se hace autosostenible y lleva al crecimiento de variables e indicadores (todo lo que se deje medir) y al crecimiento de las retribuciones variables (o totales)

Healthcare Quarterly 12(3) 2009 8-9 Opinion Pay for Performance The Wrong Time the Wrong Place Steven Lewis httpwwwlongwoodscomproductphpprintable=Yampproductid=20869ampcat=600

Efectos indirectos en motivacioacuten intriacutenseca y trascendente

bull Estimular los bajos instintos no mejora mucho la naturaleza humana socava conceptos como profesionalismo devocioacuten al servicio puacuteblico y compromiso con la excelencia

bull Profeciacutea autocumplida pagar por cumplir indicadores lleva a convertir a mucha gente desinteresada y altruista en sombras econo-egoceacutentricas de siacute mismos

bull Mensaje confuso al ir pagando por muchas pequentildeas cosas razonables la pregunta es iquestqueacute se supone que estamos retribuyendo fuera de los incentivos iquestestamos redefiniendo la normalidad como pasotismo indiferencia y desatencioacuten

Lo que queda fuera de focohellip bull Muchas cosas importantes suelen estar fuera del

foco de los indicadores ndash ldquoensentildearme alguacuten sistema de P4P que recompense la

excelencia en la atencioacuten dce los ancianos fraacutegiles el cuidado longitudinal del paciente pluripatoloacutegico croacutenico la reduccioacuten de la necesidad de cirugiacutea a medio plazo (15 antildeos) o que aumente la probabilidad de terminar la carrera profesional del meacutedico con un aacutenimo alegre y la compasioacuten por los pacientes intactardquo

ndash ldquoel peor resultado hellip es que funcionara como estaba previsto ya que probariacutea realmente lo bajo que habriacuteamos caiacutedordquo (Steven Lewis)

httpwwwhscicgovukmedia14019QOF-Guidance-GMS-Contract-2014-15pdfQOF_guidance_GMS_contract_2014_15pdf

10 antildeos de sistema de pago de incentivos por desempentildeo para los meacutedicos (inicio 2004) de Atencioacuten Primaria del NHS de Inglaterra y Gales QOF Quality and Outcomes Framework

httpwwwnhsemployersorgyour-workforceprimary-care-contactsgeneral-medical-servicesquality-and-outcomes-framework

435 puntos por los indicadores cliacutenicos 124 puntos por los indicadores de salud puacuteblica

httpwwwbmjcomcontent346bmjf659

Problemas inherentes al P4P bull Las recompensas pueden socavar la motivacioacuten y empeorar las tareas

que entrantildean complejidad cognitiva bull Los incentivos financieros fomentan tareas simples y repetitivas pero

pueden ser contraproducentes para tareas que requieren procesos mentales maacutes complejos

bull Funcionan si son aplicables algoritmos simples pero eso no es tan frecuente en el mundo real de los individuos con una variedad de siacutentomas diagnoacutesticos y las expectativas

Por lo anterior pareceriacutea que es difiacutecil mejorar la integracioacuten y adaptacioacuten de cuidados a los pacientes croacutenicos con incentivos financieros

El contrato Reino Unido es actualmente el experimento maacutes grande del mundo en el pago por desempentildeo en la atencioacuten primaria que actualmente cuesta pound Mil Millones (114 mil millones de euro) al antildeo o el 15 del gasto en atencioacuten meacutedica primaria soacutelo en Inglaterra La introduccioacuten de la QOF dio lugar a un aumento sustancial de alrededor del 25 de los ingresos del GP principal Los criacuteticos han argumentado que la QOF representaba una mala relacioacuten calidad-preciohellip En parte como respuesta a estas criacuteticas el gobierno del Reino Unido ha introducido recientemente un nuevo proceso de revisioacuten de la QOF que es informado por el NICE sobre la evidencia sobre la eficiencia

httpswwwtheguardiancomsociety2012nov13gp-quality-outcomes-framework-indicators

Many small practices rely on QOF payments to balance their books QOF indicators become harder to meet each year as thresholds are raised and the governments latest proposals mean the threshold for payment for many indicators could rise to as high as 95 These are unrealistic thresholds with little evidence base and are designed to claw back money rather than improve patient care

Los QOF se vuelven maacutes difiacuteciles de cumplir cada antildeo ya que se elevan los umbrales y las uacuteltimas propuestas del gobierno para el pago de muchos indicadores podriacutean aumentar hasta un maacuteximo de 95 Estos son los umbrales poco realistas con poca base de pruebas y estaacuten disentildeados de recuperar el dinero en vez de mejorar la atencioacuten al paciente

No a las PEONADAS

GLICOSILADAS

iquestCoacutemo evitar los efectos indeseables de los micropagos de incentivos

httpbmaorguknews-views-analysisnews2013novembergp-contract-changes-put-care-before-targets

iquestY nuestro ldquopago por desempentildeordquo en el SNS

iquestY la incentivacioacuten especiacutefica en el SNS espantildeol

bull Joseacute Jesuacutes Martiacuten Martiacuten Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud Presupuesto y Gasto Puacuteblico 792015 147-XX ndash Con la informacioacuten disponible no parece que ni el

complemento de carrera profesional ni el complemento de productividad hayan cumplido los objetivos para los que fueron disentildeados

ndash Es necesaria maacutes investigacioacuten sobre la relacioacuten entre motivacioacuten intriacutenseca y pago por resultados o calidad

httpsfocapfileswordpresscom2015112015-0875_10_jose_martinpdf

iquestCoacutemo retribuir puestos de trabajo ldquomulti-tarea

bull Varias tareas bull Substitutivas bull Unas maacutes faacuteciles de medir que otras bull Unas incentivadas y otras no bull Algunas imposibles de controlar pero con mucha

importancia en la calidad del servicio ndash Escucha y empatiacutea ndash Formacioacuten y actualizacioacuten profesional ndash Sensibilidad para adaptar tratamientos a condiciones

familiares y sociales del enfermo bull Verdadera ldquomedicina personalizadardquo

iquestCoacutemo interaccionan la mantildeana (puacuteblica salarial) y la tarde (privada

pago por acto) bull Si las productividad en la puacuteblica es difiacutecil de

medir es faacutecil que existan cambios de conducta ndash Casos maacutes graves por la mantildeana y menos por la tarde

bull La ventaja de la praacutectica privada para el meacutedico es complementar rentas y para la sanidad puacuteblica pagar menos manteniendo la paz social

Aunque la expansioacuten del pago por rendimiento ha sido importante y las experiencias numerosas la evidencia empiacuterica disponible es en el mejor de los casos modesta (Scott et al 2009 Flodgren 2011 Eirea y Ortuacuten 2012) cuando no negativa (Serumaga et al 2011 Ashish et al 2012) Es necesaria una mayor evaluacioacuten sistemaacutetica sobre esta estrategia para establecer si es intriacutensecamente inadecuada o si determinados disentildeos pueden ser uacutetiles y compatibles con los valores intriacutensecos de la profesioacuten y su ldquocontrato socialrdquo con la sociedad

Esta importante dispersioacuten retributiva es difiacutecil de explicar en teacuterminos de la diferente productividad competencia o calidad del desempentildeo entre los meacutedicos que trabajan en una u otra CA generando un proceso de reivindicacioacuten permanente basado en agravios comparativos por parte de los profesionales y los sindicatos meacutedicos Problema que se ha visto agravado por el significativo y asimeacutetrico impacto que han tenido en sus retribuciones las distintas medidas de austeridad mencionadas con anterioridad y las poliacuteticas de consolidacioacuten fiscal ejecutadas por las CCAA

httpwwwelsevieresct-revista-atencion-primaria-27-articulo-motivacion-e-incentivos-percepciones-diferentes-14892

55 of the district managers thought that the incentive systems in use were inadequate and insufficient Enabling professionals to be trained is the main motivating and incentive mechanism in place Variable productivity was the next most common mechanism However variable productivity in the view of the professionals was the main demotivating factor of recent years Professionals thought that the economic rewards of the incentives system were slight the target variables were unsuitable there were no objective evaluation mechanisms and the economic differences between the incentives earned by managers and professionals were too great Andalusian incentives system has demotivated Primary Care teams and has had little effect on orienting professional practice

El debate de los incentivos especiacuteficos en organizaciones profesionales (y sanitarias)

Reflexiones finales sabias sobre los incentivos especiacuteficos (1)

bull Peiroacute S Garciacutea-Alteacutes A Gac Sanit Posibilidades y limitaciones de la gestioacuten por resultados de salud el pago por objetivos y el redireccionamiento de los incentivos Informe SESPAS 2008 200822(Supl 1)143-55

bull httpwwwgacetasanitariaorgesposibilidades-limitaciones-gestion-por-resultadosarticulo-resumenS0213911108760862

ndash Es difiacutecil convertir guiacuteas de praacutectica cliacutenica (consejos) en indicadores de calidad (cumple o no un criterio-estaacutendar)

ndash Los indicadores de calidad se buscan donde hay informacioacuten pero no necesariamente donde hay problemas

ndash El efecto lupa distorsiona las prioridades acciones preventivas recomendadas frente al enfermo agudo o croacutenico descompensado

bull Protocolos recomendados de prevencioacuten llevariacutean 74 horas diarias al medico general y para 10 enfermedades croacutenicas 35


ndash Prevenirse ante el maquillaje que tendraacuten los datos que sirven para evaluar

ndash Relativizar la calidad percibida por los pacientes ese un componente pero no se asocia con calidad cientiacutefico-teacutecnica

ndash Considerar que buena parte de la calidad es sisteacutemica y no local

ndash Evitar la erosioacuten del profesionalismo (pagar por hacer lo que tienes que hacerhellip)

ndash Coherencia bull estiacutemulo negativo a los meacutedicos de primaria (pocas

recetas pruebas y derivaciones) bull y positivo para los meacutedicos de hospital (maacutes

intervenciones maacutes altas maacutes consultashellip)

httpwwwbmjcomhighwirefilestream597904field_highwire_article_pdf0bmje5047

iquestEs apropiado el incentivo econoacutemico La actuacioacuten cliacutenica que se promuevehellip

1 iquestbusca resultados en los pacientes 2 iquestlogra evitar el comportamiento inapropiado 3 iquestse puede medir el comportamiento deseado 4 iquestfuncionan las palancas y existen barreras para la

actuacioacuten 5 iquestson mejores los incentivos econoacutemicos que otros

no financieros 6 iquestlos beneficios compensan los efectos adversos y

los costes

Si lo anterior es todo SI se tratariacutea de considerar aspectos de implementacioacuten

1 iquestYa estaacuten establecidos los sistemas y estructuras

2 iquestCuaacutento hay que pagar a quieacutenes y por cuaacutento tiempo

3 iquestCoacutemo proceder al pago

pague el rendimiento y obtendraacute rendimiento premie con cacahuetes y

solo se quedaraacuten los monos

bull El Dr Leboeuf padre y maestro del management moderno y de todos los Drucker que vinieron detraacutes ya deciacutea

Carlos Faced alumno MAS 2010-12

MOTIVACIONES INTRIacuteNSECAS (retorno al trabajo bien hecho) MOTIVACIONES TRASCENDENTES (utilidad para terceros o sociedad)

MO

TIVA

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LABOROacutePATAS

COMERCIALES MIOPES

COMERCIALES INTELIGENTES

ARTISTAS O MISIONEROS ALTRUISTAS

INDOLENTES precisan

MOTIVACIONES COMBINADAS

e intensas

ARTISTAS O MISIONEROS INTERESADOS SANITARIOS

iquestUN UacuteNICO SISTEMA PARA MOTIVAR A UNA BIODIVERSIDAD DE EMPLEADOS

Vivimos simultaacuteneamente en un mundo en el que algunas relaciones estaacuten regidas por normas sociales y otras por normas mercantiles Y aunque en ocasiones las diferencias entre unas y otras puedan parecer sutiles introducir la loacutegica mercantil dentro de una relacioacuten regida por normas sociales haraacute que eacutesta se destruya o al menos que se transforme Piense en lo que ocurririacutea en la situacioacuten de una cena en casa de su suegra y que despueacutes de disfrutar de una agradable velada en la que ella ha puesto todo su esmero usted sacara su chequera y le preguntara cuaacutento le debe por tantas atenciones

Caracteriacutesticas Normas sociales

Normas mercantiles

Relacioacuten entre partes

Personal Impersonal

Tono emocional Calidez Frialdad Delimitacioacuten del intercambio

Difuso - impliacutecito

Concreto ndashexpliacutecito

Reciprocidad No inmediata - abierta

Inmediata o contractual

Satisfaccioacuten Del propio intercambio

De los resultados del intercambio

httpsalasdehermesfileswordpresscom201603las-trampas-del-deseo_-como-con-daniel-arielypdf

Cuando mantenemos las normas sociales y las normas mercantiles en sus caminos separados la vida transcurre bastante bien Tomemos por ejemplo el sexo Podemos tenerlo gratis en el contexto social donde resulta ndashesperondash caacutelido y emocionalmente nutritivo Pero hay tambieacuten un sexo mercantil un sexo que se pide a la carta y por el que se paga un dinero Eso parece estar bastante bien delimitado No tenemos maridos (o mujeres) que lleguen a casa pidiendo 50 euros por un polvete ni prostitutas que pidan amor eterno


Escalable para buscar fidelizacioacuten a medio plazo (promocioacuten

progresioacuten y carrera)

Estructura de Incentivos estable y que no genere (demasiadas) distorsiones

Bonificacioacuten Grupal Integradora y blanda Bo

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Penalizacioacuten Grupal legitimable y blanda

Penalizacioacuten individual

ldquoEl mejor momento para plantar un aacuterbol fue hace 20 antildeos El segundo mejor momento es ahorardquo Proverbio Chino

httpincrentacomesbloglista-forbes-citas-inspiradoras

httpbitly2seDA4e

7ordf Jornada Regional de Economiacutea de la SaludMurciaLos Incentivos ligados al desempentildeo

iacutendice

Nuacutemero de diapositiva 3









LA DIRECCIOacuteN DE LAS ORGANIZACIONES









Relatividad de los Sueldos






Lo privado vive dentro de lo puacuteblicoiquestExiste ldquoprivatizacioacuten ocultardquo de las instituciones puacuteblicas por sus propios profesionales










Inducir el cambio de actitud desde la funcioacuten directiva de las Organizaciones








The Effect Of Pay-For-Performance In Hospitals Lessons For Quality Rachel M Werner Jonathan T Kolstad Elizabeth A Stuart and Daniel Polsky Health Affairs2011


Pay-For-Performance Schemes That Use Patient And Provider Categories Would Reduce Payment Disparities Cheryl L Damberg Marc N Elliott and Brett A EwingHealth Aff January 2015 341134-142 doi101377hlthaff20140386















iquestCoacutemo interaccionan la mantildeana (puacuteblica salarial) y la tarde (privada pago por acto)








iquestEs apropiado el incentivo econoacutemicoLa actuacioacuten cliacutenica que se promuevehellip


pague el rendimiento y obtendraacute rendimiento premie con cacahuetes y solo se quedaraacuten los monos







iacutendice 1 Alineando objetivos de la organizacioacuten y los

intereses de los empleados 2 Coordinar y motivarhellip en la micro-gestioacuten de la

sanidad gestioacuten de profesionaleshellip iquestmisioacuten imposible

3 Incentivos especiacuteficos iquestSe puede influir eficazmente en el cambio del comportamiento

4 Pago por Desempentildeo (P4P = Pay for Performance) Reflexiones en torno a la experiencia acumulada

5 iquestY nuestro ldquopago por desempentildeordquo en el SNS 6 El debate de los incentivos especiacuteficos en

organizaciones profesionales (y sanitarias)


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Modelos organizativos en gestión clínica

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