MODELOS ORGANIZATIVOS Y ALIANZAS ESTRATÉGICAS CON EL … · Organizaciones Sanitarias Integradas:...

MODELOSORGANIZATIVOSY ALIANZASESTRATÉGICASCON EL ENTORNO

ORGANIZACIONESSANITARIASINTEGRADAS:

4 5

PRÓLOGO 7

PRESENTACIÓN 9

RESUMEN EJECUTIVO 10

1 INTRODUCCIÓN 12

2 ABORDAJE METODOLÓGICO 152.1 Búsqueda bibliográfica 152.2 Paneles de expertos 162.3 Elaboración y validación del documento final 17

3 MODELOS DE INTEGRACIÓN DEL PROCESO ASISTENCIAL 183.1 Algunos conceptos básicos 183.2 Clasificación de las organizaciones sanitarias integradas 223.3 Instrumentos para el desarrollo y la implantación de las OSI 273.4 Ejemplos internacionales de integración asistencial. 323.5 Experiencias de integración asistencial en nuestro medio 36

4 LA IMPLANTACIÓN DE UNA ORGANIZACIÓN SANITARIA INTEGRADA: FACILITADORES Y PALANCAS. 414.1 Características clave de una OSI en nuestro medio 414.2 Peso relativo de los atributos de una OSI 454.3 Condicionantes de una OSI: facilitadores, barreras, restricciones 484.4 Tipos de procesos integrados en función de su nivel de integración 514.5 Instrumentos operativos para la construcción de una OSI 544.6 Los instrumentos en las diferentes fases de construcción de una OSI 56

5 RELACIONES CON PROVEEDORES. POSIBILIDADES DE ALIANZAS CON LAS COMPAÑÍAS FARMACÉUTICAS Y LAS DE TECNOLOGÍA SANITARIA. 595.1 Ideas principales hacia el “Partnership” 595.2 Algunas experiencias de alianzas 625.3 Aportaciones de los expertos 66

6 CONCLUSIONES 70

7 AUTORES Y PARTICIPANTES 757.1 Societat Catalana de Gestió Sanitària 757.2 Profesionales del ámbito de la gestión sanitaria 767.3 Bayer HealthCare 777.4 Antares Consulting 777.5 Agradecimientos 77

8 BIBLIOGRAFÍA 788.1 Definiciones y conceptos 788.2 Integración asistencial para pacientes crónicos 808.3 Experiencias internacionales 828.4 Experiencias de España 84

Índice

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Prólogo

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Para comprender la necesidad del sistema sanitario español de integrar nuevas alianzas estratégicas con los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos se hace imprescin-dible entender el contexto económico que nos es contemporáneo y nos sobredetermina.

La coyuntura de España se enmarca dentro del deterioro general de la economía interna-cional y de la pérdida de ingresos públicos, convergiendo ambos en desequilibrios finan-cieros para las administraciones públicas. Esta crisis financiera y económica, junto a los cambios demográficos, han influido considerablemente en el aumento del endeudamiento del Estado y del sistema sanitario. Sus efectos a corto plazo se han materializado en nuevas reducciones del presupuesto sanitario para el 2013, siendo las predicciones hasta el 2015 poco optimistas, al indicar que España será el segundo país Europeo, detrás de Grecia, con más recortes en sanidad, como porcentaje de su producto interior bruto (2012-2015). Se nos presenta un enorme reto cuyo objetivo es asegurar la sostenibilidad, calidad y equidad de nuestro sistema sanitario.

La reducción del gasto sanitario de las CC.AA. se está efectuando a corto plazo, incidiendo directamente en las tres partidas que componen su presupuesto: profesionales involucra-dos, tipo de prestaciones a ofertar y costes de las prestaciones. No obstante, reformas con vistas a transformar este sistema, algunas ya en marcha, van a ser necesarias para continuar con la dinámica de recortes anuales que inevitablemente merman la capacidad de los pro-fesionales para asistir a sus pacientes.

Este esbozo del marco general parece evidenciar que las tendencias de contención del gasto y de mayor corresponsabilidad financiera impulsarán nuevos modelos asistenciales y nuevas alianzas estratégicas con los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos. Si bien es este un enfoque innovador, en gestión sanitaria se ha enfatizado desde hace tiem-po el papel que pueden jugar las redes integradas de servicios de salud, como provisión coordinada de servicios con responsabilidad en costes y resultados de salud. A pesar de estos avances, todavía está poco desarrollado el rol que podrían ejercer los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos en pro de la sostenibilidad del sistema.

Orientar al lector en las posibilidades que ofrecen ambos modelos, sorteando las trabas que imponen los tabúes erigidos alrededor de la colaboración público privada, es uno de los objetivos principales de este informe. Con todo, maximizar la salud de la población con los recursos disponibles debería ser la premisa que atravesara el engranaje de sus funcio-nes; para ello, las alianzas estratégicas con los proveedores de medios diagnósticos y tera-péuticos resultarían de gran ayuda.

Ana VietaResponsable de Acceso al Mercado

Public AffairsBayer Hispania, S.L.

Prólogo

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Presentación

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El análisis de los sistemas de salud y de sus distintos componentes es -o debería ser- una prioridad social, económica, política y académica. La gestión sanitaria, uno de sus componentes fundamentales, no se escapa de esta necesidad. Por este motivo y en aras de promocionar, compartir y defender el profesionalismo de este campo nació la So-cietat Catalana de Gestió Sanitària, en el marco de la centenaria Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears. Este trabajo se enmarca en estos objetivos y ha sido posible gracias al interés compartido y al apoyo de Bayer HealthCare, una de las principales compañías farmacéuticas dedicadas al desarrollo y comercialización de medicamentos innovadores.

Son conocidas y reconocidas las virtudes de nuestro sistema de salud, universal –o casi…-, equitativo, efectivo y eficiente, aunque en todos estos ámbitos existan problemas y sea un reto y una obligación abordarlos, más aun en una situación en la que su sostenibilidad económica, y como tal, su viabilidad, están amenazadas. Frente a esta realidad, las muy anunciadas y poco ejecutadas reformas estructurales, imprescindibles no sólo para su me-jora sino para garantizar su propia supervivencia, deberían ser uno de los objetivos funda-mentales de todos los agentes y en todas las áreas necesarias.

En los últimos años, ha calado, por fin, la necesidad del rediseño radical del proceso de atención a los pacientes, especialmente los enfermos crónicos, como máximo expo-nente de la falta de coordinación, adecuación y continuidad de la atención sanitaria de nuestros dispositivos, prioritariamente orientados a la atención a los problemas agudos de salud. Frente a la lentitud del cambio, la crisis financiera ha actuado como cataliza-dor de esta imprescindible transformación. De una atención fraccionada, discontinua, centrada en el hospital, excesivamente medicalizada y con evidentes muestras de in-suficiente efectividad y eficiencia, nos exhortamos a convertir la atención en todo lo contrario: refuerzo efectivo de las medidas de promoción y prevención; el paciente y su entorno activo y corresponsable en el manejo de su problema de salud; un acercamiento drástico de la asistencia al entorno próximo del paciente (domicilio, atención primaria, farmacia comunitaria); y el definitivo rediseño de la caduca organización por niveles y especialidades, para transformarlo en una atención integral e integrada que se centre en el paciente y en la efectividad de las actuaciones asistenciales. Debemos definitivamen-te olvidarnos de “las eficiencias” de cada una de los actos asistenciales para enfocarnos a la efectividad y la eficiencia del proceso en su conjunto.

Con este objetivo, todos los países con sistemas de salud desarrollados han abordado fór-mulas de integración, más o menos organizativas y con mayor o menor grado de integra-ción clínica, sin haber encontrado aún nadie “la fórmula ideal”, que obviamente, sólo existi-ría para cada situación, sistema y contexto concretos. HMO, IDN, RISS, OSI o la más reciente ACO son modelos de abordaje de este objetivo en diferentes sistemas de salud. Este exce-lente trabajo, enriquecido con la opinión y consejo de un extraordinario panel de expertos, pretende abordar el análisis de los diferentes modelos organizativos de las organizaciones sanitarias integradas y las posibilidades de alianzas estratégicas con otros agentes.

Pere Vallribera RodríguezPresidente de la Societat Catalana de Gestió Sanitària

(Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears)

Presentación

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Resumen Ejecutivo

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El presente documento plantea dos enfoques. Por una parte, pretende aportar la experiencia del panel de expertos en la construcción de Organizaciones Sanitarias Integradas (OSI) mediante la identificación de las características más relevantes y los instrumentos para su desarrollo. Por otra parte pretende identificar los atributos de las OSI que les pueden hacer más o menos susceptibles para la construcción de alianzas con los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos.

Las OSI son un concepto multidimensional que no tiene una definición consensuada y unívoca. La definición que adoptamos aquí las considera como una red de servi-cios de salud que ofrece una atención coordinada a través de un continuo de pres-taciones de servicios de salud a una población determinada y que se responsabiliza de los costes y resultados de salud de dicha población.

La literatura refiere un importante desarrollo conceptual y de referencias de expe-riencias. Estas incluyen organizaciones que pueden ser consideradas como OSI pero también experiencias de integración muy significativa del proceso sin o con escasa integración organizativa. En España, aunque aún con limitado volumen de publica-ción, empieza a encontrarse un significativo panel de experiencias, destacando las experiencias en Cataluña, las concesiones administrativas con financiación capitati-va en la Comunidad Valenciana, las experiencias en el País Vasco y un amplio volu-men de experiencias de Gerencia Única en varias comunidades autónomas.

El panel de expertos ha identificado los atributos de las OSI. Aquellos que han apa-recido como de mayor importancia y que, al mismo tiempo, diferencian más a una OSI consisten en:

• Tres atributos son considerados como los que más diferencian las OSI de otras or-ganizaciones y hacen referencia a la responsabilidad sobre los resultados en una población definida y a la capacidad de reasignación de recursos:

• La existencia de riesgos compartidos en los resultados asistenciales y de coste.

• La atención a una población definida en un ámbito territorial concreto.

• La capacidad de reasignación de recursos internos en función del nivel de contribución al objetivo común de cada unidad o servicio. Constituye éste un atributo específico de nuestro medio y no encontrado en la literatura, que se-guramente responde a la rigidez de nuestro modelo público.

• En un segundo nivel de especificidad, aunque considerados discretamente más im-portantes, encontramos tres atributos que se refieren a la integración del proceso:

• La alta coordinación de equipos asistenciales en los procesos.

• La integración de servicios y procesos.

• La inclusión bajo el ámbito de la OSI de la globalidad del proceso, incluyendo todos los actuales niveles asistenciales.

En el ejercicio de clasificar a las OSI se ha desarrollado por el taller un diagrama de clasificación bidimensional en base al nivel de integración asistencial por una parte y por otra el nivel de integración organizativa. Para ubicar en este diagrama los dife-rentes ejemplos que se han utilizado se ha considerado de gran importancia algunas características como la integración en la OSI de todos los niveles asistenciales (pri-maria, especializada, sociosanitario, salud mental, etc.), el nivel de integración de la estrategia y el gobierno, y la integración de los procesos asistenciales.

Los instrumentos operativos de construcción de una OSI se han considerado en función de la fase de desarrollo en que ésta se encuentra. Así, y en contra de la per-cepción intuitiva, se han considerado como instrumentos más importantes en la fase inicial los de definición y desarrollo estratégico y diseño del gobierno y la organiza-ción. Los instrumentos de proceso clínico (guías clínicas, profesionales de enlace) en cambio no han sido considerados como los más prioritarios en una primera fase sino más bien en fases intermedias. En las fases de mayor maduración se consideran como claves la integración económica y los instrumentos de evaluación y control.

Aún con la escasa experiencia existente hasta el momento, el taller de expertos ha ana-lizado la cuestión de cuáles son las características de las OSI que favorecen las alianzas estratégicas con la industria proveedora de medios diagnósticos y terapéuticos.

Los expertos han identificado que las características que ofrecen mayor potencial para el desarrollo de estas alianzas están constituidas por:

• La existencia de una población definida de cuya salud global responden (integra-ción del proceso).

• La existencia de un sistema de información integrado que aparece como un impor-tante facilitador.

• El modelo de gobernanza única que establece un único interlocutor y que también favorecería las alianzas estratégicas.

En un campo muy abierto a la experimentación y la innovación se han identificado por tanto una serie de atributos que hacen de las OSI unas estructuras cuya organi-zación y funcionamiento favorecerían las alianzas con las industrias de la salud.

Resumen Ejecutivo

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Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Introducción

12 13

Nuestro sistema sanitario, tanto público como privado, se enfrenta actualmente a una triple crisis.

Introducción Si en algo coinciden las tres crisis citadas es en plantear al sistema una exigencia cada vez más intensa de eficiencia y sos-tenibilidad. La diferencia es que mientras la crisis de financiación plantea estos re-querimientos en perspectiva de corto pla-zo, el reto de la sostenibilidad y de adap-tación del modelo asistencial lo plantean en el largo plazo. En cualquier caso los requerimientos no sólo son compatibles sino que son complementarios y se po-tencian mutuamente: el enfoque a largo plazo consolida, refuerza y hace sosteni-bles en el tiempo los planteamientos de urgencia en el corto plazo.

Esta presión sobre la eficiencia se ha tra-ducido tradicionalmente, y nos referimos a las décadas de los años 80 y 90, en me-didas para mejorar la productividad y la performance en cada episodio de aten-ción (dentro del episodio que atiende cada proveedor de asistencia sanitaria). El desarrollo de la tecnología sanitaria ha permitido grandes avances de la eficien-cia sanitaria, tales como el acortamiento progresivo de las estancias medias en hospitales de agudos o la substitución de la cirugía tradicional con ingreso por la ci-rugía mayor ambulatoria.

Este tipo de avances son realizados in-dependientemente por cada proveedor (fundamentalmente hospitales de agu-dos) avanzando en la mejora de la parte del proceso que le compete y con limita-das necesidades de coordinación con el resto de la red.

Sin embargo, sobre todo a partir de los años 90 se empieza a plantear otro concepto de eficiencia: la eficiencia en el conjunto del proceso asistencial global. La pregunta no es ya si la estancia media de un determina-do Grupo Relacionado con el Diagnóstico (GRD) está por encima del “benchmark”, sino si el ingreso hospitalario sería necesario si se hubiese abordado el proceso de forma integral desde el principio.

El concepto que se plantea es si, a par-tir de una mejor integración del proceso asistencial, se pueden conseguir ganan-cias en eficiencia del conjunto del siste-ma. Coinciden en esta época el desarrollo del “Chronic Care Model” de Wagner con una literatura cada vez más abundante sobre procesos asistenciales integrados y organizaciones sanitarias integradas.

Los sistemas de financiación experimentan con ello una importante evolución pasan-do del concepto de riesgo compartido en el episodio asistencial, ejemplificada por la financiación en base a los GRD y otros sistemas de clasificación de pacientes, ha-cia el concepto de riesgo compartido en el conjunto de la asistencia al usuario que ha dado origen a los modelos de financiación capitativa ajustada por necesidad.

El cuerpo de doctrina generado por estas experiencias ha hecho que en Estados Uni-dos la “Health Protection and Affordable Care Act”, de 2010, defina el concepto de “Accountable Care Organizations” como or-ganizaciones sanitarias que pueden tomar formas diferentes pero que responden ante el financiador público y el ciudadano por los costes y los resultados en salud de las personas que tienen adscritas. Esta ley au-toriza a Medicare a implantar un programa de riesgo compartido en que los potenciales ahorros derivados de este tipo de asisten-cia sean compartidos por el financiador y el proveedor.

Parece razonable que el país donde la factura sanitaria supone una mayor pro-porción del PIB a nivel mundial sea pues de los primeros en empezar a incentivar financieramente la integración sanitaria.

Una crisis subyacente, podríamos decir que cronificada, motivada por la evolu-ción de los costes sanitarios por encima del crecimiento del Producto Interior Bru-to: es decir una crisis de sostenibilidad a largo plazo del sistema sanitario.

Una crisis del modelo asistencial condi-cionada por los cambios en el paradigma epidemiológico y el cambio sociológi-co en los usuarios del sistema. Podemos ejemplificar esta crisis en la necesidad de adaptación de un modelo pensado para la atención de agudos al predominio de la cronicidad; pero también en los cambios

de actitud de un usuario más informado, participativo y exigente.

Sobre éstas, se añade una crisis aguda de financiación a corto plazo, consecuencia de la crisis económica que fuerza a las au-toridades sanitarias a tomar medidas de control de los costes de las que esperan resultados de disminución de la factura sanitaria a corto plazo.

Se han identificado como principales mo-tores de dichos retos, seis fenómenos que convergen en plantear la necesidad de re-formas en profundidad del sistema:

1.

• La sostenibilidad económica evidenciada por el sostenido crecimiento de los costes sanitarios por encima del PIB.

• Los cambios demográficos y epidemiológicos con la urgente necesidad de adapta-ción del modelo a la gestión de la cronicidad.

• Un paciente informado y exigente reforzado por el acceso a la información y la inme-diatez de las nuevas tecnologías.

• La contribución de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones que generan un nuevo espacio virtual de en-cuentro entre profesionales y de estos con los usuarios, además de su potencial de cambio en la organización y la ges-tión de la información.

• Las innovaciones terapéuticas que están dando paso a la medicina personalizada.

• Los cambios en las profesiones y los profesionales con una reformulación del “skill-mix” sanitario y fenómenos de distribución inadecuada de profesionales muy significativos.

Nuestro sistema sanitario se enfrentaa una triple crisis: a largo plazo,una crisis del modelo, y una crisisde sostenibilidad y a corto plazouna crisis de financiación.

La triple crisis plantea al sistemauna exigencia intensa de eficienciay sostenibilidad.

Con la integración del proceso asis-tencial, los sistemas de financiación sufren una importante evolución hacia el riesgo compartido sobreel conjunto de la asistencia sanitaria

15

Abordaje Metodológico

14

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno

14 15

Es prácticamente inevitable, por tanto, que en estos momentos de presión por la eficiencia no queramos limitarnos a pen-sar en el corto plazo y nos planteemos cómo las Organizaciones Sanitarias Inte-gradas (OSI) pueden contribuir a la mejo-ra de la eficiencia del sistema. Dado que existe abundante literatura in-ternacional sobre las OSI y sus resultados y empieza a existir también algún cuer-po de doctrina en España, hemos querido orientar este documento a dos aspectos menos trabajados:

El presente informe aborda, como primer tema de reflexión, los aspectos operativos de la puesta en marcha de una OSI, po-niendo el acento tanto en la identificación de los factores que actúan como agentes facilitadores, como en aquellos que cons-tituyen actualmente una barrera a su im-plantación.

Como segundo tema de reflexión, el in-forme aborda el papel que las alianzas es-tratégicas con los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos pueden jugar en las OSI, subrayando las características de dichas organizaciones que podrían favorecer dichas alianzas. Actualmente se empieza a hablar de otras formas de

abordaje de estos componentes del coste sanitario. Entre ellas, el enfoque de ries-go compartido tanto en la utilización de medios diagnósticos (p.ej. financiación capitativa de laboratorios) como de pro-ductos farmacéuticos (p. ej. experiencias de financiación ligada a resultados en on-cología). En el fondo, estamos hablando de financiación en base al valor añadido.

Y precisamente en este entorno de futuro, nos hemos planteado un segundo tema de reflexión:

Por eso, nuestro enfoque del trabajo ha abordado en segundo lugar identificar el papel que las alianzas estratégicas con proveedores de medios diagnósticos y te-rapéuticos pueden jugar en las organiza-ciones sanitarias integradas y cuáles son las características de las OSI que podrían favorecer estas alianzas.

¿Qué papel pueden jugar las alianzas estratégicas con proveedores de me-dios diagnósticos y terapéuticos en las organizaciones sanitarias integradas?

El presente estudio se ha realizado mediante una revisión de la literatura especializada y mediante la participación de expertos del ámbito de la gestión sanitaria.

2. Abordaje Metodológico2.

2.1 Búsquedabibliográfica

Se han consultado las fuentes y las palabras clave que se detallan a continuación:

Fuentes •Pubmed •ScienceDirect •Wileyonlinelibrary •SpringerLink •WoltersKluwerHealth–OVID

Palabras clave

Atención integrada / atención sanitaria integrada; care integration; care system integration; coordinated care; Europe, Canadá, EEUU, USA, Spain, Australia, France / Europa, Canadá, Estados Unidos, España, Francia; health care integra-ted services; health care integrated systems; health care integration / health care system integration; health system integration; integrated care; integrated health care; integrated health organization; integrated health services; intégra-tion des services de santé; intégration des soins / intégration des soins de santé; managed care network / managed health care network; política/s, modelo/s, caso/s, programas, piloto/s // model/s, program/s, case/s, pilot/s; organizacio-nes sanitarias integradas / organización sanitaria integrada; OSI.

Los resultados de la búsqueda bibliográfica se han completado con una revisión pre-via de los procesos integrados para la atención de la cronicidad y con la búsqueda de experiencias en España a través de los expertos y colaboradores.

16 17

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Abordaje Metodológico

13. Jordi Monedero

Director de centro del Hospital de Viladecans; Director del Servicio

17. Pere Soley

Gerente territorial del Ins- titut Català de la Salut Me-tropolitana Nord (Hospital Universitari Germans Trias i Pujol); Miembro de JuntaDirectiva de la Societat Ca-talana de Gestió Sanitària.

15. Cristina Roure

Directora de Farmacia Integral de Consorci Sa-nitari de Terrassa.

14. Xavier Pérez

Director asistencial de Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE).

18. Pere Vallribera

Director gerente del Con-sorci Sanitari de Terrassa; Presidente de la Socie-tat Catalana de GestióSanitària.

16. Núria Sabaté

Técnico en Gestión y Ad-ministración Sanitaria del Hospital Universitari Vall d’Hebron.

16 17

2.2 Paneles de expertos

A lo largo del desarrollo del estudio, se ha contado con la colaboración de un panel de 20 expertos, todos ellos profesiona-les del ámbito de la gestión sanitaria, es-pecializados en diferentes áreas: gestión

de servicios sanitarios integrados, farma-coterapia, gestión clínica, planificación, atención primaria, salud mental, cronici-dad (ver siguiente figura).

Antares Consulting, mediante la informa-ción recogida en la revisión bibliográfica y los resultados obtenidos de los talleres con expertos, ha elaborado el documento final.

La revisión y validación final se ha llevado a término con la colaboración de la Societat Catalana de Gestió Sanitària y los expertos participantes en el estudio.

Durante la celebración de ambos talleres, se realizó una presentación inicial de concep-tos básicos para los participantes y, a conti-nuación, se llevó a cabo una dinámica gru-

pal mediante la metodología Metaplan® en la que se les plantearon preguntas concre-tas que ellos contestaron mediante tarjetas o mediante discusiones abiertas.

Han participado durante la celebración de dos talleres de trabajo. El primero, tuvolugar el 9 de abril de 2013 con un núcleo reducido de expertos:

Y el segundo, celebrado el 30 de abril de 2013, con un grupo de expertos más amplio:

1. Jaume Benavent

Director adjunto de Afers Assistencials del Institut Català de la Salut; Miem-bro de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

1. Xavier Bayona

Coordinador del Grup de Gestió CAMFiC (Socie-

anicideM ed analataC tatFamiliar i Comunitària); Miembro de la Junta Di-rectiva de la Societat Ca-talana de Gestió Sanitària.

2. Ramon Cunillera

Tesorero de la de la So-cietat Catalana de Gestió Sanitària; Ex-director del Consorci de Salut i Social de Catalunya.

3. Pere Bonet

Director de la división de salud mental del Hospital Sant Joan de Déu de la Fundació Althaia; Presi-dente del Consell Assessor de Salut Mental i Addicions del Departament de Salut.

4. Jordi Calsina

Director gerente de Ser-veis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE).

5. Arantxa Catalán

Responsable del Àmbit d’Avaluació de Farmàcia de la Agència d’In-for-mació, Avaluació i Qua-litat en Salut (AIAiQS); Presidenta de la Socie-dad Española de Farma-céuticos de Atención Pri-maria (SEFAP).

9. Josep Fusté

Dirección general de Pla-

en Salud del Departa-ment de Salut.

7. Núria Constans

Directora gerente de la Corporació Salut Mares-me i La Selva.

11. Josep Ramon Llopart

Adjunto a gerència de Badalona Serveis Assis-tencials (BSA).

6. Lluís Colomés

Director de atención primaria y coordinación asis-tencial del Grup d’ Assistència Sanitària i Social (Grup SAGESSA).

10. Julio García

Gerente territorial del Campo de Tarragona y Tierras del Ebro del Insti-tut Català de la Salut.

8. Joan Carles Contel

Responsable del Progra-ma Prevenció i Atenció Cronicitat del Departa-ment Salut.

12. Mª Antònia Mangues

Jefe de farmacia del Hos-pital de la Santa Creu i Sant Pau.

5. Xavier Pérez


6. Esteve Picola

Director general de Mútua de Terrassa; Miem-bro de Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

7. Cristina Roure


8. Pere Vallribera

Director gerente del Consorci Sanitari de Te-rrassa; Presidente de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

2. Ramon Cunillera


3. Josep Fusté



4.Josep Ramon Llopart


Han participado durante la celebración de dos talleres de trabajo. El primero, tuvolugar el 9 de abril de 2013 con un núcleo reducido de expertos:

Y el segundo, celebrado el 30 de abril de 2013, con un grupo de expertos más amplio:

1. Jaume Benavent

Director adjunto de Afers Assistencials del Institut Català de la Salut; Miem-bro de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

1. Xavier Bayona

Coordinador del Grup de Gestió CAMFiC (Socie-

anicideM ed analataC tatFamiliar i Comunitària); Miembro de la Junta Di-rectiva de la Societat Ca-talana de Gestió Sanitària.

2. Ramon Cunillera


3. Pere Bonet

Director de la división de salud mental del Hospital Sant Joan de Déu de la Fundació Althaia; Presi-dente del Consell Assessor de Salut Mental i Addicions del Departament de Salut.

4. Jordi Calsina

Director gerente de Ser-veis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE).

5. Arantxa Catalán

Responsable del Àmbit d’Avaluació de Farmàcia de la Agència d’In-for-mació, Avaluació i Qua-litat en Salut (AIAiQS); Presidenta de la Socie-dad Española de Farma-céuticos de Atención Pri-maria (SEFAP).

9. Josep Fusté



7. Núria Constans

Directora gerente de la Corporació Salut Mares-me i La Selva.

11. Josep Ramon Llopart


6. Lluís Colomés

Director de atención primaria y coordinación asis-tencial del Grup d’ Assistència Sanitària i Social (Grup SAGESSA).

10. Julio García

Gerente territorial del Campo de Tarragona y Tierras del Ebro del Insti-tut Català de la Salut.

8. Joan Carles Contel

Responsable del Progra-ma Prevenció i Atenció Cronicitat del Departa-ment Salut.

12. Mª Antònia Mangues

Jefe de farmacia del Hos-pital de la Santa Creu i Sant Pau.

5. Xavier Pérez


6. Esteve Picola

Director general de Mútua de Terrassa; Miem-bro de Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

7. Cristina Roure


8. Pere Vallribera

Director gerente del Consorci Sanitari de Te-rrassa; Presidente de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

2. Ramon Cunillera


3. Josep Fusté



4.Josep Ramon Llopart


30%

20%15%

15%

5%

5%5%

5% Gestión de servicios sanitariosintegrados

Farmacoterapia

Gestión de servicios sanitarios

Gestión clínica

Planificación

Atención Primaria

Salud Mental

Cronicidad

Figura 1. Áreas de especialización de los expertos participantes en el estudio.

2.3 Elaboraciónyvalidacióndeldocumentofinal

18 19

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Modelos de Integración del Proceso Asistencial

18 19

Modelos de Integración del Proceso Asistencial3.

3.1 Algunosconceptosbásicos

Al abordar el tema de la integración asis-tencial hay que partir de una conclusión de la revisión de la abundante bibliogra-fía: no hay una definición ni un modelo de

consenso unívoco ni para definir lo que es un proceso de atención integrado, ni por tanto para elaborar una definición de una Organización Sanitaria Integrada (OSI):

Partiendo de esta dificultad, tomaremos como punto de partida alguna de las defi-niciones de la literatura que nos han pare-cido más adecuadas a nuestro propósito.

En primer lugar la definición de proceso asistencial integrado se centra en la orde-nación en un continuum entre niveles de los servicios curativos y preventivos:

Avanzando un paso más, encontramos en el libro de Vázquez y Vargas una defini-

ción operativa del concepto de OSI:

A la hora de analizar sus ingredientes operativos, la literatura nos refiere como

componentes más relevantes de la aten-ción integrada, los siguientes:

La atención integrada parece por tanto tener como principales atributos:

• No hay una solución única para integrar la asistencia. El éxito es probable que de-penda del contexto en el que se introduce la iniciativa, no sólo de la iniciativa en sí.

• No existe una definición compartida de atención integrada.

• Ni un solo elemento de los modelos integrados de atención se ha demostrado como efectivo por sí mismo.

• Las intervenciones diseñadas para integrar la asistencia se espera que mejoren los procesos de atención y la experiencia de la atención de los usuarios.

• Estas intervenciones no es tan probable que consigan reducir costes, aunque la lite-ratura en este campo es muy variable en cuanto a resultados.

Fuente: WHO 2008.

Fuente: Ortún. 2007.

• Incentivos financieros alineados que dan soporte a los proveedores para trabajar colaborativamente evitando cualquier efecto perverso de los pagos basados en actividad; promueven la responsabilidad conjunta para la gestión prudente de los recursos financieros, y estimular la gestión de la mala salud en atención primaria para prevenir los ingresos en hospitales y centros sociosanitarios. La atención inte-grada orientada a la demanda debe incrementar el control de los clientes sobre el proceso de atención a través de presupuestos individuales que aumentan la toma de decisiones por el cliente. Las reformas que pretenden integrar la atención sani-taria y social deben basarse en sistemas de financiación conjunta (“pooled funds”) y en superar las barreras institucionales, especialmente entre pacientes ambulato-rios e ingresados, y entre servicios sanitarios y sociales.

• Rendición de cuentas conjunta (“shared accountability”) sobre su desempeño, mediante el uso de los datos para mejorar la calidad e informar a los agentes de interés a través de la información pública. Hay evidencia para sugerir que los enfo-ques de atención integral trabajan mejor cuando algunas de las responsabilidades para el “encargo” (“commissioning”) de servicios se dan a aquellos encargados de proveerlos (Christensen et al 2008). Dar a los proveedores la libertad de “hacer o comprar” significa que el rediseño, la atención y los servicios son liderados clíni-

La gestión y provisión de servicios sanitarios de forma que los clientes reciben un continuum de servicios curativos y preventivos de acuerdo con sus necesidades en el tiempo y a través de dife-

rentes niveles del sistema sanitario.

Figura 2. Definición de proceso asistencial integrado.

Una organización sanitaria integrada es una red de servicios de saludque ofrece una atención coordinada a través de un continuo de presta-

ciones de servicios de salud a una población determinada y que seresponsabiliza de los costes y resultados en salud de la población.

Figura 3. Definición de Organización Sanitaria Integrada

Incentivos financieros alineados

Población definida

TIC que soportan la atención integrada

Guías de Práctica Clínica

Alianza de la clínica y de la gestión

Liderazgo efectivo

Cultura colaborativa

Grupos multi-especialidad

Implicación del paciente

Rendición de cuentas conjunta(Accountabilty)

Figura 4. Componentes operativos de la atención integrada

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camente. Lo más importante, promueve la rendición de cuentas colectiva entre los proveedores sobre calidad, costes y resultados asistenciales en la medida en que los incentivos para integrar servicios se alinean y este enfoque se convierte en más cultural y sistemáticamente integrado.

• Poblaciones definidas que permitan a los equipos sanitarios desarrollar una rela-ción en el tiempo con una población registrada o una comunidad local, y así poner en la diana los individuos que se beneficiarán más de un enfoque coordinado para gestionar su atención.

• Tecnología de la información que soporta la provisión de atención integrada, es-pecialmente vía la historia clínica electrónica y el uso de sistemas de ayuda a la decisión clínica; y a través de la capacidad de identificar y poner en la diana a los pacientes “en riesgo”.

• El uso de Guías de Práctica Clínica para promover las mejores prácticas, dar sopor-te a la coordinación de cuidados en base a vías clínicas y reducir las variaciones inapropiadas o los déficits de atención.

• Una alianza de clínica y gestión que enlaza las habilidades clínicas de los profesio-nales sanitarios con las habilidades organizativas de los directivos, a veces reunien-do las habilidades de los compradores y los proveedores “bajo un mismo techo”.

• Liderazgo efectivo a todos los niveles, con el foco en la mejora continuada de cali-dad. Conseguir los beneficios de la atención integrada requiere un fuerte liderazgo del sistema, por ejemplo, de los “policy-makers” y otros arquitectos del sistema, para poner en marcha una plataforma que le de soporte. Las barreras sistémicas a la atención integrada deben ser abordadas si la atención integrada se va a conver-tir en una realidad.

• Una cultura colaborativa que enfatiza el trabajo en equipo y la provisión de aten-ción altamente coordinada y centrada en el paciente. Un punto central de servicio para información, consejo y otras formas de atención es necesario para dar soporte a la comprensión de los pacientes de sus necesidades de cuidados y para mejorar la coordinación entre los proveedores locales de servicios.

• Grupos multi-especialidad de profesionales de atención sanitaria y social en los que, por ejemplo, los generalistas trabajan al lado de los especialistas para propor-cionar atención integrada. El screening geriátrico y la valoración interdisciplinar son herramientas importantes para la comunicación entre proveedores y pueden ser implementados sin demasiada oposición.

• La implicación del paciente en la toma de decisiones sobre su propia atención y soporte, posibilitándole el autocuidado.

Al describir los procesos sanitarios in-tegrados, Hollander y Prince definen un conjunto de elementos comunes relevan-

tes que deben darse en mayor o menor medida (ver siguiente figura).

Este modelo implica la combinación de un elemento de visión (la creencia en los beneficios del sistema) con las mejores prácticas de organización asis-tencial y un conjunto de mecanismos de enlace entre los diferentes niveles y actores del sistema.

Orientado específicamente a un mode-lo de integración asistencial realizado en numerosas experiencias (PRISMA, SIPA, PACE…) para la atención a grupos específi-cos de ancianos frágiles, Kodner identifica una serie de características que considera asociadas al éxito de este tipo de modelos:

• Estructuras de organización paraguas para guiar los niveles, estratégico, gestor y de provisión de cuidados, animar y dar soporte al trabajo conjunto colabora-tivo, asegurar operaciones eficientes, y mantener la responsabilidad general del servicio, calidad y costes.

• Gestión de casos multidisciplinar para una efectiva evaluación y planificación de las necesidades de los clientes, proporcionando un único punto de acceso al sis-tema sanitario, paqueteando y coordinando los servicios (el equipo selecciona o distribuye la responsabilidad clínica entre los miembros del equipo).

• Redes de proveedores organizadas agrupadas por procedimientos estandari-zados, acuerdos de servicio, formación conjunta, sistemas de información com-partidos e incluso propiedad común de los recursos para promover el acceso a los servicios, la atención de valor y mantener la calidad.

• Incentivos financieros para promover la prevención, la rehabilitación así como la substitución y/o integración y eficiencia de servicios.

Prerequisitos,filosóficos

y de políticas

Creencia enlos beneficiosdel sistema

-Compromiso con una ampliacartera de servicios y unafinanciación sostenible.

- Compromiso con un modelode atención psico-social.

-Compromiso con la atencióncentrada en el cliente.

- Compromiso con la tomade decisiones basada

en la evidencia.

Mejores prácticas paraorganizar un sistema

de atención continuadacomunitaria.

Mejores Prácticas en Gestión 1. Una clara declaración de filosofía

integrada en la política.2. Una estructura administrativa única

o altamente coordinada.

3. Un único “sobre” de financiación.4. Sistemas de información integrados.

5. Sistema de incentivos para la gestión basada en la evidencia.

Mejores Prácticas Clínicas 6. Sistema de Punto de Entrada

Único/Coordinado

7. Valoración y autorización de atención estandarizada a nivel del sistema.

8. Sistema único de clasificacióna nivel de sistema.

9. Gestión de casos operativaa nivel del sistema.

10. Implicación de los clientesy las familias.

Enlace

Mecanismos de Linkage a través de losgrupos de Población.1. Integración Administrativa.2. Mecanismos de linkage a través de las “fronteras”.3. Co-locación del personal.

Enlaces con Hospitales1. Compra de servicios de atención especializada.2. Enfoque de Hospital “al alcance”3. Consultas médicas en la comunidad.4. Mayor integración médica de servicios asistenciales.5. Mecanismos de linkage a través de las “fronteras”.6. Mandato de coordinación.

Linkages con Atención Primaria1. Mecanismos de linkage a través de las “fronteras”.2. Co-locación del personal.3. Revisión de la remunaración de los médicos.4. Modelo mixto de atención continuada

y atención primaria.

Linkages con otros Servicios Sociales y Personales.1. Compra de servicios de atención especializada.2.Mecanismos de linkage a través de las “fronteras”3. Comités interesectoriales de alto nivel.

Figura 5. Modelo de integración asistencial de Hollander y Prince.

Fuente: Hollander and Prince 2008.

22 23


22 23

Estos modelos generan habitualmente procesos integrados con equipos inter-disciplinares y gestión de casos sin in-cluir la integración organizativa de los proveedores.

Si hay algo en común en todos estos mo-delos y otros reflejados en la literatura es

la multidimensionalidad de los compo-nentes de la integración asistencial. Esta multiplicidad de elementos hace que, en la práctica, se produzcan multitud de mo-delos de integración del proceso y de or-ganizaciones integradas.

Si definir el concepto de OSI tiene difi-cultades, no podría ser menos al abor-dar el cómo clasificar los diferentes modelos y tipologías existentes.

En coherencia con la multidimensiona-lidad del problema, los criterios y for-

mas de clasificación son variados y, en función del criterio elegido como eje axiomático, lo son también las clasifi-caciones que se han realizado. Una se-lección de los intentos de clasificación de los procesos de atención integrada nos arroja un panorama amplio:

Decíamos que los componentes de la in-tegración son multidimensionales y por tanto no podíamos esperar otra cosa que múltiples intentos de clasificación.

No por conocido, podemos evitar refe-rir de entrada que las formas de inte-gración pueden ser verticales u hori-zontales:

En general, cuando hablamos de OSI nos dirigimos mentalmente hacia las integraciones verticales entre diferen-tes niveles (al menos atención primaria y hospital), pero no deberíamos olvidar que existen algunos elementos de inte-gración de mucho interés que entrarían mucho más en el concepto de integra-

ción horizontal, como es el caso de la integración entre servicios comunita-rios sanitarios y sociales.

Trabajando sobre este concepto, Ham (2011) plantea diferentes tipos de inte-gración vistos desde una perspectiva de servicios comunitarios:

Como vemos, aunque el concepto inte-gración nos haga pensar casi automáti-camente en la integración vertical entre AP y hospital, no debemos olvidar es-tas otras direcciones de la integración donde aún tenemos importantes retos en nuestro Servicio Nacional de Salud.

Edward y Miller (2003) encuentran di-ferentes dimensiones de la integración en función del campo organizativo en que se produce:

3.2 Clasificacióndelasorganizacionessanitariasintegradas

Integracioneshorizontales en

atención primaria

Modelos deintegración vertical

de Barns

Niveles de integración(Edward y Miller)

Tipos de integraciónde Leutz

1. Enlace

2. Coordinación

3. Integración plena

1. Integracióndel sistema.

2. Integraciónorganizativade agencias.

3. Integraciónclínica

1. PCPs (PrimaryCare Physicians)

2. PHOs(Physician Hospital

Organizations)

3. MSOs(Management

ServiceOrganizations)

1. Integración delos profesionales sanitarios(EAP)

2. Integracióndel EAP con

servicios sociales, farmacia

3. Integración delEAP y S. sociales

con AtenciónEspecializada

4. HMOs (HealthMaintenance

Organizations)

Figura 6. Algunas clasificaciones relevantes en la literatura de los modelos de integración.

• Integración Vertical se refiere a la provisión de cuidados a través de todos los niveles con una única estructura organizativa.

• Integración Horizontal se refiere a la integración de organizaciones que ocupan un espacio similar en el continuo de cuidados (por ejemplo entre hospitales).

• Integración de médicos de familia y otros profesionales sanitarios en el Equipo de Atención Primaria (EAP), que se da por supuesta en el entorno de nuestro Servicio Nacional de Salud, pero que no podemos olvidar que en otros países o sistemas con una atención primaria menos estructurada tiene aún su enjundia.

• Integración del EAP con otros profesionales sanitarios comunitarios (enferme-ras comunitarias, educadores sanitarios, farmacéuticos). Este tipo de integra-ción tiene aún en nuestro país alguna asignatura pendiente como es la de la farmacia comunitaria, agente de excepcional interés en el servicio al ciudadano.

• Integración del EAP y otros profesionales con los profesionales de servicios sociales. Objeto de numerosísimas experiencias, políticas y planes en España y todavía con un amplio recorrido por hacer.

• Integración del EAP y otros con especialistas basados en el hospital. Niveles de integración vertical que constituye el núcleo duro de la integración del proceso asistencial sanitario.

• Integración del sistema: incluye actividades como planificación estratégica, pla-nificación, sistemas de financiación y compra, elegibilidad y cobertura, dentro de un área geográfica o a través de un país o territorio.

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Esta clasificación se refiere a la dimensión organizativa sobre la que pivota la integra-ción. Volveremos sobre este modelo al ha-blar del posicionamiento de los modelos observados en España.

Leutz (1999) clasifica los modelos de atención integrada en función de la in-tensidad de la integración, proponien-do una clasificación simple y operativa:

Esta clasificación tiene especial interés para nuestro propósito dado que los diferentes niveles pueden ser también contemplados como fases sucesivas en el desarrollo de una OSI.

Desde la perspectiva de un análisis sobre los resultados de las integraciones hospitalarias (Barns 2002), se plantean diferentes mode-los, desarrollados en Estados Unidos de in-tegración vertical de organizaciones:

Como vemos, el campo de la clasifica-ción de las OSI es amplio y diverso. A efectos operativos, hemos selecciona-do como herramienta de trabajo para los talleres una clasificación, aportada

por los participantes en el taller, basa-da en las dos dimensiones que conside-ramos clave: el nivel de la integración asistencial y el de la integración orga-nizativa.

Aún, Vázquez y Vargas (2007) plantean en su revisión otras formas adicionales de clasificar las organizaciones integra-

das en función de criterios diferentes a los expuestos hasta ahora:

• Integración organizativa: se refiere a la coordinación y gestión de las activida-des entre agencias o individuos proveedores de atención de agudos, rehabilita-ción, atención primaria y comunitaria.

• Integración Clínica: afecta a la atención directa suministrada a las personas por sus cuidadores directos..

• El enlace permite que individuos con débiles a moderadas necesidades sanita-rias sean atendidos por sistemas que atienden a la población general sin reque-rir ningún arreglo especial.

• La coordinación requiere que se creen estructuras específicas para coordinar los cuidados

a través de los niveles de agudos y otros (primaria, media y larga estancia…). Mientras que la coordinación es una forma más estructurada de integración que el enlace, aún opera a través de estructuras separadas de los sistemas actuales.

• La integración plena crea nuevos programas o entidades donde los recursos de múltiples sistemas son reunidos.

• PCP: Primary Care Physicians. Organizaciones integradas como resultado de la compra de clínicas por hospitales y la “salarización” de los médicos de atención primaria.

• PHO: Physician Hospital Organizations. Organizaciones integradas por la alianza estraté-gica de una organización de médicos hospitalarios con médicos comunitarios.

• MSO: Management Service Organizations. Organizaciones similares a las PHO pero que comparten la gestión del conjunto de los servicios.

• HMO: Health Maintenance Organizations. Organizaciones lideradas por hospitales que entraron en el “mercado” del aseguramiento sanitario especialmente en la década de los años 90 integrando servicios más amplios para competir en el aseguramiento.

•Segúnlaorganizaciónqueejerzaelliderazgo:

• Lideradas por hospitales, que constituyen los tipos más frecuentes de inte-graciones encontradas en la literatura.

• Lideradas por grupos de médicos, que contratan los servicios de atención especializada que necesitan.

• Lideradas por aseguradoras, en que la red se organiza alrededor de la com-pañía de seguros.

•Segúnlaproduccióninternadeservicios:

• OSI con integración total.

• OSI casi integradas.

• OSI no integradas.

•Segúnlaformadelasrelacionesinterorganizacionales:

• OSI reales.

• OSI virtuales.

Operaciones Enlace (linkage ) Coordinación Integración plena

Financiación Comprensión de quién

paga cada servicio

Decisión de quién pagaqué en casos específicos

de acuerdo con lasrecomendaciones

normalizadas

Fondo común paracomprar de todoslos proveedores

incluyendo los nuevosservicios

Beneficios

Comprensión yseguimiento de las

reglas de “elegibilidad”y cobertura

Gestión de los beneficiospara maximizar

la eficiencia y la cobertura

Fusiona los beneficios,cambia y redefine

la elegibilidad las reglas

Severidad de la dimensión de necesidad

Débil / Moderada Moderada / Severa Moderada / Severa

Estabilidad Estable Estable Inestable

Duración Corto a largo plazo Corto a largo plazo Largo plazo o terminal

Auto gestión Autogestionada

o cuidados informales fuertes

Varios niveles de autogestión

y cuidados informales

Puede acompañara una débil autogestióny cuidados informales

Abanico de servicios Estrecho / Moderado Moderado / Amplio Amplio

Figura 7. Características de los niveles de integración de Leutz.

Fuente: Leutz 2009.

26 27


26 27

Esta clasificación permite agrupar las OSI en un continuum que va desde si-tuaciones en que la integración no es

posible por no existir recursos que in-tegrar (países en desarrollo) hasta la integración total de la red.

La adaptación a este diagrama de la clasifi-cación de Leutz permite ubicar cuatro nive-les de situaciones posibles: la no integración, la situación de enlace, la de coordinación y la de integración de la red.

Vemos por tanto como la literatura recoge un amplio abanico de instrumentos utiliza-dos para la construcción de las OSI.

Red Integrada de Servicios de

Salud

Red coordinada de dispositivos

de todos los niveles

Coordinación básica de

dispositivos territoriales

Despliegue básico de

dispositivos territoriales

Figura 8. Clasificación de la integración en base a las dimensiones asistencial y organizativa.

Niv

el d

e in

tegr

ació

n or

gani

zativ

a

Nivel de integración asistencial

+

+

Figura 9. Adaptación de la clasificación de Leutz al modelo en base a dos dimensiones.

Niv

el d

e in

tegr

ació

n or

gani

zativ

a


+

+

No integración

Enlace

Coordinación

Integración

En la dimensión asistencial, Vázquez y Vargas recogen un conjunto de ini-ciativas que permiten aproximar a los

profesionales de las OSI en un modelo integrado.

3.3 InstrumentosparaeldesarrolloylaimplantacióndelasOSI

Fuente: Adaptado de: Vázquez y Vargas, 2007.

En esta clasificación se considera básicamente como tipos de instrumentos:

• Los instrumentos de normalización permiten que el conjunto de la organización realice los procesos asistenciales de una manera uniforme y previamente definida. Esta es la forma de garantizar que cada parte realiza sus funciones de forma integrada con el resto y sin duplicidades. Instrumentos, entre los que se incluyen las guías clínicas y otros, han des-empeñado un papel fundamental en los procesos de atención integrada, como destaca toda la literatura.

Normalización

Base de coordinación

Mecanismos teóricosde trabajo

Instrumentos de coordinación asistencial

Estandarización de resultados.

Adaptación mutua

Comunicación informal

Dispositivos de enlace

Mail, web, teléfono, relaciones informales, etc.

Puesto de enlace

Grupos de trabajo

Comités permanentes

Directivos integradores

Estructuras matriciales

Sistema de información clínica integrado

Elaboración de GPC, criterios de derivación, etc.

Comités de GPC, CIMS, farmacia, etc.

Director de área integrada, etc.

Unidades funcionales, áreas clínicas, etc.

Procesos de trabajo

Habilidades

Resultados

Sistema deinformación vertical

Guías de práctica clínica, mapas de atención, guías farmacológicas,planificación del alta, protocolos,

criterios y circuitos de derivación.

Sistema experto: Sesiones clínicas, consulta de casos,formación continuada, rotación de profesionales,

consultas no presenciales, etc..

Gestor de casos, UFISS, PADES,internista de enlace, etc.

Figura 10. Tipos de mecanismos e instrumentos de coordinación asistenciala partir de la clasificación de Mintzberg y Galbraith.

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28 29

Desde una perspectiva organizativa, se han venido considerando como ele-mentos clave del éxito en la creación de

OSI los elementos que se incluyen en la siguiente figura.

Estos elementos se combinan en las recomendaciones encontradas en la literatura para desarrollar la atención

integrada, que pueden combinarse en los pasos descritos a continuación (ver siguiente figura).

Fuente: Vazquez y Vargas 2007.

• Menos atención se ha dedicado a instrumentos como los de normalización de actividades mediante el contacto entre profesionales como los sistemas expertos de formación con-tinuada y las formas de trabajo conjuntas entre los profesionales tales como las consultas virtuales. Estos instrumentos tienen como finalidad reforzar los citados antes y, además, contribuyen a la formación de sólidos vínculos entre profesionales.

• La normalización de resultados merece un comentario específico: uno de los grandes re-tos de las OSI en nuestro medio lo constituye la dificultad de poder medir sus resultados con los sistemas de información habituales. Los actuales sistemas suelen incluir conjuntos de indicadores ligados a la producción de “ouptuts” intermedios (visitas, altas, interven-ciones) con escasas medidas de resultado y del conjunto del proceso. El esfuerzo de de-finir los resultados globales buscados y la participación de cada elemento en los mismos constituye, por tanto, un esfuerzo específico de gran importancia. La normalización de resultados y su soporte mediante un sistema de información integrado constituye, por ello, uno de los retos de las OSI.

• La adaptación mutua entre profesionales constituye otra de las grandes tareas. Uno de los facilitadores que ha tenido un gran desarrollo en las OSI son los denominados puestos o profesionales de enlace: profesionales con una función específica de ejercer de puente entre niveles, especialmente entre los hospitales y la atención primaria. Existen numero-sas experiencias con mayor o menor contenido de este tipo, como los equipos de valora-ción funcional geriátrica, los internistas de enlace, las gestoras de casos, las gestoras de altas, las unidades de hospitalización a domicilio, etc. La existencia adicional de órganos interniveles (comités permanentes y comisiones temporales) refuerza esta dinámica de adaptación mutua.

• Desde un punto de vista más organizativo del área clínica, la integración puede ser re-forzada por la existencia de organizaciones transversales funcionales o la existencia de directivos en cuyo ámbito de competencias se incluyen niveles diferentes (del tipo de direcciones médicas integradas, unidades funcionales interniveles, etc.).

• La dirección estratégica, que incluye desde la expresión de la voluntad política hasta la comunicación interna de los objetivos de la organización.

• La operativización de la estrategia a través de un sistema de dirección por objetivos y el alineamiento de los incentivos económicos y no económicos con la estrategia.

• La generación de un modelo de gobierno que responda a los objetivos de la OSI.

• El desarrollo de una cultura organizativa compartida a través de los diferentes elementos de comunicación y “branding”: la importancia de la “marca” de la OSI.

• El rediseño de la estructura organizativa de acuerdo con los nuevos procesos y creando nuevos perfiles.

Entorno Modelo de gobierno

Cultura organizativa

Coordinación, continuidad y

eficiencia

Estructura organizativa

Dimensión estratégica

Sistema de asignación e

incentivos

Figura 11: Ámbitos de la integración asistencial.

•Acordar y establecer estándares que apliquen a los grupos de profesionalesantes desintegrados, estableciendo protocolos para compartir la informaciónsobre los usuarios del servicio. •Establecer cuadros de mando estratégicos (KPIs). •Establecer nuevas líneas de rendimiento de cuentas. •Desarrollar “balanced scorecards” para dar soporte a la toma de decisiones

basada en la estrategia.

•Mostrar cómo los servicios más integrados tendrán mejores resultados, p. ej.: describircomo un paciente típico puede tener una vida diferente. •Utilizar técnicas de modelaje para demostrar dónde se encuentran los costos

y los potenciales ahorros. •Desarrollar un marco de monitorización para demostrar los beneficios continuados

de integrar las actividades.

•Proporcionar un liderazgo fuerte que mantiene fresco el mensaje, con líderesintermedios autogenerados manteniendo la “causa”. •Comprometer al personal, los usuarios y los agentes de interés, en sentido amplio,

en el proceso del cambio. •Animar la toma de responsabilidades por el personal y reducir

la cultura de “culpar a otros”.

•Analizar los nuevos procesos y sus necesidades de soporte. •Desarrollar proactivamente el benchmark tecnológico. •Establecer alianzas con los proveedores de tecnologías médicas y de la

información y las comunicaciones. •Valorar el papel de las tecnologías como elemento clave de ventaja competitiva.

•Alinear los incentivos con nuevas formas de proporcionar la atención. •Establecer presupuestos conjuntos o presupuestos sombra. •Establecer cómo los responsables de los presupuestos rendirán cuentas

con la nueva organización. •Asegurar que la responsabilidad conjunta no diluye la rendición de cuentas.

Figura 12. Pasos para proporcionar asistencia integrada.

Construir la gobernanzay los sistemas de gestión

del desempeño

Hacer y desarrollarel “business case” local que justifica

la atención integrada

Cambiar lasactitudes y los

comportamientos

Desarrollar la necesariainfraestructura

(incluyendo las TI)

Establecer sistemas financierosy de incentivos

que den soporte a la integración

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30 31

La literatura encuentra cómo, para conse-guir los resultados en salud, las estrate-gias de más éxito son aquellas que enfo-can la relación entre los proveedores, la

organización para coordinar las activida-des clínicas y el uso de los sistemas de soporte a la coordinación:

Por último, recogemos de un trabajo ya clásico (Kodner 2002) un conjunto de instrumentos considerados por el autor

como claves para el desarrollo de la inte-gración sanitaria:

•Soportealacoordinacióndeactividadesclínicas:

• Desarrollo de redes de servicios y acuerdos para mejorar el acceso a perso-nal de soporte y otros servicios comunitarios para intervenciones tempranas en condiciones de salud que aparecen de nuevo.

• Hacer un uso más efectivo de la fuerza de trabajo y promover el trabajo en equipo eficaz en la provisión de servicios de salud a domicilio, cuando procede.

•Reforzarlasrelacionesentreproveedoresdeservicios:

• Reforzar los equipos interdisciplinares de atención primaria, incluyendo el rol de la enfermería de atención primaria en la gestión de enfermedades crónicas.

• Co-proveer servicios entre la medicina general y otros servicios e invertir en los sistemas para dar soporte a la coordinación de la atención entre los sistemas alineados.

• Reforzar el enlace entre el paciente y el proveedor primario, particularmen-te para aquellos con necesidades de atención complejas.

• Desarrollar redes más potentes de proveedores de atención primaria.

•Utilizarlosinstrumentososistemasparadarsoportealacoordinacióndelaatención:

• Desarrollar específicamente las herramientas (valoraciones interdisciplina-res, planes de cuidados, soporte a las decisiones) que pueden usarse por un grupo de proveedores a través de los sistemas nacionales de salud en los cuidados suministrados por diferentes servicios.

• Empoderar a los pacientes para ser socios en la atención.

• Desarrollar sistemas para comunicar o compartir información entre aten-ción primaria y otros proveedores de servicios.

• Utilización plena de las nuevas tecnologías de la información y las comuni-caciones.

• Poner los datos y la información en manos de clínicos y pacientes.

• Dar soporte a las estructuras, particularmente a nivel regional, que son ca-paces de desarrollar la coordinación de sistemas de atención.

• Gestionar el potencial de avance de la ciencia médica y las tecnologías.

•Financiación:

• Pool de financiación (a varios niveles).

• Prepago por capitación (a varios niveles).

•Administrativos:

• Consolidación y descentralización de las responsabilidades y funciones.

• Planificación intersectorial.

• Cadena de valoración de necesidades y asignación a servicios.

• Compra o “commissioning” conjunta.

•Organizativa:

• Co-provisión de servicios.

• Acuerdos para el alta hospitalaria y la transferencia del paciente.

• Planificación y presupuestación inter-agencias.

• Afiliación de los servicios al programa o contratación de los mismos.

• Programas o servicios gestionados conjuntamente.

• Alianzas estratégicas o redes asistenciales.

• Consolidación, propiedad compartida o fusiones.

•Provisióndeservicios:

• Formación conjunta.

• Información, derivación y admisión centralizadas.

• Gestión de casos y de cuidados.

• Trabajo en equipo interdisciplinar.

• Cobertura horaria (de llamada telefónica).

• Sistemas de información integrados.

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Podemos ver, por tanto, como en todos los casos, no existe un, o unos pocos, ins-trumentos para generar y consolidar la integración asistencial, sino más bien una

amplia panoplia de instrumentos que in-tervienen sobre diferentes dimensiones y tienen como resultado el nivel de mayor o menor integración.

La integración es un camino largo y difícil. Según un documento de la Organización Mundial de la Salud (WHO 2008): “Hay más ejemplos de políticas en favor de los servi-cios integrados que ejemplos de implemen-tación real…..”

Esta declaración es quizás algo pesimista contando con la abundante literatura sobre organizaciones sanitarias integradas. La re-visión documental ofrece un amplio conjun-to de experiencias de integración donde se observan muchos tipos de organizaciones sanitarias integradas. Estados Unidos es probablemente el país que presenta, o al menos reporta un mayor volumen de actividades y organizaciones con objetivos de integración de la asistencia.

Estas experiencias han llevado a definir un concepto genérico de mucho interés: La “Accountable Care Organization” (ACO) en la “Patient Protection and Affordable Care Act” de 2010, reforma de fondo del siste-ma sanitario norteamericano liderada por el presidente Obama.

La ACO (Center for Medicare and Medicaid Services 2013) es un concepto íntimamente ligado a la preocupación por la sostenibili-dad del sistema de salud en el país que, con diferencia, gasta en salud el mayor porcen-taje de su PIB en el mundo. Según el Cen-ter for Medicare and Medicaid Services, una ACO es “una organización de proveedores de atención sanitaria que acuerda respon-der por la calidad, costo y atención general de los beneficiarios de Medicare que es-tán adscritos a programas tradicionales de pago por acto”.

El modelo se basa en una oferta de riesgo compartido de Medicare a los actuales sistemas de pago por acto. El esquema no es prescriptivo en cuanto al tipo y características de organización a construir, pero sí que le hace respon-sable ante los pacientes y financiadores por la calidad, adecuación y eficiencia de la atención sanitaria suministrada. Se basa en tres principios:

•Clínicos:

• Criterios diagnósticos estándar (p. ej.: DSM-IV, CIE-9).

• Procedimientos de valoración comprehensivos uniformes.

• Planificación de cuidados conjunta.

• Historias clínicas compartidas.

• Monitorización continuada del paciente.

• Herramientas de soporte a la decisión compartidas (p. ej.: guías de práctica clínica).

• Contacto regular y soporte mantenido con el paciente y la familia.

1.Unabaseimportantedeatenciónprimaria.

2.Incentivosfinancierosligadosalacalidad.

3.Instrumentosdemedidadeldesempeño cadavezmássofisticados.

3.4 Ejemplosinternacionalesdeintegraciónasistencial.

Este sistema se ve reforzado por el soporte del MSSP (Medicared Shared Savings Pro-gramme) que autoriza a Medicare a contra-tar con las ACO con un sistema de compartir los beneficios derivados del ahorro obteni-do mediante procesos de atención integra-dos respecto al coste del sistema tradicional de pago por acto.

Este incentivo es de especial interés para las organizaciones con sistemas tradicionales de fee-for service (pago por acto) y no tan-to para aquellas organizaciones que ya han alcanzado niveles de integración significati-vos en la estela de las Health Manitenance Organizations (HMO).

Según el Darmouth Centre for Health Policy Research, en Estados Unidos había un total de 80 ACO en 2011 que se esperaba que lle-gasen hasta 200 este año y a más de 500 en 2014 como respuesta los incentivos finan-cieros del MSSP y la preocupación general por la eficiencia.

En cualquier caso, muchos de los mejores ejemplos de ACO de la literatura proceden de Norteamérica: tanto de Estados Unidos como de Canadá, donde se han realizado especiales esfuerzos para la fusión e inte-gración de servicios sanitarios, como es el caso de Quebec. Un análisis sencillo de al-gunos de los modelos norteamericanos más significativos de esta integración nos lo da-ría la siguiente tabla:

Social Hmo

Modelosorganizativos

Coberturapoblacional

Organización Prisma (Modelos Sipa,Pace, Etc...)

Prácticas deintegración

organizativa

Elementosde integración

de niveles

Elementosde integración

clínica

Alianza entre unaorganización aseguradora

sin ánimo de lucro,Kaiser Foundation,

y un grupo profesional (Permanente Medical Group).

Población aseguradavoluntariamente

por el programa deKaiser Foundation.

Exclusividad en la relaciónentre Kaiser y Permanente

mediante acuerdos.

Centros de salud dotadosde métodos diagnósticos,especialistas y tecnología.

Gestión de casos extensiva.

• Guías clínicas, procesosnormalizados

• Gestión de casos intensivaen función de la enfermedad

• Sistema de información(Health Connect) degran ambición

Modelo financiado a principios de los 90 en Estados Unidos.Organizaciones no lucrativas

regidas por un sistema depago capitativo incluyendolos servicios sanitariosy sociosanitarios de

media estancia.

Mayores de 65 años.

Tendencia a la exclusividaden la relación entrelos profesionalesy la organización.

Gestión de casos por el médico de familia.

• Gestión de casos• Historia clínica

compartida

Programa de integraciónde la atención al ancianofrágil promovido desdeel gobierno de Quebec.

Organización nolucrativa que se financia

capitativamente.

Población que se adscribe alprograma voluntariamente através de sus profesionales.

Profesionales yorganizacionesindependientes

coordinados.

Coordinacióninstitucional a nivel macro.

• Interdisciplinariedad• Gestión de casos• Vías clínicas• Historia clínica compartida• Plan de cuidados

Kaiser Permanente

Figura 13: Algunos modelos típicos de OSI.

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En Europa, también se han desarrollado un amplio volumen de experiencias:

• En particular, en el Reino Unido, se ha realizado por una parte un extensivo desarrollo de la gestión de casos para los pacientes crónicos y una considerable experiencia en los 16 Inte-grated Care Pilots que fueron objeto de evaluación (Rand, 2012) recogiendo una impor-tante experiencia con variados contenidos y resultados. Estas experiencias constituyen la

base para una fase prevista de mayor integración en base al sistema de “commissioning”. La evaluación recoge los factores de éxito que contribuyen a los cinco resultados más im-portantes (ver figura siguiente):

Atención Proactiva /Gestión de Casosintensiva

Pacientes terminales

Servicios de urgencias

Gestión de lafarmacoterapia

Gestión dela depresión

Presupuestos desalud personales

.

Hasta la fecha, 65 centrosde AP participan en unequipo = médico de AP,enfermera y educadora.Reuniones semanales delequipo PAC.Identificación activa de casos. Fuerte liderazgo clínico.

Desarollo de “Business case” para contratarservicios de teleasistencia

Identificación de lospacientes diana para eldespliegue del equipamiento.

Trabajo de enfermeríapara desarrollar procesosde instalación deequipamiento en eldomicilio de los pacientes.

Soporte telefónico parapacientes en riesgo denivel 2.

Contratación de serviciospara la comunidad depacientes terminales,incluyendo:

• Servicio de respuesta rápida,• Centro de cuidados coordinados,• Enfermera adicional de día y de noche,• Enfermera de enlace en hospital,• Ampliación de los cuidados del “hospice”.

1. Médico de familia enurgencias hospitalitariaspara identificarpacientes que podríanser solucionadosrápidamente o paraevitar su ingreso graciasa la experiencia de AP.

2. Protocolo de AP conEmergencias. El personalde las ambulanciascontacta a AP cuandola derivación al hospitalno es apropiada.

3. Centros sociosanitarios.Resfuerzos de los servicios.

4. Servicios geriátricoscomunitarios. Proyectode incluir un equipo deenlace con consultoresgeriátricos, fisioterapeutas,enfermeras comunitarias(coordinadas con laAtención Proactiva delEAP), farmacia, gestión,de casos sociosanitariosy especialistas de saludmental.

Proyecto Piloto inicial paraprobar la logística.

Farmacéutico hospitalitariopara visitar a pacientes al altahospitalitaria.

Farmacéutico con función derevisión del uso de losmedicamentos para asegurarel cumplimiento y evitar el maluso.

Potencial de extensión a pacientesno incluidos en el programa.

Potencial para aprovechar lashabilidades de la farmacia deoficina.

Desarollo de un piloto enpara mejorar la gestión dela depresión en pacientescon EPOC.

Identificación de todos lospacientes con EPOC conuno o más ingresos de urgencias.

Enfermería utiliza unaherramienta de valoraciónde salud mental con cadapaciente.

Contacta con trabajosocial cuando procede.Seguimiento en 6 semanas.

Mejora de la concordanciadel tratamiento conantidepresivos basado enla evidencia del estudioSTAR*D

Pacientes identificados en lacomunidad en función de riesgo e incorporados en el programa en 3 fases:

• Salud Mental•Infarto• Cuidadores, a través de la

web Carers Demonstrator

Reclutamiento el primer año de50-100 personas recibiendo supresupuesto de salud personal.La puerta de entrada esrevisada cada 6 meses paraevaluar el progeso delprograma y realizar los cambiosnecesarios al mismo.

Reducción de las admisiones en urgencias

Reducción de readmisiones

Reducción en cuidados a domicilio LOS

Reducción dela EM hospitalaria

Aumento del número de pacientes quedesean morir en casa

Resultados Top - 5

• Alemania, con un sistema muy liberal y basado en el pago por acto, ha incluido sistemas de incentivación financiera a los esquemas de integración y “gate-keeping”.

• Holanda introdujo sistemas de “bundled payments” para el conjunto del proceso.

• Francia ha introducido sistemas de contratación a los médicos generales que incluyen la atención a la dependencia.

• Australia y Nueva Zelanda han generado también experiencias de integración asistencial.

Figura 14: Resumen de los componentes de los Integrated Care Pilot relacionados con resultados.

36 37


36 37

Nuño Solinis (2012) recoge y sumariza las experiencias de integración presentadas al Tercer Congreso Nacional de Atención a la Cronicidad (2011). Existe un modelo ba-sado en la integración clínica en procesos

específicos (insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, etc.) como modelo más nume-roso, junto con otros modelos de integra-ción organizativa a nivel macro y meso. Recoge las siguientes presentaciones:

Respecto a la existencia de organizacio-nes sanitarias integradas propiamente di-chas, estas han sido objeto de un estudio específico y varias publicaciones (Váz-

quez y Vargas, 2007). El estudio recoge las características cuanti- y cualitativas de 6 experiencias en Cataluña (ver siguiente figura).

Las características recogidas de estas expe-riencias se detallan en la siguiente figura.

3.5 Experienciasdeintegraciónasistencialennuestromedio

• País Vasco (7 presentaciones)

• Cataluña (6 presentaciones)

• Comunidad Valenciana (2 presentaciones)

• Andalucía (1 presentación)

• Canarias (1 presentación)

• Castilla La Mancha (1 presentación)

Destaca como rasgos comunes de las tendencias existentes:

• La creación o identificación de unidades, equipos o especialistas responsables de los pacientes pluripatológicos en el hospital, a menudo dentro de unida-des de medicina interna. En estos modelos, el médico de medicina interna de referencia o la unidad de continuidad asistencial, según el caso, actúan como consultores para el nivel de atención primaria y aseguran un punto de contacto estable para el paciente en el hospital.

• El uso de gestoras de caso, un rol normalmente desempeñado por profesionales de enfermería.

• La mejora de la integración asistencial en pacientes complejos a menudo se desarrolla en el marco de iniciativas de gestión de crónicos más amplias. Así, en línea con el Chronic Care Model y otros modelos relacionados, estas inicia-tivas tienden a incluir cambios, no sólo en la organización de la provisión sani-taria, sino también en algunos otros de los siguientes elementos: educación a los pacientes y cuidadores, uso de planes individualizados de cuidados, acceso compartido a la historia clínica del paciente por parte de distintos proveedores, desarrollo de relaciones proactivas con los pacientes, y uso de tecnologías de comunicación a distancia, entre otros.

• Suele medirse el efecto de las intervenciones en el uso de recursos sanitarios, y especialmente en los siguientes indicadores: número de hospitalizaciones, es-tancia hospitalaria, reingresos y número de visitas a urgencias.

• El estudio recoge también la tendencia a la selección y el uso de sistemas de segmentación de la población como los CRG o los ACG.

Ubicación geográfica Organización

1. Serveis Sanitaris Integrats Baix Empordà (SSIBE)

2. Corporació de Salut del Maresme i la Selva (CSMS)

3. Consorci Sanitari de Terrassa (CST)

4. Consorci Sanitari del Maresme (CSM)

5. Badalona Serveis Assistencials (BSA)

6. Grup SAGESSA (SAGESSA)

Figura 15: Experiencias en Cataluña que recoge el estudio de Vázquez y Vargas, 2007.

Organización BSA CSM CST CSMS SAGESSA SSIBE

Amplitud

Unidadesoperativas

Produccióninterna 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Formasde relación

interorganización

AIE

% de EAPintegradosen la OSI

100% 14% 100% 37,8% 21% 72%

Población de referencia

108.869 hab. 217.934 hab 178.685 hab. 312.642 hab.

APS, AEA,A. depend.

APS(s mental)AEA (SM),

A. dep

APS, AEA,At.depend.

APS, AEA,At.depend.

APS, AEA,At.depend.

APS, AEA,At.depend.

134.446 hab. 118.137 hab

5 EAP +1 con.1 Hospt gral

1 CSS1 CASSIR

3 EAP + 5con.1 Hospital ref

1 CSM1 CSS y 1 resid

4 EAP + 2 con.1 Hosp. refer.1 CSM adult

1 CSS

5 EAP2. Hosp.Grals.3 CSS

5 EAP + 10 cons4 Hosp agudos

3 CSS6 residencias

4 EAP + 28 con.1 Hosp Gral.

1 CSS2 centros de AD

Sin fórmula jurídica

SA(2005)

Consorcio de gestión

Consorciode gestión

Contrato de gestión

Sociedad anónima pública,

AIE

Figura 16: Características principales de las experiencias recogidas en el estudio de Vázquez y Vargas, 2007.

Fuente: Vazquez y Vargas 2007.

38 39


38 39

Las experiencias en Cataluña no se limitan a las analizadas en este estudio. Una revi-sión de 2009 recoge 18 experiencias de

organizaciones sanitarias integradas en diferentes momentos de desarrollo y con diferentes modelos (ver siguiente figura).

Asimismo, encontramos otras experien-cias de organizaciones conformadas por múltiples proveedores que comparten fi-nanciación capitativa (comarca de Vic).

Una fuente importante de experiencias lo constituye también el País Vasco refirién-dose en la literatura (O-Berri, 2011) cinco experiencias de gran interés:

Un campo que aporta un modelo diferen-ciado son los modelos de la Comunidad Valenciana de concesión administrativa de gestión privada con financiación capita-tiva. La existencia ya de cinco concesiones administrativas de este tipo ha creado el in-centivo y el substrato para un conjunto de experiencias de integración organizativa y asistencial que está generando prometedo-res avances.

Otro elemento de interés hasta ahora poco analizado es la tendencia a la creación de

Gerenciasúnicas o Gerencias integradas de área en buena parte de las comunidades au-tónomas. El escaso nivel de publicación de sus enfoques y resultados dificulta realizar un aná-lisis y carecemos de información de resultados avanzados en las mismas. El concepto en sí ha sido polémico, planteándose hasta qué punto el proceso de “fusión” administrativa de nive-les claramente separados puede constituir la base para la construcción de organizaciones sanitarias integradas, pero algunos avances observados parecen constituir nuevas prome-sas de experiencias interesantes.

Consorci Sanitari de Terrassa Consorci Sanitari Integral

Grup d’Assistència Sanitàriai Social (SAGESSA)

Corporació Sanitària Clínic

Serveis d’Atenció Primària Parc Taulí S.A.

Serveis de Salut integralsdel Baix Empordà (SSIBE)

Serveis Aranès de la Salut

Fundació Centres Assistencialsi d’Urgències (CAU)

Fundació Hospital de Campdevànol

Consorci Sanitari del Maresme

Fundació Privada Hospital de Puigcerdà

Corporació de Salut del Maresme i la Selva

Fundació Hospital Sant Jaume d’Olot

Institut d’Assistència Sanitària

Gestió de Serveis Sanitaris (GSS)

Badalona Serveis Assistecials SA. (BSA)

Institut de Prestacions al Personal Municipal Mútua de Terrassa

Figura 17. Organizaciones Sanitarias Integradas en Cataluña.

Fuente: Cunillera y Vallribera 2009.

•Tresexperienciasdeorganizacionessanitariasintegradas:

• Organización sanitaria Bidasoa, proyecto que se está llevando a cabo en la Co-marca Bidasoa entre el H. Bidasoa y los 3 centros de salud de su área de influencia (Irún Centro, Hondarribi y Dunboa).

• Comarca Mendebaldea, proyecto que se está desarrollando en 3 subcomarcas de Mendebaldea con cada uno de sus hospitales comarcales de referencia (Mendaro, Zumarraga y Alto Deba). Si bien a día de hoy los proyectos de integración asis-tencial se están desarrollando a nivel de procesos asistenciales entre AP y AE, la idea es que en el medio plazo se unifiquen las estructuras de ambos niveles en una única estructura.

• Red de Salud Mental de Bizkaia (RSMB), proyecto que ha supuesto la integración en una única organización de tres hospitales psiquiátricos, Centros de Salud Men-tal, así como de otros recursos comunitarios dependientes de los mismos (hospi-tales de día, TAC, etc.) existentes en Bizkaia.

•Dosexperienciasdeintegracióndeprocesossinintegraciónorganizativa:

• Comarca Interior. Se trata de un proyecto de integración de procesos asistenciales entre dicha Comarca y el H. Galdakao para una serie de patologías determinadas.

• Subcomarca Tolosaldea. Dadas las características específicas de la Subcomarca Tolo-saldea, cuyo hospital de referencia, la Clínica de la Asunción, es un proveedor privado de servicios sanitarios, se ha constituido un proyecto específico para esta experien-cia que trata de desarrollar procesos asistenciales coordinados entre AP y AE.

41

La Implantación de una Organización Sanitaria Integrada: Facilitadores y Palancas

40


40 41

En conjunto, encontramos por tanto un am-plio abanico de experiencias con un nivel de desarrollo y unos modelos muy diferentes entre sí. El terreno es muy dinámico y segu-ro que no están todas las que son y proba-blemente no lo es alguna que está incluida.

Intentar comparar modelos es una tarea de-licada. Hemos intentado, basándonos en lo publicado, identificar algunos modelos. Al hacerlo observamos como algunas caracte-rísticas del entorno de política sanitaria de-terminan ciertas diferencias. Por ejemplo, el

marco regulatorio general hace que las ex-periencias de OSI más interesantes se pro-duzcan en Cataluña en organizaciones de gestión autónoma o en las concesiones ad-ministrativas en Valencia. O que el peso de la estrategia de la cronicidad en Euskadi se deje notar en sus enfoques. De todas formas sabemos que muchas de las diferencias son también debidas a situaciones individuales.

De forma tentativa y muy simplificada po-dríamos hacer un cuadro sobre los modelos de integración en España.

Concesiones Administrativas

(Manises)

Modelos De Integracion En

Euskadi (Bidasoa)

Gerencias Integradas

Modelo de integracióndel sistema

sanitario públicode gestión directa.

Territoriode referencia

directa delhospital.

Integración delequipo directivo

del hospital yatención primaria

en una solaorganización.

Reproducción habitualmente del

esquema de direcciones separadas a un nivel

inferior.

• Equipo decoordinación en geriatría

•Internistas de enlace UHD Enfermería de enlace Vías clínicas / Derivación Comités de programas de crónicos Plan de formación

••••

•

•Unidad de enlace (internista yenfermera de enlace) Progreso hacia la historia clínica única Segmentación de pacientes

•

•

•Comisiones clínicas Criterios de derivación Guías clínicas /protocolos Formación Rotación de profesionales

••

••

Elementos deintegraciónasistencial

Osi En Cataluña(Ssibe)

Elementos deorganizaciónasistencial

Modeloorganizativo

Coberturapoblacional

Práctica deintegración

organizativa

Características

• Sesiones compartidasde primaria, especiali-zada y sociosanitario

Concesiónadministrativagestionada por

una UTE y financiadacapitativamente.

Integración derecursos de gestióndirecta de hospital

y atención primaria.

Área de referenciadel hospital.

Gestión funcional delpersonal estatutariode atención primariay gestión directa desu propio persona.

Integración delpersonal del hospital

y de atención primaria en la misma

organización.

Responsabilidadsobre el coste de

la población de suárea de referencia.

Elementos de dirección deárea asistencial conjuntaprimaria-especializada.

Adscripción a primaria deelementos de enlace

(UHD, programas,internistas de enlace, etc.)

Estrategia conjuntade cambio cultural.

Comités clínicoscompartidos.

Órganos de gobiernocompartidos y gestiónautónoma de todo el

personal.

Organizaciones autónomas que integranun hospital, un conjunto

de EAP y centrossociosanitarios.

Variable en función de la proporción

de EAP integrados.

Estrategiacompartida

y direccionestransversales

(niño, mujer, etc).

Figura 18. Exploración de posibles modelos de integración sanitaria en España.

A pesar de las diferencias, observamos elementos comunes importantes:

• La combinación de elementos estratégicos y organizativos como instrumentos de desarrollo.

• El recurso a la normalización de procesos (guías de práctica clínica…).

• La utilización de profesionales de enlace y organismos clínicos conjuntos en diferentes formas.

En resumen, vemos cómo dentro de contextos y marcos de gobierno de modelos dife-renciados, parece que los elementos comunes tienden a ser más importantes que los diferenciadores.

4. La Implantación de una Organización Sanitaria Integrada: Facilitadores y Palancas

4.

4.1 CaracterísticasclavedeunaOSIennuestromedio

Como hemos visto antes, ni la integración asistencial ni las organizaciones sanitarias in-tegradas son conceptos unívocos y admiten múltiples definiciones e interpretaciones. Contando con esta premisa, se exploró en el taller la identificación que los profesionales hacen de cuáles son los atributos de una OSI y qué peso otorgan a cada uno de ellos.

Evidentemente, y como se puso de manifies-to en el taller, el peso otorgado a cada carac-terística depende mucho de la experiencia personal de los participantes. Es eviden-

te que éstos tenderán a dar mayor valor a aquellas características que les han supues-to mayores dificultades o les han sido más útiles como herramientas en la gestión del cambio. Dado el enfoque operativo de este proyecto, consideramos que esto no es en sí un sesgo sino precisamente una aportación de experiencia operativa que es precisamen-te lo que buscamos de este documento.

El panel de expertos identificó las caracte-rísticas de una OSI que se detallan en la si-guiente figura.

Fuente: WHO 2008.

Sistema de información único e integrado Estructura directiva única

Capacidad de reasignar recursosentre las partes, según su contribución

Sistema de financiacióncapitativo -poblacional-

Estrategia única

Alto nivel de coordinaciónde los equipos clínicos

Forma diferenciada de toma de decisiones asistenciales

Globalidad del proceso(incluye todos los niveles asistenciales)

Integración de servicios y procesos

Cultura organizativa única

Población definida en un marco territorial

Alineamiento de objetivos con foco en los resultados de salud

Riesgo compartido sobrelos costes y los resultados

Una única organización: Marca única

Estructuras corporatives comunes

Definición explícita de la voluntad política

Figura 19. Características de las OSI identificadas por el panel de expertos.

42 43

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno La Implantación de una Organización Sanitaria Integrada: Facilitadores y PalancasDel Hospital a la Organización Sanitaria Integrada Abordaje Metodológico

42 43

Comparar estas características con las reco-gidas antes en la literatura como las más sig-

nificativas del proceso asistencial integrado permite un análisis interesante:

Un elemento, atípico en la literatura, que apareció como característica de las OSI en una primera identificación fue el de la definición de la voluntad política explícita para la integración. En la dis-cusión, este elemento fue considerado un elemento favorecedor de la integra-ción asistencial pero no una caracterís-tica de las OSI.

El área específica de los sistemas de in-formación integrados es evidentemen-te considerada una característica clave de las de mayor importancia.

Desde una perspectiva que se aproxima mucho más al entorno clínico, la litera-tura identifica como una característica clave la “cultura colaborativa”. En los talleres este atributo fue identificado con un componente más organizativo, como cultura organizativa única. El he-cho de tener el foco puesto más en las Organizaciones Sanitarias Integradas que en el proceso integrado, supone sin duda un matiz diferenciador en nuestro caso.

• En primer lugar, el panel de expertos identificó un conjunto de característicasorgani-zativas y estratégicas como definitorias de la atención integrada, que en la literatura se reflejan de forma más difusa como “Liderazgo efectivo”. Evidentemente, la existencia de estas características constituye el elemento que diferencia una Organización Sanitaria In-tegrada de un Proceso Sanitario Integrado. En éste último caso, la característica clave es el liderazgo efectivo, pero evidentemente, si se trata de una OSI, se requiere un nivel superior de integración que implica compartir elementos clave de la elaboración estratégica (estra-tegia compartida entre los integrantes), la gobernanza y la organización.

Liderazgo efectivo

Una única organización: Marca única

Estructuras corporativas comunes

Estructura directiva única

Estrategia única

CARACTERÍSTICAS DE LAS OSIIDENTIFICADAS POR LOS EXPERTOS

ATRIBUTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRADA

Figura 20a. Comparación de los atributos identificados en el taller con los de la literatura.

• El segundo área de características a comentar incluye los aspectos relacionados con el “riesgo compartido”: tanto la literatura como los participantes en el taller consideran la rendi-ción de cuentas conjunta (“accountability” en terminología anglosajona) como un elemento clave del proceso integrado. Este requerimiento se visualiza en nuestro contexto con dos acepciones:

• Alineamiento de objetivos con foco en los resultados en salud. Es uno de los ele-mentos que se ha ido identificando en el taller como de gran relevancia. Enten-demos que probablemente en un entorno de nuestro sistema sanitario público, tendemos a visualizar esta “accountability” más con el enfoque de planificación y objetivos que con el enfoque de rendición de cuentas tan citado en la literatura norteamericana.

• Riesgo compartido sobre los costes y los resultados, que en este caso, identifica perfectamente el concepto de “accountability”.

Incentivos financieros alineados

Poblaciones definidas

TIC que soportan la atención integrada

CARACTERÍSTICAS DE LAS OSI IDENTIFICADAS POR LOS EXPERTOS

ATRIBUTOS DE LA ATENCIÓN INTEGRADA

Rendición de cuentas conjunta (accountability)

Sistema de información único e integrado



Sistema de financiación capitativo - poblacional-

Riesgo compartido sobre los costesy los resultados

Alineamiento de objetivos con foco en los resultados de salud

Figura 20b. Comparación de los atributos identificados en el taller con los de la literatura.

Un segundo elemento en esta imagen es el del sistema de financiación capi-tativo poblacional:

• La existencia de una población definida en un marco territorial se considera claramente como una característica de las más relevantes para una OSI en nuestro medio. Ello incluye no sólo una población definida sino que ésta sea definida dentro de un marco territorial. Este aspecto fue mucho más debatido, pero se consideró de difícil encaje la existencia de una OSI con poblaciones definidas pero dispersas geográficamente como puede ser el caso de una compañía aseguradora.

• En cambio, se puede considerar mucho más discutible si el sistema de financiación capi-tativo forma parte de las características de la OSI o constituye un elemento del entorno que favorece la integración pero no es imprescindible para la existencia de una OSI.

44 45

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno La Implantación de una Organización Sanitaria Integrada: Facilitadores y Palancas

44 45

Los conceptos relacionados con la inter-disciplinariedad* fueron enfocados tam-

bién con un componente mucho más or-ganizativo que funcional:

Aparece aquí una característica que no se identifica en la literatura: la capacidad de reasignar recursos entre las partes de la organización en función de su contribu-ción a los objetivos. Esta característica corresponde sin duda a una especificidad del sistema sanitario en España: la rigi-dez en la asignación de recursos deriva-da del modelo administrativo del sistema sanitario. En ese sentido, la capacidad de reasignación corresponde a una carac-

terística específica, de mucho interés en nuestro sistema sanitario, y que en otros contextos se da por supuesta.

La interdisciplinariedad es puesta de ma-nifiesto también con la característica de tener un alto nivel de coordinación de los equipos clínicos.

Una característica específica que se iden-tificó, aunque luego no fue valorada entre

las más significativas, fue la innovación or-ganizativa: la forma diferenciada de toma de decisiones asistenciales. Explorar esta característica puede tener interés: las OSI hacen los procesos asistenciales de forma diferente a otras organizaciones y dentro de ello cabe la innovación organizativa; el hacer las cosas de forma creativa y que aporte más valor. Aquí entraríamos en la discusión de si esta innovación es intrín-seca al hecho de tratarse de una OSI o se trata de una característica independiente. ¿Puede una OSI no ser innovadora en los procesos asistenciales?

La implicación del paciente en los proce-sos asistenciales aparece de forma recu-rrente en la literatura. Aunque no apareció inicialmente entre las características iden-tificadas en el primer taller, fue incorpo-rada al mismo en la discusión del segun-do taller bajo una forma más genérica de orientación al paciente. En nuestro medio, el “empowerment” del paciente, tan visi-ble en la literatura anglosajona, tiende a aparecer de una forma más difuminada.

*Nota: En lugar del término mucho más

utilizado de multidis-ciplinariedad, prefe-rimos el término de

interdisciplinariedad se adapta mucho

más al concepto de profesionales de

diferentes disciplinas y competencias tra-bajando en equipo.

• La inclusión en la OSI de la globalidad del proceso asistencial, abarcando todos los niveles asistenciales (primaria especializada, atención sociosanitaria, etc.). Esta característica fue valorada como de gran importancia para el conjunto del proceso.

• La integración de los servicios y procesos constituye el otro elemento que ex-presa la interdisciplinariedad desde una perspectiva organizativa.

• Sensibilidad o importancia: es decir importancia relativa del atributo para una OSI, indepen-dientemente de que se trate de un atributo específico de las OSI o aplicable a otros tipos de organizaciones.

• Especificidad: en este caso, se trata de ponderar el hecho de que estos atributos sean espe-cíficos de las OSI y no compartidos con cualquier otro tipo de organización.

Los miembros del taller ponderaron estos atributos en las dos dimensiones mediante pun-tuaciones. Esta clasificación de los atributos nos permitirá identificar operativamente cuáles son los elementos más importantes para el desarrollo de una OSI y cuáles son aquellos que las diferencian de otros tipos de organizaciones.

Guías de práctica clínica


Alianza de la clínica y de la gestión

Cultura colaborativa Cultura organizativa única

CARACTERÍSTICAS DE LAS OSI IDENTIFICADAS POR LOS EXPERTOS ATRIBUTOS DE LA

ATENCIÓN INTEGRADA

Globalidad del proceso (incluye todoslos niveles asistenciales)

Capacidedad de reasignar recursos entre las partes, según su contribución

Alto nivel de coordinaciónde los equipos clínicos

Forma diferenciada de tomade decisiones asistenciales

Grupos multi-especialidad,interdisciplinariedad

Figura 20c. Comparación de los atributos identificados en el taller con los de la literatura.

4.2 PesorelativodelosatributosdeunaOSI

Una vez identificados los atributos funda-mentales de una OSI se procedió a darles

peso en dos dimensiones:

46 47


46 47

Figura 21. Diagrama de los atributos de una OSI en función de las dimensionesde sensibilidad (importancia) y especificidad.

Como observamos en el diagrama, prácti-camente todos los atributos son conside-rados de gran importancia (sensibilidad), es decir en el taller se identificaron la mayoría de atributos como de relevancia elevada. En cambio la dimensión de es-pecificidad tiene una dispersión mucho mayor. En conjunto implica que las OSI tienen una serie de atributos cuyo nivel de importancia es muy similar entre sí, pero algunos las diferencian como OSI mientras que otros son más generalistas

y pueden ser compartidos por otro tipo de organizaciones.

Así encontramos cómo hay tres atributos que son los que más diferencian las OSI de otras organizaciones aunque no sean estrictamente los más importantes y que hacen referencia a la responsabilidad so-bre los resultados en una población defi-nida y a la capacidad de reasignación de recursos:

En un segundo nivel de especificidad, aunque considerados discretamente más importantes encontramos tres atri-

butos que se refieren a la integración del proceso:

Es decir, aunque es menos específico de las OSI, los expertos consideran de mayor importancia de los atributos que implican la integración asistencial.

El resto de características fue posicio-nado en la matriz en niveles decrecien-tes de especificidad e importancia:

La financiación capitativa se evidenció en estas valoraciones como no especial-mente relevante como característica de las OSI. Esto debe entenderse porque, en realidad, la financiación capitativa constituye más un condicionante incen-tivador del entorno que un atributo en sí de las organizaciones.

Con estos resultados disponemos, por tanto, de un esquema que nos valora el peso en importancia y qué atributos dan a la OSI su especificidad sobre otro tipo de organizaciones.

8 10 12 14 16

5

10

15

7,5

12,5

Sistema de información

Cultura organizativa

Población definida

Alineamiento a resultados

Riesgos compartidos

Única organización

–Marca-

Estructuras corporativas

Voluntad política

Estructura directiva

Reasignación de recursos

Financiación capitativa

Estrategia única

Coordinación equipos asistenciales

Innovación asistencial

Integración servicios y procesos

Espe

cific

idad

Sensibilidad (importancia)

Globalidad del proceso

5

103

13

162

15

12

9 14

7 8

4

1

6

11

• La existencia de riesgos compartidos en los resultados asistenciales y de coste.

• La atención a una población definida en un ámbito territorial concreto.

• La capacidad de reasignación de recursos internos en función del nivel de contribu-ción al objetivo común de cada unidad o servicio.

• La alta coordinación de equipos asistenciales en los procesos.

• La integración de servicios y procesos.

• La inclusión bajo el ámbito de la OSI de la globalidad del proceso, incluyendo todos los actuales niveles asistenciales.

• La cultura organizativa común.

• El estar integrados en una única organización con imagen de marca común.

• La existencia de una estrategia única.

• Contar con una estructura directiva común para la organización.

• La capacidad de innovación asistencial (hacer los procesos de forma diferente, agregando valor).

• Disponer de estructuras corporativas comunes.

• Estar regidos por una voluntad política clara hacia la integración.

• Disponibilidad de un Sistema de Información integrado.

• Alineamiento de la organización a los resultados.

48 49


48 49

4.3 CondicionantesdeunaOSI:facilitadores,barreras,restricciones

Una de las áreas que se trabajó en el taller fue la de las situaciones que condicionan o recomiendan la creación de una OSI en un determinado territorio o bien, visto desde la perspectiva negativa, las barre-ras que dificultan o desaconsejan la crea-ción de una OSI.

El taller mediante una metodología de brainstorming Metaplan® generó un con-junto de ideas exhaustivo sobre la temá-tica:

El segundo componente al que se dio un especial peso fue la capacidad de lide-

razgo existente sobre el conjunto, espe-cificándose:

Se valoró como criterio importante, el hecho de que en el área que se quiere in-tegrar, pre-exista un importante lideraz-

go clínico facilitador de la integración. Se consideró, por tanto, como criterios relevantes:

Una reflexión importante se centró en torno a la definición explícita de los ob-jetivos que se quieren conseguir con la integración. En buena medida, la nece-

sidad de constituir una OSI en un de-terminado territorio depende de cuáles son los objetivos a conseguir. En este sentido se resaltó:

• Objetivos de calidad y resultados: se consideró clave el centrar la constitución de una OSI en torno a objetivos definidos a conseguir de calidad y resultados de salud. Las OSI deben identificar los procesos en que los servicios deben in-tegrarse para alcanzar los resultados de salud esperados.

• Objetivos sobre el coste y la eficiencia: la discusión en torno a los objetivos señaló la importancia de conseguir unos objetivos determinados en materia de eficiencia (no duplicidades, resultados de coste, etc.), partiendo de que en la experiencia de los participantes las OSI en Cataluña han conseguido costes por habitante significativamente menores.

• Disponer de objetivos de salud definidos para una población se valoró también como un requisito importante para la constitución de una OSI.

• Liderazgo de la autoridad sanitaria como facilitador muy relevante, considerándose como tal el impulso decidido a la OSI desde las instancias políticas y de gestión generales.

• Gobierno único como facilitador del proceso de la integración, independientemente de que se trate de una o varias formas jurídicas las implicadas. A lo largo del taller, se analizó la necesidad o no de integración jurídica en las OSI. Finalmente se consiguió un consen-so de considerar que las fórmulas jurídicas pueden ser meramente instrumentales (por ejemplo las fundaciones de investigación de los hospitales) y por tanto no son un elemen-to clave en esta discusión. Lo importante es la integración del gobierno de las mismas, no cuantas fórmulas jurídicas existan.

• La existencia de un modelo de valoración bio-psico-social de los pacientes como garantía de que la integración se realiza alrededor de las necesidades reales de los pacientes. In-troducir el aspecto social se considera muy importante en una gran parte de los casos en donde los beneficios de la integración son mayores.

• La existencia de una sensibilidad y una tendencia previa a la coordinación de los profesio-nales asistenciales como facilitador clave de los procesos de integración.

Disponer de objetivos de salud definidos en un ámbito territorial

Una financiación capitativa con enfoque muy restrictivo

puede ser una barrera

Objetivos claros de buscar la oportunidad y la eficiencia

Objetivos fijados de contención de costes

Objetivo de evitar duplicidades

Liderazgo de la autoridad sanitaria

Sistema de compra de servicios que no

dificulte la integración

Población bien definida

Tener una masa crítica mínima y máxima

Gobierno único

Territorios con actores con un peso equilibrado

La atención primaria del territorio debe ser potente

La presencia de hospitales terciarios es una barrera

Existencia de un liderazgo clínico local previo

Tendencia previa de coordinación profesional

Objetivos de calidad y de resultados en salud

Existencia de procesos de valoración integral

bio-psico-social

Financiación capitativa

La financiación capitativa ha de suponer beneficios sobre

la situación previa

Sistema de información interoperable

Indicadores de medida desarrollados

ESTRATEGIA Y GOBIERNO

POBLACIÓN

EQUILIBRIO DE ACTORES

LIDERAZGO CLÍNICO

FINANCIACIÓN SISTEMA DE INFORMACIÓN

Figura 22. Panel de brainstorming sobre condicionantes externos para la creación de una OSI.

Colaboraciónclínica

Liderazgo organizativo

50 51


50 51

La existencia de una población defini-da es uno de los requisitos citados ha-bitualmente como constitutivos de una OSI. En este caso, se consideró además el criterio de masa crítica mínima para una OSI, considerándose que las pobla-ciones excesivamente pequeñas pueden ser complejas para lograr la integración

por la falta de servicios para integrar. De la misma forma, se consideró tam-bién que las poblaciones no deben ser de un tamaño excesivo cuya complejidad dificulte la organización. Se considera por tanto como ideal los territorios con poblaciones en torno a los 200.000 o 300.000 habitantes.

También la integración del sistema de in-formación es un requisito habitual para la existencia de una OSI y por tanto la preexistencia del mismo es una caracte-rística favorecedora. Además del sistema de información integrado, se valoró la importancia de disponer de indicadores

específicamente diseñados para medir el logro de los objetivos de una OSI, dado que los habituales cuadros de mando es-tán centrados en la medición del produc-to intermedio y del proceso intra-centro con lo que difícilmente aportan conteni-do al proceso de integración.

En primer lugar, es evidente que el sis-tema de financiación no debe contener incentivos perversos para la integración. Los sistemas pueden ser diversos pero,

en su diseño, no pueden contener in-centivos que dificulten la integración tal como ocurre en muchos casos en los sis-temas basados en actividad.

El sistema capitativo debe ser conside-rado un axioma para la financiación de las OSI. Por definición, es el sistema que incentiva la consecución de unos resul-tados de salud en una población deter-minada. Sin embargo, el diseño del sis-tema o el ritmo de su aplicación pueden también constituir una barrera. En este

sentido, se destacó cómo un sistema de financiación capitativo que fuerza unas disminuciones de costes por encima del ritmo al que la OSI puede producir su im-pacto en costes, puede contener incen-tivos a la infradotación de recursos que impidan el proceso de integración al me-nos en el corto plazo.

El equilibrio en el peso de los actores, especialmente entre atención primaria y especializada, es relevante para evitar el

desequilibrio de la organización que ten-dería, habitualmente, hacia el hospitalo-centrismo. Para ello se debe producir:

Poblacióndefinidayconmasacríticaadecuada

Sistemas de información integrados

Sistema de financiación

Equilibrio entre los actores 4.4Tiposdeprocesosintegradosenfuncióndesuniveldeintegración

Para ordenar las diferentes tipologías de OSI, el panel de expertos consensuó un diagrama de clasificación en base a dos

ejes: el nivel de integración organizativa y el nivel de integración asistencial.

Se realizó un ejercicio consistente en po-sicionar en este diagrama nueve ejemplos de organizaciones seleccionadas entre las

que eran más conocidas por los partici-pantes en el taller.

Niv

el d

e in

tegr

ació

n or

gani

zati

va


+

+-

Integración

Coordinación

Enlace

No integración

Figura 8. Clasificación de la integración en base a las dimensiones asistencial y organizativa.

• La existencia de una atención primaria con suficiente dimensión, y capacidad organi-zativa como para poder compartir con el hospital el liderazgo de la OSI.

• Se considera que la integración cuando existe un hospital terciario es especialmente difícil, dado que el peso de éste en la organización es demasiado importante y en su estra-tegia raramente la integración es el eje prioritario. Ello no implica que no se puedan produ-cir procesos integrados en estas situaciones, y existen ejemplos de ello, pero difícilmente puede producirse una OSI equilibrada en estas situaciones.

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52 53

Experiencias en Cataluña

Serveis Sanitaris IntegratsBaix Expordà (SSIBE)

Badalona ServeisAssistencials (BSA)

Consorci Sanitaride Terrassa (CST)

“Servicios Sanitarios de Vic”

Otras experiencias en España

Concesión administrativa(ejemplo de Manises)

Gerencia integrada

Hospital Clínic de Barcelona

Experiencias internacionales

Kaiser Permanente

Modelo PRISMA

Figura 22. Panel de brainstorming sobre condicionantes externos para la creación de una OSI.

Estos ejemplos incluían explícitamente organizaciones claramente conocidas como OSI como también ejemplos de proceso integrado que no tienen un claro correlato en su integración organizativa (modelo PRISMA, servicios sanitarios de la comarca de Vic, etc.).

El posicionamiento de los ejemplos se ha utilizado como un ejercicio para identi-ficar las características clave. Es eviden-te que posicionar organizaciones de las que la información que se dispone es diferente entre los participantes, no tie-ne ningún valor en cuanto al resultado:

es decir el haber posicionado tal o cual organización en un determinado punto del diagrama constituye sólo un ejerci-cio teórico. Los ejemplos se han utiliza-do por tanto como base para la reflexión siendo irrelevante la clasificación final en que se ubicó cada uno de ellos. Lo importante del ejercicio no era por tanto posicionar estos ejemplos, sino identificar los criterios con los que se realizaba el esfuerzo de situarlas. Los criterios que se utilizaron en la práctica para posicionar a las organizaciones del ejemplo se pueden resumir en:

• Inclusión de todo el proceso (niveles)

La inclusión en la OSI de los diferentes niveles del proceso se considera una caracte-rística clave. Es por ello que, por ejemplo, organizaciones que se consideran de refe-rencia (gold standard) como Kaiser Permanente no se posicionaron en el extremo de máxima integración del diagrama de integración asistencial dado que pueden faltar algunos elementos del proceso como los componentes de atención sociosanitaria de media y larga estancia o sociales. De hecho, en la discusión de este aspecto, se identificó que evidentemente exis-ten varias dimensiones adicionales en que se podrían clasificar las organizaciones, considerándose que una OSI puede tener un excelente nivel de integración de los niveles que incluye, aunque falten elementos del proceso (salud mental en algunos casos, internamiento sociosanitario, etc.).

• Gestión de la enfermedad

La extensión en que se gestiona la enfermedad constituye otro de los criterios clave de integración asistencial. Aquí entra en juego el nivel en que la gran mayoría de los aspectos relevantes están incluidos. En ese sentido la clasificación se ha realizado en función de la percepción (no necesariamente la información real) que los participan-tes tenían de cada ejemplo.

• Cobertura

Un aspecto específico fundamental para considerar una OSI es la cobertura de toda la población. En este sentido las experiencias de programas de pacientes crónicos como PRISMA, SIPA o PACE no deberían considerarse una OSI dado que se limitan a la selección y cobertura de pacientes muy seleccionados.

• Instrumentos organizativos de la integración asistencial

El otro criterio clave para valorar el nivel de integración asistencial, está constituido por el abanico de instrumentos de integración asistencial clínica. La extensión con que se producen los procesos de normalización (guías y vías clínicas, criterios de derivación, etc.) y de comunicación (médicos de enlace, gestión de casos, comités, etc.) entre profesionales.

• Los instrumentos de gestión de recursos humanos

La gestión de los recursos humanos ha de condicionar evidentemente en gran me-dida el nivel de integración organizativa. Se consideró por ejemplo que situaciones como la doble dependencia jerárquica del personal en las concesiones administrati-vas (personal estatutario y personal de la concesión) constituye una limitación im-portante a la integración organizativa aunque su jerarquización funcional resuelva buena parte del problema.

• Otros instrumentos de gestión

La existencia de otros instrumentos de gestión compartidos corporativamente, como se verá más adelante, implica niveles progresivos de integración organizativa.

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54 55

Ya habíamos visto antes en la revisión de la literatura la existencia de un am-plio abanico de instrumentos, de tipo y calado muy diverso, que facilitan la construcción de una OSI.

En los talleres, complementado con tra-bajo individual posterior con los exper-tos, se ha tratado de identificar estos instrumentos y, sobre todo, de valorar su importancia en las diferentes fases

de la OSI. Esta distinción por fases no es irrelevante dado que la experiencia de los participantes en el taller identi-fica claramente que no tienen el mismo peso en la construcción de una OSI por ejemplo los instrumentos de estrategia en las primeras fases, en que su impor-tancia es clave, o en las fases de conso-lidación en que sin dejar de ser útiles, pasan a un segundo plano respecto a otros instrumentos.

Ordenados estos instrumentos en el cuadro previo tendríamos una visión del conjunto:

La valoración se realizó mediante este listado de posibles instrumentos, elaborado a partir de la revisión bibliográfica y la experiencia del núcleo del panel de expertos. Sobre esta relación de instrumentos, los participantes en el taller, mediante análisis en pequeños grupos de cuatro-cinco personas, definieron el peso de cada uno de los instrumentos.

Como resultado de esta valoración, los instrumentos que se consideraron de ma-yor importancia en el proceso de cons-trucción de una OSI se muestran en la si-guiente figura.

4.5 InstrumentosoperativosparalaconstruccióndeunaOSI

TIC

• Historia Clínica electrónica

• Prescripción electrónica

• Aplicaciones para el paciente crónico (CRM, etc.)

• Sistemas de soporte a la toma de decisiones

Profesionales

• Políticas de comunicación

• Políticas de selección y contratación

• Gestión por competencias

• Planes de formación (desarrollo profesional continuado)

• Rotación de profesionales

• Políticas de prevención de riesgosaborales

Gobierno, Planificación y Organización

• Modelo de gobierno corporativo y rendición de cuentas

• Planificación estratégica

• Alianzas estratégicas

• Organigrama directivo

• Directivos integradores

• Organización servicios asistenciales

• Elaboración y seguimiento de objetivos y del presupuesto

• Control de gestión y cuadros de mando

Área asistencial

• Gestión clínica: GPC/trayectorias clínicas/derivación

• Contratos de gestión clínica / DPO

• Equipos interdisciplinares

• Profesionales de enlace

• Gestión farmacoterapéutica

• Gestión de pacientes y atención al ciudadano

• Gestión de la calidad y la seguridad

Área de I+D+i y Docencia

• Gestión de la docencia (pre y post grado)

• Gestión de la investigación

• Gestión de la innovación

Figura 25. Relación de potenciales instrumentos para la construcción de una OSI.

TIC

• Historia Clínica electrónica

• Prescripción electrónica

• Aplicaciones para el paciente crónico (CRM, etc.)

• Sistemas de soporte a la toma de decisiones

Profesionales

• Políticas de comunicación

• Políticas de selección y contratación

• Gestión por competencias

• Planes de formación (desarrollo profesional continuado)

• Rotación de profesionales

• Políticas de prevención de riesgos laborales

Gobierno, Planificación y Organización

• Modelo de gobierno corporativo y rendición de cuentas

• Planificación estratégica

• Alianzas estratégicas

• Organigrama directivo

• Directivos integradores

• Organización servicios asistenciales

• Elaboración y seguimiento de objetivos y del presupuesto

• Control de gestión y cuadros de mando

Área asistencial • Gestión clínica: GPC/trayectorias clínicas/

derivación

• Contratos de gestión clínica / DPO

• Equipos interdisciplinares

• Profesionales de enlace

• Gestión farmacoterapéutica

• Gestión de pacientes y atención al ciudadano

• Gestión de la calidad y la seguridad

Área de I+D+i y Docencia

• Gestión de la docencia (pre y post grado)

• Gestión de la investigación

• Gestión de la innovación

Figura 27. Instrumentos priorizados en taller (en color y negrita) del conjunto de los planteados.

Gestión clínica/Guías de práctica clínica/Criterios de derivación/…

Equipos interdisciplinares

Planificación estratégica

Contratos de gestión clínica/DPO

Control de gestión y cuadros de mando

Historia clínica electrónica

Directivos integradores

Modelo de gobierno corporativo y rendición de cuentas

Organización de servicios asistenciales

Organigrama directivo

Planes de formación (desarrollo profesional continuado)

45

INSTRUMENTO VOTACIÓN RANKING

41

37

35

34

31

23

19

16

16

15

1

2

3

4

5

6

8

9

10

11

7

Figura 26. Instrumentos de mayor importancia, según el panel de expertos,en el proceso de construcción de una OSI.

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56 57

En color y negrita, se remarcan los ins-trumentos que fueron valorados en el taller como los más importantes.

Si se analiza este cuadro, se ve cómo predominan claramente:

Este esquema tipifica en cuatro fases fundamentales el proceso de construc-

ción y consolidación de la integración en una OSI:

La constitución de una OSI es un proce-so largo y complejo. Desde la experiencia práctica transmitida por los participantes,

se pueden considerar cuatro fases repre-sentadas en la siguiente figura.

• Un conjunto amplio de instrumentos de Gobierno, Planificación y Organización, valorados con mayor peso que los instrumentos de integración del proceso. Esta conclusión parece evidente dado que se trata de integrar organizaciones.

• El otro elemento que destaca son los instrumentos de integración asistencial incluyendo los de itinerarios clínicos, la interdisciplinariedad y un instrumento de gestión: la DPO (Dirección Por Objetivos) como elemento especialmente im-portante para alinear los objetivos en todos los niveles.

• En el ámbito de las TIC, destaca la historia clínica integrada.

• En el ámbito de recursos humanos, poco explorado en la bibliografía, aparece como de gran importancia el desarrollo profesional mediante la formación. Este elemento, aparece como importante probablemente tanto por lo que tiene de cambio cultural como por su papel en la interconexión de los profesionales de diferentes niveles y disciplinas.

4.6LosinstrumentosenlasdiferentesfasesdeconstruccióndeunaOSI

Años después de la creación

Estrategia “óptima” en paralelo

Estrategia “teórica” secuencial

Constitución deredes integradasde servicios de

salud: 3ª generación

Constitución deredes coordinadasde dispositivos detodos los niveles:

2ª generación

Coordinaciónbásica de

dispositivosterritoriales:

1ª generación

Despliegue básicode dispositivos

territoriales

Constitución de redes integrada de servicios de salud: 3ª generación

Constitución de redes coordinada de dispositivos de todos los niveles: 2ª generación

Coordinación básica de dispositivos territoriales: 1ª generación

Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5

Despliegue básico de dispositivos territoriales

Figura 28. Fases de constitución de una OSI.

Fuente: adaptado de Cunillera y Vallribera 2009.

• Una primera fase de Despliegue básico de dispositivos territoriales en que tras la decisión política de constituir una OSI el esfuerzo se centra en:

• La validación de que se dispone en el territorio decidido de todo el conjunto de dispositivos para integrar el conjunto del proceso. Esta validación puede conlle-var el que se pongan en marcha los elementos necesarios para completar el des-pliegue de recursos que no estén disponibles (p. ej.: dispositivos sociosanitarios de media y larga estancia, salud mental, etc.). La importancia de este elemento se deriva de que por definición si la OSI debe responder del conjunto de los re-sultados de salud, la falta de dispositivos en algún área del proceso constituirá una importante limitación de partida.

• La definición de la estrategia (misión, visión, plan estratégico, etc.) y el inicio de su comunicación para alinear las organizaciones y los profesionales que van a participar. La integración de organizaciones constituye un gran cambio cultural en que las fronteras de nuestros referentes actuales organizativos (la primaria, el hospital) se borran. El cambio cultural preciso no se puede abordar sólo mo-dificando los procesos asistenciales, sino que requiere una estrategia sostenida, una intervención decida sobre los órganos de gobierno, y un gran esfuerzo de comunicación y formación.

• La definición del modelo de organización de los servicios asistenciales a conseguir.

• Una segunda fase de Coordinación básica de los dispositivos asistenciales. En esta fase, predomina la política de comunicación entre dispositivos y profesionales y la elaboración de herramientas de normalización clínica conjuntas.

• Una tercera fase de Cooperación para la constitución de redes coordinadas. Esta fase implica el paso desde la colaboración clínica entre profesionales y servicios a la asunción de una misma dirección para el conjunto de los servicios, predominando:.

• La creación de direcciones integradoras conjuntas que sobrepasan el ámbito de los dispositivos para integrar procesos bajo un mando común.

• El despliegue de profesionales de enlace y la redistribución de los recursos en función de la participación en el proceso de cada dispositivo, cambiando la diná-mica de adscripción estática de profesionales y recursos a los diferentes niveles.

• Una cuarta fase de Consolidación y constitución de la Red Integrada de Servicios de Salud en que predomina la integración económica y la implantación de nuevos mo-delos de cuadros de mando específicamente desarrollados para medir los objetivos originales de la OSI.

59

Relaciones con Proveedores. Posibilidades de Alianzas con las Compañías Farmacéuticas y las de Tecnología Sanitaria

58


58 59

Evidentemente, no se trata de fases rigu-rosamente delimitadas en su sucesión. Los contenidos de cada una de ellas se darán también en cualquiera de las otras fases en mayor o menor medida y en función de factores internos y externos diversos.

Lo que han aportado las dinámicas grupa-les con los expertos, concretamente en este tema, es la importancia de consolidar estas fases ordenadamente para evitar fracasos. La experiencia práctica lleva a los miembros que han definido este esquema a apreciar cómo el no dar en cada fase el peso debi-do a los diferentes componentes puede ser una causa de fracaso posterior. En esto, la experiencia no parece coincidir con la lógica intuitiva: iniciar la construcción de una OSI con el mayor esfuerzo puesto en la coordi-

nación operativa de los profesionales en lu-gar de en la estrategia y la constitución del marco rector de la misma puede conllevar a que este proceso no se pueda realizar a pos-teriori. De la misma manera, iniciar el funcio-namiento con los instrumentos de integra-ción económica puede implicar un choque insalvable con la realidad de la cultura y la práctica actual de los profesionales. Insisti-mos por tanto en que estas “fases” no son cronológicas y se solaparán inevitablemente en la práctica, pero no se pueden quemar etapas si se desea un resultado estable y no un mero cambio cosmético.

Esta reflexión y esta forma de definir las fases nos lleva a poder ubicar los instru-mentos para la construcción de las OSI en el cuadro de las fases.

Como habíamos visto, los instrumentos de tipo más estratégico juegan su principal pa-pel en la fase de transmisión de la estrategia y alineamiento organizativo general, mien-tras que los instrumentos de alineamiento clínico juegan su papel sobre todo en las

fases intermedias. La fase de madurez vie-ne constituida, sobre todo, por los instru-mentos de integración económica, y por la sofisticación de los elementos de control así como por la consolidación de los instrumen-tos clínicos integrados.

Fuente: adaptado de Cunillera y Vallribera 2009.

Constitución Diseño Ordenación Revisión

Inicial Joven Adulta Madura

Madurez de la organización

Fase de creación de la organización

Relevancia de los instrumentos según la fase y madurez

Instrumentos estratégicos

Instrumentos operativos

Figura 29. Instrumentos más relevantes en cada fase de la construcción de una OSI.

Directivos integradores, profesionales de enlace,contratos de gestión clínica, historia clínica electrónica,

integración económica, control de gestión y cuadros de mando, historia clínica única, etc.Modelo de gobierno, estrategia, organigrama

directivo, organización de servicios asistenciales,planes de formación, etc.

Relaciones con Proveedores. Posibilidades de Alianzas con las Compañías Farmacéuticas y las de Tecnología Sanitaria

5.

5.1 Ideasprincipaleshaciael“Partnership”

Las organizaciones sanitarias tradicional-mente han tenido una relación con las com-pañías farmacéuticas y de tecnología sani-taria del tipo cliente-proveedor, donde se establecían acuerdos basados en precio, su-ministro y, a lo sumo, “rappels” por volumen de compra. Actualmente existe un discurso, cada vez más amplio, basado en modificar este tipo de relación y convertirse en socios estratégicos. Una relación de “Partnership” basada en la confianza mutua y en acuer-dos a largo plazo, con una visión global que pueda contemplar la enfermedad en toda su extensión, por encima del tratamiento con-creto con un fármaco.

Pasar del discurso a las prácticas concretas extendidas a muchos de los centros asisten-ciales, con diversas compañías implicadas no es una tarea fácil. Además, los financiadores públicos, en los Servicios Regionales de Sa-lud, tienen visiones diferentes sobre este as-

pecto. De forma general, podríamos afirmar que todavía se percibe a las industrias de la salud con una gran desconfianza en relación a sus prácticas e incluso en relación a los productos que comercializan.

En otros sectores, desde hace ya muchos años, se han ido modificando estas relacio-nes entre clientes y proveedores y, ambos, trabajan de forma cooperativa para conse-guir ganar ambas partes. De ahí que pue-de ser muy interesante abordarlo de forma seria y decidida en el sector sanitario. Cabe decir, que existen ya algunos acuerdos a lar-go plazo entre compañías farmacéuticas y hospitales con resultados muy positivos para ambas partes.

En este sentido para transformar la relación y pasar del tradicional cliente-proveedor al socio estratégico existen algunos condicio-nantes claves:

•Transparencia de los acuerdos.

•Reglasdejuegoclarasymuybiendefinidas.

• Cumplimiento de las reglas.

• Ambas partes ganan.

• Relación basada en la confianza.

• Seguimiento de los resultados.

•Comunicación y difusión.

60 61

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Relaciones con Proveedores. Posibilidades de Alianzas con las Compañías Farmacéuticas y las de Tecnología Sanitaria

60 61

Una nueva aproximación a la relación basada en estos elementos supone una transformación substancial de la rela-

ción proveedor-cliente a una relación de asociación estratégica hacia unos fines compartidos:

Es evidente que existen muchas ba-rreras a superar, tanto por parte de las compañías como por parte de los Ser-vicios Regionales de Salud y los propios centros sanitarios. Las Direcciones de la compañías están más cómodas con vender volumen, pero esta situación ha cambiado radicalmente, por lo que se ha de olvidar; el pasado es pasado. Los Servicios Regionales de Salud y los hospitales se rigen por un modelo de contratos públicos anclado en el pasa-do, cerrado en muchos planteamien-tos, no homologado con los países más avanzados de Europa, limitador de la innovación, con mecanismos de control anticuados y desconfiados en su gran mayoría.

A pesar de todo ello, con esfuerzo y constancia se pueden modificar algu-nas de estas actitudes e, incluso, si se

van extendiendo estas prácticas, es po-sible modificar los aspectos legislativos que las pueden limitar.

Dado que analizamos las diferentes for-mas de organización de las entidades proveedoras de servicios sanitarios y, dado que las Organizaciones Sanita-rias Integradas, por sus características específicas, pueden aportar un marco ideal para realizar acuerdos globales a largo plazo, pareció interesante explo-rarlo con el grupo de expertos partici-pante en el proyecto.

Sin duda se trata de un campo nuevo, abierto a la creatividad y en que la ex-periencia es aún prometedora pero in-cipiente.

Ello ha generado, entre otras, algunas experiencias del tipo de:

• Los resultados de salud y el proceso de atención del paciente como fin último de toda la cadena de asistencia sanitaria. El cambio de relación se justifica fundamen-talmente por el logro de mejores resultados para el paciente, independientemente de otros objetivos.

• Una contribución neta a la sostenibilidad del sistema sanitario. Las dificultades de sostener los costes del sistema sanitario se plantean en un entorno no restrictivo, sino de eficiencia en las soluciones y por tanto sostenible a largo plazo.

• Una clara ganancia para las administraciones sanitarias que pasan desde los pro-cesos de control del gasto médico, siempre complejos y conflictivos, a aliarse en los objetivos con los proveedores en un ambiente de ganancia mutua y confianza.

• Una ganancia general del conocimiento y la cultura del sistema sanitario hacia sis-temasmáscomplejosperoalavezmásprofesionalizados,másespecíficosymásevaluativos.

• Experiencias de riesgo compartido global con los proveedores externos de me-dios diagnósticos.

Entre ellas, podemos citar experiencias de financiación capitativa de los medios diagnósticos de laboratorio e imagen de los que existe ya alguna casuística en nuestro medio.

• Experiencias de riesgo compartido en la financiación de los productos farmacéuticos.

Aunque existan diversas modalidades, en nuestro medio se están centrando sobre todo en oncología, resultados clínicos y tests genéticos.

• La aportación por parte de los proveedores de modelos de atención que van mucho más allá del mero producto.

Las aportaciones de modelos de “Disease Management” en determinadas patologías basados en alianzas estratégicas con proveedores constituyen un modelo ya clásico de parternariado.

• Los acuerdos globales donde se desarrollan conjuntamente herramientas de soporte a la gestión.

El hospital, en este caso, aporta su experiencia, sus recursos, y sus necesidades concretas, contribuyendo a desarrollar una herramienta útil que luego se co-mercializa y obtiene unos beneficios. Asimismo, se puede convertir en el “Show Room” para una serie de mercados internacionales. Además, es posible generar “Start Ups” o patentes, con lo cual una organización investigadora se puede convertir en una organización innovadora.

• Los acuerdos de desarrollo de tecnologías y productos donde podemos incluir entre los tipos más habituales:

•Lacolaboracióneneldesarrollodenuevosfármacosoproductos en base a los acuerdos de creación de centros investigadores o financiación compar-tida de la I+D+i.

•Losmodelosdepartenariadopúblico-privado(PPP) en el equipamiento tec-nológico, su renovación y su mantenimiento con planteamientos integrales de asociación estratégica.

62 63


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5.2 Algunasexperienciasdealianzas

De todos estos tipos citados, a literatura internacional muestra un amplísimo nú-mero de experiencias con un espectro muy amplio. Desde modelos muy clásicos de colaboración como los programas de formación de profesionales, hasta esque-mas de riesgo compartido en la financia-ción de medicamentos innovadores.

Las referencias por tanto podrían ser inacabables. A título de ejemplo, una revisión de este tipo de acuerdos rea-lizados recientemente identificaba un conjunto de experiencias cuyo análisis ilustra la variedad y riqueza existente en este campo.

A nivel internacional destacan por ejemplo los acuerdos de financiación de riesgo compartido que presentan una distribución muy diferenciada entre países. Destacan en Europa los acuer-dos de financiación a riesgo comparti-do (los esquemas denominados patient acces) entre el National Health Service y las compañías farmacéuticas más in-novadoras. Desde el clásico acuerdo de Velcade con Johnson and Johnson, son numerososo los casos y tipos de acuerdos de riesgo compartido que se han producido en el Reino Unido que se ha llegado a formalizar en normati-va altamente específica (Department of Health 2009). Esta considerable expe-riencia supone ya un importante volu-men de información sobre este tipo de

acuerdos, sus ventajas e inconvenientes (Espin 2011).

El otro país europeo con una impor-tantísima presencia de las experiencias de riesgo compartido es Italia, donde la Agencia Italiana del Farmaco (AIFA) propone, mediante un análisis caso a caso, entre tres esquemas de finan-ciación: Pago por resultados (ligado a alcanzar unos resultados acordados previamente), Costes compartidos (ba-sado en un descuento para todos los pacientes elegibles) y Riesgo compar-tido, donde se realiza un descuento en el ciclo inicial de tratamiento para los pacientes que no responden al mismo.

Además de estos dos países donde la ex-periencia en esquemas de riesgo compar-tido es extensiva, en la mayoría de los paí-ses se reportan experiencias con menor o mayor extensión o intensidad. Las formas más extendidas hasta ahora son aquellas no vinculadas a resultados es decir, liga-das a pactos globales de presupuesto o población a atender con descuentos, to-pes o reembolsos en función del volumen. Las formas que más propiamente pode-mos definir como de riesgo compartido, es decir las vinculadas a los resultados clínicos del tratamiento, son las más inno-vadoras pero menos frecuentes dados sus requerimientos tanto de información pre-via sobre el resultado como de proceso de seguimiento de los pacientes.

ÁMBITO DELACUERDO

CARACTERÍSTICASESPECÍFICAS

TIPO DE ACUERDO

Quebec (CANADA)2011

Quebec (CANADA)2012

ORGANIZACIONESIMPLICADAS

EEUU2013

REINO UNIDO2006

ESCOCIA (RU)2011

REINO UNIDO2012

PAIS

Johnson & ]ohnsonNational Health Service

Pfizer ScotishHealth Service

Blacburn NHSy Darwen Teaching

Care Trust concinco compañías

farmacéuticas

US Departmentof Health

and Human ServicesGlaxo SmithKline

Gobierno de Québec,1 biotech, 1 organfzación

de investigación,3 compañías

farmacéuticasy 1 empresas

e teleasistencia

Gobiernode Québec,

Astra Zénecay Pfizer

Velcade, fármacorechazado en su

evaluadón por NICEpor su alto coste poraño de vida ganadoajustado por calidad.

Sunitinib, fármacopendiente de valoraciónpor NICE con elevado

coste por QALY

Acuerdo parala mejora de

habilidades delpersonal en el

manejo dela diabetes

Desarroflo deproductos

para gérmenesmultifosfstenfosy bioterrorismo

Creación delPersonalized

Medicine Partnershipfor Cancer

Creación de NEOMED,un nuevo modelo decentro investigadorque responde a las

necesidades de nuevosenfoques para el

desarrollo de fármacos

El NHS financiael medicamentoa su precio si se

alcanza una respuestacompleta prefijada.Si no, la compañía

corre con los costesdel medicamento

Pfizer proporcionael primer ciclo de

tratamiento gratuitocon lo que baja elcoste por QALY

Las empresas proveenformación en habilidades

con el objetivo dedisminuir las tasas dedescompensaciones

ingresadas

Cofinanciaciónde la investigaciónpara desarrollo denuevos antibióticoscon mayor rapidez

Desarrollo de lamedicina individualizada

mediante marcadoresen tres tipos de cancer

El objetivo es allnearel conjunto de actoresdesde la investigación

hasta los fondos decapital riesgo para

acelerar el paso de lainvestigación básica

al mercado

Esquema de rlesgocompartido vinculado a

resultados

Esquema de riesgocompartido no vinculado

a resultados

Modelos de atención

Desarrollo de nuevatecnología o productos

Desarrollo de nuevatecnología y productos

Desarrollo de nuevatecnología y productos

Figura 30. Ejemplos de experiencias internacionales recientes de alianzas estratégicas.

Además de los esquemas de riesgo com-partido, observamos en las experiencias los modelos, más tradicionales, de partenariado para el desarrollo de modelos asistenciales en que los socios se comprometen a conse-guir unos resultados asistenciales mediante intervenciones de formación, dinamización o soporte a las tareas clínicas, llegando incluso los esquemas de “disease management” tan próximos culturalmente al concepto de OSI.

El otro ejemplo que encontramos con más frecuencia son las alianzas estratégicas para

investigación. Los costes en escalada cre-ciente para la identificación de nuevas mo-léculas generan un elevado riesgo de que la investigación por parte de las compañías far-macéuticas abandone determinados cam-pos de investigación que son estratégicos para el proveedor. El partenariado público-privado puede en este caso salvar el gap concentrando esfuerzos y combinando sus políticas de investigación con las habilidades de la industria para la identificación y valora-ción de nuevos principios activos.

64 65


64 65

Desde otra pesrspectiva, estos modelos de partenariado se producen también entre la industria de medios diagnósticos y devices en la gestión integral del equipamiento, renova-ción y mantenimiento de equipamientos sa-nitarios. Estos formatos de colaboración pú-blico privada (CPP o PPP) se han convertido ya en experiencias relativamente frecuentes.

Al igual que en otros países, encontramos también en España un conjunto de expe-riencias de partenariado que ilustran cómo también en nuestro medio, la inquietud por las nuevas formas de relación entre la industria y la provisión de servicios sani-tarios ha empezado a generar soluciones imaginativas:

Podemos observar en España las mismas tipologías de experiencias de partenariado recogidas en la experiencia internacional: La existencia de financiación por riesgo com-partido, los proyectos de desarrollo conjun-to de centros o líneas de investigación para el desarrollo conjunto de nuevos principios activos o moléculas, o los modelos de for-mación ligados a un programa de mejora de la práctica clínica.

En este caso y sobre una experiencia de re-ciente implantación que hemos podido co-nocer en mayor profundidad, encontramos un modelo de parternariado a medio cami-no entre desarrollo del modelo asistencial

y el de nuevas tecnologías y productos. La experiencia de colaboración entre el Centro de Diagnóstico por la Imagen del Hospital Clínic y Bayer Healthcare en la implantación de una plataforma que mejora la eficiencia del servicio de imagen diagnóstica. La pla-taforma se conecta al inyector de contraste y se integra en el sistema PAC/RIS del servi-cio de imagen. Con ello personaliza la dosis de contraste, registrando ésta en la historia clínica del paciente así como la dosis acu-mulada de radiación ionizante recibida por el paciente.

Estas experiencias en España muestran al-gunos aspectos interesantes:

En este contexto, las OSI probablemente tie-nen mucho que decir. Su orientación hacia el conjunto del proceso asistencial puede

aportar una visión específica y diferenciada al concepto de alianzas estratégicas con la industria proveedora.

ÁMBITO DELACUERDO


TIPO DE ACUERDO

ORGANIZACIONESIMPLICADASPAIS

Cataluña(2011)

Castilla y León(2010)

Cataluña(2013)

Andalucía(2009)

Cataluña(2013)

Madrid(2012)

Andalucía(2011)

Murcia(2012)

Cataluña(2013)

Anda lucía(2009)

ComunidadValenciana

(2012)

Murcia(2011)

Islas Baleares(20/0)

Figura 31. Ejemplos de experiencias recientes en España de alianzas estratégicas.

Departamentode Salud, Instituto

Catalán de Oncologíay Astra Zéneca

Consejería de Saludde la Junta de Castilla

y León y Novartis

Catsalut, Hospital Clinic y Ud B Pharma

Junta de Andalucía (Fundación Progreso

y Salud) y Roche

Hospital Clinic Bayer Healthcare

Centro Nacionalde Investigaciones

Oncológicas (CNIO)y Roche

Hospital Virgen de lasNieves (Granada) y

GlaxoSmithKline

Consejería de Saludy Política Socialy Janssen-Cilag

Departamento de Salud y Jansen-Cilag

Junta de Andalucía, Universidad de Granada y Merck Sharp & Dohme

Fundación FISABIO (Consejería de Sanidad)

y Vital Aire

Consejería de Sanidad y Politica Social y

Siemens Healthcare

Servicio de Salud de les Illes Balears y General

Electric

Gefitinib (Iressa)para el tratamiento

del cáncerno microcítico

de pulmón

Formación de médicos generales para la

identificación de la Degeneración Macular

Asociada a la Edad

Centrolizumab pegolino, nuevo medicamento desarrollado para la artritis reumatoidea

Medical Genome Project, de análisis del genoma

en enfermedades raras y diseño de las interven-ciones diagnosticas y

terapéuticas

Implantaciónde la plataforma Certegra recib

Apoyo a lineas innova-doras de investigación en nuevas estrategias

contra el cáncer

Ambrisentan, fármacopara la hipertensión

pulmonar

Aborrdaje de laesquizofrenia y sus

cornorbilidades

Sensibilizacióny prevención

de la hepatitis C

Fundación Medina

Creación de un proceso eseprifico de EPOC y

plan de formación

Partenariado para el equipamiento tecnológi-co, reposición y mantenimiento de hospitales

Partenariado para el equipamiento tecnológi-

co del Hospital Son Espases

Financiaciónen función

de los resultados clínicos

individualizados

Formación on-linetutorizada porel centro de

oftalmología IOBA

Financiación en (lindón de la respuesta del paciente (30% no

responden)

Financiación del proyecto con reserva

de adquisición preferente de las

licencias de los posibles descubrimientos

Integra el equipo inyector de contraste con el PAC BIS y la

historia clínica y monitoriza la radiación redbida por paciente

Financiación de lineas de investigación emergentes con

derechos sobre la licencia de

comercialización de los potenciales productos

desarrollados

Fijación del precioa posteriori en función

de la efectividaden el tratamiento

Formación de profesionales en el abordaje integrado de la esqui-

zofrenia con los centros desalad mental y tratamiento de sus comor-

bilidades médicas

Desarrollo de actividades formativas y de sensibilización y pre- ventivas en el marco

del programa de seguridad del paciente

Centro de investigación para el descubrimiento de nuevas moléculas y

los estudios de seguridad preclínica

Formación e investga-ción dentro del marco del Plan Estratégico

de EPOC

Adjudicación mediante el procedimiento de Diálogo Competitivo

del equipamiento tecnológico de dos hospitales generales

(sistema PPP)

Sistema PPP que ha permitido la dotación

del equipamiento tecnológico puntero al

nuevo hospital

Esquemade Riesgos

Compartidos vinculado

a resultados


Esquema de RiesgosCompartidos

vinculado a resultados

Desarrollo de tecnología

y productos

Modelo asistencial

Desarrollo de tecnología y productos

Esquemas de Riesgos Compartidos


Modelos asistenciales






ÁMBITO DELACUERDO


TIPO DE ACUERDO

ORGANIZACIONESIMPLICADASPAIS

Cataluña(2011)

Castilla y León(2010)

Cataluña(2013)

Andalucía(2009)

Cataluña(2013)

Madrid(2012)

Andalucía(2011)

Murcia(2012)

Cataluña(2013)

Anda lucía(2009)

ComunidadValenciana

(2012)

Murcia(2011)

Islas Baleares(20/0)

Figura 31. Ejemplos de experiencias recientes en España de alianzas estratégicas.

Departamentode Salud, Instituto

Catalán de Oncologíay Astra Zéneca

Consejería de Saludde la Junta de Castilla

y León y Novartis

Catsalut, Hospital Clinic y Ud B Pharma

Junta de Andalucía (Fundación Progreso

y Salud) y Roche

Hospital Clinic Bayer Healthcare

Centro Nacionalde Investigaciones

Oncológicas (CNIO)y Roche

Hospital Virgen de lasNieves (Granada) y

GlaxoSmithKline

Consejería de Saludy Política Socialy Janssen-Cilag

Departamento de Salud y Jansen-Cilag

Junta de Andalucía, Universidad de Granada y Merck Sharp & Dohme

Fundación FISABIO (Consejería de Sanidad)

y Vital Aire

Consejería de Sanidad y Politica Social y

Siemens Healthcare

Servicio de Salud de les Illes Balears y General

Electric

Gefitinib (Iressa)para el tratamiento

del cáncerno microcítico

de pulmón

Formación de médicos generales para la

identificación de la Degeneración Macular

Asociada a la Edad

Centrolizumab pegolino, nuevo medicamento desarrollado para la artritis reumatoidea

Medical Genome Project, de análisis del genoma

en enfermedades raras y diseño de las interven-ciones diagnosticas y

terapéuticas

Implantaciónde la plataforma Certegra recib

Apoyo a lineas innova-doras de investigación en nuevas estrategias

contra el cáncer

Ambrisentan, fármacopara la hipertensión

pulmonar

Aborrdaje de laesquizofrenia y sus

cornorbilidades

Sensibilizacióny prevención

de la hepatitis C

Fundación Medina

Creación de un proceso eseprifico de EPOC y

plan de formación

Partenariado para el equipamiento tecnológi-co, reposición y mantenimiento de hospitales

Partenariado para el equipamiento tecnológi-

co del Hospital Son Espases

Financiaciónen función

de los resultados clínicos

individualizados

Formación on-linetutorizada porel centro de

oftalmología IOBA

Financiación en (lindón de la respuesta del paciente (30% no

responden)

Financiación del proyecto con reserva

de adquisición preferente de las

licencias de los posibles descubrimientos

Integra el equipo inyector de contraste con el PAC BIS y la

historia clínica y monitoriza la radiación redbida por paciente

Financiación de lineas de investigación emergentes con

derechos sobre la licencia de

comercialización de los potenciales productos

desarrollados

Fijación del precioa posteriori en función

de la efectividaden el tratamiento

Formación de profesionales en el abordaje integrado de la esqui-

zofrenia con los centros desalad mental y tratamiento de sus comor-

bilidades médicas

Desarrollo de actividades formativas y de sensibilización y pre- ventivas en el marco

del programa de seguridad del paciente

Centro de investigación para el descubrimiento de nuevas moléculas y

los estudios de seguridad preclínica

Formación e investga-ción dentro del marco del Plan Estratégico

de EPOC

Adjudicación mediante el procedimiento de Diálogo Competitivo

del equipamiento tecnológico de dos hospitales generales

(sistema PPP)

Sistema PPP que ha permitido la dotación

del equipamiento tecnológico puntero al

nuevo hospital

Esquemade Riesgos

Compartidos vinculado

a resultados


Esquema de RiesgosCompartidos


Desarrollo de tecnología

y productos

Modelo asistencial


Esquemas de Riesgos Compartidos








• En general, en España encontramos la misma variedad y modelos de partenariado que hemos observado en otros países.

• El número y tipo de experiencias de partenariado con la industria de medios diagnósticos para el equipamiento integral de centros parece de importante relevancia e incluso im-pacto internacional.

• Las experiencias de riesgo compartido en la financiación de medicamenteos están pre-sentes en varias comunidades autónomas. En cambio no parece que se disponga de un marco regulatorio ni del soporte sistemático de agencias de evaluación con la misma intensidad que observamos en el caso italiano y británico.

66 67


66 67

5.3 Aportacionesdelosexpertos

Como abordaje exploratorio de este aspecto, se planteó una pregunta a los expertos:

Las ideas generadas en el “brainstorming” inicial se detallan en la siguiente figura.

¿QuéatributosespecíficosdelasOSIpuedenfavorecereldesarrollodealianzasestratégicasconlascompañías

farmacéuticasylasdetecnologíasanitaria?

En primer lugar destaca el potencial de las OSI en la investigación clínica, pensando en los medios terapéuticos pero también sin duda en los medios diagnósticos. En conjunto, la integración del proceso ofre-

ce una perspectiva global de conocer la efectividad de los medios terapéuticos y diagnósticos imposible de abordar desde organizaciones tradicionales:

Por último, se plantea una pregunta abier-ta sin posibilidad aún de respuesta: ¿Puede plantearse la industria el formar parte de las OSI como socio integrado en el núcleo del negocio? Reflejamos la posibilidad sin más análisis de potenciales ventajas e in-convenientes como una pregunta abierta a la creatividad y a la experimentación.

Una vez identificadas las características de interés, se procedió a ponderar las mismas por su mayor o menor importancia como facilitadores de las alianzas estratégicas con la industria de medios diagnósticos y tera-péuticos.

• El atributo de integración del conjunto del proceso asistencial favorece la investigación clínica en un entorno integrado:

• Posibilidad de realización de análisis de efectividad. La opción de realizar análisis de efectividad difícilmente se puede producir en los ensayos clínicos realizados habitualmente en grandes hospitales universitarios en que se trabaja en entornos experimentales muy específicos y, a veces, alejados de la práctica profesional real en el conjunto de la red.

• Un segundo elemento de esta ventaja competitiva lo constituye la posibilidad de realizar análisis coste-beneficio del conjunto del proceso. La organización de una OSI permite el seguimiento de los pacientes mucho más allá de su proceso hospitalario permitiendo valorar adicionalmente los beneficios reales a medio y largo plazo de las terapias.

• La existencia de sistemas de información con historia clínica integrada constituye un ele-mento operativo adicional que aporta grandes ventajas para la investigación posibilitan-do la recolección y tratamiento de los datos sobre efectividad de los tratamientos.

• La importancia que se ha dado al aspecto investigación refleja una visión tradicional de las alianzas con la industria centradas en la I+D+i. Pero las posibilidades no se limitan a este campo. La posibilidad de trabajar con una población definida sobre cuya atención la OSI mantiene la responsabilidad global hace pensar en otras posibilidades de alianza. La posibilidad de alianzas sobre problemas de salud prevalente en que se realiza una inversión con criterios de coste-efectividad y se comparte el riesgo sobre el resultado, abre un prometedor campo de cooperación aún por explorar.

• Yendo más allá, algunos miembros del taller se planteaban la posibilidad de desarrollar modelos de negocio comunes que no se limiten a la financiación por el Servicio Nacional de Salud. El mundo de la industria está experimentando grandes cambios de perspec-tiva y ésta es una de las posibilidades abiertas ya conocidas en experiencias de mucha solera como, por ejemplo, la de Kaiser Permanente. La cobertura del conjunto del proceso

asistencial favorece la investigaciónclínica en un entorno integrado

La responsabilidad sobre la saludde la población en conjunto Inversión en clave coste-beneficio

Posibilidad de realizar análisisde efectividad, difíciles en

organizaciones no integradas

Posibilidad de alianzas parael desarrollo de productos efectivos

Orientación a problemasde salud prevalentes

El sistema de información integradofavorece las tareas de investigación

Posibilidad de desarrollar modelosde negocio al margen del financiador público

¿Existe la posibilidad de que la industria seincluya como socio integrante de una OSI?

Posibilidad de evaluar íntegramenteel coste-beneficio de la intervención

Figura 32. Atributos de las OSI que pueden favorecer el desarrollo de alianzascon los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos.

Riesgos compartidos sobre los costes y los resultados


Sistema de información único

Estrategia única

Capacidad de reasignar recursos entre las partes según su contribución

Alineamiento de objetivos con el foco en los resultados en salud

Alto nivel de coordinación de los equipos asistenciales


Globalidad del proceso (incluye todos los niveles asistenciales)

Estructura directiva única

Sistema de financiación capitativo – poblacional -


Cultura organizativa única

Una única organización – marca única -

Forma diferenciada de toma de decisiones asistenciales

Estructuras corporativas comunes

29

ATRIBUTOS FACILITADORES DE LAS OSI PARA CREAR ALIANZAS CON LAS INDUSTRIAS DE LA SALUD VOTACIÓN RANKING

22

18

15

12

11

11

8

6

6

5

1

0

0

0

0

1

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4

5

6

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8

9

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11

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15

16

Figura 32. Atributos de las OSI que pueden favorecer el desarrollo de alianzascon los proveedores de medios diagnósticos y terapéuticos.

68 69


68 69

Los atributos valorados en los prime-ros lugares tienen en común el hecho de integrar una población “cautiva” con

responsabilidad sobre el conjunto de su salud. Así se valoraron entre los prime-ros puestos:

El sistema de información integrado como elemento facilitador fue otro de los atri-butos más valorados (tercer puesto).

El otro componente de los más relevan-tes es el relacionado con la inclusión de todo el proceso asistencial:

Los elementos de estrategia y organi-zación son una tercera dimensión que aunque con menos peso también han

sido valorados como de interés:

Resumidamente, podríamos decir que el mayor peso se le atribuye a las cua-

tro dimensiones fundamentales de una OSI, siendo por este orden:

• Riesgos compartidos sobre los costes y los resultados (primer puesto en la valoración),

• Alineamiento de objetivos con el foco en los resultados de salud (segundo puesto),

• Población definida en un marco territorial (cuarto puesto).

• Integración de servicios y procesos (quinto puesto),

• Alto nivel de coordinación de los equipos asistenciales (sexto puesto),

• Globalidad del proceso (octavo puesto).

• Estrategia única (séptimo puesto).

• Capacidad de reasignar recursos (noveno puesto).

• Estructura directiva única (décimo puesto).

• Financiación capitativa (undécimo puesto).

•Piensanmásenfuturoymenosenpasado.

•Conocimientopreciso y compartidode losmodelosdenegocioode funciona-mientodelascompañías,delsistemadesaludydelasorganizaciones.

•Seinicianpequeñasexperienciasquegenerenconfianzamutua.

•Seobtienenresultadoseconómicosyasistenciales.

•Secompartenlasexperienciasconotrosactoresparaestimularlas.

•Seproponen,frutodelaexperiencia,cambioslegislativosbásicos.

•Integracióndelconjuntodelasalud,

•Sistemadeinformaciónintegrado,

•Procesosclínicosalineados,

•Integraciónestratégicayorganizativa.

Para las compañías farmacéuticas y de tecnología sanitaria, se abren nuevas oportunidades de cooperación con sus clientes, no de forma inmediata y exten-sa, pero sí de forma exploratoria. Es una nueva modalidad que se ha de desarro-llar, se ha de adquirir experiencia y, lo que es más importante, se ha de tener el co-nocimiento suficiente para seleccionar al “socio”. En este sentido, tanto el modelo organizativo como la cultura de la organi-zación, como las características del equi-po directivo, son elementos clave para ini-ciar un proyecto de esta naturaleza.

Para las organizaciones sanitarias, se ha de vencer la desconfianza inicial y se ha de intentar extender modelos de esta na-turaleza, aprendiendo de las experiencias

en marcha, abriendo la mente, pensando en la innovación y escogiendo muy bien al “partner”. Con todo ello no queremos dar

la sensación de que a partir de mañana se va a producir o se debería producir un cambio radical en el modelo de relaciones entre ambas partes. Creemos que el cam-bio es posible si cada uno de los integran-tes: compañías, financiadores públicos y organizaciones sanitarias, realizan algu-nas de las acciones siguientes:

Si se avanza en esta dirección, que cree-mos posible y necesaria, se puede con-tribuir a dos retos del sistema de salud: la sostenibilidad económica y la mejora

de los resultados en salud. En ambos, las oportunidades de mejora son enormes y necesarias.

Las alianzas con las industriasde la salud pueden contribuir a dos retos del sistema de salud:la sostenibilidad económica y lamejora de los resultados en salud.

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Conclusiones

70 71

Conclusiones

El documento se ha realizado con un abordaje relativamente original: combi-nar en paralelo la revisión bibliográfica y documental por el equipo consultor con la elaboración en un taller de ex-pertos. Este enfoque del proceso ha sido bastante interesante permitiendo

contrastar las aportaciones de los ex-pertos con el conocimiento internacio-nal y al mismo tiempo identificar aspec-tos poco destacados en la literatura o muy específicos de nuestro medio.

El proyecto se orientaba a dos objetivos:

Es de destacar entre éstas la de capacidad de reasignación de recursos, no encontrada en la literatura como una expresión clara de las dificultades que las rigideces de nuestro sistema público conllevan para la asignación flexible de los recursos humanos y que en otros contextos internacionales no existen.

Las principales conclusiones que que-remos resaltar respecto a los aspectos

generales de las Organizaciones Sanita-rias integradas son las siguientes:

6.

• Identificar desde el punto de vista operativo de la experiencia de los participantes las características de las Organizaciones Sanitarias Integradas y los instrumentos que son clave en su puesta en marcha.

• Explorar un nuevo terreno: el papel que las OSI pueden tener en la construcción de alianzas entre las organizaciones sanitarias y la industria proveedora de medios diagnósticos y terapéuticos.

1. En España se ha creado un interesante campo de experiencias de OSI con marcos autonómicos diferentes y con modelos y tipologías variados, pero compartiendo unas características comunes que las diferencian de otro tipo de organizaciones.

2.Las características que han sido identificadas por el panel de expertos cómo más específicas de una OSI son:

• Riesgos compartidos (accountability) en los resultados de salud y los costes.

• Existencia de una población definida.

• Capacidad de reasignación de recursos en función de la contribución de cada parte a los objetivos globales.

• Coordinación de equipos asistenciales.

• Integración de servicios y procesos.

3.Entre los condicionantes que facilitan o permiten la creación de una OSI, destacamos como más relvantes:

• La existencia de objetivos de calidad, resultados y costes definidos para el conjunto de la OSI.

• La implantación de un marco de gobierno único independientemente de cuantos tipos de institución o fórmulas jurídicas la integren inicialmente.

• La existencia previa de liderazgo clínico y voluntad de coordinación entre los actores asistenciales.

• El disponer de una población con un tamaño suficiente pero no excesivo.

• Un cierto equilibrio entre los actores (hospital y atención primaria) considerándose de muy difícil realización las OSI en que participa un gran hospital de referencia.

• Que los sistemas de financiación no desincentiven la integración.

4.Se elaboró un diagrama de clasificación de las OSI en base a las dimensiones de integración organizativa y de integración asistencial. Los componentes que se consi-deraron clave para clasificar las experiencias de OSI en este diagrama fueron:

• La cobertura extensiva tanto de toda la población adscrita como de todos los niveles asistenciales y tipos de servicios. Los expertos consideraron que se pueden dar procesos integrados pero no OSI como tal cuando no se cu-bren todos los ciudadanos y todos los tipos de asistencia.

• El mayor o menor grado de implantación de los instrumentos organizativos de integración asistencial (guías clínicas, profesionales de enlace, gestión de casos…)

• El compartir instrumentos organizativos (estrategia, direcciones integrado-ras, responsabilidades económicas)

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Conclusiones

72 73

Desde un planteamiento más operativo, se analiza en el documento cuales son los instrumentos más relevantes para la construcción de una OSI en sus di-ferentes fases. En contra de lo que po-dría intuirse, el panel consideró que los

instrumentos de tipo estratégico y de gobierno son esenciales en las prime-ras fases de constitución, mientras que los instrumentos operativos asistencia-les son de mayor relevancia en fases de mayor madurez:

5.En las fases iniciales se considera como prioritario abordar instrumentos de gobierno que posiblemente no serían abordables cuando la coordinación de procesos asistenciales está ya muy avanzada. Se consideran claves aquí instru-mentos como:

• La definición del modelo de gobierno de la OSI

• La elaboración estratégica

• La definición del organigrama directivo

• La organización de los servicios asistenciales

• Los planes de formación y la comunicación

6.En las fases de maduración se considera que van adquiriendo cada vez mayor peso los instrumentos de coordinación asistencial y de gestión clínica:

• Existencia de directivos integradores entre ámbitos diferentes (comunes a primaria y especializada…)

• El despliegue de profesionales de enlace (internistas de enlace, enfermería de enlace, gestores de casos..)

• Los contratos de gestión clínica y la dirección por objetivos

• La historia clínica electrónica compartida

• La integración económica

• Los cuadros de mando

• Experiencias de riesgo compartido global con los proveedores externos de me-dios diagnósticos.

Entre ellas, podemos citar experiencias de financiación capitativa de los medios diagnósticos de laboratorio e imagen de los que existe ya alguna casuística en nuestro medio.

• Experiencias de riesgo compartido en la financiación de los productos farmacéuticos.

Aunque existan diversas modalidades, en nuestro medio se están centrando sobretodo en oncología, resultados clínicos y tests genéticos.

• La aportación por parte de los proveedores de modelos de atención que van mucho más allá del mero producto.

Las aportaciones de modelos de “Disease Management” de determinadas patologías.

• Los acuerdos globales donde se desarrollan conjuntamente herramientas de so-porte a la gestión.

El hospital, en este caso, aporta su experiencia, sus recursos, y sus necesidades concretas, contribuyendo a desarrollar una herramienta útil que luego se co-mercializa y obtiene unos beneficios. Asimismo, se puede convertir en el “Show Room” para una serie de mercados internacionales. Además, es posible generar “Start Ups” o patentes, con lo cual una organización investigadora se puede convertir en una organización innovadora.

• Los acuerdos de desarrollo de tecnologías y productos donde podemos incluir entre los tipos más habituales:

• La colaboración en el desarrollo de nuevos fármacos o productos en base a los acuerdos de creación de centros investigadores o financiación comparti-da de la I+D+i.

• Los modelos de partenariado público-privado (PPP) en el equipamiento tec-nológico, su renovación y su mantenimiento con planteamientos integrales de asociación estratégica.

Las experiencias de asociación estra-tégica entre las organizaciones sanita-rias y la industria implican pasar de una situación de cliente-proveedor a la de socios que comparten objetivos comu-nes. En este sentido, el hecho de que las OSI partan de objetivos de salud y

de costes fijados para todo el proceso de una población determinada puede hacer especialmente interesantes este tipo de alianzas.

Estas alianzas se producen en diferentes tipos de situación cómo:

A pesar de tratarse de fórmulas bas-tante innovadoras, hemos observado ya un amplio abanico de experiencias en este sentido tanto nacionales como

internacionales, de las que se destacan algunos ejemplos relevantes en el do-cumento.

Autores y ParticipantesOrganizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno

74 75

• La cobertura de todo el proceso asistencial para toda la población, plantea un interesante campo donde se pueden definir reglas del juego nuevas como pen-sar en objetivos compartidos de salud de la población con la industria farma-céutica, o análisis de efectividad real de los medicamentos.

• En este sentido, la existencia de sistemas de información integrados es también una gran ayuda operativa a la hora de medir los resultados que se obtienen, sea desde una perspectiva de investigación o desde esquemas de financiación a riesgo compartido.

• Los procesos clínicos alineados en toda la cadena asistencial son el otro ele-mento que permite una mayor capacidad de relación para la construcción de alianzas estratégicas al permitir el control del conjunto del proceso, situación bastante poco pensable en otro tipo de organizaciones.

• La integración estratégica y organizativa por último facilita tanto la interlocu-ción en la construcción de estas alianzas cómo la posibilidad de aplicar esque-mas innovadores como los planteados en esta área.

Desde esta perspectiva las OSI parecen por tanto un interlocutor privilegiado para el es-tablecimiento de este tipo de alianzas.

Finalmente, retomamos el análisis que ha-cíamos en la introducción sobre la presión por la eficiencia en que coinciden las ur-gencias a corto plazo con la crisis de sos-tenibilidad y la crisis del modelo asisten-cial a largo plazo.

Los dos ámbitos desarrollados aquí (las OSI y las alianzas con la industria) coin-

ciden en aportar elementos de grandes mejoras potenciales de la eficiencia con amplio recorrido a medio y largo plazo. Y al mismo tiempo entran de forma clara en la solución a los problemas de sostenibi-lidad y de modelo asistencial Este tipo de aportaciones son pues de gran interés en cuanto nos planteemos superar, mejoran-do, la perspectiva de control de costes a corto plazo que parece tan predominante en estos momentos.

El panel de expertos trabajó analizando las características de las OSI que tie-nen mayores implicaciones a la hora de

plantearse alianzas estratégicas de este tipo. Destacamos de la elaboración del panel las siguientes características: El documento actual está basado en la elaboración colectiva por parte de

la Societat Catalana de Gestió Sanitària de la Acadèmia de Ciències Mèdi-ques de Catalunya i Balears, otros profesionales del ámbito de la gestión sanitaria, Bayer HealthCare y Antares Consulting, teniendo cada colabo-rador una función definida:.

Autores y Participantes7.

Societat Catalana de Gestió Sanitària: es el promotor de la iniciativa que se enmarca en las directrices de su estrategia como sociedad.

Panel de expertos: profesionales del ámbito sanitario con un conocimiento y experiencia específicos en la temática que participan en los talleres, responden a las preguntas planteadas a lo largo del estudio, validan y enriquecen el documento final.

Bayer HealthCare: esponsoriza el estudio y se implica en el mismo participando activamente en los talleres de trabajo con el panel de expertos.

Antares Consulting: contribuye en el diseño del estudio, realiza las búsquedas bibliográficas, dinamiza los talleres y elabora el documento final.

Las personas que han participado en el estudio y en la elaboración del documento se detallan a continuación.

7.1 SocietatCatalanadeGestióSanitària

Pere Vallribera, Director gerente del Consorci Sanitari de Terrassa; Presidente de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Ramon Cunillera, Ex-director del Consorci de Salut i Social de Catalunya; Tesorero de la de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Impulsores del estudio y facilitadores de la revisión documental, de las dinámicas y de la redacción del documento final.

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Autores y Participantes

76 77

7.3 BayerHealthCare

7.4 Antares Consulting

7.5 Agradecimientos

7.2 Profesionalesdelámbitodelagestiónsanitaria Pere Soley, Gerente territorial del Institut Català de la Salut Metropolitana Nord (Hos-pital Universitari Germans Trias i Pujol); Miembro de Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Participación experta por su implicación en el ámbito de la gestión sanitaria aportando sus puntos de vista en los talleres y en la revisión posterior de la redacción del documento.

Ana Vieta, Responsible de Acceso al Mercado, Public Affairs.

Cristina Aira, Acceso al Mercado, Public Affairs.

Esponsorización, soporte organizativo y participación activa durante todo el desarro-llo del estudio.

Lluís Triquell, Socio y Director de la Unidad de Bioindustrias y Farmacia.

Esteban Carrillo, Socio y Senior Manager de la Unidad de Políticas y servicios sanitarios.

Esther Bonet, Business Manager de la Unidad de Bioindustrias y Farmacia.Inmaculada Güerri, Documentalista.

Soporte en el abordaje metodológico, dinamización de los talleres con los profesionales y formalización de los resultados del estudio en el presente documento.

Roberto Nuño, Director del Instituto Vasco de Innovación Sanitaria.

Agradecimiento por su aportación a la revisión bibliográfica de experiencias.

Oriol Solà-Morales, Director del Institut d’Investigació Sanitària Pere Virgili.

Agradecimiento por la revisión documental previa sobre integración del proceso asistencial.

Xavier Bayona, Coordinador del Grup de Gestió CAMFiC (Societat Catalana de Medi-cina Familiar i Comunitària); Miembro de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Jaume Benavent, Director adjunto de Afers Assistencials del Institut Català de la Salut; Miembro de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Pere Bonet, Director de la división de salud mental del Hospital Sant Joan de Déu de la Fundació Althaia; Presidente del Consell Assessor de Salut Mental i Addicions del Departament de Salut.

Jordi Calsina, Director gerente de Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE).

Arantxa Catalán, Responsable del Àmbit d’Avaluació de Farmàcia de la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAiQS); Presidenta de la Sociedad Española de Farmacéuti-cos de Atención Primaria (SEFAP).

Lluís Colomés, Director de atención primaria y coordinación asistencial del Grup d’Assistència Sanitària i Social (Grup SAGESSA).

Núria Constans, Directora gerente de la Corporació Salut Maresme i La Selva.

Joan Carles Contel, Responsable del Programa Prevenció i Atenció Cronicitat del De-partament Salut.

Josep Fusté, Dirección general de Planificación e Investigación en Salud del Departa-ment de Salut.

Julio García, Gerente territorial del Campo de Tarragona y Tierras del Ebro del Institut Català de la Salut.

Josep Ramon Llopart, Adjunto a gerència de Badalona Serveis Assistencials (BSA).

Mª Antònia Mangues, Jefe de farmacia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

Jordi Monedero, Director de centro del Hospital de Viladecans; Director del Servicio de Atención Primaria (SAP) del Delta del Llobregat del Institut Català de la Salut.

Xavier Pérez, Director asistencial de Serveis de Salut Integrats Baix Empordà (SSIBE).

Esteve Picola, Director general de Mútua de Terrassa; Miembro de Junta Directiva de la Societat Catalana de Gestió Sanitària.

Cristina Roure, Directora de Farmacia Integral de Consorci Sanitari de Terrassa.

Núria Sabaté, Técnico en Gestión y Administración Sanitaria del Hospital Universitari Vall d’Hebron.

Organizaciones Sanitarias Integradas: modelos organizativos y alianzas estratégicas con el entorno Bibliografía

78 79

Bibliografía8.

8.1 Definicionesyconceptos

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MODELOSORGANIZATIVOSY ALIANZASESTRATÉGICASCON EL ENTORNO

ORGANIZACIONESSANITARIASINTEGRADAS:

L.ES

.NPM

.08.

2013

.040

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