¿QUIÉN?

¿COMO? ¿QUÉ?

¿POR QUÉ?¿DONDE?

Jose María Jiménez Sánchez. jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es

CPRL. Sevilla

Modelo y métodos de investigación de eventos adversos:

La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz

Contenido:

¿QUIÉN?

¿COMO? ¿QUÉ?

¿PORQUÉ?¿DONDE?

Jose María Jiménez Sánchez. jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es CPRL. Sevilla

• Evolución de la causalidad de los accidentes.• Importancia de los modelos de accidentes.• Complejidad del sistema, personas,

organizaciones , -empresas-, tecnología..

• Modelos de accidentes: Instrumentales, secuenciales, organizacionales, sistémicos…

• Métodos de investigación asociados a los modelos de accidente.

El paradigma de la culpabilidad de la víctimaEl trabajador como culpable de su propio accidente

El paradigma de la culpabilidad de la víctimaEl trabajador como culpable de su propio accidente

La «impericia o insensatez» de trabajador «está detrás de muchos accidentes laborales». Diario de Ávila, 09 julio 2015.

“proteger a quien no quiere protegerse y desecha el riesgo es muy difícil”., …según el presidente del C. G. de la Arquitectura Técnica

……un sistema de simulación en 3D de accidentes laborales espera que

«facilite a la Justicia entender cuáles son las causas y haga ver a los sindicatos y trabajadores que la insensatez del trabajador tiene mucho que ver con su seguridad”……

ACCIDENTE CON ¿LÍNEA DE VIDA?

• .

Trabajador e 19 años fallecido en las obras de reparación del palacio de Congresos de Marbella.

«el joven no estaba anclado, ya que de lo contrario no se hubiera caído».

El concejal de Obras.., en este sentido apuntó que las obras «cumplían en principio todas las medidas de seguridad, tanto individuales como colectivas»,

El concejal no obstante reconocióque efectivamente existían en la obra «tres líneas de protección» o de vida, «pero muy separadas. entre sí».

��No obstante, la jefa provincial de la No obstante, la jefa provincial de la ITSS, admitiITSS, admitióó que la empresa tendrque la empresa tendrááque instalar que instalar ««unas lunas lííneas de vida mneas de vida máás s prpróóximas las unas a las otras ximas las unas a las otras para para que los trabajadores no tengan que que los trabajadores no tengan que desenganchar desenganchar el cinturel cinturóón cuando se n cuando se desplacendesplacen por la techumbre del por la techumbre del Palacio de CongresosPalacio de Congresos»». .

El alcalde de Llíria, ha asegurado se cumplían con las medidas de seguridad, que los trabajadores "estaban atados a la torre, llevaban casco y arnés" y ha asegurado que "se ha comprobado, que

no ha habido

ningún problema

en cuanto a

seguridad”.

Utrera. 20071 fallecido1 herido grave

“Por otro lado, otra de las hipótesis barajadas en el lugar del siniestro, es que la torre eléctrica podría haber cedido, tras destensarse uno de los cables que llegan al candelabro, sin que su fuerza fuese compensada por ningún tipo de «vientos»

9

Informe Pierre Lorent para la Comisión Europea 1989.“Directiva obras temporales o móviles”)

“El 63 % de las causas básicas de los accidentes mortales en construcción en la CE, tienen origen en

omisiones o decisiones generadas durante la etapas previas

al inicio de los trabajos”.

“LA SEGURIDAD NO ES ALGO QUE SE AÑADE, SINO QUE FORMA PARTE ”

10

Causas de los Causas de los

accidentes accidentes

mortales 2003mortales 2003--20072007…….12 .12

11

¿?

¿?

Eventos Adversos en Sistemas

Sociotécnicosintegrados

Recomendaciones:• A los armadores de los buques pesqueros,• A los patrones y tripulantes.

• A la Dirección General de la Marina Mercante.

• Al Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.

• A los Centros de Formación marítima, Sindicatos y Asociaciones Profesionales Marítimas.

• A las Comunidades Autónomas.• A la Inspección de Trabajo, a las Mutuas

de accidentes y Consultoras de prevención de riesgos laborales.

● Conceptualizan las características de los accidentes, la cual muestra la relación entre causas y efectos. (Leveson, 2003).

● Explican por qué ocurren los accidentes.

Imponen patrones sobre los accidentes, que que influencian influencian sobre sobre cual(escual(es) es la ) es la causa(scausa(s) a la que se debe un accidente, a las medidas para prevenirlos,y a la evaluación del riesgo .

● El modelo actúa como filtro y tambifiltro y tambiéén como prejuicio n como prejuicio al considerar solamente ciertos eventos y condiciones. Expande elanálisis al forzar tener en cuenta determinados factores.

● Todos los modelos asumen que hay patrones comunes patrones comunes en los accidentes y que no son simplemente eventos aleatorios.

● El analista puede no ser consciente de que está utilizando un modelo, pero sin duda, un modelo del fenómeno siempre formará parte del proceso (aunque sea de forma subconsciente)

MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDADLa vida real siempre es más complicada que los modelos que pueden hacerse de ella.

MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDADLa vida real siempre es más complicada que los modelos que pueden hacerse de ella.

Cualquier proceso puede ser representado por mas de un modelo,…“Todos los modelos están equivocados, pero algunos modelos son

útiles“ .G. Box

Cuando los investigadores recopilan datos, buscan causas, e imponen soluciones, lo hacen en relación con este patrón.

Por ejemplo, si el modelo de accidente dice que las acciones erróneas del operador son las causas más frecuentes, el enfoque apuntará a las acciones erróneas de los operadores.

Además, seguro que encontraran una o más de tales causas porque "saben" que deben existir (de lo contrario, el accidente no podría haber ocurrido, ¿no?) . Huang.2006.

-se encuentra lo que se busca-

Para algunos accidentes, un modelo determinado puede ser muy precisos, para otros menos…la causa real puede combinar partes de diferentes modelos…..

“cualquier gestión de la seguridad, tendrá las

debilidades del modelo de seguridad que explota.

“Hollnagel,2008

FALLAS/DEFICIENCIAS ORGANIZACIONALES

“FACTOR DEL TRABAJO”

FactorHumanoOrganizacioneS

El proceso de “administración, gestión o gerencia ” consta de los siguientes funciones:

planear planear planear planear ¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se quiere hacer ? . se quiere hacer ? . se quiere hacer ? . se quiere hacer ? . ¿¿¿¿QuQuQuQuéééé se va a hacer?se va a hacer?se va a hacer?se va a hacer?

organizar organizar organizar organizar ¿¿¿¿CCCCóóóómo se va a hacer?mo se va a hacer?mo se va a hacer?mo se va a hacer?

dirigir dirigir dirigir dirigir Hacer que se hagaHacer que se hagaHacer que se hagaHacer que se haga

Dar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisasDar las instrucciones precisas

controlar /supervisarcontrolar /supervisarcontrolar /supervisarcontrolar /supervisar¿¿¿¿CCCCóóóómo se realiza?mo se realiza?mo se realiza?mo se realiza?

Los accidentes se producen dentro de una empresa,

una conjunción de personas, máquinas y tecnología con

el objetivo de producir bienes y servicios, es decir una ORGANIZACIÓN, y como tal, se deben examinar los

procesos básicos de cualquier organización

15¿ en donde suceden los accidentes?MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD

Sistemas lineales

Sistemas aislados

Sistemas muy interrelacionados

Sistemas complejos

Industria aeronáutica

Navegación aérea

Industria de automoción

Universidades

Industria artesanal Centros de

investigación

Plantas de energía nuclear

ATC

riesgos laborales -complejidad

Actividades administrativas y comerciales

Industrias automatizadas

Industria farmacéutica

Construcción industrializada

basado en Hollnagel.2008

Fuente: ICSI Análisis en profundidad de los sucesos

Modelo departamental de PERROW

El modelo de accidente “normal”C. Perrow

� “Es la interacción de los múltiples fallos lo que explica el accidente… lo que no esperamos es que todas esas cosas sucedan a la vez.”

� La causa del accidente reside en la complejidaddel sistema, en la naturaleza interactiva de los fallos…

….. no en los fallos discretos que son esperables y de los que nos precavemos mediante sistemas de respaldo y de los que puede decirse …para cada uno de los fallos, por si solo, es fútil o trivial …. (EVALUABLE) ”

� “Resulta imposible prever todas las posibles eventualidades, -interacciones entre fallos-,

que se pueden producir en el funcionamiento de un sistema tecnológico complejo”.

SIMPLICIDAD-COMPLEJIDAD / ESTABILIDAD-DINAMISMO INCERTIDUMBRE

¿ que es necesario para que suceda un accidente ?

“UN ACCIDENTE NO ES CAUSADO POR EVENTOS INUSUALES, SINO POR LA COMBINACION INUSUAL DE EVENTOS USUALES”.

Un accidente grave/mortal, es la combinación en determinadas proporciones de varios factores de riesgo, que evaluados

aisladamente, calificaríamos de riesgo tolerable/moderado

Airbus apunta a un error humano al cargar un software como causa del accidente de Sevilla

Software & Complejidad

“la avería tuvo su origen en el programa informático ECU, encargado de regular la potencia de los motores, que se quedaróna la maxima potencia tras el despegue. Al intentar quitarles la potencia, se quedaron en ralentí..”. “Se dio la fatalidad en el aterrizaje de emergencia de chocar contra un obstáculo, una línea de AT… “

“.análisis preliminares han mostrado que todos los restantes sistemas del avión se comportaron con normalidad y no han identificado ninguna otra anomalía durante el vuelo…”

En sistemas productivos avanzados, los accidentes no son causados usualmente por máquinas que se rompen o sistemas / instalaciones que fallan.Son causados por personas que han hecho cosas que no debían hacer y/ó han dejado sin hacer aquellas cosas que ellos debieran haber hecho.

El Factor Humano y Organizacional FHOS

“Errare humanum est”

“es más práctico, fácil y en gran medida eficaz, hacer el proceso productivo más seguro que hacer los trabajadores más seguros”

Los errores están determinados y provocados por factores organizacionales.

El error humano,-acto inseguro-, es una consecuencia, no una causa. J. Reason

¿ a quien le suceden los accidentes?MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD

Las personas fallan. Los errores son esperables / previsibles

Error-Formación-Entrenamiento y PRL

Modelo SRK de Rasmussen. Fuente: ICSI Análisis en profundidad de los sucesos y DOE: Accident and Operational Safety Analysis

suceso/tareas familiares.comportamiento automatizado adquirido por entrenamientoTasa error: 1:10,000

sucesos/tareas conocidasComportamiento basado en reglas conocidas si X Y, si Y ZTasa error: 1:1,000

suceso/tareas imprevistos/inhabituales/desconocidasrazonamiento intenso: no existen reglas/rutinas disponiblesTasa error: 1:2

No hay Formación en PRL

sin Entrenamiento

¿información?

¿formación?

Capacitación

Adiestramiento

errores y accidentes: lapsus / despistesTeclear 17236 <> 17326

Percibir F6 <> S6

¡Dale! por ¡Vale¡

ACCIDENTES TIPO : NORMALIZACIÓN DE LAS VIOLACIONES OPERACIONALES (“COARTADA DE LA PROHIBICIÓN”)

Incumplimiento o transgresión de normas y procedimientos:Desviación intencional de la “norma / manera que es la más apropiada” para realizar una actividad (violations)

Transgresiones rutinarias (violaciones operaciones normalizadas)

INCIDENTE EN EQUIPO “PROTEGIDO”

RECUPERACIÓN MANUAL DEL INCIDENTE

ACCIDENTE

GRAVE

“desviación” con respecto al funcionamiento normal,siempre sin accidentes

Modelo GEMS de error humano de Reason

“Los errores, -Actos Inseguros- son una consecuencia de las situaciones en las que se encontraban las personas que los cometieron”. -tomar Síntomas por Causas-“la causalidad adecuada y eficiente del accidente, no se encuentra en la posición inadecuada del obrero respecto de la máquina,

-que penetró en una zona de máximo peligrosalvando la estructura metálica de protección de la zona,además de estar en posesión de la Cartilla de Seguridad que le indicaba que sólo debería realizar las reparaciones autorizadasen las máquinas una vez que éstas estuviesen paradas-

sino en el deficiente funcionamiento del skip o cazo; en la necesidad que había de desatascar las compuertas, golpeándolas desde el interior;en la habitualidad de este cometido realizado por el operario;en el consentimiento que debía tener la empresa a través de sus mandos intermedios; y por ello en la toleranciaque implícitamente se mostraba sobre la actuación “

AP Zamora, rec. 247/97 . Accidente en planta de hormigón que funcionaba automáticamente mediante ordenador

AAAA ERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANO ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEBBBB

Los errores, -Actos Inseguros- son una consecuencia de las situaciones en las que se encontraban las personas que los cometieron. -tomar Síntomas por Causas-“la causalidad adecuada y eficiente del accidente, no se encuentra en la posición inadecuada del obrero respecto de la máquina,

-que penetró en una zona de máximo peligrosalvando la estructura metálica de protección de la zona,además de estar en posesión de la Cartilla de Seguridad que le indicaba que sólo debería realizar las reparaciones autorizadasen las máquinas una vez que éstas estuviesen paradas-

sino en el deficiente funcionamiento del skip o cazo; en la necesidad que había de desatascar las compuertas, golpeándolas desde el interior;en la habitualidad de este cometido realizado por el operario;en el consentimiento que debía tener la empresa a través de sus mandos intermedios; y por ello en la toleranciaque implícitamente se mostraba sobre la actuación “

AP Zamora, rec. 247/97 . Accidente en planta de hormigón que funcionaba automáticamente mediante ordenador

habitualidad

ERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIERROR ORGANIZACIÓÓÓÓNNNN ERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANOERROR HUMANO ACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTEACCIDENTE

A B, (A) (B), algo no es A y (A) a la vez “No hay efecto sin causa que lo produzca”CAUSALIDAD / MODELOS DE ACCIDENTES

Las empresas , como sistemas sociales, son “sistema complejos”: se producen fenómenos deterministas, pero también sucesos indeterminados o impredecibles, no proporcionales . Ejem. Efecto Mariposa - Bolsas, Internet…“LEY” DE LAS CONSECUENCIAS NO INTENCIONALES (Merton)”.La acción social no es causal, sino recursiva, por eso suele terminar en algo que se desvía de los planes originales…..

En los procesos sociales, B no se desprende de A. “De ahí que sea necesario desprenderse por completo de la idea de que la causalidad es una categoría de la acción social.”Ejemplos: el ahorrador que retira su dinero de un banco; alguien que grita “fuego/ tira un petardo” en una discoteca abarrotada, “las revoluciones se saben como comienzan pero no como acaban”.

Las personas son “duales”: emocionales y racionales a la vez, ineficientes y completamente eficientes…una cosa y su contrario

(analogía p. incertidumbre onda/partícula)

Criterios de causalidad(Criterios de Bradford Hill, 1965)

ESTADISTICAS Y CAUSALIDAD

1 Asociación estadística2. Relación dosis respuesta,3. Secuencia temporal4. Razonamiento por analogía,5. Especificidad,6. Experimentación,7. Constancia o consistencia,8. Plausibilidad9. Coherencia,

¿?

Mentiras estadisticasFalsas inferencias causales .

El alcohol está presente en el 33% de los accidentes

de máquinas/vehículos.. .. un 67% han sido

causados por personas sobrias. . es más peligroso conducir sobrio .. mejor ebrio…

POR SI SOLAS,

LAS CORRELACIONES

ESTADÍSTICAS, NONOSON RELACIONES

CAUSAS - EFECTOS

Las estadísticas muestran que casi todos los accidentes suceden en PYMES…

¿Significa esto que las PYMES son muy peligrosas???

NO. La gran mayoría de los trabajadores, trabajan en PYMES

Una descripción de un suceso / hechoNO es nunca una explicación del suceso / hecho.confundir el ¿Qué? y ¿Cómo? sucede, con el ¿Por qué? sucede

II. MODELOS DE ACCIDENTE

“INSTRUMENTALES”¿Qué, cómo sucedió ?“

Modelo y métodos de investigación de accidentes:

La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa RaízTIEMPO-FASES DE LA INVESTIGACIÓN

¿COMO?

¿QUÉ?

¿POR QUÉ?

¿PARA QUÉ?

MÉTODOS / MODELOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

métodos “instrumentales”¿qué? , ¿cómo? ha pasado

MÉTODO ANÁLISIS / CONTROL DE CAMBIOS

Puesto que ha sucedido un accidente,

es forzoso, es necesario que se haya producido un cambio , variación o hecho excepcional, anormal o distinto con respecto al funcionamiento normal y cotidiano de la empresa, ya que si todo hubiese permanecido igual, la marcha de la empresa habría seguido como siempre, es decir produciendo bienes y servicios sin accidentes.

“principio cero”o regla básica de la investigación de accidentes

GUIA OBSERVACION ARBOL DE CAUSAS. SRT ARGENTINA

Fuente Wikipedia France

3CA Control Change Cause Analysis

métodos “instrumentales”¿qué? , ¿cómo? ha pasado

MÉTODO ANÁLISIS / CONTROL DE CAMBIOS

www.nri.eu.com¿QUÉ? Y ¿CÓMO? SUCEDIÓ

LINEAS DE TIEMPO- LINEAS ACTORES -TIEMPO

LINEAS DE TIEMPO – EVENTOS-ACTORES¿qué? , ¿cómo? ha sucedido…STEP-MES

Fuente: Metodología y Técnicas

Analíticas para la Investigación de Accidente de Trabajo. IRSST-FAB

EFCA+ Events and ConditionalFactors Analysis

métodos “instrumentales”¿qué? , ¿cómo? ha pasado

MÉTODO EVENTOS FACTORES CAUSALES-STEP-MES

www.nri.eu.com

modelos “instrumentales”MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD

“Medios físicos y/o no-físicos, planificados para prevenir, controlar o mitigar eventos no deseados” (Sklet, 2006)

modelo multicausalidadde causas

Fuente: UNE 62740

“Un evento no deseado se produce cuando las barrerashan desaparecido, han fallado o son ineficaces”

métodos “instrumentales”ANÁLISIS DE BARRERAS

Fuente: UNE 62740

los incidentes ocurren cuando las barreras fallan

DEFENSAS “DF”.Una protección inadecuada de los trabajadores.Describen la defensa del sistema, su efectividad y como actúan para prevenir el accidente.

Las Defensas están diseñadas para servir cuatro funciones básicas:

(1er Nivel de Defensa) Detección/Aviso/Control/Recuperación.(2do Nivel de Defensa) Protección/Contención/Escape/Rescate.(3er Nivel de Defensa) Concienzación de las Personas.(4to Nivel de Defensa) Uso de Equipos de

Protección Personal/ Colectivos

Fallas causados por FTG Conducen a:

1er Nivel de Defensa: Sistemas de detección y alarmas no usados,

inadecuados, no disponibles…,2do Nivel de Defensa: planes de

emergencias y evacuación no disponibles / no utilizados adecuadamente,3er Nivel de Defensa: indisponibilidad de sistemas de parada segura, inadecuados /

no se usan, capacitación inadecuada…4to Nivel de Defensa: Indisponibilidad de EPP /uso inadecuado, contención insuficiente

método TRIPODE. FACTOR BÁSICO DE RIESGO Man

–Tech

no

log

y–O

rgan

ization

MÉTODOS DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES

III. *METODOS* DE ACCIDENTES

Modelo y métodos de investigación de accidentes:La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz

Adaptado por el autor a la NTP 924 Causas de Accidentes: Clasificación y codificación

• No se parte de una lista predefinida de causas (modelo) sino que permite crear una realidad para cada caso.

• Las causas y efectos son parte de una sucesión infinita de causas.Un efecto existe sólo si sus causas se dan en el mismo espacio, al mismo tiempo.

• Cada efecto tiene al menos 2 causas bajo forma de “ Acciones y Condiciones”.

• Exigentes en la sintaxis.. Un sustantivo, un verbo en presente..• Se considera al método “Por qué- Porque” (Why- Because) como

riguroso, por la utilización de “contrastes de hipótesis”• ( si (A) entonces no (B), si (B) entonces (Ai).. de A1…An.

ANÁLISIS CAUSA -EFECTO

Diagrama Causa – Efecto desarrollado con RealityCharting V.7.5 ™

Apollo, TapRoot, Sologic, TopSep Kelvin, Proact…“paquetes” comerciales muy contrastados por años de uso..

¿¿?? Fumar produce cáncer de pulmón…. ¿¿??? El

confinamiento de gases provoca explosiones…..¿¿??Escaleras sin tacos de goma provocan caídas…

Arbol de Causasdaño: quemadura química

en ojos

conjunto -bomba sin pantalla/

manguitos de protección

EPIs no adecuados

Fuga de corrosivo a presión

quemadura

en ojos

-1. Son las 2 de la tarde. -2. Acaba de llover. -3. Entrada a la instalación.-4. Acera obstruida. -5. Frena enérgicamente. -6. Suelo mojado.-7. Moto

resbala. -8. Motorista cae.-9. Velocidad elevada. -10. Curva a 90º.-11. Cajas en el suelo. -12. La carga se cae. -13. Carga no sujeta.-14. Frenos

gastados. -15. Calle inclinada. -16. Carga pesada.-17. Heridas en muñeca y mano. -18. Barrera levantada.

¿¿ CAUSA –RAÍZ ??Tiempo +

IV. MODELOS DE ACCIDENTE

Modelo y métodos de investigación de accidentes:

La norma UNE-EN 62740 Análisis de Causa Raíz

¿POR QUÉ SUCEDIÓ?

MODELOS DE ACCIDENTE Y PRL

-ESTÁTICO, SECUENCIAL …MISMA ENTRADA -MISMA RESPUESTALÓGICA CAUSA / EFECTO CLÁSICA

-

VARIABILIDAD , DINAMICO…APRENDIZAJE, ADAPTACIÓNOPTIMIZACIÓN (etto).MISMA ENTRADADISTINTA RESPUESTA

PROPIEDADES EMERGENTES (DE RESULTADO):

PRODUCTIVIDADCONFIABILIDAD

CALIDAD DISPONIBILIDADSEGURIDAD

MODELOS DE ACCIDENTE Y PRL

PROPIEDADES EMERGENTES (DE RESULTADO):

PRODUCTIVIDADFIABILIDAD

CALIDAD DISPONIBILIDADSEGURIDAD

planear planear planear planear organizar organizar organizar organizar

dirigirdirigirdirigirdirigir

controlar controlar controlar controlar /supervisar/supervisar/supervisar/supervisar

Modelos secuencialesAccidente = Secuencia de eventos ordenados, tales como fallos o de humanos y/ó máquinas. E.j. árboles de fallo, árboles de eventosFoco: operador –falla de componentes /equipos

● Modelos epidemiológicos (organizacionales)

Accidente = Símil a como se disemina una enfermedad: combinación de fallos y condiciones latentes las cuales provocan la degradación de las barreras y defensas

E.j. Modelos derivados del Queso Suizo

Foco: falta /debilidad de barreras, error como efecto

Modelos sistémicos

Accidente = propiedad que emerge como resultado de interacciones complejas y de

inesperada combinación de acciones “normales”, a partir de la variabilidad en el desempeño de un sistema cognitivo conjunto, .E.j. FRAM, STAMP, TOPAZ

MODELOS DE ACCIDENTES / CAUSALIDAD

basado en Hollnagel.2002

Foco: pérdida de funciones de control del sistema

U.S. ARMY COMBAT READINESS CENTERU.S. ARMY COMBAT READINESS CENTER

ModeloModelo de de causalidadcausalidad de de accidenteaccidente de Heinrichde Heinrich

Lesiones

Accidente

Acto inseguroO

CondiciónInseguro

FalloDe laPersona

SocialesMedio ambienteY la ascendencia

Los errores de las personas

Estrategia: (name, blame&shame) nombrar, culpar, avengonzarLa secuencia de la Acción Correctiva (Las tres“E”s – en

Inglés), Ingeniería: (Engineering) Educación(Education), Disciplina (Enforcement MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES

Una ampliación del modelo de Heinrich fue el modelo de Bird, del“dominó modificado”- o “control total de pérdidas”, ILCI. ( años 70s) que tendrá un gran impacto, que llega hasta hoy día .

CAUSA INMEDIATAS: Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto; por lo general son observables o se hacen sentir. Se clasifican en actos / condiciones subestándares (anter. “inseguros” )

CAUSAS BÁSICAS: Causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas; Explican por qué se cometen actos subestándares o inseguros y por qué existen condiciones subestándareres o inseguras..Resolución 1401 / 2007. Colombia SCAT . Análisis Sistemático de Causas. DNV veritas

métodos y MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES

LA EVOLUCION: BSCAT(ambos métodos forman parte de

“sistemas integrados de gestion”)

Técnica de análisis sistemático de causas (tasc, scat, DNV veritas),

Seven Avenues (modelo siete vías): La lesión es llamada RESULTADO, se emplea PERCANCE/CONTRATIEMPO/DESVIACIÓN por Accidente, ERROR OPERATIVO en vez de Acción/Condición Insegura. Se focaliza en la “GESTIÓN” DE LA EMPRESA

EVOLUCION: MODELOS SECUENCIALES DE ACCIDENTES

EVOLUCION:

MODELOS

SECUENCIALES

DE

ACCIDENTES

Proceso de investigación de accidentes laborales,en la Asociación Chilena de Seguridad

• “Premisas de calidad, seguridad y salud ocupacional • aplicables a la investigación de accidentes:

• 1 7. “Las 7 enfermedades mortales de la gerencia”. W. EdwardsDeming: Culpar a los trabajadores que solamente son responsables del 15% de los errores, mientras el sistema deseado por los gerentes es responsable del 85% de las consecuencias indeseadas, ya que la mayoría de las causas de baja calidad y productividad corresponden al sistema y por tanto están fuera del control de los trabajadores)

• 2. “Es errónea la tendencia a echar la culpa a los trabajadores. Su cuota de responsabilidad nunca debe sobrepasar el 20%”.

• (Joseph Juran).

• 3. “Por lo menos el 80% de todos los defectos, son problemas que sólo la administración puede resolver, porque están, en realidad, fuera del control del trabajador”.

• C Philip Crosby• Culpar a la fuerza laboral de una mala calidad • Es nada menos que hacerla responsable de los• errores de la administración

EL ACCIDENTE ORGANIZACIONALModelo de Reason (modelo de queso suizo).UNE 62740Se basa en la premisa de que los elementos básicos necesarios para el funcionamiento correcto de cualquier sistema productivo son:

• las decisiones apropiadas de la dirección corporativa / planta;• las actividades de gestión de la línea, la formación de operación y mantenimiento, etc.;• equipos fiables y aptos para el uso; • personal motivado;• integración de los elementos humanos y mecánicos;• protección contra riesgos previsibles.

Hay inevitablemente debilidades en estos elementos o “fallos latentes.”Las deficiencias en los elementos del sistema productivo se representan como agujeros en rebanadas de queso suizo. Se producirá un evento adverso cuando todas las debilidades individuales se alinean

modelos “ORGANIZACIONALES” de accidenteMODELOS “EPIDEMIOLÓGICOS”

ERROR Y ACCIDENTE EN REFINERIA

FUENTE: CSB

TAREA: SUSTITUCIÓN DE UNA SECCIÓN DE TUBERÍA CORROÍDA Y SEMIOBSTRUIDA, ENTRE DOS VÁLVULAS Y A 112 PIES DE ALTURA, ESTANDO OPERANDO EL EQUIPO.

• CUATRO OPERARIOS FALLECIDOS

Repentinamente, una burbuja de gas que

arrastró un gran chorro de nafta, salió

disparado de la tubería abierta, rociando a los

trabajadores, encendiéndose la nafta por

contacto con la superficie caliente del

fraccionador, más de 500 ºF, radiándolos en llamas fatalmente.

PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR

La investigación mostró que un Jefe de mantenimiento decidió trabajar con el equipo operando, confiando en el estado de las válvulas.

El colapso de tubería/válvulas por corrosión se debía

a que un desalinizador de crudo previo, estabaoperando muy por encima de sus límites de diseño y con crudos con altos contenidos en agua.

La Gerencia, por razones de mercado, decidió cambiar de tipo de crudo y procesar crudos procedentes de zonas con mayor contenido en agua salobre.

Los cambios en los procesos no

modificaron la gestiódel mantenimiento

PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR Incident Cause Analysis Method

FUENTE:

CODELCO

CHILE

Fallas o Condiciones Latentes, Fallas Activas

TRIPOD

BETA

Agrega un elemento esencial ”Fallos de Tipo General (FTG)”,-fallos latentes- (causa subyacente/causa raíz), no apreciables a

primera vista, las cuales permiten / generan precondiciones y éstas los los fallos activos (actos /condiciones inseguras)

Fallos Activos :

“la gotaque colma el vaso”

TRIPOD

BETA

TRIPOD BETA, agrega un elemento esencial ”Fallos de Tipo General (FTG)” que

identifican fallos latentes, no apreciables a primera vista, las cuales permiten / generan las precondiciones (que al ser eliminados, -Tripod Delta- alejan la posibilidad de la ocurrencia del accidente) ¿se identificaron FTG presentes antes del accidente ?

METAS EN CONFLICTOS “IG” (Objetivos incompatibles).Personas / organizaciones persiguen varias metas y muchas veces algunas entran en conflictos o contradicciones. Estos conflictos no siempre pueden ser evitados, deben ser reconocidos y tener en cuenta sus probables consecuencias en materia de seguridad.

• Los conflictos de as metas pueden crear fallos latentes que pueden interactuar con alguna circunstancia que puede conllevar a un accidente. Las metas en conflicto son un problema cuando la gerencia no provee una guía sobre las prioridades….Causados por:

• Prioridades de producción, “... hacerlo a cualquier precio...”,• Prioridades financieras, • Prioridades sociales,• Prioridades individuales…..Conducen a:• Precipitación o acortamiento de un procedimiento,• Relajamiento de la ejecución de procedimientos,• Sobrepresiones al personal,• Operar en condiciones desconocidas• Supresión de información de amenazas potenciales

Dos fallecidos y dos heridos en el Calderón cuando desmontaban el escenario de los Rolling.

Los trabajadores, , llevaban casco y estaban sujetos con un arnés de seguridad a la estructura tenían que liberar la viga adyacente…Esas vigas se unían a los pilares mediante bulones que sujetaban la estructura. ..por error, los operarios soltaron los bulones equivocados y la viga en la que se encontraban se fue al suelo. "Ha sido una confusión en el desmontaje”

“la estructura es una especie de puzzle que hay que desmontar enorden y con cuidado, de modo que si quitas una pieza que no debías, se desploma,".

"Es imposible que una estructura tan grande sea retirado en 48 horas como exige la empresa. Eso obliga a ritmos de trabajo muy fuertes”.

“hay un desbarajuste de empresas trabajando en elmismo sitio.

PLANEAR , ORGANIZAR, DIRIGIR, CONTROLAR /SUPERVISAR

TRIPOD BETA UNE 62740

MÉ

TO

DO

S

OR

GA

NIZ

AC

ION

AL

ES

Tubos de fluido térmico a alta tª

Trabajador

Quemaduras

Aislamiento

Aislamiento eliminado y no repuesto

Reparación deficiente

Inspecciones no realizadasGestión delMantenimientodeficiente

Guantes inadecuados

Guantes no suministrados

Sin stok guantes alt tª

Fluido Térmico sobrecalentado

Tuberias para tª normal

Fallo fuente calor principal

¿cómo sucedió?

¿qué sucedió?

¿por qué sucedió?

EPI

¿por qué sucedió?

control

defensa

EL ACCIDENTE ORGANIZACIONAL

MORT UNE 62740MÉTODOS ORGANIZACIONALES

www.nri.eu.com

Resonancia funcionalResonancia funcional como modelo sistcomo modelo sistéémico mico de accidente. FRAMde accidente. FRAM

Variabilidad de la actuación humana

IncapacidadOptimización local(ETTO)

Manteniento....

Diseño inadecuado

Cultura preventiva indadecuada

Barreras deterioradas

o inexistentes

Instrucciones poco claras…….…

Condiciones inadadecuada

FRAMFRAM

EL ACCIDENTE SISTÉMICO

STAMP UNE 62740MÉTODOS ORGANIZACIONALES

La seguridad es una propiedad emergente que surge cuando loscomponentes del sistema interactúan entre sí dentro de un entornomás grande.

Trata los accidentes como un problema de control (frente a un problema de error)

´ El sistema es regulado por un conjunto de restricciones de seguridadrelacionados con el comportamiento de los componentes del sistema.

Los accidentes se producen cuando las interacciones violan esaslimitaciones (y/o falta de las restricciones apropiadas en lasinteracciones) o..

La estructura de control se degrada con el tiempo de evolución ó..

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EL ACCIDENTE SISTÉMICO

ACCIMAP UNE 62740MÉTODOS ORGANIZACIONALES

Fuente: UNE 62740

Preguntas

Jose María Jiménez Sánchez. jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es