Modulo II_Identificacion - Objetivo Del Proyecto - Alternativas de Solucion

>>> MDULO 2 - IDENTIFICACIN 2.4 SOLUCINES

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TAREA 2.3: Objetivo del proyecto

2.3.1: Definicin del objetivo central

El objetivo general de la segunda fase del PARSALUD es:

Incrementar el uso de servicios de salud materno infantiles y reduccin de la morbilidad infantil de los nios y las nias menores de 3 aos de familias de zona rural de 09 regiones ms pobres del Per

2.3.2 Determinacin de los medios

Las intervenciones para mejorar la salud materno-infantil ya existen desde hace varias dcadas. En la actualidad existe evidencias bien establecida sobre cuales son las intervenciones que contribuyen a controlar las enfermedades prevalentes como las infecciones respiratorias agudas y la enfermedad diarreica aguda; del mismo modo, desde hace mas de 60 aos estn disponibles los procedimientos y tratamientos para resolver las principales complicaciones obsttricas. El desafo que enfrentan pases como el nuestro, y sobretodo las regiones del mbito del presente proyecto, debido a la heterogeneidad epidemiolgica al interior del pas (situacin que tambin se reproducen al interior de los departamentos) y a las particularidades de los sistemas de salud regionales, intervenciones que en condiciones de laboratorio han demostrado ser eficaces, al momento de su implementacin pierden su efectividad hasta en un 70%. En tal sentido, resulta de utilidad como paso previo a formular las intervenciones del programa, hacer breve referencia a las principales lecciones aprendidas y al contexto bajo el cual Proyecto llevara adelante las intervenciones.

Experiencias previas y elementos de contexto

Una de las intervenciones mas auspiciados por los organismos internacionales para atender la salud materno-infantil es el AIEPI (IMCI). Esta estrategia, desarrollada por UNICEF y OMS en los 1990s con el propsito de reducir la mortalidad infantil, se sustenta en la nocin que, mejores resultados es posible lograr si sustituimos las intervenciones para atacar patologas individuales, por un paquete integrado de intervenciones para resolver un conjunto de patologas. Tal paquete tericamente integra tres grupos de intervenciones: las comunitarias, las orientadas a mejorar competencias clnicas y las que tratan de mejorar la organizacin del sistema de salud. El AIEPI fue introducido en Tanzania y Uganda en 1996 y luego en 80 pases ms.

Hacia finales de 1996 el AIEPI fue introducido al Per, la fase inicial de implementacin comenz en 1997, con una fase de expansin en 1998. A finales del 2001, el Per fue seleccionado como parte de los cinco estudios de casos para evaluar el impacto del AIEPI, dichos resultados fueron publicados en dos artculos por el Equipo Tcnico del AIEPI. El impacto en indicadores de resultados intermedios y finales no fue auspicioso, segn los autores, debido a debilidades en el gobierno para implementar polticas a escala nacional y a elementos intrnsicos del sistema de salud peruana como la elevada rotacin del personal de salud. 270 En otros pases, las evaluaciones del impacto del AIEPI, son muy similares a excepcin de Tanzania, y

270 Luis Huicho1,*, Miguel Dvila2, Miguel Campos3, Christopher Drasbek4, Jennifer Bryce5 and Cesar G Victora6 Scaling up Integrated Management of Childhood

Illness to the national level: achievements and challenges in Peru Health Policy and Planning 2005 20(1):14-24


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todos tienen como explicacin comn, que en muy pocos pases se han logrado implementar los tres componentes del AIEPI de manera integrada.

Otras explicaciones aparecen cuando se mira con la lupa de la equidad. En un reciente articulo se seala que en consonancia con las recomendaciones de la OMS, los distritos donde se implementaban la AIEPI se caracterizaban por que estaban cerca de la capital y disponan de centros de formacin idneos, de administradores sanitarios motivados y de un sistema de salud operativo. Asimismo, en la fase de expansin, la AIEPI sola ser adoptada por otros distritos de caractersticas similares y en menor medida hacia los distritos ms pobres. Haciendo referencia a estas preferencias, en otro articulo publicado por el mismo equipo de AIEPI, concluyen Si bien se facilitan directrices claras y razonables para la seleccin de los distritos de implementacin temprana, no se suministraron criterios para promover la expansin de la estrategia AIEPI, y no se priorizaron las reas ms necesitadas 271. En general la estrategia AIEPI fue implementada con menor intensidad en donde ms lo necesitan, a pesar de haber nacido para justamente atender a los mas pobres.

Es claro que no esta en cuestin la eficacia de las intervenciones contenidas en la estrategia AIEPI, al parecer el gran desafi es como se gerencia la implementacin, no solo de una intervencin, sino de un paquete integrado de intervenciones. El desafi aun es mayor, si el objetivo no solo es la reduccin del indicador sino tambin de las brechas de inequidad.

Mirando con la lupa de la equidad la experiencia de PARSalud I, al menos son cinco los principales elementos de contexto que dificultan o complejizan la implementacin de intervenciones en salud materna e infantil, porque prontamente entran en tensin con las poblaciones ms pobres (las del quintil ms pobres, las ms dispersas, las comunidades indgenas y las rurales):

i) La distribucin geogrfica de las comunidades pobres (dispersas y rurales) no se corresponde con la distribucin espacial de los establecimientos de salud con capacidad para atender el parto seguro y las emergencias obsttricas (concentrado en las zonas urbanas). Optimizar la distribucin espacial de la oferta colisiona a menudo con aspectos polticos de las autoridades regionales por preservar su capital electoral.

ii) Los sndromes culturalmente construidos respecto de las complicaciones del embarazo y el parto, que estn impregnados de la cosmovisin indgena y de su entender de la salud y la enfermedad, no siempre reconocen con oportunidad la magnitud de la gravedad de las complicaciones. Si al ello se agrega la percepcin de colisin entre su sistema tradicional de salud con los servicios de salud, entonces menor oportunidad habr para atender las emergencias obsttricas y neonatales.

iii) Si a la baja calidad y eficacia en el tratamiento de los servicios de salud que se encuentran cercanos a las comunidades pobres, se agrega la falta de adecuacin cultural de los mismos, stos servicios al ser consultados por estas comunidades, terminan por ser experiencias adversas que generan mayor aversin por el sistema de salud

271 CG Victora,a L Huicho,b JJ Amaral,c J Armstrong-Schellenberg,d F Manzi,e E Mason,f & R Scherpbier . Are health interventions implemented where they are most needed? District uptake of the Integrated Management of Childhood Illness strategy in Brazil, Peru and the United Republic of Tanzania. Bulletin of the World Health Organization 2006;84:792-801


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iv) Acercar hacia las comunidades pobres (indgenas, dispersas, rurales) los servicios con capacidad para atender las emergencias obsttricas y neonatales puede implicar cada vez mayores costos unitarios con drsticas reducciones de la eficiencia debido al bajo volumen de demanda. La alternativa de fortalecer el sistema de referencia para atender estas comunidades ante la dificultad de acercar los servicios, si bien a primera vista resulta atractiva, al momento de implementarlo aparecen de inmediato los problemas de sostenibilidad econmica.

v) La mayora de mecanismos de financiamiento cubren parcialmente la referencia de poblaciones dispersas, las casas de espera muy recomendadas para hacer las referencias anticipadas tienen como principal debilidad el financiamiento, y los seguros pblicos, frente a la diversidad geogrfica, les resulta complejo establecer tarifas de reembolsos que cubran satisfactoriamente los costos de las referencias. De otra parte, al ser difcil de predecir el costo de una complicacin, los reembolsos que fijan los seguros o los presupuestos pblicos, son siempre deficitarios.

vi) Los gobiernos adoptan polticas, casi siempre tratando de preservar un capital electoral, con lo cual privilegian los requerimientos de aquellas mayoras que tienen voz y voto, y como las comunidades pobres y dispersas son minoras de muy baja visibilidad poltica, terminan por ser casi siempre excluidas. Las normas que regulan la prestacin y financiacin de los servicios de salud, no solo ignoran a estas poblaciones, sino que entran en conflicto con su cultura. En regiones con marcada polarizacin epidemiolgica y demogrfica, dependiendo de cual sea la estrategia de descentralizacin, sta puede exacerbar las inequidades y la exclusin de las comunidades pobres, dispersas y de las indgenas.

Resultado de la revisin de las experiencias antes comentadas, se ha considerado introducir el concepto de escenarios de intervencin, en el entendido que dependiendo del escenario, las intervenciones deben ser ajustadas e inclusive previamente trabajar pilotos antes de hacer su expansin.

Se han diferenciado dos escenarios. De una parte el escenario de la poblacin rural medianamente dispersa, y otro el escenario de la poblacin rural muy dispersa (menor a 24 hab/km2), que representa aproximadamente el 20% de la poblacin del mbito del Proyecto.

Esquema general de la intervencin.

La lgica de las intervenciones propuestas en el proyecto responde al modelo causal antes explicado y a un ejercicio de priorizacion y repriorizacion de las intervenciones basado en evidencias.

Las intervenciones se han planteando para modificar los resultados sanitarios claves identificados a lo largo del ciclo de vida, reconociendo que si logramos cambios en estos resultados, entonces se observara modificaciones en la salud infantil, salud neonatal y salud de la madre.

Por cada resultado sanitario clave identificado se ha propuesto tres grupos de intervenciones: i) Las orientadas a modificar las practicas de comportamiento de las familias y las comunidades; ii) Las dirigidas a mejorar el desempeo del sistema; y, iii) Las propuestas para influir en la capacidad de gobierno del sector.


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Dentro del primer grupo se diferencian en acciones que tienen como objetivo el hogar en contraste con las tienen como objetivo el entorno. Del mismo modo, las acciones del segundo grupo, se distinguen segn el tipo de establecimientos (primer nivel vs segundo y tercer nivel) donde se focalizara las intervenciones. Finalmente, las acciones propuestas para mejorar la capacidad de gobierno, estn diferenciadas en gobierno local, regional y nacional.

Esquema para reducir la desnutricin crnica.

En el grfico II-106 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modificar los resultados sanitarios claves vinculados con la desnutricin crnica. El proyecto se focaliza en tres momentos de ciclo de vida ( 6 a 24 meses, al termino del embarazo y primer trimestre del embarazo) y en cinco resultados sanitarios claves:

i) Reducir la morbilidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias y la deficiencia de micronutrientes con nfasis en el grupo de nios y nias de 6 a 24 meses a travs de:

Incrementar la adopcin por las familias de tres practicas priorizadas (lactancia materna exclusiva-LME hasta los seis meses, lavado de manos con agua y jabn y uso de servicios de salud para la atencin prenatal-APN y para el control del crecimiento y desarrollo-CRED), adems de otros comportamientos. En las tablas del Anexo Z se presenta las evidencias que sustentan estas intervenciones.

Mejorar la calidad de la consejeria que los servicios de salud entregan durante el APN, el parto, el CRED y la visita domiciliaria. El nfasis es lograr que el personal de salud de establecimientos I-1, I-2 adquiera competencias en la realizacin de consejerias, sesiones educativas y sesiones demostrativas en lavado de manos y preparacin de alimentos.

Desarrollar, con participacin de la comunidad y sus autoridades, entornos que contribuyan a facilitar la adopcin de las prcticas. Especficamente, mediante la constitucin de municipios saludables se espera fortalecer el vnculo de comunidad, gobierno local y servicios de salud, de tal manera que se incremente las iniciativas locales para realizar actividades de promocin de la salud. Entre las actividades identificadas como prioritarias esta, la constitucin de los sistemas de vigilancia comunal, los sistemas de referencia comunal, la provisin de agua y saneamiento, la ejecucin de acciones de IEC que promueven las prcticas priorizadas.

Disminuir la duracin y severidad de los episodios de EDA e IRA, mediante el incremento del uso oportuno de los servicios de salud y la mejora de capacidad resolutiva de los establecimientos del primer nivel sobre todo el I-3, I-4. El nfasis es la aplicacin correcta del AIEPI clnico.

Desarrollar mecanismos de pago con arreglo a criterios de isocosto-isoclinico que financie las atenciones recuperativas y preventivas promocionales para el menor de 36 meses. Estos mecanismos de pago significa trabajar las metodologas para hacer la agrupacin de la morbilidad, la estimacin de costos de grupos de morbilidad y las metodologas compartir el riesgo entre el agente financiador y el prestador.

Evaluar la pertinencia de introducir la suplementacin con Zinc como parte de la poltica nacional para reducir la morbilidad por diarrea en menores de 36 meses. En el mismo sentido, la introduccin de la vacuna contra el rotavirus requiere ser evaluado.

Aprovechar, en el marco de la descentralizacin, la municipalizacin de la promocin de la salud.

ii) Reducir la incidencia del bajo peso y la prematuridad al nacer a travs de:


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Promover en las familias el uso de los servicios de salud para la atencin del parto, el inicio durante la primera hora despus del parto de la lactancia e incrementar la constitucin de sistemas de referencia comunal.

Incrementar las competencias del personal de los establecimientos I-3, I-4, II, III para el diagnstico y tratamiento de la labor prematura del parto. Especficamente en la prescripcin de corticoides.

iii) Reducir la prevalencia de anemia y de las infecciones especficamente en el primer trimestre de embarazo a travs de prioritariamente:

Incrementar el inicio de la atencin prenatal en el primer trimestre resultado de intensificar la constitucin y consolidacin de los sistemas de vigilancia comunal.

Mejorar la calidad de consejeria de la APN que se entrega en establecimientos del primer nivel. Esto incluye la prescripcin del sulfato ferroso y del acido flico.

Incrementar el acceso fsico a establecimientos de salud con capacidad para realizar exmenes de laboratorio requeridos en la APN. Reconociendo que tiempos mayores a 30 minutos inhiben el uso de los servicios con fines preventivos, el proyecto, adems de promover la optimizacin de la distribucin espacial de la oferta, desarrollara acciones para instalar sistemas mviles de recopilacin y entrega de muestras.

Adecuar la regulacin de la atencin prenatal en base a evidencias y con criterio a un anlisis de costo efectividad. En vista que existe una clara discrepancia entre lo recomendado por la literatura y los propuesta por la norma.

Grafico II-106. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la desnutricin crnica.

Elaborado: Luis Cordero


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Esquema para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal. En el grfico II-107 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modificar los resultados sanitarios claves vinculados con la reduccin la morbilidad y mortalidad neonatal. El proyecto se focaliza en tres momentos de ciclo de vida (0 a 7 das, al termino del embarazo y durante el primer trimestre) y en seis resultados claves, de los cuales, tres ya fueron comentados en el esquema anterior (prevalencia de anemia en gestantes, prevalencia de infecciones por ETS e ITU, Bajo peso al nacer) y los tres restantes son explicados a continuacin:

i) Reducir la incidencia de las complicaciones respiratorias neonatales, con nfasis en los 7 primeros das despus del parto, a travs de prioritariamente:

Incrementar el conocimiento de las madres para reconocer signos de alarma de complicaciones respiratorias del neonato y ante tal situacin acudir al servicio de salud.

Promover la participacin de la comunidad en la organizacin de sistemas de referencia comunal

Mejorar la oportunidad de las referencias, especficamente las que se dan entre los establecimientos I-1, I-2 hacia el nivel I-3, I-4, y de estos establecimientos hacia el segundo nivel.

Incrementar el acceso a Unidades de Cuidados Intensivas Neonatales y mejorar la capacidad resolutiva de las mismas.

Resolver los aspectos de financiamiento de los servicios de cuidados intensivos. El alto costo que tienen las prestaciones de cuidados intensivos rpidamente se constituyen en barrera de acceso, y al no tener los mecanismos de pago apropiado, el prestador tiende a trasladar costos a los usuarios.

Desarrollar una propuesta de regionalizacin nacional de los servicios de cuidado intensiva neonatales debido al muy alto costo fijo de operacin y al nivel de especializacin de la tecnologa.

ii) Reducir la severidad y duracin de las complicaciones neonatales, a travs de

prioritariamente: Activamente realizar el proceso de acreditacin de las unidades intermedias y de las

intensivas de cuidados neonatales, de tal manera de continuamente mejorar los procesos organizacionales y clnicos para la atencin del neonato. Atencin especial constituyen las infecciones intrahospitalarias.

Revisar y actualizar el estado de la normatividad vigente respecto de la infraestructura de las Unidades de Cuidados Intensivos en base al estado de conocimiento actual de los elementos de bioseguridad. Aspectos vinculados a los acabados, ambientes multicama vs unicaza, flujos, etc.

Revisar y actualizar el estado de la normatividad en relacin a la categorizacin de establecimientos. En la literatura se diferencia hasta en cuatro los niveles de las unidades de cuidados intensivas neonatales.

Revisar y actualizar los protocolos y guas de tratamiento de los servicios neonatales y de cuidados intensivas en base una revisin exhaustiva de las evidencias.

Como parte de la acreditacin de las Unidades de Cuidados Intensivos, se promover la certificacin del personal de las Unidades de Cuidados Intensivos.


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iii) Incrementar el diagnstico y tratamiento oportuno de las complicaciones obsttricas, el cual incluye promover la atencin del parto seguro, a travs de prioritariamente:

Promover el parto institucional y el inicio antes de la hora de la lactancia materna.

Incrementar el parto seguro (limpio) en establecimientos I-1, I-2 y mejorar las competencias del personal Tcnico de Salud en la atencin del recin nacido. Especficamente en el manejo de asfixia.

Grafico II-107. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la morbilidad y mortalidad neonatal.

Elaborado por Luis Cordero

Esquema para reducir la mortalidad materna. En el grfico II-109 se presenta el diagrama donde, a lo largo del ciclo de vida, se indica las intervenciones priorizadas para modificar los resultados sanitarios claves vinculados con la reduccin la mortalidad materna. Tericamente se han abordado la reduccin de la muerte materna desde tres enfoques:

El primer enfoque estara bsicamente orientado a evitar los embarazos no deseados, o no programados, mediante la planificacin familiar. Al haber menos embarazos, habran menos mujeres en riesgo de sufrir complicaciones obsttricas y por lo tanto menos muertes maternas. La lgica de este enfoque es clara, y de hecho funciona; sin embargo solo cubrira una parte del problema, puesto que seguiran habiendo embarazos y seguiran habiendo mujeres en riesgo de muerte materna, ya que el objetivo de esta intervencin no es evitar todos los embarazos.


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El segundo enfoque para reducir la mortalidad materna, la idea sera emplear alguna tecnologa para: i) Identificar a las gestantes en mayor riesgo de sufrir complicaciones; y, ii) Realizar intervenciones dirigidas a prevenir dichas complicaciones. Con respecto al segundo enfoque; en lo referente a mayor o menor riesgo de presentar complicaciones, es cierto que determinados grupos de gestantes, con algunos antecedentes mdicos u obsttricos estn en mayor riesgo de sufrir complicaciones, por ejemplo: las mujeres de edad avanzada, con ciertas condiciones mdicas, o la paridad, las multparas (mayor riesgo de atona uterina) o las nulparas (mayor riesgo de preeclampsia). Sin embargo estos factores de riesgo, exceptuando algunos pocos casos, tienen muy poco valor predictivo para identificar a las gestantes que sufrirn complicaciones. Ello ocurre por ejemplo, para identificar qu mujeres sufrirn hemorragia postparto por retencin placentaria, o complicaciones debidas a distocias por mala presentacin fetal. En una revisin sistemtica reciente de la OMS acerca de pruebas de tamizaje para identificar tempranamente a gestantes que sufrirn de preeclampsia272 se concluy que estas pruebas tienen muy bajo valor predictivo y que estn lejos de ser clnicamente tiles. En el mejor de los casos los factores de riesgo identificaran el 30% de gestantes que sufrirn alguna complicacin. La gran mayora de las complicaciones (y las muertes) ms del 70%- ocurren de manera inesperada y en gestantes sin factores de riesgo. En varias otras publicaciones se reconoce ampliamente la pobre sensibilidad de los factores de riesgo para predecir quienes sufrirn complicaciones en el embarazo parto o puerperio. Excepciones notables a lo recin comentado ocurren con la mortalidad debida a abortos inducidos en las cuales el factor de riesgo (maniobras abortivas) resulta evidente. Otros factores que tambin debieran tenerse en cuenta, pero desde el punto de vista de acciones preventivas de complicaciones son el manejo activo del alumbramiento para reducir la hemorragia postparto273 274 y la reduccin de la sepsis puerperal con el uso de medidas higinicas preventivas. En particular el evitar tactos vaginales frecuentes en la evaluacin obsttrica durante la labor de parto 275. Con respecto a las estrategias/intervenciones para prevenir las complicaciones, exceptuando los casos mencionados arriba, existe an escasa evidencia de que esto pueda hacerse de manera efectiva. Por ejemplo, se han realizado varios estudios, incluyendo ensayos clnicos grandes, con el objeto de estudiar el efecto de ciertas intervenciones preventivas de la preeclampsia. A priori los resultados ms prometedores se esperaban con el suministro de calcio por va oral (en mujeres con pobre ingesta de Calcio) o con dosis bajas de Aspirina, tambin por va oral. Los resultados de los estudios sobre estas intervenciones sin embargo solo resultaron en reducciones marginales en la reduccin de la preeclampsia, no habiendo an una recomendacin para su uso como medida de salud pblica. Como consecuencia del escaso valor predictivo de los factores de riesgo y de la escasa posibilidad de prevenir las complicaciones, resulta conveniente, a nivel poblacional, considerar que cada gestante est en riesgo de sufrir alguna complicacin del embarazo y de fallecer como consecuencia de ella 276. El Tercer enfoque. Dada la dificultad prevenir y de predecir qu mujeres sufrirn complicaciones, entonces, solamente resulta posible diagnosticar y tratar las emergencias obsttricas cada vez que estas se presentan. Las intervenciones necesarias para el manejo de las complicaciones obsttricas ya existen desde hace ms de 6 dcadas. Una evidencia de que cierto grupo de medidas teraputicas

272 Conde-Agudelo A, Villar J, Lindheimer M. World Health Organization systematic review of screening tests for preeclampsia. Obstet Gynecol 2004;104:1367-91.

273 McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(3):267-75. 274 Gulmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001;358:689-95.

275 Goodburn E, Chowdhury M, Gazi R, Marshall T, Graham W. Training traditional birth attendants in clean delivery does not prevent postpartum infection. Health Policy Plan 2000;15:3949. 276 Maine D, Rosenfield A. The Safe Motherhood Initiative: why has it stalled? Am J Public Health. 1999;89(4):480-2.


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reducen la mortalidad materna es la gran reduccin, en un periodo corto, de la mortalidad materna que comenz en los pases desarrollados entre los aos 1930-1940, coincidente con la aparicin de los antibiticos; las transfusiones sanguneas y los bancos de sangre; y el empleo de tcnicas quirrgicas y anestsicas seguras. Previamente las cifras de mortalidad materna haban estado estables en valores alrededor de 500 muertes x 100,000 nacimientos por ms de 100 aos276. Actualmente, el conocimiento requerido para el manejo de la gran mayora de emergencias obsttricas est disponible, con evidencias claramente establecidas en ensayos clnicos, estudios de observacin, meta-anlisis y revisiones sistemticas. Aunque en algunos muy pocos casos an existe controversia y relativa falta de informacin sobre medidas teraputicas puntuales. La UNICEF, la OMS y la UNFPA han identificado un paquete de intervenciones clave en el manejo de las siete complicaciones obsttricas ms importantes listadas previamente (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997). Este conjunto de intervenciones se conocen como Funciones obsttricas para el cuidado de emergencia. Se definen dos niveles de funciones obsttricas a nivel de los establecimientos con capacidad de resolver emergencias obsttricas: Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obsttricas bsicas (FOB) son:

1) Administracin de Oxitcicos parenterales. 2) Administracin de Antibiticos parenterales. 3) Administracin de Anticonvulsivantes parenterales. 4) Extraccin manual de la placenta. 5) Remocin de productos retenidos (ejemplo: Aspiracin manual

endouterina). 6) Parto vaginal asistido (ejemplo Vacuum extractor).

Las funciones clave que deben proveer los Establecimientos que cumplen funciones obsttricas esenciales (FOE) son:

1-6) Las mismas 6 funciones de los establecimientos FOB ms otras dos: 7) Efectuar cirugas (ejemplo Cesrea). 8) Realizar transfusiones de sangre.

El proyecto se focaliza en dos momentos de ciclo de vida (embarazo y atencin del parto y puerperio inmediato) en siete resultados claves (ver grafico II-108), de los cuales, uno ya fue comentado en el primer esquema anterior (prevalencia de infecciones por ETS e ITU) y los restantes a continuacin son explicados.

i). Reduccin de la hemorragia post parto y sus complicaciones mediante: Incrementar el uso de Oxitcicos en la atencin del parto: Los Oxitcicos

parenterales son medicamentos clave para la prevencin de la hemorragia postparto. Se estima que sin intervencin alguna la hemorragia > 500 cc ocurrira en el 10% o ms de los partos. Sin embargo, utilizando Oxitocina en el manejo asistido del alumbramiento, se estima que esta proporcin se reduzca a 5% o menos, sin incrementar la incidencia de retencin placentaria u otras complicaciones serias273. Adicionalmente los oxitcicos son drogas de primera lnea para el manejo de la hemorragia postparto establecida.


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La extraccin manual de placenta en caso de retencin y la remocin de productos retenidos (i.e., aborto incompleto) son medidas efectivas claramente establecidas desde hace muchos aos (UNICEF, WHO, UNFPA, 1997) 277.

Respecto al mtodo para efectuar la remocin de productos retenidos, la evidencia sugiere que el empleo de la aspiracin manual endouterina (AMEU) es ms segura, y con menor costo que el curetaje (legrado uterino)278

ii) Reduccin de las infecciones y sepsis: mediante: El manejo de la sepsis puerperal, los abortos spticos u otras complicaciones infecciosas severas relativamente frecuentes en el embarazo y el puerperio (i.e., pielonefritis) sera impensable sin el uso apropiado y racional de antibiticos parenterales.

iii) Incrementar el Diagnostico oportuno y tratamiento de la preeclampsia: El Sulfato de Magnesio es la droga anticonvulsivante de eleccin pa ra el manejo de la Eclampsia (The Eclampsia Trial Collaborative Group, 1995) 279,

siendo superior a otros anticonvulsivantes. Incluso un ensayo clnico ms reciente favorece el uso de esta droga en la prevencin de convulsiones en mujeres con preeclampsia consideradas en alto riesgo de sufrir eclampsia280. De manera similar existen otros estudios que proveen de nuevas evidencias valiosas en el manejo de complicaciones obsttricas.

iv) Incrementar el diagnostico y tratamiento oportuno del parto obstruido:

En relacin al parto obstruido, el vacuum extractor, bien indicado y correctamente empleado puede usarse sin daar a la madre y sin interferir con el mecanismo normal del parto. A diferencia del Forceps, este instrumento no ocupa el espacio entre la cabeza del feto y el canal de parto. Aunque su facilidad de uso podra conducir a ser empleado inapropiadamente, resultando en fracaso y en algunos casos produciendo lesiones, desacreditando con ello al mtodo281 (Bergstrm S. 2001). El uso del vacuum tiene indicaciones precisas, que incluyen la falta de acceso a ciruga.

La referencia oportuna desde los establecimientos del primer nivel hacia los de segundo nivel para favorecer el acceso de las gestantes a la cesrea.

v) Reduccin de las infecciones y hemorragias como consecuencias del Aborto: Mediante: Remocin de productos retenidos

vi). Incremento del parto por personal calificado: Todos estos resultados se lograran mediante:

Incrementar el conocimiento de las madres para reconocer signos de alarma de complicaciones y ante tal situacin acudir al servicio de salud.

Promover la participacin de la comunidad en la organizacin de sistemas de referencia comunal para atencin del parto y complicaciones.

Mejorar la oportunidad de las referencias, especficamente las que se dan entre los establecimientos I-1, I-2 hacia el nivel I-3, I-4, y de estos establecimientos hacia el segundo nivel.

277 UNICEF, WHO and UNFPA. Guidelines for monitoring the availability and use of obstetric services. New York7 UNICEF; 1997 278 Fonseca W, Misago C, Fernandes L, Correia L, Silveira D. Use of manual vacuum aspiration in reducing cost and duration of hospitalisation due to incomplete abortion in an urban area of north-eastern Brazil. Revista de Saude Publica 1997;31(5):4728. 279 The Eclampsia Trial Collaborative Group..Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995;345:1455-63. 280 Altman D, Carroli G, Duley L, et al. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90. 281 Bergstrm S. 2001. Appropriate obstetric technologies to deal with maternal complications. Studies in Health Services Organisation and Policy, 17, 175-194.


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Incrementar el acceso a establecimientos con Funciones Obsttricas y Neonatales Bsicas y Esenciales y mejorar la capacidad resolutiva de las mismas.

Promover el acceso a sangre segura en los establecimientos de salud con Funciones Obsttricas y Neonatales Esenciales.

Promover el acceso a cesreas a las gestantes que as lo requieran, mediante la referencia oportuna y anticipada.

Desarrollar una propuesta de regionalizacin nacional de los servicios de hemoterapia debido al muy alto costo fijo de operacin y al nivel de especializacin de la tecnologa.

Fortalecimiento de al referencia comunal y referencia anticipada para el parto desde los servicios I.1 y I.2 hacia los establecimientos de salud I.3 y I.4.

Fortalecimiento de los Sistemas de vigilancia comunitaria Sostenibilidad por la comunidad de las casas de espera para el parto en

establecimientos I.4. Grafico II-108. Esquema de las intervenciones priorizadas para reducir la mortalidad materna.

Elaborado por Luis Cordero

Estas intervenciones no son las nicas, pero son las ms importantes y crticas para el manejo de las complicaciones ms frecuentes. En varios casos estas intervenciones involucran otras funciones; por ejemplo el efectuar cirugas deja implcito la capacidad de proveer anestesia. La efectividad de estas (y otras) intervenciones en la reduccin de la mortalidad materna est fuera de discusin; aunque como se coment inicialmente, an existe espacio para el afinamiento de algunas de estas funciones. Por ejemplo el uso de Misoprostol en el manejo de la hemorragia postparto an es controversial,


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bsicamente por la falta de ensayos clnicos de suficiente magnitud para evidenciar una ventaja clnica significativa282, aunque dado el tremendo costo de una muerte materna, muchos recomiendan su uso en adicin a los oxitcicos parenterales 283. A pesar de la demostrada efectividad individual de cada una de las intervenciones para resolver las complicaciones obsttricas, una situacin que an ha estado poco clara es el modo de entrega ms eficiente y efectivo. Posiblemente esto sea la mayor dificultad y el reto actualmente existente en el camino hacia la reduccin de la mortalidad materna. Esta dificultad se debe en parte a la imposibilidad de asegurar la infraestructura, el equipamiento, y el personal entrenado para proveer servicios de atencin obsttrica con capacidad de resolver las emergencias obsttricas a una poblacin que no est concentrada en urbes o poblaciones grandes con recursos limitados de la mayora de los pases en vas de desarrollo. Cuando la poblacin est dispersa en poblados pequeos el llegar a ellos con este paquete de servicios se hace bastante costoso y poco conveniente. Koblinsky y Col (1999) 284 ha identificado 4 modelos de atencin obsttrica a nivel poblacional basado en dos parmetros: Quin atiende el parto y a dnde se refiere la paciente luego de que esta se complica. Estos modelos surgen del estudio de casos de las experiencias (exitosas) de algunos pases como ejemplos caractersticos de estos modelos.

Modelo 1: Parto atendido por familiar o partera tradicional en el domicilio. En caso de complicacin Referencia organizada por familiares a establecimientos FOB.

Modelo 2: Parto atendido por personal de salud en el domicilio. Referencia organizada por el sistema de salud a establecimiento FOB/FOE.

Modelo 3: Parto atendido por personal de salud en establecimiento FOB. Referencia a establecimiento FOE.

Modelo 4: Parto atendido por personal de salud especializado en establecimiento FOE. En ese mismo lugar se resuelven las complicaciones.

Como puede verse en todos los casos se requiere de establecimientos con capacidad de resolver emergencias obsttricas (i.e., establecimientos FOB/FOE). En los modelos 1 a 3 se hace imperativa la existencia de un slido sistema de referencia hacia los establecimientos con capacidad resolutiva/capacidad resolutiva superior. El modelo 1 ha sido implementado en la provincia de Yunan en China Rural (RMM: 115 x 100,000) y en Fortaleza (Brasil) (RMM 120). En Malasia se ha implementado el modelo 2 en los aos 60 (RMM: 43) y el modelo 3 en los aos 80 (RMM: 30). El modelo 4 es el que est funcionando en la mayora de pases desarrollados en la actualidad. (EUA: RMM: 12; Reino Unido: RMM. 9, etc.) Algunas consideraciones y comentarios en relacin a estos modelos son: En el modelo 1 el papel de los no profesionales es decisiva en asegurar acceso de las gestantes a los establecimientos FOB/FOE y para ello se necesita de un fuerte soporte poltico, particularmente en el nivel local. Las experiencias de los pases exitosos en la implementacin de este modelo sugieren que difcilmente podra lograrse reducciones de la RMM por debajo de 100.

282 Hofmeyr GJ, Ferreira S, Nikodem VC, et al. Misoprostol for treating postpartum haemorrhage: a randomized controlled trial [ISRCTN72263357]. BMC Pregnancy

Childbirth. 2004;4(1):16. 283 Potts M, Campbell M. Three meetings and fewer funerals--misoprostol in postpartum haemorrhage. Lancet. 2004;364(9440):1110-1. 284 Koblinsky MA, Campbell O, Heichelheim J. Organizing delivery care: what works for safe motherhood? Bull World Health Organ 1999;77:399-406


361

En los modelos 2 y 3, al involucrar al personal de salud en la atencin del parto es posible establecer fuertes mecanismos de referencia que aseguren el traslado oportuno de las gestantes que sufren complicaciones hacia establecimientos con capacidad resolutiva. En ambos modelos (incluyendo el modelo 4) sera posible reducir la mortalidad materna a RMMs de 50 o menores. Resulta evidente que el modelo 4 es el ms costoso, pero no necesariamente significa que indefectiblemente reduzca la mortalidad materna a menos de 100 x 100,000. Adems no es necesariamente el mecanismo ms apropiado para la mayora de pases, desde el punto de vista de costo-efectividad. La experiencia de Malasia (y tambin Sri Lanka) ha sido una progresiva mejora (scaling up) de la oferta de los servicios de salud, pasando desde los modelos 1 al 2 y luego al 3 en el transcurso de varios aos. Posiblemente el camino hacia reducir la mortalidad materna para un pas en vas de desarrollo pasa por implementar una estructura del tipo del modelo 1, 2 ( 3), dependiendo de la situacin actual y poco a poco ir fortaleciendo los sistemas de salud, facilitando la transicin hacia sistemas que recaen ms en estos sistemas, ya robustecidos para ese entonces. En varios pases de Latinoamrica en la prctica ocurren los 4 modelos. Los modelos 3 y 4 se dan bsicamente en el mbito urbano. Mientras que en el mbito rural se dan los modelos 1 y 2 (en la prctica los partos atendidos por personal profesional en establecimientos de salud no equipados equivale al modelo 2). Posiblemente en algunos casos los modelos no estn soportados por alguna poltica o intervencin estatal (por ejemplo, el parto en domicilio est fuera de las medidas orientadas a reducir la mortalidad materna), lo que hace que existan RMMs mayores a las experiencias de modelos 1 y 2 con el soporte apropiado. Otro detalle importante es la distancia o el tiempo de viaje hasta alcanzar el nivel de referencia donde se vaya a resolver la emergencia obsttrica. Para poner en contexto lo crtico que es el tiempo de referencia en el tema de mortalidad. A continuacin en la Tabla II-212 se presenta el tiempo promedio que ocurre entre el comienzo de la complicacin y la muerte en ausencia del tratamiento apropiado.

Tabla II-212 Intervalo estimado desde el inicio de una complicacin obsttrica hasta la muerte, en la ausencia de atencin mdica apropiada. Complicacin Horas Das Hemorragia postparto 2 Hemorragia anteparto 12 Ruptura uterina 1 Eclampsia 2 Labor de parto obstruida 3 Infeccin (p.e Endometritis) 6

Estos valores son promedios, y obviamente en algunos casos este periodo puede ser mucho menor; por ejemplo una hemorragia postparto pudiera conducir a la muerte en menos de 1 hora. Dado que es casi imposible asegurar los recursos humanos, la infraestructura y el equipamiento para que todos los establecimientos (en particular aquellos que tienen una poblacin de referencia bastante pequea) tengan la capacidad de resolver las emergencias obsttricas (Es decir sean al menos establecimientos FOB), entonces una estrategia es asegurar que los establecimientos con estas caractersticas estn estratgicamente distribuidos de manera que toda (o la mayora) de las gestantes puedan acceder a ellos en tiempos razonables, particularmente cuando ha ocurrido una emergencia obsttrica.


362

Como los establecimientos FONE, son esencialmente Hospitales con una infraestructura que les permita proveer ciruga y sangre segura, resultando bastante costoso asegurar el funcionamiento de varios de ellos. Entonces el tema de las funciones obsttricas es particularmente sensible en los establecimientos FONB. La idea de los establecimientos FONB es acercar la capacidad resolutiva de las emergencias obsttricas (que en muchos casos solo existe en los hospitales) hacia las regiones ms alejadas y perifricas. Sumado al enfoque de la atencin obsttrica de emergencia, otra estrategia citada con cada vez mayor insistencia en la literatura es el parto atendido por personal competente285. Ambas estrategias se superponen de manera considerable. En primer lugar todas las atenciones obsttricas de emergencia son realizadas por personal que cae en la definicin de personal competente, es decir: un mdico, una enfermera o una obstetriz entrenados con las habilidades para manejar embarazos normales no complicados, el parto y el puerperio inmediato, y la identificacin, manejo y referencia de complicaciones en mujeres y neonatos. En segundo lugar los establecimientos que cumplen funciones obsttricas para el manejo de emergencias (FONB/FONE) proveen el apoyo y el nivel de referencia necesario para el personal competente que trabaja en establecimientos de menor nivel, sin los recursos para resolver las emergencias obsttricas pero ms cerca de las comunidades. En este caso resulta clave la capacidad de reconocer y referir oportunamente los casos con complicaciones a establecimientos FONB/FONE. Finalmente todos los pases que tienen bajos registros de muertes maternas tienen, alta proporcin de partos atendidos por personal competente y acceso universal a establecimientos que cumplen funciones FONB/FONE. Un concepto importante dentro de la consideracin del personal competente es la disponibilidad de un ambiente facilitador, es decir la infraestructura, equipamiento, medicinas, etc., que permiten al personal de salud ejercer sus competencias 285. Los modelos presentados previamente284 nos ofrecen la oportunidad de la valoracin cualitativa de la contribucin de la atencin del parto por personal de salud a la reduccin de la mortalidad materna. Por ejemplo, el modelo 2 involucra personal de salud en la atencin del parto. Sin embargo an en estas condiciones se requerir de un nivel de referencia con capacidad de resolver emergencias obsttricas, si es que se espera que este modelo sea efectivo. La principal diferencia entre el modelo 2 y el modelo 1 (parto atendido por el personal de salud), ambos con el mismo nivel de referencia, recae en la capacidad del personal de salud en el reconocimiento y decisin de referencia temprano ante la presencia de un complicacin obsttrica. Se esperara tambin que el personal de salud est en mejores condiciones y/o capacidad de coordinar y hacer efectiva una referencia hacia los establecimientos FONB/FONE a cualquier hora del da durante los 365 das del ao. De la misma manera a como fue estructurada la jerarquizacin de causas, en orden a seguir la metodologa del SNIP, los medios se han estructurado en tres bloques:, aquellos relacionado con la promocin de practicas saludables, el mejoramiento del desempeo del sistemas de salud y el incremento de las capacidades de gobierno. De esta manera, los medios seleccionados para el proyecto se muestran en la tabla II-120 anexa, organizado por niveles, segn las tres principales causas a las que estn orientadas.

285 Graham WJ, Bell JS & Bullough CH. 2001. Can skilled attendance at delivery reduce maternal mortality in developing countries? Studies in Health Services Organisation and Policy, 17, 97-130.


363

Tabla II-213. Medios Fundamentales del Problema Central seleccionado para el perfil de PARSALUD II NIVELES Medio s para la Causa 1 Medio s para la Causa 2 Medio s para la Causa 3

MEDIO DE PRIMER NIVEL

Medio de primer nivel 1: Promover adecuadas prcticas familiares de cuidado a la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos de zona rural

Medio de primer nivel 2 Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud

integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.

Medio de primer nivel 3 Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativo el sistema de

salud.

MEDIOS DE SEGUNDO NIVEL

Medio de segundo nivel 2.1 EESS que brindan una atencin de calidad, acorde a su categora, para las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

Medio de segundo nivel 2.2 Redes con eficiente gestin en la

atencin de emergencias obsttricas, neonatales e

infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y

nias menores de 3 aos

Medio de segundo nivel 3.1

.Desarrollo articulado del sector salud


Capacidad de regulacin del proceso de

prestacin de salud


Capacidad de regulacin del financiamiento de la

salud

Medio fundamental 1.1 Adecuada informacin de la mujer y

la familia sobre prcticas de cuidado.

Medio fundamental 2.1.1 Establecimientos de salud brindan atencin con calidad tcnica de

acuerdo a su nivel de complejidad y segn FON

Medio fundamental 2.2.1 Redes con ubicacin geogrfica que garantiza el acceso para la atencin materna e infantil segn

funciones obsttricas y neonatales para zonas dispersas

y no dispersas

Medio fundamental 3.1.1

Capacidad del Gobierno Nacional para gobernar y

fiscalizar el sector

Medio fundamental 3.2.1

Capacidad de regulacin para la disponibilidad

oportuna y adecuada de los factores de produccin

Medio fundamental 3.3.1 Desarrollo equitativo del financiamiento de los

hospitales

Medio fundamental 1.2 Existencia de entornos que faciliten el ejercicio de prcticas saludables

Medio fundamental 2.1.2 . Establecimientos desarrollan programas de mejora de la

calidad incluyendo el enfoque intercultural

Medio fundamental 2.2.2 Redes garantizan la continuidad de la atencin materno e infantil para la poblacin dispersa y no

dispersa

Medio fundamental 3.1.2 Fortalecimiento del

desarrollo de las relaciones intergubernamentales

Medio fundamental 3.2.2 Fortalecimiento del

desarrollo de los modelos de atencin integral

Medio fundamental 3.3.2 Reduccin de las filtraciones

y subcoberturas del financiamiento de la salud

individual

MEDIOS FUNDAMENTALES

Medio fundamental 1.3 Reconocimiento de la mujer, el nio y la nia como sujetos de derecho

Medio fundamental 3.1.3 Fortalecimiento de la participacin social


364

Los medios seleccionados se obtuvieron tomando como insumos a la constatacin emprica acumulada y la evidencia encontrada en los medios bibliogrficos disponibles. A partir de ello se seleccionaron las rutas de intervencin que podran resultar ms costo-efectivas para el objetivo de reducir la mortalidad materno-infantil y el crecimiento inadecuado de nios y nias menores de 3 aos.

2.2.3.1 Medios para la Causa 1: Familias con inadecuadas prcticas de cuidado a la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos de zona rural.

En relacin a los medios para abordar la Causa 1, el tercer componente del AIEPI incluye un conjunto de intervenciones que han sido probadas como efectivas para lograr mejorar las prcticas familiares y comunitarias. Este componente en su primera versin identifico 12 prcticas claves, todas consideradas como vitales para asegurar la supervivencia, reducir la morbilidad, y promover el sano crecimiento y desarrollo de los menores de 5 aos. En esta lista de prcticas se incluye la lactancia materna exclusiva, el lavado de manos con agua y jabn entre otras ms. El lanzamiento formal de este componente fue en septiembre de 1997.

Actualmente existe una amplia experiencia sobre estrategias e intervenciones que logran modificar los comportamientos identificados en AIEPI, y resultado de la sistematizacin de estas experiencias, hoy se reconoce que cada una de las prcticas promovidas por la estrategia AIEPI difiere en:

los niveles de impacto que se logren con la mejora de la prctica; la complejidad del cambio del comportamiento involucrado y los beneficios, sean stos

inmediatamente evidentes o acumulativos en el largo plazo; la frecuencia del comportamiento requerido y la probabilidad de mantenerla; los insumos relativos aportados por el hogar, los servicios de salud y de otros agentes,

entre los cuales figuran otros sectores pblicos relevantes, fabricantes y comerciantes minoristas;

los diferentes niveles del desarrollo de las estrategias de intervencin; el estado de desarrollo en que se encuentre la evidencia de referencia sobre el impacto

de la prctica y/o el nivel de experiencia sobre cmo mejorarlo; el marco temporal de la posible implementacin de los diversos tipos de intervencin.

As mismo, el tercer componente, tambin denominado AIEPI-C (La C por comunitario), se sustenta en tres elementos. Todos focalizados en comportamientos y prcticas especificas del cuidador (madre, tutor, parientes) del nio y de los trabajadores de salud. Cada uno de los elementos se focaliza en una institucin o en grupo de personas con un rol crtico en los esfuerzos orientados a promover el apropiado cuidado para el nio, la prevencin de la enfermedad, el reconocimiento de la enfermedad, el manejo de la enfermedad en casa, la bsqueda de cuidado y la adherencia a los tratamientos.

Complementario a estos tres elementos, se requiere de un el espacio integrador de estos elementos, al cual denomina plataforma multisectorial. A este espacio, tambin se le ha dado otras denominaciones: coaliciones locales, alianzas locales, comunidades saludables. Cuando el gobierno local participa de estas coaliciones tambin se denomina municipios saludables.

Recientemente se ha evaluado 3 Programas (Bolivia, Madagascar, Ghana) que, a escala nacional, han aplicado este marco conceptual de comunicacin del AIEPI-C para incrementar la lactancia exclusiva. Se debe precisar, que la aplicacin del marco


365

conceptual no equivale a implementar el componente AIEPI-C. Las intervenciones en estos tres pases se desarroll a travs de cuatro lneas: a) Alianzas o coaliciones locales; b) desarrollar capacidades locales (capacitacin); c) estrategia de comunicacin para el cambio conductual individual y grupal (medios masivos y consejerias); d) actividades comunitarias (la comunidad ejecuta localmente la estrategia de comunicacin). En Ghana se incremento la LME en el lapso de 2 aos de 55 a 78% y en Madagascar paso de 29 a 52%. 286

La experiencia en estos tres pases demuestra que: i) la mezcla de actividades tales como la consejeria interpersonal, la movilizacin comunitaria, las campaas masivas de medios, contribuyen al cambio de comportamientos si entregan mensajes consistentes; ii) la creacin de una coalicin (partnership) garantiza en campo y a nivel local la armonizacin de mensajes y extiende la cobertura y optimiza recursos; iii) Al vincular los promotores de salud con los trabajadores de salud, la madres reciben mensajes consistentes; iv) la armonizacin de mensajes es el requisito previo hacia la creacin de nuevas normas comunitarias; v) para lograr la armonizacin, tambin es necesario crear un entorno poltico con actitud positiva a travs de la abogaca.

En el presente proyecto se parte de la premisa que para la modificacin de una practica, se requiere de la concurrencia de dos elementos: actitud positiva del individuo para adoptar la practica y construir un entorno facilitador.

Tomando como referencia el marco conceptual del AIEPI-C y las experiencias antes comentadas se ha propuesto un Programa de Comunicacin y Educacin en Salud cuyo detalle se presenta en el Anexo J.

286 Victoria J. Quinn, PhD, Agns B. Guyon, MD, MPH, Joan W. Schubert, MPH, Maryanne Stone-Jimnez, MS, IBCLC, Michael D. Hainsworth, MPH, and Luann H. Martin, MA . Improving Breastfeeding Practices on a Broad Scale at the Community Level: Success Stories From Africa and Latin America


366

En el grafico II-109, se presente la racionalidad sobre la cual se fundamente las intervenciones propuestas en el Programa de Comunicacin y Educacin en Salud con el propsito de modificar las practicas de las familias.

Grafico II-109 Diagrama General de la lgica de intervencin que sustenta las intervenciones del componente 1 orientado a lograr que las familias adopten prcticas saludables en el cuidado de la salud de la mujer (durante el embarazo, parto, puerperio) y de los nios y nias menores de 3 aos.

Nota: En letras italicas se indican aquellos resultados que estn vinculados con el componente 2 o 3, entre corchetes y con una flecha horizontal se indica el componente del cual procede el resultado o producto. Para los resultados que pertenecen al componente 1 entre corchetes se indica el cdigo de las actividades propuestas en el Plan de Actividades.

Como se indico antes, para lograr que las familias cambien sus comportamientos, se requiere modificar la actitud de las personas y cambiar el entorno:

(1) Para lograr el cambio de actitud de las personas, el nfasis del proyecto es incrementar tanto la cobertura como la calidad de los servicios de promocin (atencin prenatal y CRED) de salud que actualmente entregan los establecimientos de salud:

Para lograr una mayor cobertura, de una parte se espera optimizar la distribucin geogrfica de la oferta en la perspectiva de incrementar el acceso fsico a los establecimientos de salud (Accin propuesta en el componente 2); y de otra parte, incrementar tanto la afiliacin al SIS como el uso de servicios


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preventivos, resultado de haber intensificado las ejecucin de las actividades IEC con mensajes armonizados y de la participacin activa de los agentes comunitarios (ACS) a travs de los sistemas de vigilancia comunal (SIVICOS).

Para lograr mejorar la calidad de los servicios de promocin, el nfasis es de dotar de capacidades y equipamiento al personal de salud para realizar consejeria interpersonal, sesin educativa y sesin demostrativa. El personal de salud (Tcnicos y Profesionales del primer nivel) recibir un curso estandarizado del AIEPI-C adaptado localmente con una duracin de 7 das. Se ha propuesto realizar 75 cursos, con capacidad para 30 participantes, estando previsto capacitar a 2,250 entre tcnicos y profesionales. Los cursos sern entregados de manera progresiva (en tres rondas), de tal manera que existe la oportunidad de hacer modificaciones segn los resultados del monitoreo y evaluacin.

Reconociendo que es limitada la disponibilidad de estndares para la entrega de servicios de promocin de salud, otra accin contemplada en el componente 3, es el desarrollo de normatividad para regular no solo la provisin del servicio de promocin sino tambin el financiamiento.

(2) Para lograr generar entornos facilitadores para la adopcin de la practica, como por ejemplo el acceso a agua en el caso de lavado de manos, el proyecto postula:

Convertir los municipios saludables en la plataforma multisectorial, espacio al que con insistencia hace referencia el marco conceptual del AIEPI-C, as como tambin las evaluaciones de Madagascar y Ghana reconocen la relevancia de constituir coaliciones locales que contribuyan a armonizar los mensajes. En ambas experiencias, no solo se insiste en el concepto de coalicin local, sino tambin en la participacin necesaria del gobierno local como parte de la coalicin.

Aprovechar el material y la experiencia acumulada a nivel nacional e internacional en constituir municipios saludables. Al respecto el MINSA ha desarrollado y validado guas, cursos y otros materiales para la implementacin287. "La misin de los Municipios Saludables y Movimiento de las Comunidades es fortalecer la ejecucin de las actividades de promocin de la salud a nivel local, colocando la promocin de la salud como la ms alta prioridad del programa poltico", expresa un documento de la OPS. Tambin "apoyar la participacin de las autoridades del gobierno y la participacin activa de la comunidad, fomentar el dilogo, compartir el conocimiento y experiencia y estimular la colaboracin entre los municipios y los pases".

Dado que en el marco del proceso de descentralizacin, se ha establecido transferir las funciones de promocin de salud a los municipios, resulta oportuno fortalecer el vnculo entre el gobierno local, la comunidad y los servicios de salud.

287 Los orgenes de la Red de Municipios y Comunidades Saludables en el Per se remonta al 07 de abril de 1996, en el marco de la celebracin del Da Mundial de la Salud cuando el Ministerio de Salud en coordinacin con la Organizacin Panamericana de la Salud, impulsaron la firma de la Declaracin de la Iniciativa de Comunidades Saludables por instituciones, organismos sociales de base, entidades de la sociedad civil, la comunidad universitaria y municipios; constituyndose en el buen inicio de la conformacin de la Red de Municipios y Comunidades Saludables. La iniciativa procura construir y fortalecer las alianzas multisectoriales para mejorar las condiciones sociales y sanitarias en los espacios donde viven las personas, abogando por la formulacin de una poltica pblica saludable donde haya mantenimiento de ambientes sanos y se promuevan estilos de vida saludables. La estrategia surge bajo el ttulo de Ciudades Saludables en la dcada de los 70s en Canad cuando diversos estudios cientficos identificaron la estrecha relacin existente entre las formas de vida, los ambientes urbanos y los problemas de salud, dando especial importancia a la ciudad como escenario de las acciones de salud pblica. En 1987, la Oficina de Europa de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) cre el proyecto de Ciudades Saludables basndose en la doctrina de promocin de la salud de la Carta de Ottawa (1986). En Amrica Latina, a partir del ao 1991, la OPS empieza a impulsar la estrategia en la Regin denominndola Municipios Saludables.


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Si adems, se agrega el hecho que durante varios periodos se viene aplicando el concepto de presupuesto participativo a nivel de la municipal, entonces resulta pertinente proponer acciones orientadas a incentivar la constitucin de municipios saludables, de tal manera que los gobiernos locales destinen recursos para desarrollar iniciativas de promocin de la salud materna e infantil. A la fecha son numerosas las municipalidades que financian las casas de espera, fondos para el transporte comunal, entre otros ms.

Acelerar el proceso actual de constitucin de los municipios saludables mediante el entrenamiento de las autoridades locales y municipales, lderes, organizaciones sociales y civiles, as como agentes comunitarios de salud en el Programa de Municipio Saludable y Comunidad Saludable. Se ha propuesto realizar 75 cursos, con capacidad para 30 participantes, estando previsto capacitar a 2,250 participantes. Los cursos sern entregados de manera progresiva (en tres rondas), de tal manera que existe la oportunidad de hacer modificaciones segn los resultados del monitoreo y evaluacin y de la investigacin formativa.

Incentivar la formulacin de proyectos locales para ejecutar acciones de promocin de la salud a travs de la plataforma de los municipios saludables constituidos. El proyecto pondr a disposicin un fondo concursable por aproximadamente un milln de dlares para financiar iniciativas locales que resulten del plan local del municipio, el mismo que se formula bajo el esquema de presupuesto participativo. Reconociendo las limitaciones para formulacin de iniciativas, el proyecto adicionalmente realizara 45 cursos de capacitacin dirigidos al personal de la DIRESA, redes, Microrredes en el Programa de Municipios Saludables (incluye formulacin de proyectos), ejecucin de actividades IEC masivo y abogaca.

Incentivar a los servicios de salud participar activamente en la constitucin y operacin de los municipios saludables, no solo a travs de fondo concursable, sino tambin mediante el establecimiento de acuerdos de gestin.

Un resumen de la estrategia para abordar la causa 1 se presenta en la tabla II.122


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Tabla II-214. Modelo lgico de las intervenciones propuestas en el componente 1.

Propsito del componente 1: Promover adecuadas practicas familiares de cuidado a la mujer gestante, purpera y madre lactante y a nios y nias menores de 3 aos de la zona rural, mediante la implementacin de la estrategia Programa de Comunicacin y Educacin en Salud, la cual se sustenta en incrementar las competencias de los servicios de salud del MINSA para entregar servicios de promocin de salud de calidad y en desarrollar entornos saludables a travs del fortalecimiento del vinculo entre la comunidad con su gobierno local y con los servicios de salud.

Presupuesto:

ACTIVIDADES PRODUCTOS RESULTADOS INMEDIATOS

RESULTADOS INTERMEDIOS

RESULTADOS

Se incrementa los establecimientos del primer nivel con recurso humano disponible y competente para ofrecer servicios de consejeria durante la atencin prenatal, el parto, el posparto y en las consultas de Control y Crecimiento y Desarrollo (CRED) Se incrementa las redes, microrredes, establecimientos, municipios y organizaciones comunales con personal con competencias para desarrollar municipios y comunidades saludables. Se constituyen e implementan municipios y comunidades saludables (coaliciones multisectoriales a nivel local). Se incrementa la organizacin y la continuidad de los sistemas de vigilancia comunal y de un mayor numero de agentes comunitarios de salud. Se formulan y ejecutan proyectos locales concertados a favor de la salud de la gestante y del menor de 3 aos con financiamiento del presupuesto participativo y del fondo del proyecto. Se ejecutan planes de comunicacin y educacin a travs de medios masivos con mensajes armonizados y consistentes con la cultura local.

Se incrementa la calidad y cobertura de los servicios de salud de promocin y prevencin que se ofrece a la poblacin rural Se mejora el entorno del hogar, la comunidad y de los servicios de salud para promover y facilitar la adopcin de practicas saludables

Las madres de procedencia rural adoptan practicas saludables durante el embarazo y el cuidado de los nios menores de 3 aos Se reduce la morbilidad por EDA/IRA en menores de 3 aos Se reduce el retardo de crecimiento antes de los 3 aos.

INDICADORES

# de establecimientos del primer nivel con recurso humano disponible y con competencias en consejeria, sesiones educativas y demostrativas en LME, lavado de manos y preparacin de alimentos para el nio menor de 18 meses. # de municipios, redes, microrredes con funcionarios capacitados en municipios y comunidades saludables.(incluye la formulacin de proyectos locales). # de municipios saludables constituidos y en operacin. # de sistemas de vigilancia comunal constituidos y en operacin en comunidades rurales. # de sistemas de referencia comunal constituidos y en operacin en comunidades rurales. # de proyectos locales financiados para proveer agua segura # Campaas de comunicacin por medios masivos ejecutados.

Proporcin de gestantes rurales afiliadas al SIS. Proporcin de nios rurales menores de 3 aos afiliados al SIS. Proporcin de nios rurales con CRED. % del presupuesto municipal asignado para ejecutar proyectos de promocin de la salud materno-infantil en concordancia con el Programa de Comunicacin y Educacin. Proporcin de mujeres rurales con DNI. Proporcin de nios rurales menores de 3 aos con partida de nacimiento.

Proporcin de gestantes rurales que asisten en el primer trimestre a su primera atencin prenatal. Proporcin de madres con LME hasta los 6 meses Proporcin de madres rurales con la prctica de lavado de manos con agua y jabn.

Realizar investigacin formativa a nivel local, y disear e implementar un sistema de monitoreo y evaluacin de los resultados de las actividades de Promocin. [ ] Costo: Realizar, en base a los resultados de la investigacin formativa y del M&E, la adecuacin y adaptacin del contenido de los cursos, los mensajes y los materiales a la cultura local (incluye la identificacin y entrega de equipamiento) Disear y ejecutar el plan de capacitacin en promocin de salud, abogaca y movilizacin social al personal de salud, municipios, agentes comunitarios de salud y organizaciones comunales. Disear, planificar y organizar el desarrollo del Plan de Comunicacin y Educacin. Organizar y operar un fondo para financiar proyectos (iniciativas) locales de promocin de la salud infantil en distritos priorizados. Promover mediante campanas de difusin el derecho a la identidad de la mujer y del nio incluyendo el subsidio para obtener los respectivos documentos de identidad

BENEFICIARIOS Beneficiarios Directos:

Establecimientos de salud del MINSA, Agentes Comunitarios de Salud, Municipios, Organizaciones Comunales,

Beneficiarios Indirectos: Madres y nios menores de 3 aos.

Beneficiarios indirectos: Hogares


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Medio de Primer Nivel 1: Promover adecuadas prcticas familiares de cuidado a la mujer (gestante, parturienta y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos de zona rural

En relacin a la demanda, se considera que el medio que debe privilegiarse para alcanzar los resultados sanitarios esperados es el Promover adecuadas prcticas familiares de cuidado a la mujer (gestante, parturienta, y madre lactante) y a nios y nias menores de 3 aos de zona rural Medio de primer nivel 1. Esta eleccin ha sido hecha considerando los xitos que en diversas realidades ha alcanzado la promocin de la salud, consiguiendo abatir bloques de determinantes que tradicionalmente generan mltiples riesgos a la salud de la poblacin. Como lo propone el PARSALUD, este medio da un paso adelante en relacin a las convencionales intervenciones orientadas a la demanda, puesto que no slo busca incrementar directamente la demanda de servicios de salud, sino que se concentra en habilitar a las familias para desempear prcticas adecuadas de alimentacin, salud y cuidado, generando comportamientos de cuidado familiares que traduzcan los recursos disponibles acceso a alimentos, servicios de salud, saneamiento bsico y otros en elementos clave para reducir la mortalidad materno-neonatal y obtener resultados nutricionales positivos en la poblacin infantil.

Medios Fundamentales:

Como se mencion previamente, se ha escogido la promocin de prcticas adecuadas de cuidado Medio de primer nivel 1como un medio clave para vulnerar el problema central. Para adquirir estas prcticas requerimos dos elementos: En primer lugar que se tomen las decisiones necesarias para garantizar un adecuado cuidado para ellas mismas y para los nios que tienen a su cargo, y en segundo lugar que estas mujeres sean apoyadas por su familia, comunidad, gobierno local y sistema de salud en general, para que estas decisiones se conviertan en prcticas que, una vez instaladas, se continen a lo largo del tiempo, sin incentivo externo.

El primero de los medios fundamentales para lograr el Medio de primer nivel 1, y que es un elemento clave para que las madres puedan tomar una decisin acertada es la informacin. As requerimos hacer que las madres cuenten con Adecuada informacin de la mujer y la familia sobre prcticas de cuidado Medio fundamental 1.1 para que puedan adoptar adecuadas prcticas familiares de cuidado a la mujer y a nios y nias. Al respecto, existe evidencia suficiente del efecto de intervenciones educativo-comunicacionales en la adopcin de comportamientos saludables, como para justificar su inclusin como medio de intervencin.

An partiendo del esfuerzo, dedicacin o entusiasmo que la propia persona muestre por adquirir nuevas prcticas, es necesario que, en una primera instancia la familia, la comunidad y el gobierno local apoyen esta decisin y contribuyan a generar el entorno necesario para garantizar que el convencimiento adquirido por la informacin recibida, se transforme posteriormente en una realidad. El medio seleccionado es la Existencia de entornos que faciliten el ejercicio de prcticas saludables Medio fundamental 1.2. Este medio debe favorecer la participacin de la pareja, de los dems miembros de la familia, de la comunidad y del gobierno local en el apoyo a la mujer, velando por una alimentacin adecuada, facilitando el reposo fsico de acuerdo a la evolucin del embarazo y el perodo de lactancia, reforzando su confianza y asegurando el cumplimiento del control prenatal y postnatal, apoyndola en el traslado a un establecimiento de salud con capacidad resolutiva para atender su parto, promoviendo la lactancia materna exclusiva as como la adecuada alimentacin del nio/a, etc. Este respaldo por la familia, la comunidad y el gobierno local en las esferas fsica,


371

emocional, de informacin, econmica, o de apoyo concreto en el cuidado de los nios el cual tambin debe incluir el necesario alivio de la carga de trabajo domstica y productiva, que muchas veces pueden competir con adecuadas prcticas de cuidado de la mujer e infantiles, constituye un invalorable soporte provisto a la cuidadora para mejorar sus decisiones o viabilizarlas.

El siguiente medio a trabajar es el Reconocimiento de la mujer, el nio y la nia como sujetos de derecho Medio fundamental 1.3, el cual buscar promover la documentacin de las mujeres, nios y nias indocumentados, con la finalidad de que no tengan dificultades para demandar y recibir el servicio de salud ofertado por el sector, adems de otros servicios del Estado que les corresponde, y contribuir de esta forma a que sean reconocidos como sujetos de derecho.

2.2.3.2 Medios para la Causa 2: Redes de servicios sin capacidad resolutiva para atender las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

Medios de Primer nivel 2: Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

Los otros dos medios de primer nivel seleccionados estn en relacin a calidad de la oferta de servicios de salud. El primero es contar con Redes de servicios con capacidad resolutiva para atender las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos Medio de primer nivel 2. Hemos seleccionado este medio por la constatacin emprica de que para obtener resultados sanitarios es necesario que exista un sistema de salud con capacidad de ayudar resolutivamente y de manera sostenible a cada persona y familia a resolver sus necesidades de salud, a un costo que la sociedad pueda solventar.

Medios de segundo nivel 2.1: EESS que brindan una atencin de calidad, acorde a su categora, para las emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y para la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos.

Los establecimientos de salud deben brindar atencin con calidad tcnica segn su nivel de complejidad, con el fin de cumplir las funciones obsttricas y neonatales que le han sido asignadas como parte de la red, para lograr este objetivo se requiere desarrollar programas que se planteen conseguir que los Establecimientos de salud brinden atencin con calidad tcnica de acuerdo a su nivel de complejidad y segn FON Medio fundamental 2.1.1

Es necesario desarrollar programas de infraestructura utilizando criterios funcionales para el resultado sanitario que se quiere lograr, sobre todo en el rea de cuidados intensivos. Asimismo hay que implementar programas de mantenimiento de equipos que permitan mantener su operatividad. En el plano de los recursos humanos es necesario apoyar a mejorar la organizacin de los mismos, de tal manera de contar con los recursos humanos necesarios para el nivel de complejidad, asimismo hay que desarrollar programas de capacitacin para el personal de salud y administrativo.

Asimismo los programas de mejora de la calidad permiten identificar los procesos y problemas crticos as como la bsqueda de soluciones. Estos programas de mejora de la calidad estimulan y motivan al personal a instalar procesos permanentes de


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bsqueda de una mejor atencin a los usuarios. Es por esto importante fortalecer la capacidad para que los establecimientos desarrollen programas de mejora de la calidad incluyendo el enfoque intercultural medio fundamental 2.1.2. Dichos programas deben incorporar el enfoque intercultural, ya que solo as se podr responder con pertinencia a las necesidades de las usuarias del mbito del Proyecto. Con este fin se implementaran programas de mejora de la calidad en los establecimientos del proyecto, los cuales sern financiados por un fondo concursable.

Medios de segundo nivel 2.2 Redes con eficiente gestin en la atencin de emergencias obsttricas, neonatales e infantiles, y la salud integral de mujeres (gestantes, parturientas, y madres lactantes) y de nios y nias menores de 3 aos

El acceso de las usuarias esta muy relacionado con la ubicacin geogrfica de los establecimientos de salud, es por eso importante analizar el flujo de las usuarias a los servicios de salud y definir las soluciones que permitan garantizar el acceso de la poblacin rural y pobre a los servicios que requieran. Es imprescindible la definicin de redes con ubicacin geogrfica que garantiza el acceso para la atencin materna e infantil segn funciones obsttricas y neonatales para zonas dispersas y no dispersas medio fundamental 2.2.1.

Como ya hemos visto el acceso fsico es un obstculo importante para la poblacin rural y dispersa. Es necesario definir nuevas formas de operacin del servicio de salud para que esta poblacin sea incluida en la atencin de calidad integral.

Esta situacin se agudiza en el acceso a las prestaciones mas especializadas, como el rea de neonatologa. Es necesario desarrollar procesos de planificacin sanitaria que permitan el diseo funcional de las redes para la evacuacin de las emergencias, las cuales permitan a las gestantes y nios menores de tres aos el acceso con calidad si presentan una complicacin. Asimismo hay que desarrollar las redes de banco de sangre, laboratorio, referencia de pacientes y muestras, etc. Condiciones necesarias para mejorar el acceso rural de la poblacin pobre.

La continuidad de la atencin es un reto para el sistema de salud peruano, la atencin que recibe la poblacin rural y dispersa carece de procedimientos importantes, tales como exmenes de laboratorio, exmenes de imgenes, etc. Asimismo la posibilidad de atender su parto en un establecimiento seguro esta todava muy por debajo de lo optimo.

Asimismo es importante que las redes garanticen la continuidad de la atencin materna e infantil para la poblacin dispersa y no dispersa medio fundamental 2.2.2, para mejorar la calidad de la atencin para la poblacin materna e infantil.

La referencia tiene tres factores importantes: el financiamiento, los vehculos de transporte y de comunicacin y la competencia tcnica del personal de salud que traslada a los usuarios.

En ese sentido el Proyecto deber apoyar el fortalecimiento de las redes de referencia tanto para las emergencias como para las muestras y pacientes para exmenes especializados con el fin de ofrecer una atencin de calidad.

Plantear programas de mantenimiento de ambulancias, garantizar el equipamiento de las mismas, y desarrollar programas de capacitacin para mejorar las competencias del personal de salud que trasladar a los pacientes.


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El financiamiento es un factor importante, ya hemos visto que el reembolso del SIS esta muy por debajo de lo gastado por los establecimientos. Es necesario desarrollar un estudio que permita identificar tarifas adecuadas para el traslado, con el fin de reducir el gasto de bolsillo de la poblacin pobre.

2.2.3.3 Medios para la Causa 3 (escasa capacidad de gobierno para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud)

Medio de Primer Nivel 3: Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud

Adicionalmente se requiere un Medio de primer nivel 3 denominado Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud, que efectivamente ayude a movilizar recursos y colocarlos convenientemente, con la finalidad de contribuir a redes con la capacidad resolutiva que se mencionan en el Medio de primer nivel 2. Concretar este medio implica alcanzar un Ministerio de Salud moderno y reestructurado, que conozca y coordine el planeamiento, financiamiento y operatividad de las acciones tanto en salud colectiva como en salud individual, y teniendo como base a las orientaciones de poltica y las prioridades sanitarias nacionales. Esta transformacin es tanto ms importante en un escenario como el actual, con nuevos actores sectoriales, tanto pblicos como privados surgidos en el contexto de la reforma y con el avance en la descentralizacin del sector, por lo que se requiere que, adems de perfeccionar sus funciones habitualmente desempeadas, el Ministerio debe afinar sus mecanismos de coordinacin inter e intrainstitucional que permitan ejercer acciones coordinadas y concertadas con las instancias regionales, provinciales, distritales y con la sociedad civil.

Medio de segundo nivel 3.1: Desarrollo articulado del sector salud

El logro del Medio de primer nivel 3 definido como la Capacidad de gobierno fortalecida para hacer eficiente y equitativo el sistema de salud, requiere una diversidad de aspectos. Entre ellos, los ms importantes se relacionan con la consolidacin de una Instancia de gobierno a cargo de la definicin, seguimiento y evaluacin de polticas para el ejercicio de las funciones de regulacin, modulacin y control de la prestacin de servicios de salud Medio fundamental 3.1.1.

Este medio debe concretar un Ministerio de Salud en el nivel nacional que en el marco de su funcin de modulacin pueda establecer, implantar y monitorear el sistema de salud, equilibrando los intereses de los diversos actores que en l intervienen. En este escenario, la modulacin se convertir en la misin principal del Ministerio, conduciendo a la definicin de reglas de juego claras, justas y transparentes, y delegando cada vez ms funciones a organizaciones de la sociedad civil no ligadas a intereses especiales.

Adicionalmente, es importante que el Ministerio-nivel nacional imprima una direccin estratgica al sector, idealmente basada en renovados modelos conceptuales que maximicen las sinergias intersectoriales e interinstitucionales por ejemplo con un enfoque de Gerencia Social. Esta direccin estratgica deber fortalecer la articulacin con los otros sectores sociales y con los sectores de la economa con el propsito de generar polticas sociales ms eficaces y eficientes, impulsando la intersectorialidad debilitada por la larga historia de centralismo en el pas, la transparencia y la conduccin participativa, puesto que es conocido que los programas sociales optimizan sus resultados si estn ms cerca de la poblacin asistida y sta hace suyo el programa.


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Por otro lado, es de suma trascendencia, alcanzar el Fortalecimiento de las competencias de gestin y planificacin estratgica en los diferentes espacios intergubernamentales que aseguren la entrega de servicios de salud con eficacia y eficiencia Medio fundamental 3.1.2. Para ello, desde el Ministerio-nivel nacional se deben consensuar instrumentos que permitan una adecuada interrelacin con el gobierno regional, asegurando una coordinacin y comunicacin fluidas entre el nivel nacional, la presidencia regional, consejeros, gerencia de desarrollo social y direcciones regionales, concretando procesos de integracin consolidados y procesos de toma de decisiones articulados.

Igualmente como parte de este medio se debe impulsar que el Ministerio-nivel nacional deje de pensar en si mismo como prestador de servicios en el nivel regional y asuma una funcin normativa y regulatoria. Paralelamente en el nivel regional y sub-regional se debe desarrollar un proceso cada vez ms fuerte y sostenido de planeamiento desde el nivel micro, que permita acopiar las necesidades regionales y hagan visibles las prioridades del usuario, armonizndolas con las demandas nacionales. Este proceso de planeamiento debiera ser la fortaleza del gobierno regional, cuyo conocimiento mas detallado de las necesidades de su mbito en el plano de salud les posibilite negociar mejor los financiamientos, asistencia tcnica y donaciones de forma consistente; y desarrollarse autnomamente, teniendo a los acuerdos de gestin como los mejores instrumentos de interrelacin entre el gobierno nacional y los gobiernos regionales, con un uso efectivo como poder de transaccin reconocido por los actores y de cumplimiento obligatorio.

Medio de segundo nivel 3.2: Capacidad de regulacin del proceso de prestacin de salud

En el actual escenario es bsico impulsar Relaciones de subsidiariedad interinstitucional Medio de segundo nivel 3.2 y especficamente el Medio fundamental 3.2.1 que establece la bsqueda de Competencias y generacin de recursos para la acreditacin y fiscalizacin de los prestadores de servicios de salud e intermediarios financieros tanto pblicos como privados, con el fin de consolidar mecanismos de articulacin de modo que el MINSA-nivel central pueda ampliar su capacidad para fiscalizar no slo a los niveles regionales actualmente a su cargo, sino tambin al sub-sector privado de salud y a los gobiernos municipales que adquieren protagonismo en el proceso de descentralizacin sectorial.

Para tal fin, es necesario fortalecer el rol rector del MINSA-nivel central, e ir desarrollando un conjunto de nuevas competencias que le permitan reforzar sus capacidades de coordinacin, fiscalizacin, verificacin y supervisin para lograr una adecuada estructuracin de los procesos de salud. Igualmente es importante consolidar los mecanismos para la compra y/o intercambio de servicios, los que actualmente son prcticamente inexistentes.

Medio de segundo nivel 3.3: Capacidad de regulacin del financiamiento de la salud

El Planeamiento, organizacin y gestin del financiamiento del sistema de salud con equidad y basado en resultados y productos sanitarios Medio de segundo nivel 3.3 busca concretar un Ministerio de Salud-nivel nacional con capacidad de conocer y coordinar el financiamiento, de dos fondos: uno para salud colectiva y el segundo para salud individual, en base a las orientaciones de poltica y las prioridades sanitarias del sector.


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El primer punto que se requiere fortalecer en el Ministerio de Salud-nivel nacional es una unidad para la coordinacin, planeamiento financiero y gestin del financiamiento de la salud colectiva Medio fundamental 3.3.1, la cual trascienda la forma como actualmente est organizado el presupuesto pblico288, donde son mltiples las instancias fuera de los propios gobiernos regionales, que remiten fondos a las Direcciones Regionales de Salud ver figura II-9

Figura II-9. Fondos de los pliegos y unidades ejecutoras del sector salud que se ejecutan en el nivel regional.

Adm. Central

Par Salud

PAAG DDIIRREESSAA ((PPppttoo.. GGoobb..RReegg..))

Pliego 11

SIS

INS

IDREH

Otros pliegos del sector

Siglas: PAAG: Programa de Administracin de Acuerdos de Gestin; INS: Instituto Nacional de Salud; IDREH: Instituto de Recursos Humanos; SIS: Seguro Integral de Salud; DIRESA: Direccin Regional de Salud. Tomado de: La Equidad en la Asignacin Regional del Financiamiento del Sector Pblico de Salud 2000 2005 Augusto Portocarrero Grados

Alcanzar este rol requerido de instancia planificadora de los recursos y coordinar todas estas financieras mostradas en la figura anterior, le puede ser relativamente amplio al MINSA-nivel nacional. Este proceso podra iniciarse mediante la coordinacin/agrupacin del financiamiento del Pliego 11 (Adm. Central, PAAG) y de manera progresiva ir haciendo lo mismo con fondos de los otros pliegos como INS y IDREH para el financiamiento de la salud colectiva. La idea es definir responsabilidades en el financiamiento de las Intervenciones de Salud Colectiva del Listado de Provisin Bsica (RM N 1069-2004/MINSA), para que luego se puedan asignar, con base en planes locales participativos que definan las prioridades de trabajo en cada lugar programacin y presupuesto por toda fuente, esto es MINSA, gobiernos regionales, municipios, otros sectores, ONGs.

Igualmente, en el marco del este Medio fundamental 3.3.2, se requiere alcanzar un adecuado Planeamiento, organizacin y gestin del financiamiento de la salud individual a travs del aseguramiento pblico no contributivo. As, se requiere proseguir con los mltiples desarrollos trabajados durante la primera fase del PARSALUD como por ejemplo, el desarrollo, implementacin y seguimiento de instrumentos que faciliten y refuercen el proceso de aseguramiento y de focalizacin de la atencin materna e infantil y nutricional a las poblaciones y familias ms pobres. Tambin el fortalecimiento del SIS como unidad compradora de servicios, implementando modalidades de pago que le permitan compartir los riesgos financieros de la atencin con los prestadores de salud e igualmente generar incentivos que promuevan un manejo eficiente de los recursos. Estos mecanismos, adecuadamente trabajados deben efectivizar la separacin de las funciones de financiamiento y

288 Los recursos asignados se encuentran en ms de 150 Unidades Ejecutoras (UE), las que se agrupan en 24 Pliegos

dentro de dos Sectores el Sector MINSA y el de Gobiernos Regionales. A. Portocarrero, 2005


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prestacin, con un SIS que ejerza un fuerte rol de comprador de servicios para su poblacin afiliada y establecimientos de salud que gestionen eficientemente sus recursos, y provean servicios bajo un proceso de mejora continua de la calidad en el cual la poblacin salga ganando.

Adems, este medio debe impulsar la implementacin de planes de beneficios que respondan a las necesidades de atencin preventivas y asistenciales, las mismas que deben ser entregadas de manera gratuita a la poblacin pobre y con subsid

Modulo II_Identificacion - Objetivo Del Proyecto - Alternativas de Solucion

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