Modulo Instruccional Dosificacion Medicamentos

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UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO EN ARECIBO PROGRAMA DE EDUCACIÓN CONTINUA

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Tel. (787) 815-8000 Ext. 3250, 3260

Modulo Educación Continua:

Dosificación Medicamentos Pediátricos y Adultos

Preparado por:

Prof. Madeline Hernández RN, MSN, CNS Prof. Primitiva Hernández, RN,MSN

Septiembre 2008 4 Créditos


Objetivos

Objetivo general El objetivo de este módulo de auto estudio es desarrollar destrezas esenciales para una administración de medicamentos segura considerando la población neonatal, pediátrica y adulta. Objetivos Específicos Al finalizar el estudio de este módulo las personas usuarias del mismo podrán:

• Diferenciar entre la farmacocinésis pediátrica y la del adulto. • Identificar los factores que afectan las respuestas en los

procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos.

• Aplicaran destrezas de cálculos para la dosificación de medicamentos:

� Adultos � Pediátrica (Método de Peso Corporal (mg/kg) y

Superficie de Área Corporal)


Introducción

La terapia de medicamentos para infantes, niños y adultos requiere entender las diferencias anatómicas y fisiológicas entre estos. La precisión y exactitud es siempre importante cuando se trata de calcular y administrar medicamentos. Cuando hablamos de dosificación para infantes y niños, la exactitud toma mayor importancia. Sabemos que un error en cálculos de medicamentos puede producir daños muy serios y graves al cuerpo de un individuo. En adición, existe una gran diferencia en el proceso de absorción, distribución, metabolismo y excreción entre los niños y el adulto. Las membranas celulares son las estructuras a través de la cual la droga debe pasar para llegar a su lugar de acción y en muchos casos son el blanco de la acción de la droga. Sin embargo, es importante conocer los protocolos y/o guías existentes, así como el uso de referencias para asegurarnos que la orden de medicamento sea la correcta al igual que la dosificación a ser administrada. El SDR (“safe dose range”) es el rango del nivel seguro de la dosis de droga expresado por la manufacturera, es decir; los límites mínimo y máximo considerados como dosis segura para la administración de medicamentos en población pediátrica. Tenga disponible una calculadora y un libro de referencias de medicamentos siempre para asegurar que el medicamento y dosis a ser administrada sea la correcta.


Farmacocinésis

La farmacocinésis es el proceso que incluye o comprende el movimiento de los medicamentos desde que entra al sistema hasta que es eliminada del organismo del paciente. Este proceso básico, controla la habilidad de una droga para cruzar la membrana biológica. Las propiedades químicas de cada droga determinarán cuando una droga podrá ser absorbida después de su administración oral o por otra ruta de administración.

Factores que afectan la respuesta a los fármacos

1. Absorción: proceso por el cual la droga pasa de su lugar de administración a la sangre. No incluye los medicamentos administrados de forma IV, ya que estos van directamente al torrente sanguíneo. En los neonatos el proceso de absorción de las drogas es diferente, esto debido a una disminución en el tiempo del vaciado gástrico. Hay una disminución en la secreción de los jugos gástricos en los niños menores de 3 años de edad. Este es un factor que altera el proceso de absorción en los niños. Absorción Intestinal- esta depende de un sinnúmero de factores como la formulación de la droga, la capacidad de desintegración de la droga y concentración. En los niños la exposición prolongada a ciertas drogas en el contenido gástrico aumenta la desintegración de drogas inestables y retrasa la entrada de la droga al sistema gastrointestinal provocando retraso en la elevación de los niveles en sueros y de la concentración de la droga o medicamento.


Absorción Cutánea- esta no es muy diferente en los niños. Sin embargo se absorbe más droga en el niño debido a que el área de la superficie corporal es mayor así como la permeabilidad de la piel en relación a la masa corporal total. Es importante conocer que en aquellas áreas donde se aplica vendajes oclusivos la absorción es mayor, por lo que puede presentar reacciones adversas mayores particularmente con compuestos de corticoesteroides, ácido salicílico y sulfadiazina de plata. Absorción Intramuscular- cualquier condición que altere el crecimiento y desarrollo de los músculos del niño disminuye la oportunidad para la administración intramuscular. La absorción intramuscular en ocasiones es impredecible debido a que se desconoce el flujo de sangre, hay disminución del tono muscular, disminución de oxigenación muscular e inestabilidad vasomotora. Absorción Intravenosa- esta es una de las comunes en la terapia de medicamentos en niños. El efecto del medicamento intravenoso es prácticamente instantáneo ya que entra directamente al sistema sanguíneo. La administración de medicamentos intravenosos requiere dilución previa y un control riguroso de la infusión (debe ser regulado por una maquina IV PUMP) 2. Distribución: es el proceso por el cual la droga circula a través del cuerpo por los vasos sanguíneos para producir un efecto sistémico.

En los neonatos e infantes los niveles de proteínas en el plasma son menores por lo que puede causar toxicidad con ciertas drogas que se adhieren a las proteínas. La unión de proteínas de la droga llega a los niveles de adulto al año (1) de edad.


El proceso de distribución de la droga en los niños es afectada por cambios en el porcentaje de grasa corporal, contenido total de agua en el cuerpo, volumen de sangre total y flujo de sangre al tejido así como la habilidad de la droga para salir de los capilares y moverse dentro de las células. La velocidad de distribución y equilibrio de las drogas pueden ser más rápidos en los niños que en los adultos, por tal razón se requiere una concentración mayor de la droga promedio por kilogramo de peso para alcanzar los niveles deseados en suero. En la distribución es importante el tamaño del cuerpo. Los medicamentos pueden ser liposolubles o hidrosolubles. En obesos el medicamento se mantiene en el cuerpo por más tiempo y llega al lugar de acción poco a poco. En los delgados la concentración de la droga en el tejido es mayor y su efecto es más poderoso. En los ancianos hay una reducción en la masa del tejido y en la estatura, por lo que requieren menor dosis que en clientes más jóvenes.

3. Metabolismo: el proceso por cual la droga es químicamente modificada dentro del cuerpo para convertirla en compuestos más o menos activos que son más fácilmente excretados. Sinónimo de Bio- transformación. La velocidad de metabolismo en los infantes es menor que la del adulto se equipara con la del adulto al alcanzar los 2-3 años de edad. Mientras más rápido es la biotransformación, se reduce la media vida de la droga y los efectos terapéuticos de la misma. La mayoría de los procesos de biotransformación ocurren en el hígado por las enzimas microsomales. En los niños la actividad de enzimas hepáticas están disminuidas por lo tanto, la biotransformación va a depender grandemente de la cantidad de enzimas involucradas. Es importante reconocer que la concentración en el plasma y la media


vida del fármaco puede se mayor en los infantes a tal efecto la dosis y droga de elección debe ser cuidadosamente seleccionada en especial para aquellos con inmadurez de función del hígado o enfermedades hepáticas. 4. Excreción: es el proceso por el cual la droga es removida del cuerpo, usualmente en la orina, heces y otras áreas como piel y pulmones. La función madura del riñón no es alcanzada hasta los 6-12 meses de edad. Esto retarda la excreción de ciertas drogas. La velocidad de la filtración glomerular, funciones de concentración y acidez; y la función tubular, incluyendo la secreción y reabsorción son factores que influyen en la duración de la acción de la droga. Estos factores son reflejados en la prolongación de la eliminación y aumento en el riesgo para la toxicidad. El efecto de la inmadurez de órganos es el causante para que las drogas se acumulen en el cuerpo. Por lo tanto, las dosis de medicamentos necesitan ser ajustadas para mantener unos niveles en suero adecuados y evitar toxicidad.


MÉTODOS UTILIZADO PARA CALCULAR MEDICAMENTOS EN ADULTOS

FORMULA BASICA

D (deseo) ----- x V (volumen total) = Cantidad a Administrar H (“on hand”) Ejemplo: #1 Orden Médica: Vasotec 5 mg PO, dos veces al día. Disponible: Vasotec 2.5mg/tab. D = 5mg ------------ x V= 1 tab. = 2 tabletas H = 2.5mg Ejemplo #2 Orden Médica: Cephaprin (Cefadyl) 250mg IM cada 6 hrs. Disponible: Cephaprin 500mg/5ml. D= 250mg ------------ x V= 5ml = 2.5 ml a administrar H= 500mg


FORMULA BÁSICA DE RAZON Y PROPORCIÓN

Razón- relación entre dos cantidades Proporción- enunciado de equidad entre dos razones DM- Dosis a Mano- la que está disponible VM- Volumen a Mano- tabletas, mililitros, etc. DD-Dosis Deseada- la que se va a administrar VD- Volumen Deseado- se representa con x, es lo que desconocemos Ejemplo: #1 Orden Médica: Vasotec 5 mg PO, dos veces al día. Disponible: Vasotec 2.5mg/tab. Fórmula DM : VM : : DD : VD

2.5mg : 1tab. : : 5mg : x

2.5mg x = 5mg/tab 2.5mg 2.5mg

X = 2 tabs.

Ejemplo #2 Orden Médica: Cephaprin (Cefadyl) 250mg IM cada 6 hrs. Disponible: Cephaprin 500mg/5ml.

DM : VM : : DD : VD

500mg : 5mL : : 250mg : x

500mg x : : 250mg /5mL

500mg x = 1250 mg/mL

500mg 500mg X = 2.5mL


MÉTODOS UTILIZADOS PARA CALCULAR DOSIS PEDIÁTRICAS

Existen varios métodos utilizados con frecuencia para determinar el cálculo de dosis pediátricas. Aquí presentaremos los dos más utilizados, estos son: Peso Corporal y Superficie de Área Corporal. 1. Peso Corporal- usualmente los datos de la droga para la dosis pediátrica es expresada en mg/kg. Información Necesaria para Calcular Dosis por Peso

a. Orden del Médico con el nombre de la droga (medicamento), la dosis y la frecuencia de la administración.

b. El peso del niño en kilogramos: 1kg = 2.2 lbs. c. La dosis pediátrica según el manufacturero o

formulario del hospital. Esta recomienda SDR (Safe Dose Range) es el rango de dosis segura.

d. Información sobre como el medicamento es suplido.

Ejemplo: a. Orden: Amoxicillin ( Amoxil) 60 mg, po, tid. b. Peso del niño: 12½ libras. Cambie el peso a kilogramos:

12.5 ÷ 2.2 = 5.7 kg c. Dosis pediátrica para un niño con un peso de 20kg: es de

20-40 mg/kg/day divido en tres dosis iguales. d. Información del suplido del medicamento:


Pasos:

Paso 1. Convierta el peso del niño de libras a kilogramos de peso. 12.5 lbs ÷2.2 kg = 5.7 kg Paso 2. Calcule los parámetros de dosis seguras del medicamento multiplicando por el peso del niño y las recomendaciones que ofrece la literatura sobre el medicamento. Para el Amoxicillin las dosis seguras recomendadas mínimas y máximas son de 20-40 mg/kg/day. SDR mínimo 20 mg/kg /day x 5.7kg = 114 mg/day SDR máxima 40 mg/kg/day x 5.7kg = 228 mg/day Los rangos de dosis de medicamento segura son de 114 mg/day a 228 mg/day. Paso 2. Multiplique la dosis por la frecuencia establecida para determinar la dosis diaria.


La orden de amoxicillin 60mg, po, tid significa que son tres dosis por cada día.

60mg x 3 = 180mg La dosis del medicamento amoxicillin es de 180mg al día, por lo tanto cae dentro de los límites de rango recomendado como dosis segura. Paso 3. Calcule la dosis a administrar utilizando la formula básica o por proporción.

Formula Básica: D (Dosis Deseada) D= 60mg -- x V (Vehículo) =A (Cantidad a Adm.) ---- ------ x V = 5mL = 2.4 mL

H (Dosis Disponible) H=125mg

Formula por Proporción Disponible Deseo DM : VM : : DD : VD

125 mg : 5 mL : : 60 mg : X mL 125 X = 300 X = 2.4 mL

Respuesta: Amoxicillin 60 mg, po = 2.4 mL Paso 4. Pensamiento Crítico pregúntese: ¿la dosis parece ser lógica, está correcta es convincente?


2. Área de Superficie Corporal (BSA Body Surface Area) esta es el segundo método para calcular dosificación de medicamentos pediátricos. Este sistema se utiliza con mayor frecuencia para calcular el rango de dosis seguras para medicamentos de oncología, nuevos medicamentos o medicamentos cuyos efectos son muy potentes y se requiere una cantidad precisa. También se utiliza para personas con sobre peso o peso por debajo de lo recomendado. Este sistema utiliza la gráfica de un nomograma. En el nomograma aparece el peso en lbs y kg y la estatura aparece en pulgadas in y cm.(ver Fig. 1-1)

Información Necesaria para Calcular Dosis por Área de Superficie Corporal (BSA)

a. Orden del Medico con nombre de medicamento, dosis y

tiempo de administración o frecuencia. b. Estatura, peso y edad del niño. c. Información sobre el suplido del medicamento. d. Dosis Pediátrica según establecido por el manufacturero o

formulario del hospital. e. Nomograma de Área de Superficie Corporal BSA (en m²)

(Fig. 1-1)

Ejemplo: a. Orden: Methotrexate 20 mg, IV x 1. b. Estatura del niño 60 pulgadas, 92 lbs y 12 años c. Dosis Pediátricas : 20 – 40 mg / m²/ wk d. Disponibilidad del Medicamento: Methotrexate 25 mg/mL e. Nomograma para Area de Superficie Corporal de Niño: Es el

punto de intersección entre la estatura del niño y el peso. (Fig. 1-1)


Fig. 1-1 Nomograma para Infantes y Niños BSA 1.33m²

Pasos para Calcular la dosis:

Paso 1. Identificar el peso y estatura del niño. Una vez identificado en el nomograma se traza una línea recta para alcanzar el nivel donde se identificó el peso y la estatura del niño. El punto


donde convergen ambas medidas en la regla de superficie corporal es el BSA identificado. BSA 1.33m² Paso 2. Calcular el rango de dosis segura identificado en la literatura del medicamento. Los valores máximo y mínimo del medicamento para el niño. Orden: Methotrexate 20 mg, IV x 1 SDR 20 – 40 mg / m²/ wk Formula BSA del Niño (m²) ---------------------- x Dosis de Medicamento = Dosis del Niño Promedio BSA de Adulto ( 1.73m²) BSA del niño = 1.33m² SDR mínimo ----------------------------- x 20mg = 15.4 mg

1.73m²

BSA del niño = 1.33m² SDR máximo ----------------------------- x 40mg = 30.8 mg

1.73m²

Paso 3. Calcule la dosis a administrar utilizando la formula. D 20mg -- x V = A --- x 1 mL = 0.8 mL H 25mg

Respuesta: Methotrexate 20mg IV. Administrar 0.8 mL.

Paso 4. Piense ¿la dosis parece ser lógica, está correcta es convincente?


El Feto, Recién Nacido y Los Fármacos

Durante el periodo de gestación, especialmente el primer trimestre es el más crítico para el desarrollo del feto. Durante este periodo, la exposición a muchos agentes de tipo infeccioso, físico o químicos pueden desarrollar malformaciones congénitas en el feto. Es a través de la placenta que se transportan sustancias de la madre al feto. La sangre materna circula a través de las arterias uterinas hacia la placenta y llega al feto a través del cordón umbilical. Es por tal razón que a una madre gestante se debe evitar exponer al máximo ante el uso de medicamentos o exposición a agentes mencionados para promover el desarrollo de un neonato saludable. El FDA (Food and Drug Administration) desarrolló un sistema para clasificar el uso seguro de medicamentos durante el periodo de gestación.

Clasificación de los medicamentos por FDA:

• Categoría A - medicamentos que han sido evaluados en cuanto a su seguridad durante el embarazo, y son considerados seguros. Esto incluye medicamentos tales como el ácido fólico, la vitamina B6, y los medicamentos para la tiroides en forma moderada, o en dosis recetadas.

• Categoría B - medicamentos que se han usado mucho durante el embarazo y no parecen causar defectos congénitos graves u otros problemas. Esto incluye medicamentos tales como algunos antibióticos, acetaminofenol (Tylenol), aspartame (edulcorante artificial), famotidina (Pepcid), prednisona (cortisona), insulina (para la diabetes), y el ibuprofeno (Advil, Motrin) usado antes del primer trimestre


de embarazo. Las mujeres embarazadas no deberían tomar ibuprofeno durante los últimos tres meses de embarazo.

• Categoría C - medicamentos con una mayor probabilidad de causar problemas para la madre o el feto. También incluye medicamentos cuyos estudios de seguridad no han concluido aún. La mayor parte de estos medicamentos no están siendo estudiados en cuanto a su seguridad. Estos medicamentos suelen contener advertencias que indican que deben ser usados sólo si los beneficios de tomarlos superan los riesgos. Esto es algo que una mujer debe discutir detenidamente con su médico. Entre estos medicamentos se encuentran la proclorperazina (Compazine), el Sudafed, el fluconazol (Diflucan) y la ciproflozacina (Cipro). En este grupo también están incluidos algunos antidepresivos.

• Categoría D - medicamentos que tienen riesgos evidentes para el feto, incluyendo el alcohol, el litio (utilizado para tratar la depresión maníaca), la fenitoína (Dilantin), y la mayor parte de los medicamentos de quimioterapia para el tratamiento del cáncer. En algunos casos se administran medicamentos de quimioterapia durante el embarazo.

• Categoría X - medicamentos que se ha demostrado que causan defectos congénitos y nunca deben ser tomados durante el embarazo. Esto incluye medicamentos para tratar condiciones de la piel tales como el acné cístico (Isotretinoína,Accutane) y la soriasis (Tegison o Soriatene), un sedante (talidomida), y un medicamento para prevenir el aborto espontáneo que se usaba hasta 1971 en los Estados Unidos y 1983 en Europa (dietilestilbestrol o DES).


Los Fármacos y La Lactancia

La lactancia es uno de los privilegios más hermoso que pueda tener una madre para con su bebé. Es a través de esta que el niño se alimenta y desarrolla su sistema inmunológico durante los primeros días de vida. Sin embargo existen un sinnúmero de medicamentos que pueden cruzar a través de la lactancia y causar daño al neonato.

La mayoría de las drogas que una mamá ingiera puede pasar a su leche, usualmente en muy pequeñas cantidades; ya que el organismo de lactante metaboliza la mayor parte de las drogas antes de que éstas puedan pasar a la leche materna. Sin embargo, algunas drogas podrían llegar a causar problemas en los neonatos aún si fueran tomadas en muy pocas dosis. A tal efecto, es recomendable conocer sobre los medicamentos seguros durante la lactancia.


Lista de Medicamentos y sus Recomendaciones en Uso

Permitidos durante la

Lactancia

Uso con precaución

durante la lactancia

Contraindicado durante

la lactancia

Antibióticos Aspirina Antineoplásicos

Antitusígenos Alcohol Anticolinérgicos

Paracetamol Antiepilépticos Antiparasitarios

Acido Fólico Anticonvulsivantes Amiodarona a

Antihipertensivos Antivirósicos Anticonceptivos Orales

Griseofulvina Diuréticos Atropina

Heparina Antidepresivos Diuréticos

Insulina Atenolol Bromocriptina

Levotiroxina Antihistamínicos Metimazol (Antitiroideo)

Nistatina Corticoesteroides Cimetidina

Simeticona Cafeína Ciproheptadina

Todo medicamento que

deba recibir una madre que

se encuentra en su período

de lactancia debe ser

prescripto por el

profesional.

Barbitúricos Clemastina

Cloropromazina Cloranfenicol

Antilipémico Clorotiazida

Anticoagulantes Cocaína

Digitálicos Codeína

Dipirona Dextroanfetamina

Efedrina Diazepan

Ibuprofeno Estrógenos

Naproxeno Ergotamina

Piroxicam Hormona Progestrogénica

Teofilina

(Brocodilatadores) Indometacina

Loperamin

http://www.zonapediatrica.com/lactancia/listado-de-medicamentos-y-su-uso-durante-la-lactancia-materna.html


Ejercicios de Práctica

Realice los siguientes ejercios de Práctica. Luego compare sus resultados con las respuestas de los mismos.

1. Orden Médica: Ceclor Suspensión 200mg via oral cada 8 horas. Medicamento Disponible: Ceclor Suspensión 125mg/5mL. El niño pesa 40 lbs. El SDR es 6.7 a 13.4 mg/kg cada 8 hrs. Calcule el SDR.

2. Orden Médica: Ibuprofen 60 mg PO cada 6 hrs. Medicamento Disponible: Ibuprofen suspensión 100mg/5mL. El niño pesa 26 libras. El SDR es de 5 a 10 mg/kg cada 6 a 8 horas para una máximo de 40mg/kg/día

3. Orden Médica: Aldomet 500mg PO, diario. Medicamento Disponible: Aldomet 250mg /tab.


Referencias Bibliográficas

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Boundy, J.F. & Stockert, P.A. (2008). Calcualtion of Medication

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(5ta ed.). Elsevier Science

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