Algunos momentos electivos en el tratamiento psicoanalítico

de un caso de esquizofrenia paranoide1.

Some elective moments in a psychoanalytical

treatment of paranoid schizophrenia case.

Martín Alomo*

Publicado en Revista Investigaciones en Psicología, Instituto de Investigaciones, Facultad de Psicología (UBA), Año 14, Vol. 1, abril de 2009, pp. 7-27.

“(…) Creo que con el desplazamiento de la causalidad de la locura hacia esa

insondable decisión del ser en la que éste comprende o desconoce su liberación,

hacia esa trampa del destino que lo engaña respecto de una libertad que no ha

conquistado, no formulo nada más que la ley de nuestro devenir, tal cual la expresa la

fórmula antigua: Γενοί, οιoς έσσί”, Jacques Lacani.

Resumen

Se presenta un caso clínico dividido en tres momentos, con la

presunción de que es la manera más clara de exponerlo. Es un tratamiento

ambulatorio, realizado en los consultorios externos de un hospital de salud

mental de la ciudad de Buenos Aires. En el recorte elegido se tienen en cuenta

algunos puntos que se intentan pensar como momentos electivos del

tratamiento. Por lo tanto, el eje principal del trabajo es el de ubicar y

caracterizar los momentos electivos de un tratamiento de una psicosis bajo

transferencia. Entendemos por “momentos electivos” aquellos puntos

privilegiados en los que se pone de manifiesto frente a la determinación del

mecanismo psicótico que se impone, la sumisión al mismo, por un lado; y la

posibilidad de sustraerse a tal coerción, por otro. Evaluaremos los efectos

clínicos de tales momentos en los modos particulares del encuentro entre

paciente y analista; inicio del tratamiento; auto-tratamiento de los retornos en lo

real; distribución de las posiciones transferenciales; terminación del

tratamiento. En las conclusiones, se presentan algunas reflexiones clínicas

1 El presente trabajo se inscribe en el marco del Proyecto UBACyT P039, programación 2008-2010:

“Momentos electivos en los tratamientos psicoanalíticos de las neurosis – En el Servicio de Clínica de

Adultos de la Facultad de Psicología, UBA”, dirigido por Gabriel Lombardi.

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tendientes a identificar los momentos electivos del tratamiento y a

caracterizarlos teóricamente. Se señalan seis momentos electivos: cuatro

correspondientes a la marcha del tratamiento, y dos lógicamente anteriores.

Palabras clave: psicoanálisis – momentos electivos – esquizofrenia

paranoide – tratamiento ambulatorio.

Summary

The clinical case we are presenting has been divided into three

moments. This is an ambulatory treatment, which is carried out in the external

offices of a mental hospital in Buenos Aires. In the chosen cutting, some points

which have been considered to be key (“elective”) moments in this treatment,

have been taken into account. Therefore, in order to advance in its

development, these moments have been recognized and characterized. We

understand as “elective moments”, those privileged points of the treatment in

which the coercion of the psychotic mechanism, and the submission to it, are

shown; and the possibility to escape too. We are assessing the clinical effects

of these moments through the specific modes of the meeting between the

psychoanalyst and the patient; the beginning of the treatment; self-treatment of

the real returns; distribution of transfert positions; ending of treatment. Also,

some clinical reflexions which attempt to identify the key moments of this

treatment, and to analyze them theoretically, are mentioned. In this part,

elective moments are cited: four related to the moments the treatment are being

carried out and two others, which make reference to the moments prior to

treatment.

Key words: psychoanalysis – elective moments – paranoid

schizophrenia – ambulatory treatment –

Introducción

Con la aparición del psicoanálisis en los albores del siglo pasado, y su

fuerte incidencia en el campo de la cultura, comienza a cobrar cada vez mayor

fuerza y presencia la idea de determinación más allá de lo meramente

evidente; más allá, incluso, de aquello que en primera instancia aparece como

lo único posible. Esta determinación “oculta” sacude y descoloca a lo que

aparece como agente (el individuo, el hombre, el sujeto). Un aspecto de eso

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“oculto” es planteado por Sigmund Freud como una memoria, pero

inconsciente. Dice Lacan: “Enseñamos siguiendo a Freud que el Otro es el

lugar de esa memoria que él descubrió bajo el nombre de inconsciente,

memoria a la que considera como el objeto de una interrogación que

permanece abierta en cuanto que condiciona la indestructibilidad de ciertos

deseos” (LACAN 1958, 556). Y allí, articulado y sujeto a esa “indestructibilidad

de ciertos deseos”, y como determinado por ello, aparece el hombre y su

destino, con los avatares que este le presenta, y los modos de afrontarlo más o

menos alienados que aquel pueda implementar. Tales condiciones, aun las

inherentes al deseo, representan para el sujeto la exposición continua a lo

pulsional que se impone, y a las demandas aplastantes. Estas condiciones del

sujeto ponen de manifiesto lo forzado de su elección, en tal sentido paradójica.

Si Freud plantea la determinación inconsciente en la detección de

algunos mecanismos causales, del mismo modo, señala como posibilidad

frente a ellos el trabajo de las defensas, que – de alguna manera – muestran

un modo de afrontamiento a la determinación. Por lo tanto, sin dejar de lado el

problema de aquello que se impone como coerción, hemos de reconocer en lo

propiamente analítico un vector ético que empuja hacia lo opcional, hacia lo

que de electivo puede encontrarse, aun por un rodeo necesario a través de lo

forzado. Gabriel Lombardi, Director del Proyecto UBACyT P039, “Momentos

electivos en los tratamientos psicoanalíticos de las neurosis”, escribe: “En tanto

psicoanalista no me ocupo de mis pacientes para constatar lo que el síntoma

tiene de repetición automática, sino para discernir en lo que se repite una

fijación, una determinación en la que otra opción, otra posición subjetiva, otra

satisfacción es posible” (LOMBARDI 2008c).

Respecto de las consideraciones éticas propias del psicoanálisis, y en

relación a lo que venimos planteando, Freud señala que “el efecto del análisis

(…) no está destinado a imposibilitar las reacciones patológicas, sino a

procurar al yo del enfermo la libertad de decidir en un sentido o en otro”

(FREUD 1923, 51). A partir de esta indicación freudiana, podemos precisar lo

dicho respecto del “vector ético del psicoanálisis que empuja hacia lo opcional”,

diciendo que tal empuje encuentra un límite necesario: “la libertad de decidir”

es del analizante.

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Específicamente en relación a las psicosis, podemos observar en Freud

la detección de un tipo de mecanismo específico para el paranoico, por

ejemplo, en el modo de tratar las “representaciones inconciliables”, como

provenientes del exterior, y no como autorreproches (FREUD 1896). Aquí

también queda puesto de manifiesto el mecanismo, pero nos preguntamos qué

de electivo podemos ubicar en la posición del sujeto determinado por aquel,

frente a él.

En relación a la estructura psicótica, nos interesa la posición del sujeto

dividido. En este caso no el sujeto dividido del inconsciente reprimido, sino

dividido frente a lo que se le impone como mecanismo, y – eventualmente –

otra cosa. En esta “otra cosa” ubicamos la posibilidad, para ese sujeto

psicótico, de algo diverso de lo que el mecanismo automático determina. Ya en

el texto sobre Schreber, en el que Freud señala, por ejemplo, los diversos

mecanismos aplicables a las distintas formas de presentación de los delirios

paranoicos (hostil – persecutorio, erotómano y celotípico), es posible identificar

en esos tres mecanismos (más un cuarto agregado, apoyado también en un

mecanismo lingüístico (FREUD 1911, 60-1)) diversas posiciones. La posición

del sujeto determinado por el mecanismo no es electiva. Pero, ¿acaso ello

implica que ese mecanismo coactivo que opera allí, no pueda llegar a devenir

algo del orden de “lo Otro” para el sujeto allí determinado, y de este modo, se

ponga de manifiesto lo e-lectivo (HEIDEGGER 1950, 176), con ese guión

ontológico, a diferencia de la ausencia de distancia entre el fenómeno que se

impone y la posición del sujeto? En todo caso, este es el punto crucial de

nuestro trabajo, en el que apoyamos nuestra propuesta de lectura de la clínica

psicoanalítica (evidentemente, en un modo – por ahora – tentativo y

exploratorioii).

En relación a la posición del sujeto en la psicosis, nos preguntamos qué

de electivo podemos ubicar respecto del “mandar a paseo (verwerfe) a la

ballena de la impostura” (LACAN 1958, 562-3), en referencia a la alusión

lacaniana al célebre poema de Jacques Prévert.

También tenemos pistas relativas al modo en que el psicótico trata sus

fenómenos sintomáticos (“retornos en lo real”), en una especie de auto-

tratamiento de eso que se le impone (SOLER 1991, 15-20). Allí podemos

ubicar, en esos modos específicos de tratar con la coacción del mecanismo,

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diversas posiciones del sujeto en las psicosis en su afrontamiento o sumisión al

mecanismo (vg. “psicótico mártir del inconciente” vs. “psicótico trabajador”).

Sin embargo, si bien – como consignamos más arriba – en un esfuerzo

de lectura de los textos freudianos y lacanianos podemos observar puntos que

nos permiten preguntarnos si se trata de determinación o de elección, este

tema no está profundizado en la literatura psicoanalítica como tema de

investigación per sé. De hecho, los únicos antecedentes específicos que

encontramos sobre el mismo son el proyecto de investigación UBACyT P039

en curso, “Momentos electivos en el tratamiento psicoanalítico de las neurosis

– En el Servicio de Clínica de Adultos de la Facultad de Psicología”, dirigido por

Gabriel Lombardi, y su artículo “Predeterminación y libertad electiva” (2008c),

del cual hemos citado un fragmento más arriba. Copiamos ahora otro

fragmento de este texto, de modo tal que hacemos nuestra la pregunta allí

planteada por el autor: “La pregunta que enmarca este estudio es la siguiente:

¿Cómo talla el psicoanálisis en una tradición de investigación filosófica, ética,

literaria, sobre la lucha entre determinación y libre albedrío, libre albedrío de la

voluntad, free will?”

Por otra parte, es en relación a “la insondable decisión del ser” (LACAN

1946, 168) entre la comprensión y el desconocimiento de una promesa de

libertad ilimitada, uno de los modos en que Lacan plantea un problema

(¿electivo?) que abre un campo posible para pensar las incidencias del mismo

en la clínica de las psicosis. En el punto de esa disyunción nos interesa poner a

trabajar nuestra propuesta de lectura del caso de esquizofrenia paranoide que

presentamos a continuación, desde un abordaje clínico psicoanalítico.

Presentación de la paciente

Cristinaiii, en la actualidad, es una señora de 52 años que se atiende en

el hospital regularmente desde hace doce, en el servicio de Consultorios

Externos. Si bien hace 26 años fue traída de urgencia al momento de su

primera descompensación, luego de esa internación de dos meses, continuó en

tratamientos psiquiátricos y psicoterapéuticos ambulatorios en instituciones y

con diversos profesionales en forma privada.

Ella vive en un departamento que comparte con su hermana (una

enferma psiquiátrica sin tratamiento, muchas veces hostil para con Cristina, y

siempre hostil al tratamiento que esta sostiene).

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Cristina, en la actualidad, trabaja en una dependencia de la red

municipal de talleres protegidos, cumpliendo allí un horario de casi seis horas

diarias, con una regularidad casi impecable durante los últimos tres años.

Nuestra paciente es una experta en administración doméstica, ya que

con el magro peculio de su trabajo, más un subsidio que logró gestionarse en el

CGPiv cercano a su domicilio (a través del cual tiene derecho a recibir un

importe de dinero en mercadería, a través de una tarjeta de compra), y

haciendo uso del pase libre para transportes, llega a fin de mes y, como dice,

“soy independiente, no tengo que pedirle prestado a nadie”. Esto lo logra

anotando en un cuaderno destinado a tal fin, meticulosamente, en qué puede

gastar cada centavo. Tal planificación es imposible sin haber establecido

previamente prioridades: primero los alimentos, luego los gastos de la casa,

etc. Esto ha sido un arduo trabajo que Cristina ha aprendido a desarrollar en el

contexto del tratamiento.

La primera descompensación

A los 26 años, Cristina estudiaba en una Facultad de la UBA, luego de

haber aprobado el difícil examen de ingreso que aún tenía vigencia. Trabajaba

también como empleada administrativa en una conocida empresa de servicios.

Una semana complicada fue aquella en que su supervisora, en el

trabajo, la acusara de haber robado una importante suma de dinero. Cristina

asegura que es absolutamente inocente de aquello, y no tenemos motivos para

no creerle. Sólo puede ir uno o dos días más al trabajo luego de la pesada

acusación. Esa misma semana, deja de concurrir a la empresa, y suspende

también sus estudios universitarios (que, según dice, cada vez le resultaban

más costosos desde el punto de vista cognitivo, “no entendía nada”). Esa

misma semana Cristina es traída de urgencia a la Guardia de este hospital por

su padre (hoy fallecido) y por una hermana (hoy fallecida también).

Lo que Cristina refiere entonces es que ha sido violada por el diablo, que

en esa violación este la ha embarazado. Que la violación por el diablo ha sido

consentida y apoyada por su hermana, quien la sujetaba a ella de los brazos

para que aquel pudiera perpetrar el ultraje.

Es diagnosticada como una esquizofrenia paranoide, queda internada

durante un mes en el hospital, y sale de alta. Luego continúa su atención en

instituciones privadas.

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Nunca más pudo volver a conseguir un trabajo estable, y tampoco

retomó sus estudios. Esporádicamente, hubo recaído y necesitado

internaciones cortas, de no más de un mes de duración. Desde hace doce

años, es paciente de Consultorios Externos del hospital (el mismo en el que

estuvo internada).

Ella se atendía en el servicio antes que yo comenzara a trabajar allí.

Además de sus controles psiquiátricos periódicos, había realizado un

tratamiento psicoterapéutico que ya no continuaba debido a que la psicóloga

que la atendía no trabajaba más en el servicio. Con ella había recorrido un

camino importante. Pero, en aquel momento – nos referimos a agosto de 2004

– se encontraba sin tratamiento, y con una serie de síntomas de tipo panicosos

y agorafógicos, que apenas le permitían salir a la calle para concurrir al

hospital. Esto estaba interfiriendo en todas sus actividades. El comité de

derivación del servicio me comenta acerca del caso, me derivan a la paciente, y

es de este modo como Cristina y yo nos conocemos.

Primer momento del tratamiento: el delirio.

Al poco tiempo de conocernos, Cristina comienza a contarme lo que la

aqueja. Me voy dando cuenta que el núcleo patógeno presente al momento del

primer brote sigue estando aun después de muchos años: ideas de

persecución y de perjuicio, ligadas a ideaciones místicas, cuyos personajes

son: el diablo (en singular), los diablos (muchos, diferenciados del Uno), y

Jesús. Lo nuevo, en relación a los datos consignados en la historia clínica y a

los que la psiquiatra tratante me había comunicado, es la presencia – de la cual

me fui percatando lentamente en la secuencia de entrevistas – de un complejo

sistema delirante, que articulaba los elementos presentes en el brote a los

personajes de su delirio, y que la dejaban a ella en un lugar determinado de

toda esa trama. Lugar que no era cualquiera.

Resumiendo los ejes más salientes del sistema delirante de Cristina,

puntualizo lo siguiente:

1) Ella es perseguida por el Diablo, en singular, que lo hace a través de “los

diablos” o “los demonios”, que son enviados de aquel. Estos últimos

andan por la calle, o viajan en los colectivos. Indagando, me entero de

que se trata de interpretaciones delirantes, y no de alucinaciones.

Resulta que las personas que van por la calle y la miran mal, son

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diablos; al igual que los pasajeros que la miran con mal ojo, o los

choferes de colectivos si se muestran desatentos.

2) El diablo la persigue porque ella es la esposa de Jesús, la elegida de

Cristo. Aclara que ella es la esposa, y que lo desea como hombre. No se

trata de una unión sólo espiritual, o a nivel de las almas, sino que ella

ansía – y este es un punto importante ya que se torna un factor

desestabilizante primordial – que Jesús la abrace y la toque como un

hombre lo hace con una mujer.

3) Su misión, la de Cristina, es acompañarlo a Jesús en el Armagedón

(batalla del fin de los tiempos) para ayudarlo a derrotar al diablo; y luego

darle hijos a aquel. Ella será la madre de los hijos de Jesús en los

tiempos del nuevo mundo (un delirio casi schreberiano, podríamos

decir).

Segundo momento del tratamiento: una mujer única… como otras.

Como resultado del delirio de Cristina, la posición disponible para ella,

en la cual quedaba de forma inexorable, era la de ser “la única en la especie”.

Ella no era una fiel más de la iglesia de Jesús, sino que era La elegida.

Además, la única en el mundo con la misión de acompañar al Maestro. Esto la

dejaba en un profundo desamparo. Si bien, por un lado, el delirio megalómano

le brindaba una ganancia libidinal que compensaba las frustraciones y todo tipo

de agujeros y carencias en el plano de la realidad; por otro lado, la dejaba en el

más desolador desamparo. El desamparo de ser la única en la especie.

Llevado a las últimas consecuencias, Cristina no era humana. Por

supuesto, nos referimos a la realidad psíquica de ella. No se concebía como

hija de hombre y mujer, es decir, como el fruto de una unión sexual, macho y

hembra, proveniente de la cópula de dos seres sexuados, pertenecientes a una

especie cuya reproducción está ligada precisamente al sexo. Ella más bien

reconocía ser hija de la madre, pero no concebía la idea de que esta hubiera

tenido relaciones sexuales con su padre. Tal vez, en el caso de que ello

hubiese ocurrido, ella misma, Cristina, no era fruto de la relación sexual de

aquellos. Se sentía más bien descendiente – aunque de un modo difuso, que

nunca quedaba demasiado claro – de una línea materna, que la había

concebido unilateralmente (no aparecían figuras representantes de algún tipo

de terceridad, al modo del “espíritu santo”, o algún tipo de gestación divina o

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sobrenatural). Su gestación, simplemente quedaba del lado de la lógica de la

reproducción asexuada, de la pura mitosis, de la reproducción celular a partir

de sí misma. La lógica de la clonación, de la réplica. Como vemos, no se trata

de una lógica humana, en tanto albergue en sus posibilidades la reproducción

sexuada. Su delirio la dejaba en una posición absolutamente deshumanizada.

Pensemos lo que podría ser consistir en el único o la única en la especie... Es

terrorífico el sólo hecho de pensarlo: ¿con quién hablar?, ¿a quién contarle las

secretas elucubraciones?; ¿con quién compartir expectativas y anhelos?; ¿con

quién compartir…?

En una sesión en que Cristina se explayaba acerca de sus lecturas

bíblicas y de temas religiosos, hace referencia a Santa Teresita de Jesús. Y

dice que ella hablaba con el Señor. Era una elegida, como yo, dice. “¿Cómo

Ud.?”, es mi intervención. “Sí, como yo. También Juana de Arco era una

elegida, yo ví una película… ella hablaba con Dios…” “O sea que a estas

mujeres les pasaba algo similar a lo que le pasa ahora a Ud.?” dije, medio

preguntando, medio afirmando.

Resumiendo el punto, Cristina se armó una genealogía particular. Si bien

su lógica sigue siendo asexuada, es decir que no se reconoce como producto

de una relación sexual, sin embargo ha podido insertarse en la genealogía de

Santa Teresita de Jesús, Santa Juana de Arco, y luego en línea directa de

descendencia, ella misma. La dinastía de las elegidas. Descendencia que no

entronca con la vía materna. Además está la madre; también el padre, aunque

sin que quede claro el papel de este como ancestro. Por otra parte, con un

valor de verdad inequívocamente más pregnante, aparece ahora la nueva

adscripción genealógica, en un contexto que muestra una mayor consistencia

imaginaria, en el sentido de poner de manifiesto una división entre lo verdadero

y lo falso: su adscripción a la nueva genealogía de “las elegidas”, está marcado

con el valor de la verdad.

Destacamos el hecho de que los elementos constitutivos de este nuevo

eje genealógico que aparece en su sistema delirante (que claramente no

estaba presente antes del inicio del tratamiento), surgen a partir de

intervenciones del analista que se limitan a subrayar y resaltar elementos

significantes de los que ella misma disponía. Santa Teresita y Santa Juana no

son propuestos por mí como elementos alternativos, sino que son propuestos

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por ella, al modo de asociaciones que ha ido hilvanando en la entrevista, bajo

transferencia. Las intervenciones del analista apuntaron a hacer uso de tales

elementos en un eje genealógico.

Este momento del tratamiento, el momento del punto de estabilización

de una genealogía posible, que la paciente reconoce como propia, ha sido un

momento importante y vivido como de gran descubrimiento por parte de

Cristina. Fácilmente comparable a lo que los ingleses llamarían momentos de

insight, que un paciente neurótico puede vivenciar en un psicoanálisis. Sin

embargo esto es sólo una comparación: no se trata de insight ni de neurosis.

Nos limitamos, en este caso, a señalar la construcción de una genealogía

posible, muy particular, por parte de una paciente psicótica, bajo transferencia,

asistida por la presencia de alguien que escucha e interviene analíticamente.

Este segundo momento que elegimos para presentar en nuestro recorte

del caso, se ha mostrado como un hito importante en el tratamiento. Si bien

durante el transcurso del primer momento (la comunicación del delirio bajo

transferencia) los síntomas panicosos y agorafóbicosv habían comenzado a

ceder, a partir de este momento del tratamiento su forma de conducirse en

ámbitos sociales (trabajo, vía pública, medios de transporte, etc.) fue del todo

distinta. De algún modo, la nueva situación genealógica le permitía

despegarse, aunque sea un poco, del sentimiento de soledad y desamparo, y

probablemente esto le permitía sustraerse – por lo menos en alguna medida –

a la mirada diabólica omnipresente. Esto mismo, pudimos corroborar en el

transcurso del tratamiento, se correlacionaba con una mayor sensación de

autoconfianza y una pérdida de intensidad del aspecto desestabilizante del

delirio.

Tercer momento del tratamiento: la posibilidad de un amor imposible.

La relación con Jesús siempre fue central para Cristina. Ella se había

convertido en el pivote de su mayor o menor grado de estabilización.

A) Jesús como estabilizador: Jesús aparecía como un personaje

estabilizador cuando, encarnado en la persona de X, su jefe en el

trabajo, podía permitir a la paciente la vivencia de un semblante

amoroso. Esto era viable en tanto X se comportaba amablemente,

cordial, sonriente, cálido.

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B) Jesús como desestabilizante: Cuando Jesús, encarnado en X,

aparecía en su rostro menos simpático, era desestabilizante. Si X se

enojaba, o se mostraba grosero o desatento, la conclusión de Cristina

era que Jesús se había retirado del cuerpo de aquel. Estos días para

ella eran terroríficos. En estas ocasiones, no era raro que terminara

consultando de urgencia (sin turno) en el servicio de Consultorios

Externos; o en su defecto, en el servicio de Guardia, con alguna crisis de

angustia psicótica, que se manifestaba en una intensificación de la

persecusión diabólica, acompañada de un aluvión de alucinaciones

visuales y acústicas, e incluso, ocasionalmente (siempre en las peores

crisis) aquello que conocemos como cenestopatías, o fenómenos

corporales (los diablos la tocaban).

Un día Cristina me contó que X la miró con “malas intenciones”, y la quiso

invitar a un albergue transitorio. A partir de ese momento, ella concluyó que

Jesús se había retirado para siempre de X. Por lo tanto, anduvo casi un año

buscando a Jesús. Es decir buscando a la persona en la cual Jesús estaría

encarnado. Fue un año agitado y muy inestable para ella.

En este contexto de desasosiego y desamparo por la ausencia de Jesús en

la Tierra, Cristina me comenta que miraba habitualmente una telenovela, al

llegar a su casa luego del trabajo. Me cuenta parte del argumento, y se detiene

en la historia de un hombre casado que está enamorado de una mujer también

casada. “Es un amor imposible”, me dice. “Un amor imposible, como el suyo”,

le digo. Esto me permite ficcionar, a mi vez, situaciones tales como que yo

también conozco hombres, padres de familia, que se enamoran de otra mujer,

pero que debido a su compromiso previo, no pueden consumar ese amor, y por

lo tanto eso también es un amor imposible. En este punto apelo a su moral

católica. “¿A Ud. qué le parece, está bien que respeten sus compromisos

previos?” A lo cual ella responde que sí, que por supuesto, que primero es la

familia. Entonces le digo que yo pienso que en su caso pasa lo mismo. Que

hay amores imposibles. Y que esos amores, si bien existen (en ese momento,

entendiendo que me encontraba en un punto delicado, me cuidé de no cometer

la torpeza de desmentir su delirio, es decir su realidad; a la vez, tampoco era mi

intención alentarlo… se trataba de un equilibrio delicado) es necesario que

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nunca se cumplan. “Hay cosas que es mejor para todos que no ocurran nunca”,

dije, completando la idea. Esta intervención la afectó fuertemente.

Luego de este momento del tratamiento, cada vez fue menos necesario

para Cristina explayarse sobre su delirio. Por otra parte, yo había devenido un

experto en tal construcción, y pude no seguir escuchando ese delirio, dado que

ya lo conocía. De alguna forma, este tercer momento fue dando lugar a otro, en

el que se trataba ya no de que venga a abrir y a expandir en mi presencia los

vericuetos de su elaboración delirante, sino más bien de que encuentre un

punto de detención para aquellos. Entre Cristina y yo la cuestión del “amor

imposible” se volvió un punto sumamente curativo, entendiendo curativo como

estabilizante. En cada momento en que se repiten las coordenadas

desestabilizantes (respecto de la ausencia de Jesús, o incluso respecto de la

reedición de algún contexto similar al del primer brote – esto es el hecho de

ser acusada, o de ser confrontada con una realidad adversa de cualquier tipo y

no poder responder frente a ello – ) puedo apelar, entonces, en el contexto y de

acuerdo al tempo propio de cada encuentro, a la idea del “amor imposible”, y

que “hay cosas que mejor que nunca ocurran”; esto es para ella sumamente

tranquilizador. A la vez que no es desmentido su delirio (que mal, pero la

sostiene), ella es movilizada desde dentro mismo de él, desde la lógica de su

delirio, a admitir que lo mejor es que nunca se realice. Esto es una realidad

paradójica, algo así como decir “el delirio es cierto, pero también es verdad que

nunca tocará el plano de la realidad, y por lo tanto nunca verá realizada su

certidumbre”. Esto, así de complicado y de difícil (y a la vez muy simple) es lo

que a ella la tranquiliza. De hecho, muchas veces ha venido a verme

simplemente para señalar el punto una vez más (al modo de breves charlas, en

las que después de pasar por algunos temas relativos a la cotidianeidad y a lo

inmediato, el punto es tener presente que “hay cosas que mejor que nunca

ocurran”) y constatar de ese modo la permanencia de las cosas en el lugar

conveniente.

En este momento, luego de tres años de entrevistas con frecuencia

semanal, y de ocho meses de entrevistas quincenales, Cristina puede sostener

su tratamiento ambulatorio – y su vida, su particular realidad, la que ella puede

habitar – concurriendo una vez a la semana a un dispositivo grupal que

funciona en el servicio, y a las entrevistas mensuales con su psiquiatra.

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Cuando los avatares de su subjetividad así lo requieren, ella solicita alguna

entrevista individual conmigo. En el transcurso de los últimos seis meses, no ha

requerido más que tres. En tales casos, se ha tratado más bien de una charla,

donde no nos adentramos en las temáticas del delirio, sino que, en caso de ser

necesario, nos apoyamos – indistintamente, ella o yo – en los conceptos de “el

amor imposible”, y de que “hay cosas que es mejor que nunca ocurran”.

De este modo, sumariamente, he querido dar cuenta del desarrollo de un

tratamiento ambulatorio con una paciente psicótica, cuyo diagnóstico

psiquiátrico es esquizofrenia paranoide. Hemos podido ver que a pesar de la

gravedad de su patología, Cristina ha podido servirse como de una oferta

terapéutica, de las posilidades que ofrece la transferencia con alguien que se

posiciona y escucha analíticamente. A esta altura debo señalar algo que para

cualquier lector avisado no se ha pasado por alto: el servicio hospitalario brinda

a la paciente una oferta terapéutica de dispositivos múltiples, lo cual siempre se

muestra benéfico en el caso de pacientes psicóticos: psicoterapia individual

(que en este caso, en el marco institucional que reconoce y ofrece el tipo de

prestación que así nombra, en él he tratado de conducir el tratamiento con la

lógica de uno analítico); control psicofarmacológico psiquiátrico; psicoterapia

multifamiliar y, eventualmente en caso de necesidad, las prestraciones de

urgencia del hospital, tanto de los psicólogos y médicos de guardia del mismo

servicio de Consultorios Externos, como del servicio de Guardia del Hospital,

dado que ni Jesús ni los diablos son respetuosos de sábados, domingos o

feriados.

Conclusiones provisorias, tendientes a localizar y caracterizar momentos

electivos en el tratamiento.

En primer lugar nos interesa, al modo de reflexión teórica, un breve

comentario referido a cuestiones clínicas, que permitan repensar el trabajo.

Luego, trataremos de ubicar y caracterizar los diversos momentos electivos del

tratamiento.

Lo primero que salta a la vista es la característica inequívoca de una

psicosis, no hay dudas diagnósticas. Se trata de una psicosis, y coincidimos en

el diagnóstico con el consignado en la historia clínica: esquizofrenia paranoide.

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Una vez establecido este punto, aquellos que leemos y abordamos la clínica

analíticamente, no tenemos otra opción que pensar nuestro trabajo a partir de

las condiciones transferenciales. Evidentemente, esta paciente, como

cotidianamente cualquiera de nosotros puede constatarlo en la clínica de las

psicosis, es una paciente psicótica que establece una transferencia operativa,

de trabajo; tal vez algo parecido a aquello que Freud en los escritos técnicos

llamara “un rapport en forma”, o “transferencia positiva”, por lo menos

considerado esto en los efectos: la posibilidad de establecerse una relación

mediada por la palabra. En este punto, interesa destacar la particular posición

de Cristina en la transferencia. Ella decide, ella elige establecer un vínculo

transferencial. Dice Gabriel Lombardi: “El psicótico (…) exige (…) la más

estricta sumisión a sus posiciones propiamente subjetivas como precio para

dejar al analista ingresar en su fortaleza. Entonces tal vez quiera desplegar la

textura de su síntoma en el decir, abrir algunas de sus puertas, y

eventualmente volver a la pólis – por ejemplo para trabajar – ” (LOMBARDI

1999b, 178). Aquí, en este punto, es que podemos ubicar dos elecciones de

Cristina: las dos primeras opciones realizadas en este tratamiento, frente a este

analista. Dejamos en suspenso una tercera y una cuarta, ulteriores; y otras dos,

que pensaremos como lógicamente anteriores al tratamiento, y sobre las que

nos explayaremos más adelante.

En cuanto a las dos primeras opciones realizadas por Cristina en su

encuentro con el analista, ubicamos en primer lugar su predisposición a

establecer un vínculo posible, que dada la condición del marco y el encuadre,

va a resultar en un espacio de trabajo analítico. Es decir, opción 1: Cristina

consiente el encuentro, posibilitándose de este modo la escenificación de la

primera entrevista, e incluso una serie de ellas. Esto, que puede parecer simple

y tal vez tonto, no va de suyo. No todos los pacientes psicóticos consienten el

acceso a la posibilidad de entablar una relación mediada por la palabra.

Opción 2: Cristina decide “desplegar la textura de su síntoma en el decir”, en

presencia de aquel con quien ha consentido establecer una relación, que no

dudamos en nombrar como transferencialvi.

En cuanto a la tercera opción de Cristina en el contexto del tratamiento,

podemos ubicarla en lo que hemos dado en llamar el segundo momento: “una

mujer única… como otras”. Allí Cristina pasa, en su decir, por Santa Teresita y

15

por Santa Juana. Frente a mi intervención: “¿O sea que a estas mujeres les

pasaba algo similar a lo que le pasa ahora a Ud?”, ella elige, continuando en su

paso por aquellas Santas, acceder a un lugar disponible en la serie de ellas,

construyéndose de este modo lo que nosotros podemos leer como “una nueva

genealogía”. Esto, indudablemente, es una opción que Cristina ha hecho. Que

estemos hablando de la intervención del analista como algo que vale la pena

ser comentado en este escrito es consecuencia, únicamente, de la elección

que Cristina ha hecho por la misma. Ella decidió “darle entrada” a tal

intervención, y volverla algo que reviste mucha importancia en el contexto del

tratamiento. Aquí ubicamos la opción 3: Cristina decide, desde las Santas,

escuchar algo nuevo.

La opción 4 de Cristina, la ubicamos en el tercer momento del recorte

presentado: “la posibilidad de un amor imposible”. El modo en que lo

explicamos es exactamente idéntico al que utilizamos para dar cuenta de la

opción 3. En cierta forma, las opciones 3 y 4 se presentan como variantes de

un mismo tipo de opción. La decisión, en ambos casos, es la de escuchar algo

nuevo en aquello que se dice. Sin embargo, se trata de dos elecciones

distintas, por el hecho de “darle entrada” a cosas diversas. La diferencia, claro,

es cualitativa. En la opción 3 se trata de una novedad respecto de la

genealogía; en la opción 4, lo novedoso está en el hallazgo de un modo

asintótico de contactarse la realidad del delirio con las irrupciones de una

realidad Otra (la de que un pseudo Jesús la invite al “telo”vii, por ejemplo, con el

resultado consiguiente de que el Salvador – su marido – ya no habita en la

Tierra).

Habíamos dejado pendientes dos opciones que localizamos como

lógicamente anteriores al tratamiento. Una es aquella que – con Jacques

Lacan – podemos ubicar en lo que ahora, retrospectivamente, podemos leer

como “una elección de estructura”. Pero en primer lugar, pasaremos por las

cuestiones del ser, para – luego – llegar a las cuestiones de estructura. En

“Acerca de la causalidad psíquica” leemos: “Por último, creo que con el

desplazamiento de la causalidad de la locura hacia esa insondable decisión del

ser en la que éste comprende o desconoce su liberación, hacia esa trampa del

destino que lo engaña respecto de una libertad que no ha conquistado, no

16

formulo nada más que la ley de nuestro devenir, tal cual la expresa la fórmula

antigua: Γενωί, οιoς έσσίviii” (LACAN 1946, 168).

Tenemos, entonces, la elección del ser: bien por la comprensión, o bien

por el desconocimiento de su liberación. La primera alternativa, al parecer, es

la que lo precipita por la pendiente de la infatuación. Podemos figurar esta

elección también como una bipolaridad entre la infatuación del ser, por un lado;

y la finitud, por el otro. O bien el ser vs. la castración. O también: la completud

del ser, la consistencia imaginaria y de sentido de la apariencia de un ser

completo, o la falta radical de ser. La otra alternativa, la segunda, la que opta

por el desconocimiento de la liberación prometida (promesa seductora y

siempre mejor que lo actual) es la que podemos encontrar en la experiencia

que se corresponde con la lógica del sujeto dividido del inconsciente: se trata

de la opción / acto (u “opción en acto”) de desconocimiento de la promesa, por

la apariencia de un ser -en- la falta radical de ser. En el caso de Cristina,

podemos inferir una decisión del ser en el sentido de un no pienso, y en ese no

pienso, la opción de un yo soy inexpugnable.

Como decíamos más arriba, en una lectura retrospectiva podemos leer

“una elección de estructura”. Dice Colette Soler que “(…) el hecho de que

Lacan planteara, con la noción de forclusión, la causalidad significante de la

psicosis – que además implica de por sí una responsabilidad del sujeto (…)”

(SOLER 1991, 16), y es allí adónde vamos: de la causalidad del concepto de

imago sobre las cuestiones del ser, a la causalidad significante, para poder

pensar la responsabilidad del sujeto en sus elecciones. En cuanto a lo que

referíamos en el párrafo anterior, respecto de la lógica de las neurosis, es decir,

del producto del algoritmo del sujeto expresado en términos relativos al ser: la

opción por la apariencia de un ser -en- la falta radical de ser, justamente ello

es lo que resulta promovido al S1 en tanto rasgo unario, resignificado como tal

desde un S2 proveniente del lenguaje que lo pre-existe. Tal es el producto del

algoritmo del sujeto. Sin embargo, no es esta la opción que suponemos para

Cristina como la primera. A su vez, cada una de las opciones posteriores se

presentan como una re-edición de este momento de repudio de referencias

exteriores, leído como primero, pero que en realidad es permanente e

irreductible (LACAN 1955-6, 217)ix. Ese ser inexpugnable, en términos

significantes, representa su no disponibilidad bajo la forma legible de un S1. De

17

algún modo, podemos decir con Heidegger, que hay una elección del ser, en el

sentido en que el ser no puede elegir otra cosa que lo que es; pero no hay e-

lección, con el guión ontológico, en tanto lo que está dispuesto-junto-delante no

supone un υποκειµενον (hypokèimenon). Esto y decir que la operación - verdad

αλεθηια (alètheia) no opera, permitiendo en su ocultamiento / desocultamiento

la lectura – o la escucha – del λóγος (lógos), es lo mismo (HEIDEGGER 1950).

Lo que decimos, entonces, es que en el caso de Cristina podemos hablar de

elección del ser, pero no hay nada que nos permita suponer una e-lección. En

esta última, la ec-sistencia, la distancia necesaria entre el ser y la instancia

lectora, la apertura producida a nivel ontológico, es aquello que en lo que es del

significante, permitiría la lectura (e-lección) de un Sx desde un S2, volviendo

entonces al enigmático ser el uno – retroactivo – del rasgo unario.

E-lección que con su guión ontológico denota el juicio de existencia

referido a lo que en una operación de lectura es leído. En la etimología de

“elegir” nos encontramos con “sacar, arrancar”, y también “escoger” y “recoger”

(lègère) (COROMINAS et al 1999). Estos “arrancar”, “sacar”, y “recoger”

(lègère) son étimos considerados también en el estudio realizado por

Heidegger en “Lógos”, a propósito del parágrafo 50 de Heráclito: “El reunir que

empieza propiamente a partir del albergar, la recolección, es, en sí misma, de

antemano, un elegir (e-legir) aquello que pide albergamiento. Pero la elección

(e-lección), por su parte, está determinada por aquello que dentro de lo elegible

(e-legible) se muestra como lo selecto (lo mejor). En la estructura esencial de la

recolección, lo primero que hay frente al albergar es el elegir (alemánico: Vor-

lese, pre-elección), al que se inserta la selección que pone bajo sí el juntar, el

meter dentro y el poner bajo techo” (HEIDEGGER 1950, 182). Más allá de que

Heidegger en estas consideraciones se refiera a los avatares de que se

vuelven pasibles, en el campo semántico de la Grecia pre-socrática, los frutos

de la cosecha, los objetos de la agricultura, se refiere también de este modo, a

los avatares en los que el lógos y el légein se mueven, operan, habitan;

avatares a los que animan. En la página anterior de la misma conferencia,

leemos que el maestro de Friburgo pone en conexión el λεγειν (légein: narrar,

hablar) –que se esencia en el λóγος (lógos)– con los términos alemanes

legen (poner) y lesen (leer). De allí que su construcción de la fórmula

18

existencial e-lección, remite a un juicio de existencia en la perpetración de una

operación de lectura: algo allí deviene instancia lectora, y algo allí es leído.

“¿En qué medida el sentido propio de λεγειν, poner, llega al sentido de decir y

de hablar? // Para encontrar un punto de apoyo para una respuesta es

necesario reflexionar sobre lo que hay propiamente en el verbo λεγειν como

poner. Legen (poner) significa esto; poner algo extendido (llevar algo a que

esté extendido). Además legen (poner) es al mismo tiempo: poner una cosa

junto a otra, com-poner. Legen es leer” (HEIDEGGER 1950, 181). Por lo tanto,

volviendo al caso de Cristina, tal como señalábamos más arriba, no estamos en

condiciones de pensar una posición diversa entre lo que lee y lo leído, sino más

bien en una posición única. Esto abre el problema de la opción / acto u “opción

en acto” como aquello que marca la posición del sujeto frente a una disyunción

que es elección de estructura, bien por su presencia, o bien por su falta. Nos

referimos a presencia o ausencia del acto inaugural, entendiendo por tal la

responsabilización del sujeto por su elección de estructura, al modo en que

leíamos, en Lacan, las posibilidades en un sentido o en otro a propósito de “la

insondable decisión del ser”. Al respecto, re-leamos lo escrito más arriba:

“Tenemos, entonces, la elección del ser: bien por la comprensión, o bien por el

desconocimiento de su liberación. La primera alternativa, al parecer, es la que

lo precipita por la pendiente de la infatuación. Podemos figurar esta elección

también como una bipolaridad entre la infatuación del ser, por un lado; y la

finitud, por el otro. O bien el ser vs. la castración. O también: la completud del

ser, la consistencia imaginaria y de sentido de la apariencia de un ser

completo, o la falta radical de ser”. Al respecto, en relación a la opción por la

libertad a cambio de la finitud, estamos en condiciones de inferir que nuestra

suposición de responsabilidad del sujeto por la elección de estructura, no tiene

otro resorte que la posición de este frente a la angustia. Nos referimos a la

angustia considerada como aquello que hay que evitar a cualquier precio, aun

el de la locura; a diferencia de la angustia como anuncio, como vestíbulo del

acto, e incluso como condición del mismox. Encontramos en Kierkegaard un

fuerte apoyo al respecto:

“La angustia puede compararse muy bien con el vértigo. A quien se pone

a mirar con los ojos fijos en una profundidad abismal le entran vértigos. Pero,

¿dónde está la causa de tales vértigos? La causa está tanto en sus ojos como

19

en el abismo. ¡Si él no hubiera mirado hacia abajo! Así es la angustia el vértigo

de la libertad; un vértigo que surge cuando, al querer el espíritu poner la

síntesis, la libertad echa la vista hacia abajo por los derroteros de su propia

posibilidad, agarrándose entonces a la finitud para sostenerse.”

(KIERKEGAARD 1844, 73).

En cuanto a la falta de referencia que Kierkegaard ubica en relación a la

infinitud de posibilidades que implica la libertad, y de ahí la angustia, Heidegger

va a coincidir. Aunque este ubique la angustia más bien en relación a otro

término. En su precursar hacia un fin, temporaciando la temporalidad del

tiempo, es allí dónde lo que aparece en relación a la angustia, no es la libertad,

sino la muerte. Las palabras de Heidegger al respecto son:

“(...) [la] esencial singularización en el más peculiar “poder ser” abre el

“precursar” de la muerte como posibilidad irreferente...” (HEIDEGGER 1927,

334).

Heidegger, por un lado, introduce la angustia como lo que inquieta al

hombre, y como lo único que puede sacudirlo para sacarlo de su inmediatez y

de su fusión con las cosas del mundo. “La angustia abre la vía contraria, la del

cuidado [Sorge], que lleva ‘de la unidad del ente a lo abierto del ser’ “ (LÓPEZ

2004, 127). Citamos aquí el trabajo de Héctor López, quien a su vez -en su

propuesta de cruce entre Lacan y Heidegger- citaba al maestro de Friburgo.

“Es por la vía de la angustia, el más radical de los sentimientos, que el

Dasein puede revelarse como cuidado. No cuidarse a sí, sino ser él mismo

cuidado. Sin la angustia el sujeto no tendría expectación, ni preocupación para

abandonar la identificación al uno mismo, a su existencia impropia como unidad

imaginaria. La experiencia de la angustia divide y singulariza al hombre (...)”

(LÓPEZ 2004, 127-8).

Nos interesa esta cita, no sólo por la seriedad del cruce propuesto, sino

porque además, con el concepto de la angustia en el horizonte, este autor

continúa en una articulación que es de interés para lo que venimos planteando,

ya que produce una relación con las ideas de Kierkegaard que hemos invocado

más arriba:

“(...) Resuena aquí el concepto kierkegaardiano de la angustia como la

inocencia propia de ese estar en el mundo infinito del paraíso terrenal,

angustiante precisamente por tener el hombre todo y nada frente a sí, y que

20

requiere de un salto de esa inocencia a las diferencias entre el bien y el mal,

para que la angustia devenga culpa y temor. Salto necesario ya que, si damos

la palabra a Lacan, la culpa es lo que libera al sujeto de la angustia” (LÓPEZ

2004, 128).

“Es por la vía de la angustia que el Dasein puede revelarse como

cuidado”, escribe López, y es en este sentido que encontramos la especificidad

de la clínica analítica, en el cuidado. En el cuidado por mantener la apertura, de

modo tal de garantizar la ec-sistencia del sujeto. Esta respuesta es ensayada

por Gabriel Lombardi, a propósito de la pregunta “¿qué significa curar?” El

contexto es su trabajo sobre la clínica de las psicosis, y el movimiento

propuesto es de la cura a la clínica. “Aquel de vosotros que esté sano que tire

la primera piedra”, dice Lombardi, discutiendo acerca del concepto de salud:

“(...) ¿Quién de nosotros está sano?, ¿quién está seguro de estarlo?

Aquel de vosotros que esté sano que tire la primera piedra. ¿Quién no necesita

curarse diariamente?, y para ello estudia, trabaja, se preocupa, hace

actividades innecesarias, habla con otra gente. Heidegger supo hacer de esa

inquietud, de esa cura incesante del hombre, su ser mismo, su ser ahí mientras

vive. La Sorge heideggeriana no es otra cosa que la recuperación del sentido

originario de los términos de los que derivan el griego terapéutica y su

traducción latina que es cura” (LOMBARDI 1999a, 50).

Por otra parte, el problema de la responsabilidad del sujeto por la

elección de estructura se apoya necesariamente en la problemática aristotélica

del automaton en tanto accidente de los seres no capaces de elección, y la

tyche, como accidente de los seres capaces de elección (ARISTOTELES, S IV

a. C.) xi xii. Y estos “accidentes” aristotélicos se inscriben, por supuesto, en el

problema de la causa, y sus diferentes tipos. Pero no de cualquier modo, sino

de un modo en que azar y elección quedan imbricados. En la causa accidental,

es probable que el sujeto no se entere allí, ni participe en modo alguno, en

principio, de aquello que es determinado. Sin embargo, eso no implica que en

un momento ulterior, tal sujeto quede eximido de expedirse al respecto. O

planteado de otro modo, es necesario que en la contingencia del encuentro con

lo real, se produzca determinado sujeto, o mejor, determinada posición a la que

un sujeto ha de advenir. Y esto, por más azaroso que algo resulte, plantea una

responsabilidad ineludible. En última instancia, en la posición planteada por

21

Lacan a propósito de la Verwerfung (cf. nota nº 9), en esa misma posición de

repudio, de rechazo de referencias exteriores, leemos allí una decisión por la

cual responsabilizamos al sujeto por su confinamiento al bunker de una

posición irreductible.

Pero, ¿qué significa que “responzabilizamos al sujeto” por tal

confinamiento? ¿Qué importancia, qué consecuencias clínicas conlleva la

perpetración por parte de nosotros, analistas, de tal suposición? En lo que

atañe a la clínica, no perder de vista esta referencia ética, hace a lo

propiamente analítico: hay cosas que no dependen del analista. Un detalle que

puede parecer tan sencillo, incluso tonto, sin embargo reviste una importancia

capital. Freud ya nos alertaba sobre los riesgos de dejarnos llevar por un furor

curandis. Por su parte, Lacan –en el final de la “Cuestión preliminar…”– nos

alerta acerca de la conveniencia de “no echar los bofes en el remo cuando el

navío está en la arena”. Y esto, en lo que atañe a la maniobra de la

transferencia, si el caso de que se trata es que el sujeto ha “mandado a paseo

(verwerfe) a la ballena de la impostura, después de haber traspasado (…) su

trama de padre a parte” (LACAN 1958, 562-3)xiii. Si decimos que en

determinado modo de “afincarse el sujeto en su bunker” leemos allí, en esa

posición, una decisión, más allá incluso de que se trate de una posición única o

de la posibilidad de una instancia lectora (una e-lección), lo que decimos es

que la permanencia en, o la cesión de tal posición, en última instancia, no

depende de nosotros, sino del propio sujeto.

En relación a lo que habíamos mencionado como opciones 1 y 2, si

nosotros, analistas, violamos las condiciones éticas particulares de ese sujeto,

en el sentido de pretender forzar a aquel que se niega a consentir el

encuentroxiv; o más aún, si a aquel que acepta el encuentro en una consulta,

pero se mantiene en silencio (la famosa “reticencia” referida por la psiquiatría),

pretendemos forzarlo a que hable y diga –e incluso a que tenga que

escucharnos– más de lo que tiene decidido, ello implica la asunción de un gran

riesgo que toma por su cuenta el clínico, se percate o no de ello.

La otra opción, lógicamente posterior a la elección de estructura, pero

también lógicamente anterior al tratamiento (por lo menos en el caso de

Cristina), está contenida en la siguiente frase de Gabriel Lombardi: “(…) El

psicótico está en la certeza de que eso que ocurre a nivel fenoménico – y que

22

él no entiende – le concierne. Si le interesa explicarlo (cosa que no siempre

ocurre) intentará contextuarlo, envolverlo o desplegarlo en un sistema

deductivo mediante el arduo y penoso trabajo del delirio que transcurre

integralmente en el nivel iterativo de la alienación. (…)” (LOMBARDI 1999b,

176). Es cierto, no siempre ocurre que un psicótico se decida a tratar por vía de

lo simbólico las irrupciones de lo real (SOLER 1991, 15-20). Cuando nos

conocimos, Cristina disponía de un sistema que evidenciaba años de ardua

elaboración. He aquí otra opción, que podemos ubicar en un momento anterior

al inicio del tratamiento.

Comentarios finales

Sabemos que Cristina no ha dejado de ser psicótica, y sabemos también

que esto es imposible para cualquiera. Esto es fácilmente observable en el

hecho de que si bien presenta aquello que con la psiquiatría podríamos llamar

“conciencia de enfermedad”, en el sentido de que sabe que tiene problemas de

salud mental, y que necesita continuar sus tratamientos, si es interrogada

acerca de cuáles son esos problemas, nos va a contestar que todo consiste en

que debe protegerse de los ataques del diablo, debido a quién es ella, la

destinada a Jesús. Tiene conciencia de enfermedad, pero no posee el juicio de

realidad que todos nosotros compartimos en esa especie de fantasma

neurótico común al que llamamos nuestra realidad social, o realidad objetiva (o

“realidad exterior”, sobre la cual podemos operar gracias a la mediación de

nuestro “sentimiento de realidad” (FREUD 1924)). Cristina vive, más bien, en

una realidad propia, exclusiva y autógena; persiste en su psicosis. Pero se trata

de una paciente psicótica que puede permanecer estabilizada, y puede llevar

adelante una vida que no será la de un “sujeto normal” (si acaso ello existiese);

será la de un sujeto que se ha estabilizado luego de un desencadenamiento

psicótico. Dicha estabilización le permite trabajar, sostener sus espacios

terapéuticos, autoadministrarse responsablemente la medicación psiquiátrica, y

vivir externada realizando su tratamiento en forma ambulatoria.

No hemos narrado la panacea de las terapéuticas, queda claro. Pero sí

nos hemos referido referido a un tratamiento que – inscripto en las prácticas

terapéuticas del área de salud mental – en el contexto de las ofertas de salud

pública, podríamos llamar exitoso en términos de efectividad (pero esto es

tema de discusión para otros espaciosxv (ALOMO et al 2008)). Trazamos las

23

líneas, también, de un costoso trabajo, realizado en el estrecho margen que

posibilita la psicosis esquizofrénica paranoica. También pudimos observar, una

vez más, a partir del relato de un caso clínico, cómo una paciente puede

tomarnos como objeto para servirse del tratamiento y, de ese modo, y merced

a nuestro saber hacer técnico, obtener no la felicidad ni el acceso al paraíso,

sino simple y modestamente una mejor calidad de vida, entendiendo este

término no en el sentido utilitario de “lograr el mayor rendimiento”, sino como la

posibilidad de un acceso a la condición más digna posible. En cuanto a los

efectos terapéuticos del tratamiento, quedan claros a lo largo del recorte:

desaparición de los síntomas de “pánico” y “agorafobia”; posibilidad de trabajar;

posibilidad de autoadministrarse la medicación y de responsabilizarse por el

sostenimiento de su tratamiento ambulatorio. Además, lo que no hemos dicho

pero se inscribe también en la lista de los efectos terapéuticos (los más

“efectivos” desde el punto de vista sanitario) es que la paciente ha requerido, a

partir del inicio del tratamiento que aquí se ha comentado, una disminución

considerable de las prestaciones de urgencia, y ha necesitado ser internada

sólo una vez durante tres días (en un lapso de casi cuatro años), a diferencia

de los años anteriores al tratamiento, en los que necesitó al menos dos

internaciones anuales, y durante lapsos mucho mayores que tres días. En

cuanto a que si podemos hablar de efectos analíticos en este caso, me inclino

a pensar que las construcciones nuevas, apoyadas en significantes que sirven

a la paciente como puntos de apoyo a su estabilización (“Santa Teresita y

Santa Juana”, por un lado; y el “amor imposible” y “hay cosas que mejor que

nunca ocurran”, por otro), podrían llegar a ser pensados como tales. Sin

embargo, estos efectos continúan ligados aún a la necesidad de requerir la

presencia de la persona del analista (si bien en forma cada vez más

esporádica, y sin una frecuencia pautada), y a muchos otros factores (otros

dispositivos terapéuticos) que tornan difícil pensar en la posibilidad de un

desamarre definitivo – o al menos duradero – de esta paciente respecto de las

múltiples transferencias que sostiene con la institución, en las distintas ofertas

que esta le suministra.

24

Bibliografía

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argentinos, Espasa, Bs. As., 2003.

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Notas i J. Lacan (1946): “Acerca de la causalidad psíquica”, op. cit, p. 168. ii Profundizaremos nuestras reflexiones al respecto en el apartado de las “conclusiones

provisorias”. iii El nombre, como otros datos identificatorios de la paciente, ha sido cambiado.

Optamos por Cristina, apoyándonos en la significación griega del mismo, que guarda

relación con el contenido místico del delirio. iv En Buenos Aires, son las siglas correspondientes a Centro de Gestión y

Participación, que es el nombre actual de las oficinas municipales barriales,

antiguamente conocidas como Registro Civil. v Síntomas panicosos y agorafóbicos desde un punto de vista descriptivo, fenoménico.

Interrogados y puestos a hablar, estos estaban referidos a inhibiciones producidas por

la mirada omnipresente de los diablos multiplicados y encarnados en los transeúntes,

pasajeros de transportes públicos, vecinos, etc. vi De algún modo, ya en 1877 Lasègue y Falret, en sus consideraciones sobre la folie á

deux, al referirse al “término alienado” del par en cuestión, han constatado el punto al

que nos referimos en nuestras opciones 1 y 2: “(…) Solo, librado a sus instintos

patológicos, el alienado es relativamente fácil de examinar; le gusta, necesita incluso

26

enunciar las ideas que lo obsesionan, o permanece en un mutismo sistemático que no

es menos significativo. Una vez que se penetró en la fortaleza, es tanto más fácil de

explorar (comparativamente con el término no-alienado) cuanto está menos abierta al

mundo exterior”. Más adelante, en el mismo artículo, encontramos sugerencias

técnicas respecto de cómo entrevistar a estos enfermos: “Si llevamos aparte al

enfermo primitivo y nos tomamos el trabajo de estudiarlo con atención, terminamos por

romper el hielo y por hallar por debajo el tipo y la tenacidad de las concepciones

delirantes, tal como se las observa en los enfermos aislados. Esta investigación

incisiva es a menudo difícil, pero es raro que no alcancemos el éxito si tenemos la

suficiente paciencia” (LASÈGUE y FALRET 1877, 46 y 56). vii Vulgarismo por “hotel”, utilizado en Buenos Aires (también en Montevideo), y

probablemente en otros lugares de Argentina, que significa “albergue transitorio” u

“hotel alojamiento”. Cf. Academia Argentina de Letras (2003); Diccionario del habla de

los argentinos, op. cit. viii “Llega a ser tal como eres”. También suele ser transliterado como “conocete a ti

mismo”. ix “¿De que se trata cuando hablo de Verwerfung? Se trata del rechazo, de la

expulsión, de un significante primordial a las tinieblas exteriores, significante que a

partir de entonces faltará en ese nivel. Este es el mecanismo fundamental que

supongo está en la base de la paranoia. Se trata de un proceso primordial de

exclusión de un interior primitivo, que no es el interior del cuerpo, sino el interior de un

primer cuerpo de significante”. Vg. J. Lacan (1956, 217): “Del rechazo de un

significante primordial”. x En palabras de Lacan, “actuar es arrancar a la angustia su certeza. Actuar es operar

una transferencia de angustia” (Lacan 1962, 88). xi Gabriel Lombardi, en “Predeterminación y libertad electiva” (op. cit), se ocupa

vastamente del problema. xii También Gabriel Lombardi, en Clínica y lógica de la autorreferencia, escribe: “(…)

Llamamos entonces efecto de acto a esa diagonalización, ese abrupto lógico mediante

el cual el símbolo incita y logra la respuesta del ser capaz de elección en tanto tal:

cuando éste “quiere decir” sí (o no) a lo que, en el intersticio de la falla lógica del

símbolo, se le ofrece como deseo del Otro. El símbolo incita la respuesta, pero sólo

cuando ésta se produce se trata de un acto, que en rigor es un encuentro – túkhe – en

el que el ser se cobra lo que su destino latente le ofrecía en la repetición vana: esa

otra vuelta inadvertida” (LOMBARDI 2008a, 219).

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xiii

Lacan se refiere al poema “La pèche à la baleine”, del célebre Jacques Prévert. A

continuación, copio fragmentariamente algunos versos que interesan especialmente,

para ilustrar el punto: “Il (le père) jette l’animal sur la table, une belle baleine aux yeux

bleus,/Une bête comme on en voit peu, /Et dit d’une voix lamentable:/Dépechez-vous

de la dépedecer,/J’ai faim, j’ai soif, je veaux manger./Mais voilà Prosper (le fils) qui se

lève,/Regardant son père dans le blanc des yeux,/Dans le blanc des yeux bleus de son

père,/Bleus comme ceux de la baleine aux yeux bleus:/Et pourquoi donc je dépècerais

une pauvre bête qui m’a rien fait?/Tant pis, j’abandonne ma part./Puis il jette le couteau

par terre,/Mais la baleine s’en empare, et se précipitant sur le père./Elle le transperce

de père en part” (PRÉVERT 1931, 21). xiv No es raro que en las instituciones hospitalarias, muchos colegas en formación se

vean llevados a perpetrar este tipo de forzamientos inconvenientes, so pretexto de que

“el jefe de servicio me hizo la derivación, entonces tengo que atenderlo”. Es

conveniente señalar la importancia de reconocer los límites éticos de nuestra práctica,

incluso para dialectizar los mismos en los encuentros interdisciplinarios, marcados por

los cruces de discursos, para –en todo caso– poder plantear estrategias de equipo,

interdisciplinarias, que de ningún modo impliquen caer en la violación de los principios

éticos de las particularidades subjetivas de cada paciente. xv Cf. Alomo, M. (2008), “Análisis de la efectividad de las prestaciones ambulatorias de

psicoterapia individual en pacientes atendidas en Consultorios Externos del Hospital

Moyano de Buenos Aires. Estudio de cohorte retrospectivo”, op. cit.

*Martín Alomo (Breve reseña curricular):

Psicoanalista; Miembro del Foro Analítico del Río de la Plata (FARP), y de la Escuela

de Psicoanálisis del Campo Lacaniano (EPCL); Maestrando en Psicoanálisis (UBA);

Docente de “Clínica de Adultos”, Cátedra I, Facultad de Psicología (UBA); Director de

cursos de posgrado, Dirección de Capacitación y Desarrollo, Ministerio de Salud

(GCBA); Psicólogo Becario Honorario, Servicio de Consultorios Externos, Hospital

Moyano (GCBA); Supervisor del Servicio “Terapia a Corto Plazo 1”, Hospital Borda

(GCBA); Investigador (UBACyT, Proyecto P039); Becario de investigación –Beca de

Perfeccionamiento– (SACyT), Ministerio de Salud de la Nación.

martinalomo@hotmail.com