MONITORIZACION 1° parte

5/10/2018 MONITORIZACION 1° parte - slidepdf.com

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PARÁMETROS DE

MONITORIZACION



PRESION ARTERIAL

• Depende de la Resistencia Vascular Periférica ydel Gasto Cardiaco.

• Metodo:

– Insuflación.

• La detección depende de la habilidad deloperador y condiciones del paciente.



PRESION ARTERIAL - METODOS

• Manual:

– Auscultación.

– Palpación.

• Instrumental:

– Oscilación.

– Doppler.

• Considerar las condiciones en que se toma la medida.

• Invasiva.



Monitorización no invasiva

• Medidas indirectas.

• Dependen del flujo sanguíneo.

• Menos complicaciones. • Detectan cambio tardíos.

• Se diferencian en el método usado para

detectar el retorno de la transmisión delpulso arterial.



Palpación

• Primer método usado para medir la PAcualitativamente.

• Cuando otros métodos fallan.

•Subestima PAS 30 mmHg.

•Solo para determinar PAS.

•Requiere sensibilidad táctil y experiencia. • Aplicable



Auscultación

• Basada auscultación de

los sonidos de Korotkoff.

• PAS y PAD.

• Pseudohipertensión enancianos.

• Desinflado no debe ser mayor de 2mmHg /latido.

• Tamaño del brazalete.



Auscultación

• Ventajas:• Técnica y equipos.

• Desventajas:• No útil en ambientes

ruidosos.

• Variación entreobservadores.

• Errores mecánicos.

• Variaciones con la

presión intra-arterial.• No confiable en

hipotensión y niños.



Errores en la toma de la presión

arterial por Auscultación

• Equipo Inadecuado• Brazalete pequeño para el tamaño del brazo

• Manómetro aneroide descalibrado

• Error en la lectura• Brazalete no centrado sobre la arteria

braquial

• Variaciones debido a arritmias • No posición del brazo a nivel del corazón

• Rápido desinflado del brazalete



Oscilometría

• Medida de las

pulsaciones en elmanguito ocluido.

• Monitores de la PANI.

• Punto de máxima

oscilacionescorresponde más a laPAM.



Oscilometría

• Movimientos artificiales que puedeninterferir:

• Temblor

• Fricción de la piel

• Transporte

• Arritmias



Oscilometría

• Complicaciones:• Raras• Dolor

• Petequias y equimosis • Edema en extremidades • Congestión venosa • Tromboflebitis • Neuropatía periférica • Síndrome compartimental



Fotopletismografía

• Diseñado Penaz 1973.

• Mide PA en el dedo.

• Pinzado volumen arterial. • Factores que impiden utilización.

• Espasmo de las arterias impide medición

5%.• Complicaciones: vaso espasmo y

parestesias.



Tonometría

• Capta los cambios enla elasticidad arterialde forma continua.

• Arteriassuperficiales.

• Limitada capacidadde responder a

cambios rápidos ytransitorios de lapresión arterial.



Tonometría

• Ventajas:• Continua

• No doloroso • No invasiva

• Desventajas:

• Costoso • Inexacto con el movimiento



Monitorización invasiva

• Estándar de oro.

• Cateterismo intra-arterial

• Varias utilidades.



Indicaciones

1. Incapacidad para obtener mediciones noinvasivas de la PA.

2. Necesidad de Monitoreo latido a latido:

• Enfermedad concomitante. • Cambios hemodinámicos súbitos o grandesdurante la cirugía.

• Manipulación farmacológica o mecánica del

sistema cardiovascular.3. Necesidad de sangrar al paciente enmúltiples ocasiones



Contraindicaciones Relativas

• Coagulopatía

• Trastornos Vaso-oclusivos

• Consideraciones quirúrgicas • Enfermedad Vascular Periférica

• Infección

• Anomalías vasculares locales.



Selección del Sitio de

Cateterización

• Condiciones ideales:

• Circulación colateral

• Fácil acceso

• No coágulos

• Cómodo

• Reproducción de la Onda PA central.

• Sitios más frecuentes



Técnicas de Inserción

• Cateterización Directa

• Transfixión

• Técnica de Seldinger• Técnica asistida por Doppler

• Método asistido por ultrasonido de dos

Dimensiones.• Quirúrgica.



Complicaciones

• Aumento de Riesgo:• Canulación prolongada

• Vasculopatía previa • Circulación extracorpórea

• Uso de Vasopresores

• Mujeres • Múltiples intentos



Complicaciones

• Mala interpretación y mal uso del equipo

• Infección

• Sangrado

• Trombosis e isquemia distal • Necrosis de la piel

• Embolización

• Hematoma y daño neurológico

• Complicaciones Vasculares Tardías



EL ELECTROCARDIOGRAMA

• Registra la actividad eléctricadel corazón.

• Permite un registro continuocon los monitores modernos.

• Bien programados alertan dearritmias, cambios extremos

de la frecuencia cardiaca.

• Los equipos modernospermiten interpretar lasanomalías del trazado.



Electrocardiograma

Se utiliza para la detección de arritmias, isquemia miocárdica,

desequilibrios electrolíticos y función del marcapaso

Los electrodos deben estar impregnados de un gel adecuado y

aplicarse en piel seca y limpia



Electrocardiograma

La derivación II es la mas

utilizada, ya que la onda P se

observa mas fácilmente.

La derivación V5 modificada

se usa para detectar

isquemia miocárdica



ECG

• Algunos artefactosalteran la vigilanciacomo el temblor.

Electrodos malcolocados,movimientos,aparatos en sala,

contacto con personalde sala.



Oximetría de pulso• La oximetría de pulso utiliza la

espectrofotometría para medir la saturación deoxigeno en la sangre

• La oximetría de pulso se basa en la observaciónde que la hemoglobina oxigenada y la reducidadifieren en su absorción de luz roja e infrarroja.

• Una saturación del 90% puede significar una

Pao2 menor de 65 mm Hg.• Para ser fiable requiere de una buena perfusiónperiférica



OXIMETRIA

• La saturación deoxigeno se mide sintantos costos y sin

metodos invasivos.• Se altera por el frio,

pintura de esmalte,movimiento,

hipotensión.



OXIMETRIA

• Una PaO2 de 27 mmHg.Da una Spo2 de 50%.

• La sangre venosa satura75% a una PaO2 de 40

mm Hg.

• Una PAo2 de 60 mmHg,da SpO2 de 90%

• Con 85 mmHg la SpO2

es de 96.5%



OXIMETRIA DE PULSO

• No requiere calibración• Altamente confiable entre 70 – 100%• Ubicaciones múltiples

• Sobreestima valores en

presencia de metaHb, ycarboxiHb

• Distorcinado por luz intensa(fototerapia), movimiento

• No funciona si hay mala

perfusión



¿Como Funciona ?

• El dispositivo emite luz con dos

longitudes de onda :

– 660nm roja hemoglobina reducida

– 940nm infraroja oxihemoglobina



Ventajas de la oximetría de pulso

• Proporciona informació n continua de la Sat. O 2 .

• No necesita preparació n de la piel ni calentamientoen la zona de aplicació n del sensor , a diferencia del

oximonitor transcutá neo.

• Inicia sus lecturas en un mí nimo perí odo de tiempo(15 segundos)

• Las complicaciones derivadas de la aplicació n del sensor son mí nimas.

•

No requiere de calibració n previa.



LIMITACIONES

T é cnicas:

Artefactos mecá nicos , movimientos

del sensor.

Interferencias electromagné ticas.

Calibració n (> error para lecturas por

debajo del 80%)

Sobreexposició n de la luz ambiente.

Mo ito iz ió d l



Monitorización de la

temperatura

• Lactantes y niños pequeños tienen unaestabilidad térmica inadecuada y toleran mal lahipotermia.

• Los adultos sujetos a temperaturas ambientalesbajas y pérdidas por evaporación importantespueden llegar a la hipotermia

• Para la monitorización pueden utilizarsediversos lugares como axila, recto, esófagonasofaringe, membranas timpánicas y vejiga

• La hipertermia maligna es un riesgo siemprepresente.

M i d l



Monitoreo de la temperatura

• Los métodos utilizados con mayor frecuencia ennuestro medio son el termómetro de mercurio ymediante los termómetros electrónicos. Como mínimodeben medirse 2 temperaturas, una central (rectal,esofágica, nasal) y la periférica en la piel o dedos de

las extremidades.5• Sitios anatómicos de medición de la temperatura:• · Nasofaringe.

· Esófago.· Recto.· Boca.· Dedos de las extremidades.· Canal de oído (membrana timpánica).· Vejiga.

C id i i l



Consideraciones especiales

• Sondas para el registro de los cambios de temperaturas(thermistors) muestran un registro continuo de latemperatura y son seguros y muy fáciles de colocar.

• - Temperatura axilar y cutánea distal: 10 min.

- Temperatura oral, nasal y rectal: 2 min.

M i d



Mecanismos compensadores

• Dentro de estos se hallan las anastomosis arteriovenosas que se encuentranen los dedos y en la nariz, mediante los que puede garantizarse la pérdida opreservación del calor corporal. Cuando la temperatura corporal aumenta, losvasos periféricos se dilatan, lo que unido al sudor garantizan la pérdida decalor.

• En la contracción de los músculos esqueléticos que se producen en los

escalofríos constituye el otro mecanismo compensador contra el frío.• La mayoría de los pacientes presentan escalofríos cuando la temperatura

desciende a 34 °C, pero en algunos se presentan aun con una pequeñadisminución de la temperatura corporal (36 °C). Los escalofríos favorecencomplicaciones tales como el aumento del sangrado posoperatorio y ladehiscencia de las suturas, aumento de la presión intraocular e intracraneana.

• De forma general se necesita aumentar la producción de energía (más del 10%) y lógicamente el consumo de alimentos energéticos. Normalmente laspersonas aumentan la ingestión de alimentos en el frío. La producción de calorse logra mejor a partir de las proteínas, las cuales poseen un efecto térmico del30-40 %, para un 6-9 % los carbohidratos y las grasas 0-2 %.

R l ió d l t t



Regulación de la temperatura

durante la anestesia • La anestesia general bloquea la respuesta normal al enfriamiento y la

temperatura corporal cae rápidamente. Los mecanismos de regulaciónnormales no se activan durante la anestesia general hasta que la temperaturadisminuye de 2 a 3 °C. Este efecto negativo sobre el control de la temperaturase agrava por la vasodilatación periférica que se produce durante la anestesiageneral.

• El primer mecanismo compensador contra el descenso de la temperaturaproducida durante la anestesia es la vasoconstricción y se inicia cuando latemperatura corporal ha descendido 2 °C.

• La anestesia regional espinal y peridural producen bloqueo simpático convasodilatación y pérdida de temperatura. Se inhibe además el mecanismo delos escalofríos en el área bloqueada.

Los recién nacidos y los ancianos son los pacientes con mayor riesgo dedesarrollar hipotermia durante la anestesia. La producción de temperaturamediante la oxidación de la grasa parda es inhibida por los anestésicosgenerales.

• En los ancianos hay una menor masa muscular y el tono está disminuido, yresulta en una producción disminuida de calor. Otros pacientes en riesgo dedesarrollar hipotermia son los quemados, los que padecen hipotiroidismo y los

que sufren de insuficiencia adrenocortical.



Etiología de la hipotermiadurante la anestesia

1. Temperatura ambiente del salónmenor de 21 °C.2. Líquidos intravenosos atemperatura ambiente.3. Soluciones de irrigación frías.4. Pérdida de calor por las víasaéreas5. Metabolismo basal disminuido.6. Vasodilatación producida porlos agentes anestésicos.7. Eliminación de los mecanismoscompensadores por los

anestésicos.

Consecuencias de lahipotermia

• Susceptibilidad aumentada a las

infecciones.

• Trastornos de la coagulación

sanguínea. Aumento de la viscosidad

sanguínea.

• Demora en el metabolismo de los

fármacos administrados.• Disminución de la necesidad de

anestésicos.

• Disminución de la producción de

dióxido de carbono.

• Escalofríos (aumento del consumo de

oxígeno y sobrecarga sobre lossistemas cardiorrespiratorio).

• Arritmias cardíacas.

• Vasoconstricción.

• Acidosis metabólica.

• Depresión respiratoria y apnea.



Efectos de la hipotermia

• Disminución del consumo de oxígeno, que disminuye de 7 a 8 % porcada grado centígrado.

• Disminuye el metabolismo de los órganos vitales, incluido elmetabolismo del corazón, que se ve protegido de esta forma.

• Disminuye la capacidad fagocítica de los leucocitos y facilita la

infección.• Vasoconstricción periférica, aumento de la resistencia vascular

periférica, estimulación simpática y escalofríos (desbalance entre elaporte de oxígeno al organismo y las necesidades metabólicasaumentadas por las contracciones musculares, con una disminuciónsignificativa de la oxigenación de los tejidos).

• Disminución de los factores de la coagulación, incremento de laagregación plaquetaria y aumento de la fibrinólisis.



Efectos de la hipotermia

• Disminuye la necesidad de agentes anestésicos durante la hipotermia, por lo quedeben evitarse agentes con vida media plasmática prolongada. Los escalofríosdesaparecen espontáneamente cuando la temperatura desciende por debajo de los32 °C.

• Se conoce que la hipercapnia predispone a las arritmias cardíacas y al paro cardíacocuando la temperatura se encuentra entre 27-30 °C.

• Una complicación asociada a la hipotermia menor de 30 °C es la fibrilaciónventricular. Pueden presentarse arritmias fatales con temperaturas mayores de 30 °si hay hipoxia mantenida o enfermedad cardíaca.

• Cuando se mantiene una oxigenación adecuada y el pH se mantiene dentro deparámetros normales, disminuye significativamente la incidencia de arritmias porenfriamiento, pero no se eliminan.



• Tanto la hipotermia accidental como lahipertermia son perjudiciales para los

pacientes sometidos a anestesia y deben

prevenirse y tratarse enérgicamente tanpronto como se diagnostiquen. Para lograr

lo anterior se impone una vigilancia y

control de la temperatura durante todo elperíodo trans y posoperatorio.



MONITOREO DE LA PRESION

VENOSA CENTRAL

• Los catéteres de presión venosa central son

usados para medir la presión de llenado delcorazón derecho y permiten evaluar el volumenintravascular y función ventricular derecha.



INDICACIONES

• Acceso venoso periférico inadecuado.

• Necesidad de monitoreo de la presión venosa. porejemplo: estados que no responden con rapidez a las

cargas de volumen (cirugía cardiaca, sepsis, choquehemorrágico, traumatismo craneano severo etc.

• Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares óesclerosantes.

• Cirugía con alto riesgo de embolismo aéreo venoso.• Situaciones que requieren sostén respiratorio

mecánico avanzado.



Contraindicaciones:

• La técnica esta contraindicada enpacientes con síndrome de vena cava

superior, cirugía previa y tumores decuello.



• Muchos factores influyen en los valores de laPVC: el volumen sanguíneo, el tono vascular,el funcionamiento cardíaco, aumentos en la

presión intratorácica o intraabdominal yterapia vasopresora.

• Por esto no se puede estimar directamente el

volumen sanguíneo a partir del valor de laPVC, sino tener en cuenta e ir descartandolos otros factores.



• Los rangos normales descritos de PVC son:

• Baja: < 5 cm de agua

• Normal: entre 5 y 12 cm de agua

• Alta: > 12 cm de agua



• Valores bajos de PVC reflejan presión bajaen la aurícula derecha, por disminución delretorno venoso al corazón derecho o por

algunas formas de choque distributivo(séptico, anafilactoide o neurogénico).

• También pueden resultar lecturas de presión

bajas debido a obstrucción del sistema porcoágulos de sangre, burbujas de aire o porcontacto con la pared del vaso sanguíneo.



• Los valores altos pueden indicardescompensación cardíaca en pacientesnormovolémicos o sobrehidratación con

estado cardíaco normal.

• La tos y la ventilación con presión positivaaumentan la presión intratorácica y

falsamente la PVC.



• Las complicaciones más frecuentes duranteel manejo de catéteres centrales pueden ser,durante el acceso vascular: hemorragia ypneumotórax; al ingresar a cavidades

cardíacas: arritmias o ser fuente potencial deémbolos.

• Se debe tener mucha precaución con la

presencia de cortocircuitos de izquierda aderecha, para evitar los émbolos pulmonares,sistémicos o cerebrales.

Complicaciones asociadas a medición



Complicaciones asociadas a medición

PVC



• La PVC está compuesta por tres deflexionespositivas y dos negativas.

• Las deflexiones «c, x, v», ocurren durante lasístole cardiaca y la deflexión «y», y la deflexión

«a» ocurren durante la diástole cardiaca.• La deflexión «a» representa la contracción auricular,

• la deflexión «c» la apertura tricuspídea,• la deflexión «x» la caída de presión durante la

diástole• la deflexión “v” la diástole auricular,

• la deflexión «y» la caída brusca de la presión alabrirse la válvula AV.



Ondas venosas



• Onda a y v alta y pérdidaonda y: regurgitacióntricuspídea



Descenso onda Y

Restricción llenado ventricular

Morfología de las ondas patológicas



Morfología de las ondas patológicas

de PVC

• a cañón: ritmo unión(contracciónauricular retardada)

• Pérdida onda a:fibrilación auricular

• Onda a alta más y

prominente:estenosis tricuspídea

• Onda a alta: disf.Diastólica VD

V i ió d l PVC l i ió



Variación de la PVC con la respiración

Respiraciónespontánea

VentilaciónVPP



Sitios de colocación



Sitios de colocación

Procedimiento para la instalación del



Procedimiento para la instalación del

equipo

• Lavarse las manos.a) Conectar el equipo para infusión a la solución (insertar labayoneta) y éste a su vez al sistema tubular que contiene la llave detres vías asegurando la conexión con el conector lock.b) El sistema tubular de medición se inserta a la escala

manométrica.c) Colocar el sistema tubular que va a la parte terminal del catétercentral.

• Purgar el sistema de medición de la PVC.

• Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

• Conectar el sistema para medición de la PVC (ya purgado) alcatéter central.

• Fijar el manómetro de la PVC al soporte de la solución. En el puntocero del manómetro, el cual debe estar a nivel de la aurículaderecha del paciente.

Procedimiento para la medición de la




presión venosa central

• Colocar al paciente en decúbito supino, con la cama dispuestahorizontalmente, en caso de algún estado respiratorio, bajar la cabecera dela cama tanto como pueda tolerar y medir la PVC. Anotando el ángulo de lacama en el expediente, para que la medición siempre se realice en lamisma posición.

• Localizar el punto flebostático (colocar el punto cero del manómetro a laaltura de la aurícula derecha del paciente, la cual se localiza en la líneaaxilar media en el cuarto espacio intercostal).

• Llenar las tuberías del equipo con solución, expulsando todas las burbujasdel sistema.

• Girar la llave de vías siguiendo las manecillas del reloj, de tal manera que la

solución llegue al manómetro a una altura de 20 cm de H2O, o a dostercios de su capacidad.

• Girar nuevamente la llave para que la solución contenida en el manómetro,fluya hacia el paciente.





presión venosa central

• Observar el descenso de la solución a través del manómetro. Ellíquido debe fluctuar con cada fase de la respiración. En el nivel enque se detiene el descenso de la solución, es la cifra que se registrala presión venosa central.

• Colocar la llave de tres vías en la posición que permita el paso de la

solución intravenosa al paciente, controlando la permeabilidad y lavelocidad del flujo.

• Lavarse las manos.

• Registrar la cifra obtenida de la PVC en cm de H2O y la hora de laverificación.

• Vigilar constantemente el sitio de inserción y conservar una técnicaaséptica.

• Mantener el equipo y conexiones limpios, para prevenir infecciones.

• Realizar la curación del catéter de acuerdo al protocolo institucional.

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