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Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”

Facultad de Medicina Humana

“Daniel A. Carrión”

CURSO DE ESPECIALIZACIÓN PROFESIONAL A NIVEL DE POST GRADO

ELECTROCARDIOGRAFÍA

MODULO II

Monitoreo Cardiovascular

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OBJETIVOS

Al final del modulo el médico, enfermera o personal de salud en entrenamiento,

será capaz de:

1. Reconocer las ondas y segmentos del EKG. Así como sus mediciones y

morfologías normales.

2. Reconocer en los trazados lo normal y anormal del sistema eléctrico del

corazón. Asimismo, en base a lo aprendido, integrara sus conocimientos para

diagnosticar en forma exacta los trastornos básicos del ritmo cardiaco, en

derivadas específicas (monitorización) o en el EKG.

3. Diagnosticar efectivamente las arritmias básicas en emergencia así como latidos

de marcapaso, a través de los trazados o monitores cardiacos. Taquicardias

tanto supraventriculares como ventriculares en origen serán reconocidas y en

conjunto con el cardiólogo tratante se aplicaran las medidas correspondientes.

4. Realizar diagnósticos eléctricos en los monitores cardiacos por ende mejoraran

los índices de morbimortalidad en las instituciones en donde laboren.

El modulo correspondiente ha sido desarrollado en forma teórica y práctica, con pistas

diagnosticas importantes derivadas de la experiencia del docente y colaboradores, así,

el texto correspondiente intenta estimular la curiosidad del participante induciéndolo

a revisar textos de mayor envergadura.

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ÍNDICE

Objetivo 2

Índice 3

Introducción 4

Diagnostico Eléctrico 5

Transtornos del Ritmo Cardiaco (Arritmias Cardiacas) 6

Ritmos Supraventriculares Regulares 8

Ritmos Supraventriculares Irregulares 9

Ritmos Ventriculares Regulares 13

Taller Práctico 18

Trabajo Practico 32

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INTRODUCCIÓN

Utilizando equipos de diversas generaciones tecnológicas la vigilancia o monitoreo

cardiaco constituye un arma fundamental para el diagnostico de urgencia, seguimiento,

pronostico y tratamiento del paciente con enfermedad cardiaca directa ( IMA, ICC, arritmias,

entre otras) o del paciente con enfermedad sistémica con repercusión hemodinámica ( Shock,

intoxicaciones, estados hiperquineticos, enfermedades respiratorias en crisis, enfermedades del

tiroides , entre otras). Asimismo, los monitores cardiacos además de vigilar ritmo cardiaco,

también son capaces de vigilar curvas respiratorias, O2, Presión Venosa Central, etc., de

acuerdo a su generación tecnológica.

Con el mismo principio del EKG, los monitores proveen una vista de la actividad

eléctrica entre dos polos (+) y (-). La Dirección en la que la actividad eléctrica fluya determina

como las ondas aparecerán en el trazado. El monitoreo cardiaco a diferencia del EKG basa su

apreciación diagnostica en 1, 2 o 3 derivadas. De ahí la importancia del diagnostico exacto o

aproximado del trazado conociendo la actividad eléctrica en solo tres derivadas lo que precisa

tacto, conocimiento y entrenamiento del personal de salud que realiza el Monitoreo cardiaco.

Las derivaciones usadas para monitoreo cardiaco son ll, V1 (MCL1) y V5 (MCL5). MCL

son siglas en ingles Modified Chest leads para Derivadas torácicas modificadas en relación con

la colocación de los electrodos según el protocolo del monitor.

La colocación del los electrodos si bien es cierto difiere con la generación tecnológica de

los monitores comparten el hecho de que una buena preparación de la piel arroja una mejor

imagen y sobre todo los electrodos se adhieren mejor a la piel evitando artefactos y pacientes

fuera de monitor. Consiste en limpieza profunda de la zona en forma circular hasta que la piel

se torne rubicunda. Luego se procede a colocar los electrodos según especificación del monitor,

después de obtener la imagen hacer el análisis correspondiente de la derivada usada (s).

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DIAGNOSTICO ELÉCTRICO

Ritmo Sinusal Normal: Es el ritmo normal del corazón, cuyas características son:

Onda P de características normales que sigue a cada QRS

Intervalos RR regulares (máxima diferencia 0.12-0.16 segundos)

FC de 60 a 100 latidos por minuto

Bradicardia Sinusal:

Onda P de características normales que sigue a cada QRS

Intervalos regulares RR

FC menor de 60 Latidos por minuto

Taquicardia Sinusal:

Onda P normal

Intervalo RR regular

FC: mayor de 100 Latidos por minuto

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TRANSTORNOS DEL RITMO CARDIACO (ARRITMIAS CARDIACAS)

LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) SUPRAVENTRICULARES:

Se originan en tejido atrial (Latidos prematuros atriales) o del tejido de la Unión (Latidos

prematuros de la unión). Diagnostico clínico y eléctrico. En su mayoría sin tratamiento

farmacológico, solo con Régimen Higiénico Dietético. Se tornan de cuidado cuando aumentan

su densidad numérica y forman serien de Latidos prematuros Supraventriculares

constituyendo las Taquicardias paroxísticas Supraventriculares.

Características:

Presencia de onda P de diferente morfología de la P original, con diferente intervalo PR.

Complejo QRS estrecho (menor de 0.12)

LATIDOS PREMATUROS (EXTRASISTOLES) VENTRICULARES:

Se originan en tejido ventricular. Diagnostico clínico y eléctrico. En su mayoría sin

tratamiento farmacológico (en base a enfermedad subyacente). Se tornan de cuidado cuando

aumentan su densidad numérica y son capaces de formar aglomeraciones de varios latidos

seguidos constituyendo las temibles Taquicardias Ventriculares. Un índice de peligrosidad lo

constituyen las extrasístoles prematuras Ventriculares que caen en la última parte de la Onda

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T llamados fenómenos de R en T por su potencial de desencadenar Taquicardias ventriculares.

Pueden encontrarse aislados, o formando patrones como bigeminismos, trigeminismos,

parejas, o tripletas, etc.

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RITMOS SUPRAVENTRICULARES REGULARES

RITMOS DE LA UNION:

Se originan en tejidos de la unión, con características de regularidad en RR, QRS

estrecho (0.12), y presenta tres variedades: con onda P negativa y segmento PR corto, sin onda

P (Incluida en el QRS) y con la onda P después del QRS. El tratamiento depende de la

enfermedad subyacente. De acuerdo a la Frecuencia Cardiaca:

FC: 40-60 LPM Ritmo de Escape de la Unión

FC: 60-80 LPM Ritmo de la Unión acelerado.

FC: mayor de 80 LPM Taquicardia de la Unión

MARCAPASOS MIGRATORIO:

Ritmo auricular que presenta tres formas de onda P en su trazado. Tratamiento

depende de enfermedad subyacente.

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RITMOS SUPRAVENTRICULARES IRREGULARES

FLUTTER O ALETEO AURICULAR:

Originado en tejido supraventricular , caracterizado por intervalo RR regularmente

irregular, con Frecuencia Cardiaca variable frecuencia de onda P de 200 a 350 latidos por

minuto confiriendo una morfología semejante a dientes de serrucho. Tratamiento de acuerdo a

condición hemodinámica. Si hay deterioro se aplicara cardioversión eléctrica. Si hay estabilidad

se controlara el ritmo, frecuencia cardiaca y anticoagulación.

FIBRILACION AURICULAR:

Originada en tejido supraventricular por diversos mecanismos arritmogenicos,

caracterizados por intervalo RR irregular, con FC variable, y presencia de ondas F fibrilatorias.

Etiología variada. Tratamiento centrado en condición hemodinámica. Si altera hemodinamia se

aplicara cardioversión eléctrica. Si esta estable en dependencia de duración de episodio de

controla Ritmo cardiaco, frecuencia cardiaca, y anticoagulacion.

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TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES:

Arritmias caracterizadas por frecuencias cardiacas altas, mayores de 150 hasta 250

latidos por minuto originadas en tejidos supraventriculares nodales, atriales y de la unión. Se

clasifican de acuerdo al sitio de origen y por el modo de inicio y término de la misma se

denominan paroxísticas. Dentro de las más comunes tenemos: Taquicardia atrial, taquicardia

multifocal, taquicardia por reentrada del nodo AV, taquicardia paroxística de la unión,

taquicardia inapropiada, entre otras. En dependencia de la duración del complejo QRS

podrían formar parte en el diagnostico inicial de las llamadas Taquicardias con complejo ancho

denotando el origen no claro de la taquicardia a examinar, pudiendo ser parte de las llamadas

Taquicardias Supraventriculares mas aberrancias vs Taquicardia ventriculares.

Dentro de las pistas diagnosticas que nos indicarían que la taquicardia de complejos anchos es

más una Taquicardia supraventricular con aberrancia : Inicio con extrasístole prematura

supraventricular, QRS menor de 0.14 segundos, pausas compensatorias incompletas, QRS de

configuración rSR en V1, ausencia de latidos de fusión y captura. El estado hemodinámico del

paciente no es un criterio de exclusión de taquicardia supraventricular con aberrancia.

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TRATAMIENTO:

En dependencia de enfermedad subyacente y del deterioro hemodinámico o no:

cardioversión eléctrica vs cardioversión farmacológica con antiarrítmicos.

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TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL

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RITMOS VENTRICULARES REGULARES

RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO:

Son de origen ventricular con frecuencias cardiacas de 50 a 110 LPM y complejos QRS

mayores de 0.14 segundos. Siempre inician y/o terminan con un latido de fusión. Denotan

diversos tipos de enfermedades cardiovasculares de tipo reumático, hipertensión, congénitos

entre otros. Tratamiento de acuerdo a enfermedad de base y hemodinamia.

RITMO IDIOVENTRICULAR

(Agonal): Origen ventricular con frecuencias de 20 a 40 LPM y QRS mayores de 0.14

segundos. Generalmente es el ritmo del paciente en agonía en donde la resucitación en la

mayoría ya no es indicada.

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TAQUICARDIAS VENTRICULARES:

Originadas en los ventrículos, con frecuencias mayores de 100-120 LPM, de inicio

generalmente con extrasístole ventricular, intervalos RR regulares, complejos QRS mayores de

0.14 segundos. Por tiempo de duración pueden ser paroxísticas (series de 4 o mas extrasístoles

ventriculares seguidas) o sostenidas (duración de más de 30 segundos). En general las

taquicardias de complejos anchos sostenidas pertenecen en más del 80% a taquicardias de

origen ventricular. Por la morfología de los QRS pueden ser monomórficas o polimórficas. De

especial consideración se presenta un tipo de taquicardia polimórfica cuyo inicio aparece con

un intervalo QT prolongado denominándose TORSADES DE POINTES por su configuración

peculiar.

Tratamiento: en general al igual que las demas taquicardias el aspecto hemodinamico es

importante para la cardioversion electrica. Si esta estable entonces en dependencia de

enfermedad subyacente se antiarritmicos endovenosos (ej: lidocaina, amiodarona, etc). Se

observan sobre todo en IMA, intoxicacion por digital, CHF descompensadas, enfermedad de

arterias coronarias, entre otras.

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MARCAPASOS

Artefactos intracardiacos designados para mejorar la hemodinamia del corazón a través

de la regulación de la frecuencia cardiaca y función cardiaca (ej: resincronización). Pueden ser

implantados temporalmente o permanentemente en dependencia de la enfermedad de base.

Están compuestos por una fuente de energía, un circuito electrónico y los electrododos. Pueden

estimular una o dos cámaras (unicamerales o bicamerales).

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TALLER PRÁCTICO

Practica del modulo II (Monitorización cardiaca)

1. Reconocer ondas, segmentos y ritmo cardiaco.

2. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

3. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

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4. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

5. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

6. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

7. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

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8. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

9. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

10. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

11. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

12. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

21

13. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

14. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

15. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

segmento

16. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

17. Nombrar ritmo cardiaco , FC y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o

complejo

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18. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

19. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

20. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

21. Nombrar ritmo cardiaco y/o cualquier anormalidad en medicion de Onda o segmento

22. Nombrar ritmo cardiaco

23

23. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o

s

e

g

m

e

n

t

o

24. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o

segmento

25. Nombrar ritmo cardiaco, FC y/o cualquier anormalidad en la medicion de Onda o

segmento

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26. El siguiente trazado pertenece a un monitor Holter de 24 hrs. Es un trazado continuo.

Indicar que señaliza la flecha roja y que señaliza la flecha azul (Ritmo y FC)

27. Nombrar ritmo cardiaco, FC y pilares del tratamiento

28. Nombrar ritmo cardiaco de base y arritmia en cuestion

29. Mencionar ritmo de base y arritmia en cuestion

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30. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

31. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

32. Nombrar ritmo cardiaco y FC

33. Mencione ritmo de base, FC y/o alteraciones de ondas o segmentos

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34. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestion

35. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Marcapaso Migratorio c) Bradicardia Sinusal d) Fibrilación Atrial

36. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Arritmia Sinusal b) Fibrilación Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con pareja de LPVs d) Ritmo Sinusal con LPSVs

37. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Ritmo de la unión con elevación del ST, LPV y LPSV b) Ritmo Sinusal con elevación del ST con LPV y LPSV c) Bradicardia Sinusal con elevación del ST con LPV y LPSV d) Arritmia Sinusal con elevación del ST y LPV

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38. En el siguiente trazado la nomenclatura correcta seria:

a) Arritmia Sinusal con conducción intraventricular aberrante b) Ritmo Sinusal con conducción intraventricular aberrante y Latido prematuro supraventricular c) Ritmo de la Unión acelerado con conducción intraventricular aberrante d) Ritmo Idioventricular Acelerado con conducción intraventricular aberrante

39. Mencione ritmo de base y arritmia en cuestión

40. Mencione el ritmo cardiaco

a) Bradicardia Sinusal b) Bradicardia Sinusal con onda P negativa c) Ritmo Sinusal con conducción intraventricular aberrante d) Ritmo de la Unión Acelerado

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41. Mencione el ritmo cardiaco

a) Taquicardia Supraventricular b) Artefacto por movimiento c) Fibrilación Atrial d) Flutter Atrial

42. Mencione ritmo cardiaco

a) Fibrilacion Atrial b) Ritmo Sinusal con artefacto de movimiento c) Flutter Atrial con 2:1 de respuesta ventricular

d) Ritmo Sinusal con LPSVs

43. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia Sinusal b) Fibrilacion Atrial con respuesta ventricular rápida c) Taquicardia Supraventricular

d) Taquicardia Ventricular

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44. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Ritmo de escape de la Unión c) Bradicardia de la Unión

d) Bradicardia Sinusal

44. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia Atrial Multifocal b) Taquicardia Sinusal c) Taquicardia de la Union

d) Taquicardia Ventricular

45. Mencione ritmo cardiaco

a) Taquicardia de la Unión b) Taquicardia Supraventricular con aberrancia (SVT) c) Taquicardia Sinusal

d) Fibrilacion Atrial con rapida respuesta ventricular

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46. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal

b) Ritmo Sinusal con LPSVs

c) Marcapaso Migratorio

d) Fibrilación atrial

47. Mencione ritmo cardiaco

a) Arritmia Sinusal b) Fibrilación Atrial con LPSVs c) Taquicardia Sinusal con LPVs

d) Ritmo Sinusal con LPSVS

48. Mencione ritmo cardiaco

a) Ritmo Sinusal con conducción aberrante y dos LPVs b) Fibrilacion Atrial con conducción aberrante c) Ritmo Sinusal con dos LPSV con conducción aberrante

d) Arritmia Sinusal con conducción intraventricular aberrante

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49. Mencione ritmo cardiaco

a) Flutter Atrial con respuesta variable b) Ritmo Sinusal con LPSV c) Artefacto de movimiento

d) Arritmia Sinusal

50. Mencione ritmo cardiaco

a) Flutter Atrial con LPVs multifocales b) Fibrilación auricular con LPVs multifocales c) Bradicardia Sinusal con LPV multifocales d) Ritmo de la Union acelerado con LPSV

Nota:

El taller práctico será desarrollado en el aula y entregado con el nombre de

cada participante, al momento de culminar la clase.

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TRABAJO PRÁCTICO

Nota:

1) El presente trabajo práctico aplicativo deberán ser desarrollados en hojas bond A4 y

entregados en la oficina de coordinación académica o promotores acreditados.

ANTES DE LA SIGUIENTE CONFERENCIA PROGRAMADA

2) Los cuestionarios y talleres aplicativos podrán ser desarrollados en forma individual o

en grupos de hasta 04 PARTICIPANTES COMO MÁXIMO

3) Si se presenta un trabajo similar a otro, ambos será descalificados.

4) Cada evaluación - trabajo práctico - serán presentados en forma independiente,

consignando en la carátula de cada trabajo lo siguiente.

Datos personales de los participante (s).

Tema desarrollado y modulo al que pertenece.

Lugar y centro de trabajo.