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PATOLOGIA PULPAR
La pulpa dental puede inflamarse como consecuencia de diferentes factores y en
última instancia puede llegar a necrosarse. Entre los factores que pueden producir
inflamación pulpar destacan los siguientes:
Perdida de tejido dental: la caries es la causa más frecuente de lesión pulpar, pero
la abrasión, la atrición, la erosión y los tratamientos restauradores pueden también
provocar inflamación al dejar los túbulos dentinarios expuestos a las bacterias y
sus productos
Tratamientos restauradores : Al cortar la dentina se pueden producir daños al
seccionar los procesos odontoblasticos, generar calor y provocar deshidratación ,
la magnitud de la lesión depende de la pieza de mano q se utilice , la velocidad de
rotación, el tipo de fresa
Materiales de restauración: la toxicidad de los materiales, su acidez la cantidad
de calor que generan al fraguar y su capacidad para producir deshidratación
pueden causar lesiones e inflamaciones pulpares . la respuesta inmediata de la
pulpa a estos factores consiste en la aspiración/desplazamiento del odontoblasto o
su núcleo hacia el menor del túbulo y en una inflamación localizada de la pulpa
que se limita a la zona subyacente de los túbulos afectados. Posteriormente se
puede producir un deposito de dentina secundaria y una esclerosis tubular. Esta
respuesta aumenta de intensidad si se superponen varios factores consecutivos.
La pulpa sana y joven puede recuperarse tras las agresiones menores en un plazo
de 3-8 semanas.
La principal causa de inflamación pulpar duradera no son los traumatismos
producidos por los tratamientos restauradores sino la presencia de bacterias en
las cavidades como consecuencia de una eliminación incompleta de la caries, de
la contaminación salivar o de la incorporación de las mismas a la capa de barrillo
dentinario durante la preparación de la cavidad .
Una limpieza adecuada de la cavidad permite reducir el daño bacteriano, se debe
eliminar la capa de barrillo dentinario, utilizando para ello ácidos débiles o un
agente quelante como es el acido etilendiaminoletraacetico (EDTA) , aunque estas
medidas dejan los túbulos dentinarios abiertos y la pulpa expuesta a los ataques
bacterianos
DISEMINACION DE LA INFLAMACION (INFLAMACION GRAVE) : la
diseminación podría guardar relación con la capacidad pulpar para cerrar los
túbulos dentinarios y para aislar la lesión inflamatoria. La respuesta localizada
progres a una inflamación más intensa sino se controlan los factores
desencadenantes. El avance de la lesión puede dar lugar a una gran variedad de
lesiones fisiológicas, como la coexistencia de zonas de inflamación con
microabscesos y la necrosis parcial que no se correlacionan con los signos y
síntomas clínicos .
En el caso de una lesión causada por un impacto traumático, una interrupción
brusca del aporte sanguíneo puede provocar una necrosis pulpar total sin otros
cambios perirradiculares. Estos cambios solo se observarían si la pulpa necrótica
se infectase .
CLASIFICACION DEL DOLOR PULPAR
Dolor somático, neuropatico o psicógeno
Características clínicas del dolor neuropatico: sensación de quemadura, dolor
espontaneo desencadenador no constante o renitente, dolor desproporcionado al
estimulo, dolor acompañado de síntoma neurológico, dolor iniciado por actividad
simpática eferente en el área
Características clínicas que auxilian la sospecha de influencia de factores
psicológicos asociados al dolor, alteración emocional y/ o físico progresiva,
ansiedad, cambio en el tipo de sueño, preocupación o obsesión con la condición
dolorosa , preocupación progresiva
Dolor agudo o crónico
Dolor superficial o profundo
Dolor primario o secundario
Dolor visceral o musculo esquelético
Dolor inflamatorio o no inflamatorio
DIAGNOSTICO DEL DOLOR PULPAR
En niños pequeños es difícil correlacionar la sintomatología clínica con el
verdadero estado pulpar esto debido al hecho que los niños son exagerados y no
relatan bien el tipo de dolor que sienten. Por esto se debe confiar principalmente
en los signos que presenta el paciente más que en los síntomas relatados por el
niño
Al establecer un diagnostico pulpar se debe tener en cuenta los siguientes
aspectos:
HISTORIA DEL DOLOR: el tipo de dolor y qué estímulos provoca el dolor
SIGNOS Y SINTOMAS:
Edema y fistula: estos dos signos son indicativos de necrosis pulpar
Dolor a la percusión y movilidad: son signos de pulpitis irreversible
Tamaño de la exposición pulpar: dientes con exposición pulpar muy grande son
malos candidatos para el recubrimiento pulpar
Cantidad y calidad de hemorragia: una pulpa con abundante hemorragia y de
color muy oscuro generalmente generalmente indica una pulpa en estado
irreversible
Reabsorción fisiológica vs reabsorción interna: es importante diferenciar estos
dos tipos de reacciones. La reabsorción fisiológica se presenta como resultado de
la exfoliación natural de los dientes, mientras que la reabsorción interna es
patológica y se produce como resultado de lesiones pulpares de tipo crónico y/o
por medicamentos tales como el hidróxido de calcio en contacto directo con la
pulpa decidua
Compromiso periodontal: básicamente se entiende en estos casos como
compromiso periodontal, aquellos dientes que presentan compromiso de la bi o
trifurcación. Es poco frecuente encontrar lesiones apicales en los molares
deciduos, generalmente se encuentra lesiones en la bi o trifurcación, esto tiene
una explicación de tipo anatómico y es debido a que el piso de la cámara pulpar
es criboso y por lo tanto los productos tóxicos de la infección pulpar pueden pasar
rápidamente a través de este espacio y producen lesiones en esta zona. El peligro
que presentan estas lesiones esta en el hecho que pueden ocasionar lesiones de
tipo hipoplasico en el diente permanente o llegar a infectar el hueso si se llegara a
dañar el capuchón pericoronario que recubre el germen dentario
Mal sabor y mal olor
IRRITANTES PULPARES
A procedimientos restauradores:
Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta
concomitante en los odontoblastos que están indirectamente relacionados con el
área de dentina que estén cortando
El segundo agente físico más importante en la alteración pulpar es la cantidad de
calor producido en la preparación del diente. Esto no implica calor externo o calor
de contacto del instrumento con la estructura dentaria, sino que se refiere a la ola
de calor recibida por la misma pulpa .
El corolario de esto es que las técnicas operatorias refrigeradas son mandatorias
para así disminuir el número de pulpas-inflamadas necróticas o coaguladas. Se
ha comprobado que un aumento de la temperatura intrapulpar de más de 20 F
produce una pulpitis irreversible
La tercera consideración es la profundidad a la cual se cortan los túbulos
dentinarios a mayor profundidad mayor será la respuesta pulpar
El número total de tubulillos dentinarios cortados tiene relación directa con la
respuesta pulpar. En los tallados para prótesis se debe tener un cuidado especial,
pues es cuadno mayor cantidad de tubulillos se cortan
A materiales dentales
Amalgama: a pesar de ser el material de mas uso en odontología tiene sus
defectos como son
- oxidación y corrosión - acción galvánica -filtración
-percolación ( lo que produce expansión y contracción)
Cuando la amalgama se utiliza sin utilizar una base adecuada, se produce
filtración a los tubulillos, lo cual produce inflamación. Se ha demostrado que en
cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, solo persiste
irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos.
Cemento de oxifosfato: este cemento contiene ácidos libres por 6-12 horas
aproximadamente, después que ha endurecido. El efecto no es duradero, pues el
acido se neutraliza pronto. Al colocar este elemento en dentina recién cortada
( con túbulos permeables) produce dolor y daño pulpar agudo. Es necesario
utilizar una base protectora de Ca(OH) antes de utilizar el cemento de oxifosfato.
El uso de cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar
Cemento de policarboxilato: la reacción pulpar a este cemento es moderada ,
aunque la reacción inicial es severa al tiempo se observa una inflamación
moderada. A pesar de ser un material inocuo no se recomienda par recubrimiento
pulpar directo, pues no tiene poder bactericida.
Reacción a las resinas: la resina produce al inicio un desplazamiento
odontoblastico, inflamación superficial, pero a las 8 semanas reversa la
inflamación. La reacción de la pulpa no es de tipo químico ( por irritación) más bien
es de tipo térmico por la cantidad de calor que producen las resinas durante su
polimerización. Adicionalmente es necesario tener en cuenta que el uso de las
resinas implica la aplicación del acido fosfórico sobre el esmalte y en algunos
casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa
Reacción al oxido de zinc y eugenol : este material es uno de los más benignos
para la pulpa dental , su principal ventaja es su efecto paliativo debido a sus
buenas cualidades como sellantes y además a sus propiedades higroscópicas, lo
cual hace absorber la inflamación . por otra parte el eugenol a mas de ser
anodino, tiene propiedades bacteriostáticas
Es uno de los materiales usados para recubrimiento pulpar directo, ya que
promueve la reparación fisiológica de la pulpa y hace que la dentina afectada sea
remineralizada por la acción de la pulpa.
Respuesta al hidróxido de calcio: es otro de los materiales más utilizados para
promover la remineralizacion de la dentina. Tiene un pH básico de 9-11.5 que
neutraliza la acción de los ácidos, el hidróxido de calcio sin estar en contacto
directo con la pulpa, promueve la formación de esclerosis y no la dentina
reparativa debido a que no penetra en los túbulos dentinarios. No tiene poder
bactericida y su acción se debe al ph básico que favorece el depósito de sales de
calcio
TEJIDOS PERIRRADICULARES
Estos tejidos comprenden el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar
CEMENTO
El cemento recubre la dentina radicular , es fundamentalmente un tejido inorgánico
y es mas insensible que la dentina
El cemento celular contiene cementocitos que se comunican entre sí a través de
unos canalículos y también se comunican con la dentina. Habitualmente se ubica
en la región apical y la bifurcación de los dientes. El cemento celular puede incluir
en su seno fibras de sharpey,
El cemento acelular forma la capa mas interna del cemento y carece de elementos
celulares. Recubre casi toda la superficie radicular en una fina capa hialina que
presenta líneas de incremento paralelas a las superficie radicular. Contiene fibras
periodontales mielinizadas densamente comprimidas
El cemento intermedio se localiza en la unión cementodentina, y comparte las
características del cemento y la dentina. Cerca del esmalte puede presentar
algunas características del esmalte aprismatico
FUNCIONES:
El cemento sirve de inserción para las fibras del ligamento periodontal que
suspenden el diente del hueso alveolar. Se va depositando a lo largo de la vida
para compensar la pérdida de sustancia oclusal dental y tiene un papel fisiológico
fundamental en la reparación del cemento y la dentina reabsorbidos. El deterioro
de este mecanismo normal puede provocar una reabsorción radicular externa que
puede llegar a manifestaciones clínicamente si es lo bastante extensa. Se cree
que la formación de cemento alrededor del agujero apical es una consecuencia
importante de la cicatrización efectiva que se observa tras el tratamiento
endodontico
LIGAMENTO PERIODONTAL
Es un tejido conjuntivo fibroso y denso que sustenta al diente. Las fibras se
organizan en grupos específicos con funciones concretas: fibras gingivales,
transeptales de la cresta alveolar, horizontales, oblicuas, apicales.
Las células principales son los fibroblastos con algunas células defensivas
IRRIGACION; el aporte sanguíneo deriva de la arteria dental inferior.
INERVACION; los fascículos nerviosos penetran en el ligamento periodontal a
través de numerosos agujeros del hueso alveolar , los nervios transmiten
sensaciones de dolor, tacto, presión y forman una parte importante del mecanismo
de retroalimentación del aparato masticatorio
FUNCIONES
Tiene función propioceptora y actúa como colchón viscoelastico gracias a sus
sistemas fibroso e hidráulico ( los vasos sanguíneos y sus reservorios vasculares
de la medula ósea y el liquido intersticial del ligamento, el ligamento tiene una gran
capacidad de adaptación, responde a las sobrecargas funcionales ensanchándose
para aliviar la carga sobre el diente
HUESO ALVEOLAR
Forma la otra inserción para las fibras del ligamento periodontal. Consta de dos
placas de hueso cortical por hueso esponjoso. Los espacios existentes entre las
trabeculas de hueso esponjoso están llenos de medula ósea, formada por tejido
hematopoyético en los primeros momentos de la vida y por tejido adiposo mas
tarde. Las superficies de las partes inorgánicas del hueso están recubiertos por
osteoblastos encargados de la formación ósea, aquellos que están incluidos en el
seno del tejido mineral se denominan osteocitos y mantienen contacto entre sí por
medio de unos canalículos; los osteoclastos se encargan de la reabsorción ósea y
pueden verse en las lagunas de Howship.
El hueso es un tejido dinámico que se está formando y reabsorbiendo
continuamente en respuesta a las necesidades funcionales. Además de esta
respuesta local a las necesidades funcionales, el metabolismo óseo está sometido
al control hormonal .
Es fácilmente reabsorbido a nivel periapical o de la inserción marginal , en
condiciones normales la cresta alveolar se encuentra a unos 2 mm apical de la
unión cemento-esmalte, pero en caso de enfermedad periodontal puede acercarse
mucho mas al ápice radicular.