MONOGRAFIA

DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICA DEL ASMA EN LA INFANCIA

Gómez López Eos Eunice R1PM

Hospital General Regional No.1 “Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”

INTRODUCCIÓN

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y adolescencia. La importancia del

esta patología radica en el carácter de enfermedad crónica que afecta a la calidad de vida, al

ausentismo escolar y en los elevados costos sanitarios que genera. Se estima que un elevado

porcentaje del costo que origina el asma está ocasionado por su inadecuado control. La

trascendencia de esta patología se destaca en su elevada prevalencia y su gran variabilidad,

siendo su prevalencia entre 8 y 20%. En México, no se cuenta con estudios epidemiológicos

acerca de la prevalencia del padecimiento en niños menores de cinco años de edad. Sin embargo,

los datos proporcionados por el Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica,

dependiente de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud, señalaron que

entre 2001 y 2006 la tendencia del asma en los niños menores de cinco años de edad tuvo un

incremento de 31%, ya que pasó de 479.44 a 627.95 por 100,000 habitantes en ese lapso.

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. La padece alrededor del 12.5%

de la población infantil mexicana. El asma se caracteriza por:

a) Obstrucción de las vías aéreas de intensidad y reversibilidad variables, reconocida por síntomas

como respiración silbante, tos, sensación de opresión torácica y disnea súbita.

b) Inflamación de las vías aéreas por células cebadas, eosinófilos, linfocitos T CD4, macrófagos,

neutrófilos y descamación de las células epiteliales.

c) La respuesta exagerada de las vías aéreas a diversos estímulos como, aeroalergenos, ejercicio,

frío, histamina/metacolina.

d) El engrosamiento de la pared de la vía aérea.

Factores predisponentes

Entre los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de asma se incluyen la exposición a

alergenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes y moho), irritantes

ocupacionales, humo de cigarro, infecciones respiratorias virales, ejercicio, estados de ánimo,

irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina y betabloqueadores).

SIBILANCIAS RECURRENTES: FENOTIPOS

Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está lejos de ser comprendida, parecen existir

diferentes fenotipos clínicos de esta enfermedad que han sido bien caracterizados en diversas

cohortes en varios países. Un concepto análogo a la bronquitis sibilante surgió en los años 90 del

extenso estudio de cohorte de Tucson, uno de los más importantes hitos en el conocimiento del

asma infantil. El seguimiento estableció tres fenotipos de sibilancias durante los seis primeros años

de vida: 1) sibilancias precoces transitorias (que comienzan antes de los 3 años y remiten a los 6

años); 2) sibilancias de comienzo tardío (no presente a los tres años pero sí a los 6 años) y 3)

sibilancias persistentes (sibilancias en los primeros tres años que persisten a los 6 años).

Tras continuar el seguimiento de esta cohorte los investigadores pudieron redefinir sus ideas en

relación a estos fenotipos de sibilancias precoces y finalmente las conceptualizaron en:

1) sibilancias transitorias en la infancia asociadas con función pulmonar reducida precozmente tras

nacimiento y caracterizada por episodios de sibilancias en el contexto de infecciones respiratorias

víricas, con resolución en los años preescolares; 2) sibilancias no atópicas iniciadas en la infancia,

que persisten en infancia media y con ausencia de sensibilización alérgica y 3) asma, asociada a

función normal precozmente tras nacimiento, historia familiar positiva y antecedente personal de

atopia.

Predicción del fenotipo asmático

Desde un punto de vista práctico, es importante intentar clasificar a un determinado niño que

comienza en los primeros años con episodios sibilancias en un determinado fenotipo, con el fin de

establecer un pronóstico. Los niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes por debajo

de 3 años y cumplen al menos un criterio mayor o dos de los tres menores indicados a

continuación, tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un asma persistente atópica

basándose en el algoritmo Índice Predictivo de Asma (IPA).

1. Criterios mayores:

a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.

b) Diagnóstico médico de eccema atópico.

2. Criterios menores:

a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años).

b) Sibilancias no relacionadas con resfriados.

c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%.

Los niños que cumplen el IPA, al llegar a los 6-13 años, tienen un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior

(odds ratio, OR) de tener asma activo que los que presentan un índice negativo. A la edad de 6

años el IPA tiene un valor predictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con IPA positivo

de tener asma en la edad escolar) y un valor predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los

niños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar).

DIAGNOSTICO

El realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la severidad,

reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. La Espirometría es el método de

preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el

diagnóstico del asma. Un aumento de > 12% en el FEV1 (o >200ml) luego de la administración de

un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona con

asma. La espirometría tiene baja sensibilidad y alta especificidad en el diagnóstico del asma. En los

pacientes con sospecha clínica y espirometría normal, se debe realizar el estudio de variabilidad de

fuerza espiratoria mínima FEM. La variabilidad del FEM de 20% apoya el diagnóstico de asma.

EVALUACIÓN DE UN PACIENTE CON ASMA BRONQUIAL

La forma de presentación clínica, junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo

aéreo, constituye la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. La pauta a seguir

dependerá inicialmente de 2 factores: la edad del niño, y si se trata del primer episodio o si ya

presentó otros similares de tos, disnea y/o sibilancias. Cuando un niño menor de 3 años de edad

haya presentado 3 o más episodios de obstrucción bronquial, o incluso cuando haya presentado

sólo un primer episodio pero tenga antecedentes familiares en primer grado de asma y/o atopia o

personales de atopia (dermatitis atópica, etc.), y en todo niño mayor de 3 años que presente un

episodio de obstrucción bronquial, el diagnóstico más probable es el de asma bronquial y es

necesario aplicar un protocolo que lo confirme o lo descarte. Se debe realizar historia clínica

completa, exploración física, exámenes complementarios y exploración funcional respiratoria.

Historia clínica: indagar sobre los siguientes antecedentes específicos: tiempo de inicio y causa de

la presente exacerbación de asma, severidad de los síntomas, incluyendo la dificultad de realizar

esfuerzos físicos y alteración del sueño; uso de medicamentos de control en el momento de la

consulta; frecuencia de presentación de las crisis y hospitalizaciones previas, y antecedentes de

enfermedad cardiopulmonar.

Examen físico: Disnea, opresión torax, tos, sibilancias, cianosis; Voz entrecortada por dificultad

respiratoria (polipnea); Uso de los músculos accesorios de la respiración; Diaforesis; taquicardia,

dependiendo de la edad del paciente; Identificación de complicaciones: procesos infecciosos

agregados (rinitis, bronquitis y neumonía), neumotórax, neumomediastino; Estado de conciencia

Referirse al especialista cuando:

El asma es grave, de difícil control o de tipo ocupacional

El asma manifiesta una evolución de manera atípica

Hay una pobre respuesta al tratamiento

Hay complicaciones del cuadro asmático

En todo paciente con asma se debe confirmar o descartar rinosinusitis concomitante ya que este

padecimiento está asociado al asma. Su tratamiento adecuado ayuda al mejor control de esta

enfermedad.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA ESTABLE.

Se denomina asma estable cuando los síntomas se presentan mientras la enfermedad está

controlada, es decir, sin una exacerbación aguda (o crisis). Para apoyar la atención clínica es útil

clasificar el asma estable de acuerdo a sus niveles de gravedad.

TRATAMIENTO

El tratamiento del paciente con asma estable debe ser escalonado según la severidad y continuo

según lo demanden los síntomas. Se recomienda el uso de aerosoles porque han demostrado ser

más efectivos y ofrecen una respuesta más rápida con menor incidencia de efectos secundarios

que los administrados por vía oral.

Los esteroides (inhalados) deben utilizarse sin temor desde la etapa de asma leve persistente. Son

seguros cuando su uso es correcto. Este tratamiento es aplicable tanto en pacientes ancianos y

adultos como en adolescentes y niños.

Los objetivos del tratamiento son: evitar la evolución a estados de mayor severidad, disminuir

visitas a urgencias y hospitalizaciones, mejorar la calidad de vida y evitar el ausentismo escolar o

laboral. Los ataques de asma (o exacerbaciones) son episódicos, sin embargo la inflamación en la

vía aérea es crónica. Para muchos pacientes los medicamentos controladores se deben de utilizar

de manera diaria con el fin de prevenir síntomas, mejorar la función pulmonar y prevenir las

exacerbaciones. El tratamiento de rescate se debe de limitar para tratar de manera aguda los

síntomas como las sibilancias, opresión torácica y la tos. Para alcanzar y mantener un adecuado

control del asma se requiere del desarrollo de una adecuada relación entre el paciente y el grupo

médico o de salud tratante. Por tanto si durante el proceso de atención se orienta y educa al

paciente y a su familia sobre las características de la enfermedad y la importancia del apego al

tratamiento, se tendrá un mayor impacto sobre el control de la enfermedad.

Bibliografía:1. Diagnóstico y tratamiento del asma en menores de 18 años en el primero y segundo

niveles de atención; México: Secretaría de Salud; 2008.2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. GINA 20113. Cómo y cuándo diagnosticar asma en niños. J. Sirvent Gómez. An Pediatr, Monogr

2004;2(1):48-554. J.A. Castillo Laita, J. De Benito Fernández, A. Escribano Montaner, et al. Consenso sobre

tratamiento del asma en pediatría. An Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-735. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. British

Thoracic Society. May 2011.6. Consenso Mexicano de Asma en Neumología y Cirugía de Tórax vol 64 supl 1 2005, ed

Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax .7. Heart, Lung and Blood Institute, National institutes of Health, 2002. NIH Publication N. 02-

3659.8. International Primary Care Airways Group (IPAG). Enfermedades crónicas de las vías

respiratorias. Guía para medicos de atención primaria. Manual del Diagnóstico y Tratamiento, 2005.

9. Allergic Rhinitis and its impact on Asthma (ARIA). Management of Allergic Rhinitis Symptoms in the Pharmacy: ARIA in the Pharmacy 2003;www.whiar.org

10. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2002. Disponible en: http://www.ginasthma.com

11. Brand PL, Duiverman EJ, Waalkens HJ, van Essen-Zandvliet EE, Kerrebijn KF, Dutch CNSLD Study Group. Peak flow variation in childhood asthma: correlation with symptoms, airways obstruction, and hyperresponsiveness during long term treatment with inhaled corticosteroids. Thorax 1999;54:103-7.

12. Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative capacity of bronchodilator response measured with three different lung function techniques in asthmatic and healthy children aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:554-9.

13. C. Oliva Hernández, , D. Gómez Pastrana, J. Sirvent Gómez, et al. Estudio de la función pulmonar en el paciente colaborador. Parte I. An Pediatr (Barc). 2007;66(4):393-406

14. V. Plaza Moral, F.J. Álvarez Gutiérrez, P. Casan Clarà, et al. Guía Española para el Manejo del Asma. Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):3-42

15. Jones M, Castile R, Davis S, Kisling J, Filbrun D, Flucke R, et al. Forced expiratory flows and volumes in infants. Normative data and lung growth. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:353-9.

16. Linares M, Meyer R, Cox P, et al. Utility of FEV0.5 versus FEV1 in interpreting spirometry in preschool children with asthma. Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 167-172

17. Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño. Obstrucción bronquial recurrente (II). An Esp Pediatr 2002;56(Supl 7):22-8.

18. Grupo de Trabajo para el Estudio de la Enfermedad Asmática en el niño. Fibrosis quística. An Esp Pediatr 2002; 56(Supl 7):61-70.

19. F.J. Álvarez Gutiérrez. Fenotipos asmáticos. Identificación y manejo20. Álvarez-Sala Walther JL, Celli B, Torres Martí A, eds. Respiratory diseases self-assesment

program. Asma. Barcelona: 2005.