Monografia de Rehabilitacion Cardiaca

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CURSO DE MEDICINA DE REHABILITACIÓN

“REHABILITACIÓN CARDIACA”

INTEGRANTES:

Alcalde Rodriguez, Edwar

Escobar Caipo, Laura

Holguin Armas, Claudia

Lozada Torres, Guisselle

Lujan Less, Karen

Moreno Ortega, Laura

Peralta Olortegui, Hugo

Quevedo Reyes, Christine

Reyes Carranza, Cristian

Reyna Villanueva, Cristian

Robles Tejada, Julio

Rodriguez Rodriguez, Cesar

Salas Valdiviezo , Giulianna

Sánchez Silva, Emerson

Vásquez Lopez, Fiorrella

ASESOR: Dra. Rosa Santos Ari

TRUJILLO- PERUTRUJILLO- PERU

2009 2009

REHABILITACIÓN CARDIACA

INTRODUCCIÓN:

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo occidental. En los Estados Unidos de América es responsable de casi el 50% de todas las muertes.

Alrededor de 1.5 millones de personas, tienen un infarto de miocardio (IAM) cada año y de ellos casi 500.000 son fatales. Los que sobreviven se enfrentan a un futuro incierto, porque tienen el riesgo de muerte de 2 a 9 veces más alto que la población general. Durante el primer año fallecerán después de un IAM, el 27% de los hombres y el 44% de las mujeres. Además viven actualmente, cerca de 11 millones de pacientes, con angina de pecho o IAM.

Los pacientes que sobreviven a un evento isquémico agudo tienen mayor riesgo de padecer otro evento en el corto plazo, y en ellos se deben aplicar estrictas medidas de prevención secundaria.Los procedimientos de revascularización como cateterismo o cirugía se aplican en proporción cada vez mayor a pacientes que han padecido o no un evento cardiovascular. Este panorama brinda miles de candidatos a beneficiarse con programas de Rehabilitación Cardíaca (RC), pero la realidad muestra que los pacientes que participan de programas de RC es un pequeño porcentaje (1,2).Los programas de RC se desarrollaron en la década del 50 en respuesta a la gran incidencia de enfermedad cardiovascular. Hasta ese momento el tratamiento de pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) incluía períodos de reposo en cama de hasta dos meses. Hoy, gracias a los modernos conceptos de RC los pacientes con IAM, o los sometidos a procedimientos de revascularización requieren pocos días de internación y/o de reposo (3,4 ,5.6 ,7).En la actualidad, estos programas ampliaron su indicación incorporando pacientes con otras cardiopatías y también individuos con múltiples factores de riesgo sin evidencia clínica de enfermedad coronaria, como herramienta de prevención primaria. El objetivo principal es rehabilitar los pacientes cardiacos, para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria, disminuyendo el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares (8,9). Esto se consigue estimulando un estilo de vida más saludable, optimizando la terapia medicamentosa e integrando el paciente armónicamente a su ambiente familiar y sociolaboral.Si bien la actividad física es considerada la herramienta fundamental de los programas de RC, es importante controlar los factores de riesgo mayor, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo, así como el peso corporal y el estrés. Para conseguir estos fines, el equipo de RC debe constituirse conMédicos Especialistas en RC, Profesores de Educación Física, Fisioterapeutas, Nutricionistas y Psicólogos. La complejidad dependerá del centro de RC y de la cantidad de pacientes incorporados al programa (10, 11 y 12).Según el panel de RC del Servicio de Salud de EEUU, puede definirse: “La RC es un proceso multifactorial que incluye entrenamiento físico, educación y consejos con relación a la reducción del riesgo y cambios en el estilo de vida, y uso de técnicas de modificación de la

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conducta. La RC debe ser integrada dentro de los cuidados integrales de los pacientes cardíacos. Los objetivos principales de la RC son mejorar el estado fisiológico y psicosocial del paciente.

OBJETIVOSDentro de estos objetivos fisiológicos se encuentran:

Mejoría de la capacidad física, Creación de hábitos de ejercicio, Modificación de factores de riesgo con mejora de nivel lipídico y lipoproteico, Control Peso corporal, Control Glucemia, Control Presión sanguínea Control del tabaquismo.

Son metas adicionales: mejoría de la pensión miocárdica, de la función ventricular y reducción de la progresión de la aterosclerosis responsable de la enfermedad isquémica.Dentro de los objetivos psicosociales se encuentran: reducción del estrés, de la ansiedad y de la depresión. Es también una meta importante de la RC la independencia.

PROGRAMA MULTIFACTORIAL

Este programa multifactorial consiste en lo siguiente:a) Programa físico:Consiste en un protocolo de entrenamiento físico y en el control del mismo mediante pruebas de esfuerzo (PE), ya sean convencionales o con determinación real de la CF (consumo de oxígeno).b) Programa psicológico:Consiste en una serie de medidas tendentes a garantizar un adecuado equilibrio psíquico de los pacientes. En el mismo se incluyen una serie de test psicológicos y protocolos de terapia de grupo y de autorrelajación.c) Programa educativo:Consiste en una serie de clases-coloquio, con la finalidad de que los pacientes estén enterados realmente tanto del programa de RC como de su enfermedad.Se suelen incluir clases sobre factores de riesgo, dietética y hábitos cardiosaludables, y finalidad de la RC.d) Programa de prevención secundaria:El programa educativo tiene ya esta finalidad. Aparte del mismo, mediante analítica y revisiones periódicas, se controlan los factores de riesgo a nivel individual y, en los pacientes de alto riesgo, es conveniente el consejo personalizado. e) Programa social:Consiste en una serie de medidas sociales necesarias para que el paciente vuelva a hacer su vida social tan normal como sea posible, con la finalidad de cumplir en su totalidad las recomendaciones del informe nº 270 de la OMS. Como veremos, este programa es de la mayor importancia desde el punto de vista de la vuelta al trabajo de los pacientes y, por tanto, desde el punto de vista de la Cardiología Laboral.

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f) Programa de terapia ocupacional o de PE reales:Consiste en una serie de medidas que simulan las situaciones reales de la vida del paciente. Poniendo algunos ejemplo: Si se trata de un viajante que lleva frecuentemente una maleta de 20 Kg., se le hace caminar e incluso subir escaleras en el centro donde se rehabilita con una maleta con ese peso, e incluso subir la maleta a una red o estantería que simula el portaequipajes del tren, al tiempo que se controla el ECG del paciente mediante telemetría. Si se trata de un pintor, se le hace embrochar una pared, siendo también controlado por telemetría.Si se trata de una limpiadora, se le hace, por ejemplo, limpiar y fregar el suelo, poniéndose incluso de rodillas, también con control telemétrico del ECG. Y así sucesivamente con todo tipo de situaciones. Como vemos, esto puede tener una gran importancia desde el punto de vista de la incapacidad laboral de los pacientes.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA.

Cualquier paciente cardiópata se podría beneficiar del programa de rehabilitación cardíaca, porque incluso aquellos que no puedan realizar ejercicios físicos, al ser un programa multifactorial en el que se imparten charlas de prevención secundaria que cubren aspectos de tipo psicológico, dieta y conocimiento de su enfermedad para poder adaptarse mejor a la misma. Pero en este apartado nos vamos a referir sobre todo a las indicaciones y contraindicaciones para realizar la vertiente física de la rehabilitación cardíaca. Es evidente que el ejercicio físico adecuado a cada patología y supervisado, produce un evidente aumento de la capacidad de esfuerzo, lo que implica una mejoría de su calidad de vida.

Actualmente se indica la rehabilitación cardíaca a personas:-Tras angioplastia o implantación de Stents coronarios por angina de pecho.-Postoperados de cirugía cardiaca, valvular, coronaria, congénita-Postinfarto de miocardio-Pacientes con insuficiencia cardiaca.-Pacientes con angina de pecho estable.-Pacientes sin enfermedad conocida, con tres o más factores de riesgo cardiovascular o con historia familiar de coronariopatía precoz.-Pacientes mayores que quieren empezar a realizar ejercicio físicoEn el infarto de miocardio se ha demostrado una disminución de la mortalidad de hasta el 25% a los tres años en un meta análisis que se realizó en los años 90.En los pacientes sometidos a revascularización miocárdica, sea percutánea o quirúrgica, los resultados han sido muy positivos, y es práctica habitual en los países de nuestro entorno socioeconómico, la recomendación a estos paciente de rehabilitación cardíaca para lograr una pronta reintegración social y laboral. En el estudio EUROASPIRE II auspiciado por la Sociedad Europea de Cardiología, se prescribe rehabilitación al 65% de los pacientes sometidos a revascularización quirúrgica y a casi el 35% de los sometidos a revascularización percutánea. Lo que se pretende no es sólo la reintegración laboral del

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paciente, sino un cambio de sus hábitos de vida y reconocimiento de los factores de riesgo para que con un mejor control, mejore el pronóstico de su vida a corto, medio y largo plazo.Los pacientes con insuficiencia cardíaca, que suele tener una limitación importante para el ejercicio físico, a través del reacondicionamiento que le produce la rehabilitación, mejoran su capacidad de esfuerzo y se inducen cambios en la fisiología cardiovascular individual, mejoran su calidad de vida, disminuyen las hospitalizaciones y también la mortalidad. Algunos pacientes que estaban en lista de espera de trasplante cardíaco, han logrado salir de ellas debido a la mejoría conseguida tras un año de entrenamiento físico individualizado para las condiciones de cada paciente.

Dependiendo del tipo de patología se debe realizar un protocolo diferente de rehabilitación que de forma práctica diferenciaría a los pacientes con:-Cardiopatía isquémica en pacientes de riesgo medio-alto.-Cardiopatía isquémica en pacientes de bajo riesgo.-Cardiopatía valvular operada.-Cardiopatía congénita operada-Insuficiencia cardiaca.-Trasplante cardiaco.-Artropatía de miembros inferiores.

Respecto a las CONTRAINDICACIONES de la rehabilitación cardiaca, se consideran absolutas y relativas.-Absolutas: Insuficiencia cardiaca no controlada.Infarto agudo de miocardio al menos durante los primeros días.Angina inestable.Aneurisma disecarte de aorta.Taquicardia ventricular u otras arritmias ventriculares peligrosas no controladas (actividad ventricular multifocal).Estenosis aórtica severa.Embolismo sistémico o pulmonar reciente.Tromboflebitis activa o reciente.Enfermedades infecciosas agudas.Hipertensión arterial no controlada.-Relativas: Arritmias o taquicardias supraventriculares no controladas.Actividad ectópica ventricular repetida o frecuente.Hipertensión moderada sistémica o pulmonar no tratada.Aneurisma ventricularEstenosis aórtica moderada.Diabetes no controlada, tirotoxicosis, mixedema, insuficiencia hepática o renal y otras insuficiencias metabólicas.Cardiomegalia.

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Trastornos de la conducción como: Bloqueo AV completo. Bloqueo de rama izda. Síndrome de Wolf- Parkinson- White.Marcapasos de frecuencia fija.Arritmias ventriculares controladas.Anemia severa.Trastornos psiconeuróticos.Trastornos neuromusculares, musculoesqueléticos y artríticos que pueden limitar la actividad.

EQUIPO HUMANO Y MATERIAL

De todo lo anterior se deduce que el trabajo en la Unidad de RC, dada su multifactorialidad, debe ser llevado a cabo por diversos profesionales que deben trabajar en equipo. Mínimamente debe haber un cardiólogo entrenado en RC, un psicólogo, un fisioterapeuta que es el responsable de los ejercicios físicos que realizan los pacientes, un diplomado en enfermería entrenado en reanimación cardiopulmonar y un asistente social. Es conveniente que haya además un médico rehabilitador, un terapeuta ocupacional y enfermera con experiencia cardiológica, para ayuda en la pruebas (ergometría) y en las charlas a los pacientes.

No vamos a desarrollar aquí en profundidad el programa de RC en su totalidad ni, por tanto, a determinar en profundidad el papel de cada uno de los componentes del equipo de la Unidad de RC, pero sí debe saberse que el programa social anteriormente mencionado se suele llevar a cabo por el asistente social, parte de cuyo papel consiste en poner en contacto la empresa empleadora, el lugar de trabajo y el médico de empresa, con el equipo de la Unidad, con la finalidad de determinar si el paciente está en condiciones de volver al mismo puesto o si puede ir a otro puesto en la misma empresa, o determinar, si no es posible lo anterior, una posible invalidez. Como puede apreciarse, esto tiene una gran importancia en Cardiología Laboral. Teniendo así que durante la fase II recibe al paciente el primer día y le enseña las dependencias, le explica las pautas del programa, se le enseña la toma correcta del pulso para que el paciente se controle la frecuencia durante el ejercicio, recoge una serie de datos básicos del paciente en un primer documento, destacándose la profesión, número de horas que dedica a la misma, los hábitos y costumbres sobre todo alimenticios, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia. Durante dos meses se hacen frecuentes controles de enfermería que se llevan a cabo en los entrenamientos y que de forma resumida son:

1- Interrogatorio individual al comienzo del ejercicio por si hubiese modificaciones que pudieran dar lugar a la suspensión de los mismos.

2- Toma de presión arterial al comienzo y al finalizar la sesión si se considera necesario.

3- Control de la frecuencia cardiaca por el propio paciente, antes, durante y después del ejercicio.

4- Registro de un ECG completo cuando lo precise el paciente.

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5- Control de peso semanal. 6- Registro de los trazados electrocardiográficos por sistema telemétrico que

presenten alteraciones durante el ejercicio en bicicleta. 7- Control de signos y síntomas de intolerancia al ejercicio.

Todos estos controles se recogen en unas gráficas donde viene reseñada la ergometría con la frecuencia de entrenamiento. La identificación del paciente se facilita mediante una foto que se añade a sus gráficas de ejercicio donde se registran las posibles arritmias, la tensión basal, peso y distintas frecuencia cardíaca. Al finalizar la tabla de ejercicios el paciente se ejercita en la bicicleta, con monitorización por telemetría las dos primeras semanas, después sólo se monitorizan los que presenten alguna arritmia, alteraciones del segmento ST, antecedente de parada cardíaca o fibrilación ventricular. El ejercicio se desarrolla bajo la dirección del fisioterapeuta y con la presencia de la enfermera y acompañados del médico.

Por otra parte, se requiere un gimnasio adecuado, donde debe disponerse de un electrocardiógrafo y carro de parada con material para reanimación cardiopulmonar y la medicación adecuada. No es necesario que la RC se haga en hospitales, salvo en los pacientes de alto riesgo, que deben ser rehabilitados en un hospital que disponga de Unidad Coronaria. Teniendo que el gimnasio: Se divide en tres áreas:

1- Área de realización de los ejercicios terapéuticos: Cuenta con Bicicletas, Ergómetro, poleas, halterios 1-2 kg, remo, espalderas, barra para ejercicios abdominales, pizarra, peso, tensiómetro y fonendoscopio.2- Central de monitorización: Cuatro-seis monitores con sistema de telemetría.Mesa con útiles para monitorización, electrodos, pilas. Algodón, alcohol, rasuradores y pasta conductora. Electrocardiógrafo. Carro de Parada que contiene a) toma para oxígeno y aspirador con sus correspondientes caudalímetro y frasco aspirador; b) Lámpara; c) reloj; d) desfibrilador con registro incorporado; e) cuatro bandejas con distinto material, en la bandeja superior, Ambú, mascarilla de oxígeno, cable para monitor, electrodos, laringoscopio, pinzas de Maggi, tubos endotraqueales, venda, esparadrapo, lubricantes,, depresor, guedell, jeringas, agujas, compresor, catéteres de distintos tamaños para vía corta, medicamentos (lidocaína 5%, Atropina, cloruro cálcico, Adrenalina, bicarbonato sódico). La primera bandeja: Medicamentos con aleudrina, Digoxina, dopamina, Agua bidestilada, bicarbonato sódico, Valium 10 y furosemida. Segunda bandeja: Jeringas, Agujas, bisturí, tijeras, depresores, esparadrapo, compresores, sistema de sueros, tubos endotraqueales, y sondas de aspiración. Tercera bandeja: Libro de instrucciones del carro, listado con todo el material que contiene y material eléctrico propio del carro. Cuarta bandeja: Suero bicarbonatado 1/6 molar, glucosado al 5% y fisiológicos.3- Sala de exploración: Camilla, archivos, mesa, y sillas.Pequeña aula para las charlas.

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PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDIACA

A continuación detallamos cada una de las etapas del programa, pero antes debemos saber cuál es la intensidad adecuada para realizar los ejercicios (figura 1).

Escala de percepción del esfuerzo

Escala de percepción subjetiva del esfuerzo. Esta escala sirve al paciente para mantener la intensidad adecuada durante la realización del ejercicio. Para ello se ha de mantener en el color amarillo (sensación de trabajo pero no de fatiga).

A. 1ª Etapa Preoperatorio:Periodo de internación del paciente (habitualmente de 6 a 14 días post IAM, o post cirugía de RM). La educación y consejos se inician inmediatamente. Los ejercicios físicos se realizan con movimientos amplios de los miembros, ejercicios en la cama, sentarse y levantarse de forma intermitente y caminatas. La intensidad de la actividad física es determinada previamente por el médico responsable. El propósito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento físico, que normalmente acompaña al reposo prolongado en la cama.

Objetivos Disminuir las complicaciones respiratorias durante y después de la operación. Familiarizar al paciente con los ejercicios para que los sepa realizar después de la

operación. Mejorar la condición física.

Ejercicios Aspectos a tener en cuenta: Los ejercicios se realizan tumbados boca arriba en la cama con el cabecero elevado

30-45º. Todos los ejercicios se realizan tomando aire lenta y profundamente por la nariz a

la vez que se hincha el abdomen, y expulsando el aire por la boca con los labios fruncidos (como si se quisiese hinchar un globo).

En cada serie, cada ejercicio debe de repetirse 10 veces. Se aconseja descansar 2 horas entre cada serie

Se deben de realizar al menos 2 series por la mañana y 2 series por la tarde.

Con el espirómetro incentivador (figura 2) se deben realizar 30 repeticiones del ejercicio nº3 cada hora. Para evitar mareos se realizarán en tandas de 4, descansando 5-10 minutos entre cada tanda.

Espirómetro incentivador

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Respiración diafragmática: consiste en colocar las manos sobre la barriga y tomar aire por la nariz a la vez que se hincha el abdomen, para a continuación expulsar el aire por la boca con los labios fruncidos al mismo tiempo que se mete el abdomen.

S e r e a l i z a e l m i s m o e j e r c i c i o q u e e n e l a p a r t a d o a n t e r i o r , p e r o s e c o l o c a n l a s m a n o s

encima de las últimas costillas. A medida que se toma el aire, hay que notar como las costillas empujan las manos.

Ejercicio con el incentivador: tomar aire intentando subir las bolitas de forma muy lenta.

Suspiro: tomar aire en tres tiempos y luego expulsarlo de golpe con la boca abierta.

T

os: cruzar los brazos abrazando el tórax (para saber cómo proteger la herida de la operación), tomar aire por la nariz y luego toser.

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Al mismo tiempo que se elevan los brazos se toma aire; al expulsarlo se bajan los brazos.

Tomar aire y estirar los pies; expulsar el aire y doblarlos hacia arriba.

Tomar aire y al expulsarlo se lleva la rodilla al pecho; tomar aire y estirar la pierna.

Tomar aire y al expulsarlo elevar la pierna con la rodilla estirada; tomar aire y bajar la pierna.

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Con las piernas estiradas y los pies juntos, separar las puntas de los pies tomando aire, y

volver a juntarlas expulsando el aire.

Marcha: Caminar lo posible durante el transcurso del día, notando sensación de trabajo pero no sensación de fatiga (semáforo amarillo).

Transferencias (cambios de posición)o Acostado- sentado (ejemplo: transferencia hacia la derecha)

1. Doblar las piernas.2. Colocar la mano izquierda en el borde derecho de la cama.3. Girar el cuerpo ayudándose de la mano izquierda para llegar a la posición de

decúbito lateral (tumbado sobre un costado).4. Desde esta posición, estirar las piernas fuera de la cama y hacer fuerza con los

brazos para pasar a la posición de sedestación (sentado).o Sentado - acostado (ejemplo: transferencia desde el borde derecho de la cama)

1. Flexionar el codo derecho hasta que el antebrazo quede apoyado sobre la cama. Al mismo tiempo subir las piernas a la cama.

2. Colocar la mano izquierda en el borde derecho de la cama.3. Ayudándose de la mano izquierda pasar a la posición de decúbito supino

(tumbado boca arriba).Nota: en los dos casos anteriores, colocar la mano libre (en los dos ejemplos anteriores sería la mano izquierda) presionando en la parte superior del abdomen, en el momento de pasar de decúbito lateral a sedestación y viceversa. Esto servirá para que después de la cirugía el paciente pueda sujetar sus drenajes y evitar la aparición de dolor.

o Sentado - de pie1. Llevar los pies hacia atrás.2. Inclinarse hacia delante con el tronco recto.3. Levantarse.

o De pie - sentado

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1. Colocar la parte posterior de las rodillas en contacto con la cama o la silla.2. Doblar las rodillas y las caderas (tronco recto e inclinado hacia delante).3. Sentarse (sin dejarse caer de golpe).

Transferencias (cambios de posición) con ayuda de un acompañanteo Sentado - de pie

1. El acompañante se coloca de pie en frente del paciente (Fig. A).2. Las rodillas del acompañante bloquean a las del paciente (Fig. B).3. El paciente y el acompañante colocan ambos sus manos en la cintura del otro

(Fig. B).4. El paciente lleva los pies hacia atrás (Fig. B).5. El paciente inclina su tronco recto hacia delante (Fig. B).

6. El paciente se levanta al mismo tiempo que el acompañante estabiliza sus rodillas y tira de su cintura (Fig. C y Fig. D).

o De pie - sentado1. El paciente coloca la parte posterior de las rodillas en contacto con la cama o la

silla (Fig. E)2. El acompañante se coloca de pie en frente del paciente (Fig. E)

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3. Las rodillas del acompañante bloquean a las del paciente (Fig. F).4. El paciente y el acompañante colocan ambos sus manos en la cintura del otro

(Fig. F).

5. El paciente flexiona las rodillas y las caderas (tronco recto e inclinado hacia delante). El acompañante evita que las rodillas y las caderas del paciente se flexionen de manera brusca con sus rodillas y sus manos, respectivamente (Fig. G y H).

B. 2ª etapa Postoperatorio Inmediato:

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Periodo de convalecencia (luego del alta y hasta 8- 12 semanas). La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergométrico. El monitoreo electrocardiográfico es beneficioso en pacientes con riesgo moderado o alto, pero no debe ser utilizado de rutina en todos los pacientes. También en esta fase se realizan educación y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario.

Objetivos Prevenir los efectos negativos del encamamiento y de la cirugía. Prevenir/ tratar las complicaciones respiratorias. Iniciar la actividad precoz.

Ejercicios Aspectos a tener en cuenta:

Durante la realización de los ejercicios, se debe tener sensación de trabajo pero nunca de fatiga (semáforo amarillo). Si hay sensación de fatiga se debe descansar.

A medida que el paciente evoluciona se irán aumentando el número de ejercicios a realizar, ya que es posible que en un primer momento el paciente no sea capaz de realizar el programa completo. Además la progresión de los ejercicios irá aumentando en duración y en número de repeticiones también en función de la evolución.

ESTANCIA EN UCI:Realizar los ejercicios del preoperatorio, asistiendo en aquellos en los que sea necesario.o Estancia en planta:

1. Continuar realizando los ejercicios del preoperatorio.2. Sentarse en el sillón durante al menos 30 minutos varias veces al día.3. Ponerse de pie y empezar a caminar por la habitación.4. Sentado, otra persona pone una mano en la cabeza y otra en la parte superior

de la espalda oponiendo una resistencia al movimiento. El paciente toma aire y luego lo expulsa a la vez que empuja contra las manos.

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5. El paciente sentado con las manos entrelazadas, toma aire y a medida que lo

expulsa hace fuerza hacia abajo mientras otra persona le opone resistencia.6. Sentado se intenta mantener la posición mientras otra persona realiza

desequilibrios del tronco en todas las direcciones.7. Caminar por el pasillo notando sensación de trabajo pero no de fatiga.8. De pie, subir y bajar un escalón con el mismo pie. 5 repeticiones alternando

cada pie.

9. Sentadilla: de pie y de espaldas a la pared, tomar aire y al expulsarlo doblar las rodillas y retornar a la posición inicial.

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10. De pie, apoyándose con las manos en la pared, llevar la pierna estirada hacia delante y hacia atrás. Después llevarla hacia lateral.

11. De pie, separar los brazos del tronco hasta tocar con las palmas de la mano por encima de la cabeza.

12. De pie o sentado, realizar movimientos circulares con los hombros.

13. De pie, flexionar y extender el cuello; inclinar la cabeza hacia ambos lados; mirar hacia un lado y hacia otro.

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14. Salir a caminar por el pasillo aumentando progresivamente la distancia y el número de veces al día, notando sensación de trabajo pero no de fatiga (semáforo amarillo).

C. 3ª etapa Recomendaciones Al Alta:Programa supervisado de desarrollo y mantenimiento de 4 a 6 meses de duración, de tipo predominantemente aeróbico, en gimnasios de la comunidad o en centros de RC.Continuar realizando el programa de rehabilitación cardíaca, incluida la marcha.

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Marcha: Calentamiento:

Realizar el programa de ejercicios explicado anteriormente, dedicándole al menos 20 minutos, para conseguir una adaptación progresiva al esfuerzo.

Marcha:Caminar siempre con sensación de trabajo, pero no de fatiga. Inicialmente caminar periodos breves (de 10 ó 15 minutos), durante varias veces al día. Posteriormente caminar periodos de mayor duración.

Vuelta a la calma:Disminuir la velocidad del paseo progresivamente, hasta que disminuya la sensación de trabajo. A continuación se realizará el ejercicio de respiración diafragmática y estiramientos de grandes grupos musculares. Los estiramientos se muestran a continuación:o Musculatura lateral de tronco.o Musculatura lateral del cuello.

o Musculatura interescapular.

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o Musculatura de la pantorrilla: gemelos y sóleo.

o Cuádriceps.

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o Isquiotibialeso Aductores.

Aspectos a tener en cuenta: Para que el ejercicio sea eficaz, es importante que se note la sensación de

estiramiento muscular, pero nunca dolor.

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Se mantiene la posición que se observa en el dibujo durante 60 segundos aproximadamente.

Se deben estirar los grupos musculares de ambos lados del cuerpo.

D. Programa De Marcha A Domicilio: Corresponde a la actividad física permanente y no supervisada del programa de RC (10). La actividad física en pacientes cardíacos debe ser individualizada y la progresión debe ser lenta y gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio. La actividad física aeróbica debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3 días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos, con nivel moderado y confortable para el paciente (12). Ejercicios de sobrecarga muscular, de intensidad leve a moderada pueden ser realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular. Sin embargo, estos ejercicios deben ser prescritos adecuadamente y con una supervisión cuidadosa (20).Es importante desarrollar estrategias para incrementar el interés y motivación a largo plazo, lo que ayuda a evitar deserciones precoces de programas de RC.

Semana nº Distancia diaria (metros)1 1.0002 2.0003 3.0004 4.0005 5.0006 6.0007 7.0008 8.000

Recomendaciones Evitar realizar el programa las 3 horas siguientes a una comida principal. Descansar 30 minutos al finalizar el ejercicio. Durante los primeros quince días caminará por terreno llano. Si durante los ejercicios aparece dolor retroesternal, mareos, fatiga o sudoración

profusa:1. Descansar.2. Si desaparecen, continuar más lentamente. Consultar con el médico en caso de síntomas no habituales

Intensidad del entrenamiento Intensidad idónea: si usted logre articular frases completas sin problemas durante

la realización del ejercicio. Correspondiente con la banda amarilla en la escala de percepción del esfuerzo.

Intensidad alta: cuando al realizar el ejercicio no puede articular frases completas por sensación de ahogo o agotamiento, entonces disminuiremos la intensidad del mismo. Equivalente a la banda roja en la escala de percepción del esfuerzo.

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Intensidad baja: cuando al realizar el ejercicio podemos cantar sin problemas, entonces aumentaremos la intensidad del mismo. Correspondiente con la banda verde en la escala de percepción del esfuerzo.

Frecuencia del entrenamiento De tres a cinco días por semana.

Duración del entrenamiento Entre 30-45 minutos. Divididos en una fase de calentamiento con estiramientos

(alrededor de 10 minutos), otra de ejecución del programa y una tercera fase de vuelta a la calma para finalizar el ejercicio (alrededor de 10 minutos).

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EQUIVALENTE METABÓLICO

El mantenimiento de un peso adecuado requiere que nuestro gasto energético esté en directa proporción con el aporte diario de calorías. Por lo tanto, la forma ideal de confeccionar un régimen alimenticio es establecer una relación entre todas las actividades que un individuo realiza en el día, y las calorías que son necesarias para satisfacer esa demanda de energía (y que deberán provenir en distintas proporciones de las proteínas, grasas e hidratos de carbono).

Para facilitar esta tarea, algunos especialistas cuantifican la intensidad de la actividad física con una unidad denominada MET (significa equivalente metabólico). Un MET es igual al número de calorías que un cuerpo consume mientras está en reposo. A partir de ese estado, los METS se incrementan según la intensidad de la acción. Por ejemplo, una actividad liviana representa alrededor de 3 METS, lo que significa que el cuerpo gasta 3 veces más energía que si estuviera sin hacer nada.

En el cuadro que presentamos a continuación se detallan los METS de algunas actividades cotidianas, laborales y físicas, que pueden servir de guía para determinar cuál es nuestro gasto energético aproximado durante el día.

Intensidad Actividadesen el hogar

Actividades laborales Actividad física

Muy liviana(3 METS)

Ducharse, afeitarse, vestirse y cocinar

Trabajar en el computador o estar parado (vendedores)

Caminar lento en un sitio plano

Liviana(3 a 5 METS)

Recoger la basura, ordenar juguetes, limpiar ventanas, pasar la aspiradora, barrer

Realizar trabajos manuales en la casa o el auto (como arreglar un desperfecto)

Caminar con marcha ligera, andar en bicicleta en sitio plano

Pesada(6 a 9 METS)

Subir escaleras a velocidad moderada, cargar bolsas

Realizar trabajos de albañilería (con instrumentos pesados)

Jugar fútbol, tenis, esquiar, patinar, subir un cerro

Muy pesada (superior a 9 METS)

Subir escaleras, o muy rápido o con bolsas pesadas

Cortar leña, cargar elementos de mucho peso

Jugar rugby, squash, esquiar a campo travieso

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ESTRATIFICACIÓN PARA RIESGO DE EVENTOS: (SEGÚN LA AACVPR) (5)

Bajo riesgo

1. Sin disfunción significativa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección mayor a 50%).

2. Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio.3. Infarto de miocardio no complicado; cirugía de revascularización miocárdica,

angioplastia coronaria transluminal percutánea / Ausencia de falla cardíaca congestiva o signos/síntomas que indiquen isquemia postevento.

4. Hemodinamia normal con el ejercicio o en el período de recuperación.5. Asintomático, incluyendo ausencia de angor con el esfuerzo o en el período de

recuperación.6. Capacidad funcional igual o mayor a 7 Mets (en prueba ergométrica graduada

realizada en cinta)*.7. Ausencia de infradesnivel del segmento ST.

Se considera de bajo riesgo si cada uno de los factores de riesgo de la categoría está presente.

Moderado riesgo

1. Disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección entre 40 y 49%).

2. Signos/síntomas, incluyendo angor a niveles moderados de ejercicio (5 - 6,9 Mets) o en el período de recuperación.

Se considera de riesgo moderado aquellos pacientes que no alcanzan la clasificación de alto ni de bajo riesgo.

Alto riesgo

1. Disminución severa de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor a 40%).

2. Sobrevivientes de un paro cardíaco o muerte súbita.3. Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio.4. Infarto de miocardio o cirugía cardíaca complicadas con shock carcinogénico,

falla cardíaca congestiva y/o signos/síntomas de isquemia postprocedimiento.5. Hemodinamia anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la

presión arterial o descenso de la presión sistólica, o incompetencia cronotrópica con el incremento de la carga)

6. Capacidad funcional menor a 5 Mets+*.7. Síntomas y/o signos incluyendo angor a bajo nivel de ejercicio (<5 Mets) o en

el período de recuperación.8. Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor a 2 mm).

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Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de los factores de riesgo incluidos en esta categoría.

* Nota: si no se dispone de la medida de la capacidad funcional, esta variable no se considera en el proceso de estratificación del riesgo.

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BIBLIOGRAFÍA

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