UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGIA

PSICOMORFOFISIOLOGÍA II

SUFRIMIENTO PERINATAL

Alumno:

ROSAS COSTILLA, ERNESTO ALEJANDRO

VI CICLO DE PSICOLOGIA

TRUJILLO – PERU

2014

INTRODUCCIÓN

El sufrimiento perinatal es uno de los múltiples factores de riesgo que se

relacionan con la aparición de alteraciones del neurodesarrollo1 y por su

influencia en el desarrollo psicomotor constituye una preocupación para los

profesionales dedicados a la atención temprana.

Actualmente los servicios de neurodesarrollo atienden solo a niños con

síntomas de retardo y no incluyen otros casos con factores de riesgo, es por

ellos que resulta novedoso el trabajo del grupo del municipio Habana Vieja

dedicado a la atención a niños con factores de riesgo sin manifestaciones

clínicas de retardo mediante la

estimulación temprana.

Se considera que el insulto o daño

perinatal abarca una serie de

noxa o perjuicio que ocurren en el

periparto y comprometen el aporte

de oxígeno al sistema nervioso

central del recién nacido, que

tendrán diferentes expresiones

patológicas, neurológicas o

asociadas.

La asfixia perinatal en países desarrollados presenta una incidencia de 1,5 - 6,0

por 1 000 nacidos vivos. Se calcula que entre un 20-30 % de los casos del

grupo de recién nacidos a término, ocasiona secuelas neurológicas graves y es

el factor etiológico entre el 10-25% de los niños con parálisis cerebral.

Las secuelas de la asfixia afectan a los sistemas sensitivo y motor, pueden

ocasionar déficit cognitivo, alteraciones sensoriales, trastornos de la conducta y

epilepsia, entre otras afecciones.5 Las lesiones orgánicas secundarias a la

asfixia, que pueden ser detectadas en el periodo perinatal, son lesiones

hipóxicoisquémicas, asociadas a infecciones graves, entre las que se

encuentran: la leucomalacia periventricular, hemorragia cerebral,

hiperbilirrubinemia, hipoxia significativa e hipertensión pulmonar.

El neonato de peso inferior a 1 500 gr presenta una marcada incidencia de

problemas neurológicos como: encefalopatía, convulsiones neonatales,

meningitis neonatal, microcefalia, relacionados con la asfixia. También el bajo

peso en el neonato provoca, de manera secundaria, otros problemas

neurológicos como la infección congénita intrauterina, la hipoglucemia neonatal

sintomática y el hipotiroidismo. Todas en su curso clínico pueden relacionarse

con la hipoxia que repercute en el neurodesarrollo de los primeros años de

vida.

Según algunos investigadores, la evaluación del neurodesarrollo puede

realizarse por escalas establecidas, por valoración clínica o por ambos

métodos. En la actualidad el examen y la estimulación neurológica tienen

varias escuelas, entre las más valiosas es considerada la de Vojta que incluye

los principios de la reptación y la marcha refleja.10 Otra de las más

reconocidas es la de Bobath que practica la inhibición de los patrones

anormales de desarrollo.

El incremento de la agresión y consecuente daño perinatal al sistema nervioso

central, ocasiona que actualmente se salven más niños en los servicios de

terapia intensiva neonatal, razón que motivó al autor a realizar esta

investigación, que tiene entre sus objetivos: aplicar un programa de

estimulación temprana con proyección comunitaria a los niños con insulto

perinatal y evaluar el desarrollo psicomotor al inicio de su incorporación al

programa (a partir de los 4 meses) y al final (4 años); clasificar la evolución de

los pacientes en estudio según las diferencias cualitativas derivadas de la

comparación entre las evaluaciones, y finalmente caracterizar las variables

sociodemográficas y biopsicosociales que pudieran influir en la evolución de su

neurodesarrollo

SUFRIMIENTO FETAL

El embarazo es uno de los acontecimientos más importantes en la vida de

pareja, ya que representa el arribo de un nuevo ser al que se espera con amor

y al que se deberá dedicar mucho tiempo y atención. Sin embargo, los

cuidados deben empezar desde los primeros días de la gestación, pues aún

dentro del vientre, el bebé se encuentra expuesto a situaciones y accidentes

que podrían ocasionar estrés y dolor, entorpecer su desarrollo, complicar el

trabajo de parto e, incluso, generar su muerte.

El sufrimiento fetal se produce debido a una alteración en el intercambio de

oxígeno entre el feto y su madre a través de la placenta. Los médicos hablan

de sufrimiento fetal cuando ven, a través del monitor, que la frecuencia

cardiaca del feto se altera durante el seguimiento del parto. Cuando un médico

sospecha la existencia de la pérdida del bienestar fetal, se toman medidas

como, que la madre cambie de postura o ponerle oxígeno, pero si no hay

resultados, entonces se extrae lo antes posible al bebé.

Una vez que ha nacido, el test de Apgarpuede revelar el alcance de los daños

que el sufrimiento fetal ha producido en el bebé. Para evitar las graves

consecuencias que tiene la disminución de oxígeno, el feto dispone de

mecanismos de defensa frente a la alteración del recambio gaseoso de la

placenta. Uno de ellos es el exceso de vellosidades que tiene la placenta y que

determina que la superficie de intercambio sea muy extensa. Otro es la afinidad

de la hemoglobina fetal por el oxígeno, que es mayor. Y, por último, en los

tejidos fetales existe una resistencia a la acidosis, que les permite una

pervivencia en situaciones deficitarias de oxígeno.

¿Qué consecuencias tiene

la falta de oxígeno en el

feto?

El oxígeno es fundamental

para las funciones vitales.

Su disminución deriva en

una reducción del

metabolismo de la

glucosa, elemento que

sirve para que las células

produzcan energía. Al no recibir la glucosa necesaria, la célula no puede

mantenerse y termina muriendo. La reducción de oxígeno provoca que el

organismo del feto reaccione reconduciendo el poco oxígeno que recibe hacia

los órganos vitales, que son el cerebro y el corazón. Pero si el sufrimiento fetal

continúa, es decir, se mantiene durante mucho tiempo, la muerte celular

prolifera y afecta entonces al cerebro, de ahí las lesiones que se producen en

el tejido cerebral, y en el corazón, que pueden ser causa de muerte.

El sufrimiento fetal puede presentarse de dos formas: agudo o crónico.

Sufrimiento fetal agudo

El sufrimiento fetal agudo se produce cuando la falta de oxigenación en el bebé

se genera en forma brusca y constituye una urgencia obstétrica. Desde que se

diagnostica, la indicación es apresurar el nacimiento del bebé a fin de evitar

que esa falta de oxígeno pueda dañarle. En general, la causa que lo produce

no es modificable y, en consecuencia, el bebé debe nacer cuanto antes.

Suele detectarse durante el trabajo de parto y está asociado a la presencia de

las contracciones, a un accidente del cordón umbilical (nudo) o a una alteración

en la placenta (desprendimiento). La monitorización detecta el sufrimiento fetal

durante el trabajo de parto y el grado de éste para determinar el estado de

salud del bebé.

Sufrimiento fetal crónico

El sufrimiento fetal crónico no supone una urgencia obstétrica. Se produce

cuando la falta de oxigenación o de aporte de nutrientes se instala de forma

lenta, dándole tiempo al bebé a acostumbrarse a este medio desfavorable.

Generalmente, está asociado a los bebés que presentan un bajo peso para su

edad gestacional y la causa más frecuente es la hipertensión arterial materna,

aunque existen otras razones. Extremando los controles en la madre y en el

bebé, con tratamiento, se puede intentar modificar la causa que lo provoca

hasta que el bebé sea lo suficientemente maduro para nacer.

¿Cómo se detecta el sufrimiento fetal?

Generalmente, el sufrimiento se detecta midiendo las alteraciones en la

frecuencia cardíaca del feto. Son los denominados signos cardiotocográficos

(taquicardias, bradicardias), aunque existen más indicios como la disminución

de los movimientos del bebé o la aparición de meconio (primeras heces del

bebé) en el líquido amniótico. Ante la presencia de estos signos, la cesárea es

obligada y urgente.

Un control correcto durante el embarazo es fundamental para detectar un

sufrimiento fetal crónico. Un control correcto del trabajo de parto, mediante el

monitoreo fetal, es fundamental para detectar un sufrimiento fetal agudo y

evitar daños irreparables en el bebé.

Las causas del sufrimiento fetal en el embarazo

Las causas que pueden producir una alteración en el intercambio de oxígeno

entre el feto y su madre pueden ser maternas, fetales, placentarias, funiculares

(cordón umbilical) y uterinas:

1. Causas maternas. Algunas afecciones maternas, que conllevan una

alteración de la calidad de la sangre que llega al feto, implican una disminución

del aporte transplacentario de oxígeno. Estas afecciones pueden ser:

- Hipotensión arterial. Implica una disminución del flujo de sangre arterial

materna hacia la placenta y puede estar producida por una hemorragia aguda

durante el embarazo, por la ingesta de fármacos hipotensores o por el

síndrome de decúbito supino, que se produce por la compresión de la vena

cava inferior por el útero gestante.

- Hipoxia materna. Ciertas cardiopatías, una anemia grave o una insuficiencia

respiratoria pueden hacer disminuir el flujo placentario de oxígeno hacia el feto

durante el embarazo.

- Acidosis materna. Se produce en las gestantes con diabetes

insulinodependientes, que se descompensan. El fracaso renal y los trastornos

metabólicos importantes dan lugar a acidosis por agotamiento de las reservas

de glucosa. Todo esto da lugar al paso de radicales ácidos de la madre al feto.

- Hipertensión arterial. Tanto la hipertensión arterial crónica (HTA) como la

hipertensión inducida por el embarazo, pueden dar lugar a un crecimiento

intrauterino retardado y a sufrimiento fetal.

2. Causas placentarias. Ciertas alteraciones de la placenta (desde infartos

hasta placenta previa), la senescencia placentaria (envejecimiento propio de la

placenta en el embarazo que se prolonga) y el desprendimiento placentario (el

más grave) pueden dar lugar a sufrimiento fetal.

3. Causas funiculares. Se refieren al cordón umbilical. La circulación libre de la

sangre en el cordón umbilical es necesaria para el mantenimiento de un

intercambio metabólico adecuado entre el feto y la madre. Esta circulación

puede alterarse

cuando se produce

un nudo verdadero,

una vuelta de cordón

al cuello del bebé o

a uno de sus

miembros, o cuando

existe un cordón

corto, que dificulta la

salida del bebé a

través del canal del

parto.

4. Causas fetales. El sufrimiento fetal se produce debido a que la cantidad o

calidad de la sangre fetal que llega a la placenta no es la adecuada. Puede

deberse a una anemia hemolítica fetal por incompatibilidad del Rh o por acción

directa de una toxina (infecciones, tóxicos o radiaciones).

5. Causas uterinas. Un tumor o una malformación uterina también pueden

provocar sufrimiento fetal. Es común el síndrome del decúbito supino, que se

produce en algunas gestantes, cuando adoptan la posición de decúbito supino;

el útero comprime la vena cava contra el abdomen (parte posterior) y dificulta el

retorno venoso (sobre todo, en caso de útero voluminoso), lo que produce una

disminución rápida del gasto cardiaco e hipotensión, que lleva a sufrimiento

fetal. Es frecuente en el tercer trimestredel embarazo.

Reacciones fetales ante el sufrimiento

Cuando el feto no puede mantener su homeostasis, se produce la lesión y la

muerte celular. Dependiendo del número de células afectadas, la lesión será

mayor o menor. En el proceso de disminución de intercambio de oxígeno entre

la madre y su bebé se pueden distinguir tres etapas:

- Lesión reversible. Es la más frecuente. La función celular se ve afectada, pero

se puede restituir la función normal y no deja secuelas.

- Lesión irreversible. Se produce cuando existe muerte celular de parénquimas,

que no se regeneran. Quedan secuelas como lesiones cerebrales.

- Muerte fetal o neonatal. Cuando la interrupción de oxígeno es intensa y

duradera produce una lesión de parénquimas imprescindibles para la vida, que

tiene como consecuencia la muerte intraútero u horas después del nacimiento.

SUFRIMIENTO FETAL Y DAÑO CEREBRAL

Cuando nacemos, tenemos ya todas las neuronas de las que vamos a disponer

a lo largo de nuestra vida. La estimación actual son cien mil millones y que, a

partir de los 20 años mueren unas 10.000 diarias.

Por tanto, cuando uno tiene secuelas porque sufrió mucho en el parto, padeció

falta de oxígeno o sufrió presión excesiva en el cráneo, se produce la muerte

de un gran porcentaje de ellas de forma instantánea o en unos pocos minutos y

eso tiene consecuencias muy graves.

Las neuronas son las unidades funcionales que transmiten en el cerebro la

información de unas a otras y desde allí a los órganos del resto del organismo

coordinando la entrada de la información, las acciones y los pasos que se

deben dar en cada momento. De este modo, cuando esa cadena de

información se rompe a causa de la muerte masiva y no natural de las

neuronas, la función que éstas tenían encomendada se pierde con lo que el

problema pasa también al órgano.

Es decir, un niño puede tener problemas para mover una mano y no tener

problema físico alguno en ella porque su lesión no está en la mano sino en el

cerebro o en la vía que lleva las órdenes del cerebro a la mano. Es lo que se

conoce como vía de movilidad manual.

La anoxia es la ausencia de oxígeno en las células y tejidos, o un aporte

insuficiente. Cuando la anoxia se produce en el cerebro hablamos de “anoxia

cerebral”. Se produce por disminución de flujo sanguíneo, insuficiencia de

hemoglobina o por otras causas.

Cuando la anoxia afecta al órgano más importante y vulnerable, el cerebro,

puede producir en escasos minutos daños de difícil o imposible recuperación,

conllevando daños de muy diverso tipo, lesión cerebral, parálisis, retraso

mental, epilepsia, dificultad de aprendizaje…

La mayor parte de estos accidentes, se producen en la llamada “adaptación al

medio” en los partos. Cuando el feto debe cambiar su aportación de oxígeno a

través del cordón umbilical y empezar a utilizar los pulmones.

Si este proceso se produce de forma errónea, debido a un parto prolongado o a

una gran diferencia entre el tamaño del feto y el canal de parto, o en niños

prematuros, se llama “sufrimiento fetal” en ocasiones causado por una mala

atención al parto o gestación o bien por una causa inevitable.

Un tercio de los recién nacidos sufre derrame cerebral durante el parto y el

96% de los casos de lesión cerebral grave que no tienen causa genética ni se

deben a una infección, se producen por sufrimiento fetal durante el

alumbramiento, bien por falta de oxígeno, por traumatismos en el delicado

cráneo del recién nacido o por la mala utilización de los fórceps.

Actualmente, se efectúan demasiadas cesáreas tardías, se utilizan sin razón

suficiente determinadas sustancias anestésicas que pueden perjudicar al bebé

y, sobre todo, se usan fórceps y ventosas con consecuencias dramáticas en

muchos casos.

Hasta ahora se pensaba que no era posible curar la lesión cerebral causada

por un mal parto pero en los últimos años ha habido corrientes de investigación

que aseguran que el ser humano está utilizando un porcentaje mínimo de su

capacidad cerebral total, lo que quiere decir que existe una cantidad muy alta

de neuronas sanas que, con la estimulación adecuada, pueden llegar a

especializarse en las funciones de aquellas que murieron.

Así, se podrían cerrar los circuitos rotos a causa de la lesión cerebral y se

reconstruiría la cadena por la que viaja la información. Lo que se pretende es

reestimular las áreas del cerebro no afectadas para que asuman las funciones

de las que han sufrido la lesión.

No se trata de curar sino de mejorar, de llevar al niño o adulto con lesión

cerebral grave a la mejor situación que le permita su organización neurológica.

En personas con lesiones muy graves cualquier pequeño resultado positivo

merece la pena.

Para organizar los niveles dañados se debe proporcionar la estimulación

sensorial adecuada a ese nivel modulando progresivamente los tres

parámetros que componen un estímulo frecuencia, intensidad y duración a la

vez que creamos el mayor número de oportunidades posibles para que el niño

desarrolle la expresión sensorial o motora propia de ese nivel.

La idea es que si a un niño con problemas de movilidad se le sienta en una silla

y no se le permite arrastrarse es imposible que un día llegue a gatear y mucho

menos a andar. Hay que reestimularle y darle la oportunidad de que se mueva

poco a poco.

Complejo de invasión/control: los investigadores han descubierto que los

bebés, si no se les impide, inician el proceso del nacimiento por ellos mismos a

través de su sistema endocrino.

Además, existe un ritmo natural en el proceso del nacimiento: un comienzo y

una sucesión de momentos propicios que, en su mayor parte, están

organizados por la propia biología del bebé. Por contra, los procesos de

provocación y aceleración del parto entorpecen los ritmos naturales y dificultan

la acción del «responsable del acto». Cuando los ritmos naturales del bebé son

alterados por la acción de la medicación, éste se siente en estado de shock,

confuso y temeroso. Por consiguiente, y en orden de traumatización creciente,

los bebés se sienten: frenados, interferidos, irrumpidos, invadidos y/o

controlados.

Tal y como ya se indicó previamente, la mayor parte de la gente siente algunos

de estos efectos, mientras que otros los experimentan todos. A continuación

presentamos algunos ejemplos de recapitulación sobre la inducción o

aceleración del propio proceso del nacimiento

.

Recapitulación Directa: cuando se da la recapitulación directa, las personas

tienden a percibir que dichas situaciones contienen las características

traumáticas descritas arriba, aunque las situaciones reales no sean tal y como

ellos las experimentan.

De manera inconsciente tienden también a sentir de antemano situaciones en

las que se les frena, se les interrumpe, se les invade y/o se les controla. Se

sienten distraídos por ilusiones que los hacen tomar decisiones desafortunadas

en sus vidas. En algunos casos, inconscientemente eligen situaciones en sus

vidas con estas características, o las manipulan para lleguen a ser de esa

manera. Recuerdo a los directos de un colegio, que recapitulaba

Durante la sesión de regresión sintió el Pitocín en su cuerpo y dijo: «Dios mío,

así es como me siento cuando estoy en mi mesa y llega todo el mundo» Llegó

a resolver sus experiencias sobre la inducción de su nacimiento a través de la

regresión y dejó de sentirse invadido de antemano, ni sentía que lo

interrumpieran (incluso cuando lo hacían). Además, fue capaz de establecer

ciertos límites que le protegieran de interrupciones, los cuales a su vez le

permitirían trabajar durante períodos de tiempo cada vez mayores y con mayor

grado de concentración, todo lo cual hizo que se convirtiera en esa persona

que siempre quiso ser: la cabeza visible del proceso de innovación educativa

de su centro.

Recapitulación de Evitación (tipo-e): una mujer vino a mi consulta porque tenía

un problema de ansiedad relacionado con el trabajo. De manera espontánea

experimentó una regresión hacia su nacimiento, y sintió los efectos del Pitocín

como un intenso ataque y ansiedad provocadora, al tiempo que se dio cuenta

de que el trabajo que había elegido (vigilancia y mantenimiento de un faro en la

costa este) era un reflejo de su deseo de no volver a sentir jamás ese

sentimiento de ataque.

Consecuencias y prevención

El sufrimiento fetal no siempre es una emergencia médica, pues todo

dependerá de la edad del feto y del problema que se presente. En términos

generales, la mayoría de los casos crónicos permiten la posibilidad de dar

atención especial que prevenga problemas; “por ejemplo, cuando el médico

tratante sabe que la madre espera trillizos, debe tomar en cuenta el incremento

de peso abdominal y la reducción de espacio a que se someterán los niños

para establecer esquemas de maduración convenientes”, los cuales consisten

en la programación de cesárea oportuna y cuidado especial de ritmo cardiaco,

presión arterial, actividad respiratoria y nutrición de los pequeños en cuanto

están fuera del vientre.

En cambio, el desprendimiento de placenta es una urgencia médica que

requiere hospitalización inmediata, con el fin de realizar estudios, transfusión

sanguínea y, en ocasiones, cesárea para proteger la vida de la madre y del

niño. La ruptura de “fuente” también exige intervención y valoración por parte

de especialistas, aunque no es un problema tan grave como el anterior.

A pregunta expresa, la Dra. Guadalupe Chávez comenta que el tratamiento

para un recién nacido que tuvo sufrimiento fetal dependerá directamente del

problema que haya tenido y de los resultados de los exámenes que se realicen,

como pruebas de sangre del cordón umbilical para conocer los niveles de

oxígeno y acidez, así como “una valoración conocida como clasificación de

Apgar, que se realiza durante los primeros minutos después del alumbramiento

y que sirve para definir las condiciones en que se recibe al recién nacido; su

rango va de 0 a 10, y valora cinco parámetros: frecuencia cardiaca, esfuerzo

respiratorio, tono muscular, reflejos y color de la piel. Una calificación de 7 a 10

nos habla de una condición buena, de 4 a 6 es moderada y de 0 a 3 es

desfavorable”.

Por otra parte, comenta que uno de los problemas más comunes en niños que

padecieron sufrimiento fetal, ligado sobre todo a nacimiento prematuro, es “la

enfermedad de la membrana hialina, que significa que no han madurado sus

pulmones; en estos casos tenemos que auxiliar al niño en su respiración con

métodos artificiales y aplicar dosis específicas de medicamento de acuerdo a

su peso y edad, además de que deben efectuarse exámenes sanguíneos,

radiografía de tórax y, si hay infección, administrar antibiótico”.

En casos extremos, cuando el sufrimiento fetal no es atendido a tiempo, se

puede generar hipoxia (falta de suministro de oxígeno al encéfalo), lo que

puede desencadenar incremento de agua en el tejido cerebral (edema),

hemorragia y daño neuronal con graves secuelas para el infante, como retraso

mental y problemas de coordinación motora (deficiente control de

movimientos).

Por ello, se explica que “el mejor recurso para evitar o al menos disminuir este

problema es que el embarazo sea planeado, deseado y cuidado por ambos

padres. También es muy importante que la madre asista a las citas del médico,

siga una dieta adecuada y se apegue a los cuidados que se le indiquen,

principalmente cuando sabe que tiene alguno de los factores que predisponen

sufrimiento fetal”.

Asimismo, recuerda que las visitas al ginecólogo para control prenatal deben

realizarse, en términos generales, una vez al mes durante el primer trimestre

de gestación; dos veces al mes en el segundo trimestre, y cada 1 o 2 semanas

en los últimos tres meses.

Además, finaliza la pediatra neonatóloga, se requiere que la madre consulte

también al medico que trata su problema. “Por ejemplo, si la mujer tiene

epilepsia debe

someterse a

pruebas sanguíneas,

supervisadas y

revisadas por el

neurólogo, para

determinar la

concentración de los

fármacos que

consume, en tanto

que cuando padece

diabetes debe visitar

al endocrinólogo para supervisar el azúcar en sangre y la presión sanguínea”.