Una condición previa para trabajarcon pacientes según el conceptoBobath es tener buenos conocimientosacerca del movimiento normal, sobretodo en lo que se refiere al mecanismode control postural y al equilibrio. Elprimer capítulo está dedicado a estosfundamentos. Asimismo se describenla exploración y la documentación delestado del paciente. Para ello sepresenta un ciclo regulador quepermite un examen preciso del tonopostural y de la sensibilidad.

En la descripción de los principiosdel tratamiento intentaré dar respuestaa las preguntas de cuándo y cómo debeiniciarse la terapia, cómo debemanejarse al paciente y qué hacer encaso de dolor.

1.1. Movimiento normal

El objetivo de la fisioterapia y laergoterapia consiste en devolver lamovilidad normal a aquellas personasque a consecuencia de una enfermedadhan sufrido trastornos locomotores.Después de una enfermedad o en casode lesiones del aparato locomotor opostural, por ejemplo comoconsecuencia de una fractura, esterestablecimiento puede llegar a ser del100%. En caso de una enfermedad olesión del SNC, las posibilidades de un

restablecimiento total son menores yes probable que la disminución seapermanente. Aun así, para eltratamiento y la evaluación constantede resultados, los fisioterapeutas yergoterapeutas deberán tomar comoreferencia los movimientos normalesde personas de igual sexo y edad ysimilar constitución física.

No debe compararse al paciente Xcon el paciente Y. Expresiones talescomo «para una lesión de estamagnitud ya se ha conseguido mucho»son comprensibles, pero inaceptables.Es preciso comenzar el tratamientocomo si de una competición olímpicase tratara, en la que paciente yterapeuta formando equipo, tomanconjuntamente la salida para ganar lamedalla de oro. Ambos saben que talvez tendrán que contentarse con unamedalla de plata, de bronce o unospuestos más atrás, pero salen con laidea de go for gold o I want it all and Iwant it now (Queen). El objetivo esalcanzar la movilidad normal.

1.1.1. ¿Qué es un movimientonormal?

¿Acaso existe? Sí, existe. Además esabsolutamente individual. Cadapersona en este mundo posee supropio movimiento normal. ¿Cómo

1 FUNDAMENTOS

puede pues saber el terapeuta de quémodo se movía su paciente antes de lalesión? Sólo puede deducirlo de formalógica tomando como referencia lossiguientes criterios de observación:

• Edad: una persona de 27 años deedad se mantiene y mueve de unmodo distinto que una de 72años. A medida que avanza laedad, disminuye la capacidad deextensión y aumenta la posturaflexora;

• Género: el tono postural de lasmujeres suele ser más bajo que elde los hombres;

• las mujeres son más móviles(excesivamente móviles) mientrasque los hombres suelen ser másinmóviles y con menos capacidadde dilatación;

• Altura: el centro de gravedad deuna persona de 186 cm de alturase sitúa bastante más alto que elde una persona de 160 cm. Estoinfluye sobre su equilibrio. Elindividuo de mayor altura tienemás dificultad en mantener elequilibrio;

• Proporciones:• – Longitud del tronco en relación

a la longitud de las piernas: estaproporción influye, por ejemplo,en el movimiento de levantarsede una silla. Alguien de troncolargo y piernas relativamentecortas sólo necesita inclinarsealgo hacia delante y ya sitúa elcentro de gravedad del troncosobre la base de sustentaciónde los pies. Por el contrario,alguien de proporcionesinversas deberá posicionar suspies muy hacia atrás para que elcentro de gravedad del troncose sitúe sobre la base desustentación.

• – Anchura de la cintura escapularen relación a la anchura de lapelvis: estas proporcionesinfluyen, por ejemplo, en lasreacciones de enderezamiento

laterales en sedestación. En unapersona ancha de hombros yestrecha de pelvis, en undesplazamiento lateral del peso,el centro de gravedad del troncoo punto clave central llega muyrápidamente al límite de la basede sustentación propia delcuerpo. Aparecerán con rapidezy de forma marcada reaccionesde enderezamiento de la cabezay de la pelvis. En una personaancha de pelvis, el centro degravedad del tronco o puntoclave central puede moversebastante lateralmente antes dealcanzar el límite de la base desustentación; las reacciones deenderezamiento apareceránmás tarde y de forma menosmarcada, las reacciones de lacabeza se harán visiblesbastante antes que lasreacciones de enderezamientode la pelvis.

• – Peso corporal y su distribución:los quilos no siempre seencuentran repartidos de modouniforme; en ocasiones, lapelvis y las piernas pesandesproporcionalmente encomparación con el tronco, lacintura escapular y los brazos.Algunas personas presentan untronco corpulento conextremidades relativamentedelgadas. Las reacciones deequilibrio y los movimientoscotidianos varían en un repartode pesos tan desigual.

• – Tipo de constitución:leptosomático, atlético, pícnico;

• – Disposición genética;• – Clima en que vive la persona:

cuanto más caluroso sea, tantomás hipotónicas me parecen laspersonas.

Estas características sobre todofísicas de un cuerpo permiten sacarconclusiones de su tono postural y desu comportamiento cinético. Además,

2 FUNDAMENTOS

se puede comparar el paciente con unapersona sana de característicassimilares.

Salvando cada individualidad, todosnuestros movimientos son iniciados,realizados, controlados y corregidospor el mecanismo normal de controlpostural.

1.1.2. Mecanismo normal decontrol postural

Con respecto al sistema locomotor,postura y movimiento son una mismacosa.

Karel Bobath dijo: «La postura es unmovimiento parado, el movimiento esuna postura más el factor tiempo.»

A esto quisiera añadir lo siguiente:«La postura es movimiento en sumínima amplitud».

Cuando la amplitud de movimientoes tan pequeña que no resulta visible,reconocemos una postura. En cuantola amplitud de movimiento aumenta yse hace visible, reconocemos unmovimiento.

Una postura normal nunca es rígidae inmóvil. Esto se puede apreciar en lashuellas computarizadas sobre placasde presión tomadas durante unaexploración. Aunque las personasaparentemente cumplen lasindicaciones de mantenersecompletamente inmóviles, un análisispreciso de los cambios de presión bajosus pies nos muestra un movimientode vaivén en su mínima expresión.¿Qué es lo que origina este vaivén?Mediante el movimiento respiratoriolateral y ventral aparecen pequeñosdesplazamientos de peso que soncompensados mediante adaptacionesdel tono (reacciones de equilibrio, v.pág. 13).

Postura y movimiento son, por lo tanto,expresiones para movimientos mínimos(quizás sólo dentro del músculo) y

mayores.

Considerando las variacionesinherentes a cada individuo, la posturay el movimiento normales se basan enlos siguientes criterios generales:

• El movimiento normal es larespuesta del mecanismo decontrol postural central a unpensamiento o un estímulosensitivomotor intrínseco oextrínseco.

• La respuesta del mecanismo decontrol postural central sirve paraalcanzar una finalidadsensitivomotora.

• La respuesta del mecanismo decontrol postural central eseconómica, coordinada, adaptaday automática, voluntaria oautomatizada.

Para ilustrar estos criterios se daránejemplos de movimientos normalescontrapuestos a movimientosanormales o modificados.

Un movimiento normal va dirigidoa un objetivo

Quien tiene sed extenderá su manohacia un vaso de agua. Si le pica lanariz se rascará con un dedo. Quien dauna conferencia acentuará sus palabrascon gestos y mímica determinados. Encontraste con ello, en personas conhemiparesia observamos reaccionesasociadas en el lado afectado, cuandointentan alcanzar un vaso o rascarse lanariz con la mano que presenta mayormovilidad. Estas reacciones asociadasno tienen un objetivo determinado. Laspersonas con hiperquinesia puedentener un tic facial, un blefaroespasmo(guiño involuntario de uno o ambosojos) o movimientos balísticos de losbrazos que no están en consonanciacon la conversación, por lo queresultan superfluos y se consideranmovimientos anormales.

Un movimiento normal es económicoUn movimiento normal se rige por

el principio de mínimos, que pretende

FUNDAMENTOS 3

conseguir el objetivo deseado con elmínimo esfuerzo posible. Cada posturao movimiento requiere una actividadmuscular que gasta energía. Estaenergía ha de recuperarse mediante laingestión de alimentos. El SNC buscaen la memoria los patrones demovimientos pertinentes, y varía losdistintos componentes de manera talque pueda alcanzarse el objetivo conun desgaste energético mínimo, o sea,acortando, por ejemplo, una palanca lomás posible y alargando ésta sólo en elúltimo momento, cuando tengan quecompensarse las distancias. En cambio,las personas con hemiparesiareaccionan con patrones totales,cuando debieran hacerlo conmovimientos selectivos finos. Así, porejemplo, para poder llevarse la mano ala boca lo hacen levantando todo elbrazo y abduciéndolo, en vez dehacerlo con el codo y el antebrazoligeramente inclinado hacia abajo.

Un movimiento normal es unmovimiento adaptado

Un movimiento normal se adapta alas circunstancias del momento. Porejemplo, para levantarse de un taburetebajo se emplea el mismo patrón demovimientos como para hacerlo de untaburete alto. El tono postural aumentaen consecuencia y la inclinación deltronco se hace mayor a fin de situar elpunto de gravedad (punto clave central)sobre el centro de la base desustentación bajo los pies. Ennumerosas personas con hipertonía seobserva que pueden levantarse confacilidad de la silla de ruedasacostumbrada, pero no así cuandointentan levantarse del sofá del salón,ya que éste es más bajo y blando yrequiere una adaptación que no puedenefectuar.

Un movimiento normal esautomático,voluntario o automatizado

Según su función, un movimiento

normal puede ser completamenteautomático, voluntario o automatizado.Las reacciones de equilibrio que, porejemplo, sirven para mantener unapostura o recuperar el equilibrio sontotalmente automáticas. Son patronesobtenidos genéticamente, y que nuncatuvieron que ser aprendidos de formavoluntaria. Un movimiento normaltambién puede realizarse de formavoluntaria, en el caso de un movimientonuevo necesitará ser aprendido. Ocurrea menudo que un movimiento nuevo,a fuerza de repetirlo, se convierte enun movimiento automatizado. Estosmovimientos, como pueden ser escribiro tocar el piano, se ejecutan de lamisma manera que los movimientosautomáticos.

La posibilidad de realizar unafunción empleando conjuntamenteestas tres formas de movimientoqueda ilustrada en el ejemplo devestirse: el punto de partida suele serla silla o la posición sentada, o de pie,y que requieren reaccionesautomáticas de equilibrio. Las prendasde vestir cuyo manejo nos resultafamiliar nos las ponemos conmovimientos automatizados. Losmovimientos voluntarios se ven en elmomento en que vestirse requiera unaatención o dificultad especiales: porejemplo, una prenda nos resultademasiado estrecha y ha de serestirada, la blusa debe meterse concuidado y bien alisada en el pantalón,los botones que son especialmentepequeños y lisos, etcétera.

Una postura y movimiento normalesrequieren, por lo tanto, una adaptaciónconstante del tono postural. Debeconsiderarse, además, que tienen lugarbajo el influjo de la fuerza de gravedad.

Adaptación del tono posturalLos movimientos frecuentes se

efectúan con un tono posturalespecífico, y se memorizan de estemismo modo en conjuntos neuronales(neuronal sets). Cuando se vuelven a

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necesitar, se analiza primero lasituación real, el tono postural delmomento. Si éste resulta demasiadobajo o alto, en condiciones normalesse suele adaptar. Si esta adaptación noes posible por una lesión del SNC, elacceso al movimiento memorizadoresultará difícil o incluso imposible. Lafunción requerida debe realizarsenuevamente, es decir, de formavoluntaria. Un movimiento voluntariolo realizamos todos, tanto sanos comodiscapacitados, en un tono posturalmás elevado. Sin embargo, cuando elSNC está lesionado, elcontrol inhibitorio noresulta suficiente. Elmovimiento se realizaadoptando patronestotales, en vez de hacerlomediante movimientosfinos y selectivos. Elloresulta antieconómico ysupone un mayoresfuerzo. El esfuerzo, asu vez, aumenta el tonopostural, lo que de nuevodificulta el acceso a losm o v i m i e n t o smemorizados. De estaforma se cierra un círculovicioso que sólo se puedeinterrumpir con la ayudade la terapia.Influencia de la gravedad

Para poder realizar unmovimiento bajo elcampo gravitatorio denuestro planeta senecesita el esqueletoóseo, los huesos y las

articulaciones. Además, en distintaspartes del cuerpo que requieren unaestabilidad mínima por motivoseconómicos, se necesitan tambiénestructuras estabilizadoras pasivascomo cápsulas articulares y ligamentos.Por último, para poder efectuar unmovimiento necesitamos de una fuerzavariable y adaptable, que parte de lamusculatura. Esta fuerza representa eltono postural. Así pues, tenemos anuestra disposición estructuras tantopasivas como activas.

Es necesario que el tono posturalpueda variarse, ya que también varía

FUNDAMENTOS 5

Figura 1.1. El tono postural. a) El tonopostural normal varía dentro de unadeterminada amplitud. Si sobrepasa o nollegara a esta franja fisiológica variableestaríamos ante un estado anormal dehipertonía o hipotonía. b) Del reparto delas partes corporales estables y móvilespuede deducirse el tono posturalpredominante –más bien bajo o más bienalto. Zonas azul oscuras: más bienestable. Zonas azul claras: más bienmóvil. Arcos negros: equilibrado.

a

b

Amplitud del tono posturalnormal

Tono demasiado alto:Hipertonía, espasticidad, rigidez = reclutamientoincontrolado de unidadesmotoras

Tono más altonecesario para la estabilidad =suma de muchos movimientosselectivos

Tono más bajonecesario para la realizaciónde movimientos selectivos

Tono demasiado bajo:Hipotonía, paresia, plejia =incapacidad de reclutar(suficientes) unidadesmotoras

azul oscuro:Articulaciones quesobre todo deben serestables, porejemplo, estabilidad:movilidad = 60:40%Tono postural másbien alto

azul claro:Articulaciones quesobre todo deben sermóviles, por ejemplo,movilidad:estabilidad = 55:45%Tono postural másbien bajo

Articulaciones cuyafunción es tanto laestabilidad como lamovilidad,50:50%Necesario un tonopostural muyequilibrado

Modulación del tono porExcitación: INHIBICIÓN

Modulación del tono porExcitación: Inhibición

constantemente la influencia de lafuerza de gravedad. Esta influenciasiempre desencadena efectos distintos,porque también va cambiando la basede sustentación de la persona. Unasveces es mayor, otras menor. Además,las distintas partes del cuerpo estánconstantemente en posiciones distintasen relación a la vertical, con losconsiguientes desplazamientos delpeso.

El segundo axioma de Newton nos

6 FUNDAMENTOS

SNC dispone de los mecanismos quefiguran a continuación.

Para la construcción del tono:• Sumación temporal: se da

forma repetida y continua unimpulso excitatorio hasta que,sobrepasado el umbralsensitivo, produce ladespolarización (por ej., pasarrepetidamente un cepillo sobreel dorso del pie puede producirla excitación del músculoelevador del pie o de lasfalanges);

• Sumación espacial: se danrepetidos impulsos excitatorioshasta sobrepasar el umbralsensitivo y despolarizarlo (porejemplo, pasar repetidamenteun cepillo sobre el dorso delpie, alternando esta acción conla de dar golpecitos sobre elvientre muscular al mismotiempo que se da unainstrucción verbal en voz alta,lo que puede producir laexcitación del músculoelevador del pie o de las fa-langes);

• Liberación repetida deneurotransmisores excitatorioscomo glucamato, acetilcolina,adrenalina;

• Liberación deneuromoduladores que varíanel umbral sensitivo, porejemplo, serotonina.

La construcción del tono posturalrequiere del SNC una actividadexcitatoria que debe quedar bajocontrol inhibitorio a fin de evitar unarespuesta excesiva. Cuanto mayordeba ser el tono, por ejemplo, parala estabilidad en bipedestación o enapoyo monopodal, tanto mayordeberá ser el control inhibitorio, parapoder posibilitar movimientospequeños y mínimos de amplitudmínima, es decir, las reacciones deequilibrio. Control inhibitoriosignifica la capacidad de modulacióndel tono postural. Para podermodular algo son necesarias almenos dos fuerzas. Enneurofisiología son la excitación y lainhibición. La excitación lleva a laactividad de neuronas excitatorias yasí también de músculos. Lainhibición lleva a la actividad deneuronas inhibitorias que reducen laactividad de las neuronasexcitatorias. La inhibición noconduce a la inactividad total deneuronas excitatorias sino a lamodulación de su actividad y, de estemodo, a la gradación del tonomuscular. El tono postural seconstruye mediante ladespolarización de neuronasexcitatorias que activan unidadesmotoras –se llega a una contracciónconcéntrica del músculo–. El tonopostural se reduce por ladespolarización de neuronasinhibitorias que, de forma pre opostsináptica, establecen unaconexión sináptica con neuronasexcitatorias reduciendo su nivel deactividad –el resultado es: menorexcitación–. Por ello se origina unacontracción concéntrica de menorfuerza o, si actúa una fuerza externa(fuerza de gravedad o antagonista)sobre el músculo, una contracciónexcéntrica.

Para la modulación del tono, el

Aspectos neurofisiológicos

ilustra estos efectos. Dice: la fuerzaactiva y la aceleración conseguida sonproporcionales. En fisioterapia lotraduciríamos del siguiente modo: acada fuerza le actúa otra fuerza igualen contra. Considerando que el efectode la fuerza de gravedad varíaconstantemente, también ha deadaptarse nuestra fuerza en contra,nuestro tono postural.

Dado que ello ocurre de formatotalmente automática e inconsciente,Karel Bobath eligió para estasobservaciones el término de«mecanismo reflejo de la postura»,término que en 1990 cambió a«mecanismo de control posturalnormal».

Este mecanismo de control regula:• La sensibilidad normal.• El tono postural normal.• La inervación recíproca normal.• La normal coordinación temporal

y espacial del movimiento, es decir,el equilibrio.

1.1.3. Tono postural normal

La Organización Mundial de la Saluddefine el tono postural normal del modosiguiente: el tono muscular normal es laresistencia dependiente de la velocidadcontra un movimiento pasivo.

Consecuentemente, se suele medirel tono en el movimiento rápido ypasivo de una extremidad; así, porejemplo, se determina en elmovimiento pendular y rápido deantebrazos para determinar el tono enlos músculos bíceps y trícepsbraquiales. Desde el punto de vistafuncional, es importante saber cómo secomporta la musculatura bajo estascircunstancias. No obstante, estaprueba no nos da ninguna informaciónacerca del modo en que la personaemplea activamente su tono postural.Por ello, Berta Bobath describió el tonopostural normal del siguiente modo: eltono postural normal es losuficientemente alto para contrarrestarla fuerza de gravedad, y al mismotiempo lo suficientemente bajo parapermitir un movimiento.

Ella desarrolló para la determinación

FUNDAMENTOS 7

Figura 1.2. Uniones sinápticas efectivas y menos efectivas.

La idea de movimiento que tieneuna persona influye en el tonopostural a causa de su sensaciónanticipadora (feedforward). El tonopostural suele ser normal cuando sedebe efectuar un movimiento fácil, yaumenta en el caso de unmovimiento considerado difícil ocuando se debe efectuar algo nuevo.

La idea o también el recuerdo deun mo-vimiento que parcialmentetambién está memorizada en elcerebelo, induce al sistema límbicoa regular la formación reticular oárea 6 (córtex premotor), es decir, latensión muscular previa. Lasmotoneuronas gamma de la médulaespinal se activan excitatoriamenteen mayor o menor grado, lo que lleva

Aspectos neurofisiológicos

Punto de inserciónefectivo:

en el comienzo del axón

Punto de inserciónmenos efectivo:en una dendrita

del mecanismo de control posturalnormal la técnica del placing (colocación)y del holding (mantenimiento). Consisteen mover una pierna o un brazo de lapersona a la que se está examinando, afin de notar la adaptabilidad a lasrelaciones cambiantes de la gravedad. Seprueba si puede mantener unaextremidad en una posición, es decir,soltando dicha extremidad secomprueba si mantiene por sí mismatodo el peso. De ser así, se podríasuponer que el mecanismo de controlpostural central funciona, al menos eneste caso. De no ser así, habría queaveriguar si la adaptación al tonopostural puede hacerse de formavoluntaria, a una orden verbal:«mantenga». Se vuelve a comprobar simantiene por sí misma el peso. En casosnormales, placing y holding son posiblesde forma espontánea. El resultado deesta prueba nos da una informaciónsobre lo que podemos definir como tonopostural normal. La variabilidad del tonopuede representarse gráficamente (Fig.1.1 a-b).

Las adaptaciones graduales y selectivasdel tono en posición tonal baja son losrequisitos para movimientos gradualesy selectivos. Las adaptaciones gradualesy selectivas del tono en posición tonalmayor son los requisitos para laestabilidad.

! Estabilidad no significa fijación! Laestabilidad presupone una inervaciónrecíproca, es decir, la modulación deltono postural a nivel neurofisiológicoalto (v. cap. 1.1.4.).Son numerosos los factores que

influyen en el tono postural. Acontinuación se indican y explican losmás importantes:

• Base de sustentación y área deapoyo.

• Alineación de puntos clave(postural set).

• Posición en relación a la fuerza degravedad.

• Velocidad.• Idea que se tiene de un

movimiento.• Factores psíquicos.• Dolor.La base de sustentación y el área de

apoyo influyen en la calidad del tonopostural especialmente mediante:

• Tamaño.• Consistencia.• Grado de estabilidad o movilidad

(página 34).La alineación de puntos clave

(postural set) influye en el tono postural(pág. 35).

La posición en relación a la fuerzade gravedad determina qué grupos demúsculos actúan como agonistas y, portanto, trabajan con un tono superior,actuando concéntricamente contra lafuerza de gravedad, o tambiéncontrolando su influencia, frenándolamediante contracciones excéntricas.

La velocidad con la que se realiza unmovimiento determina la calidad de unmovimiento en lo que respecta a sueconomía. Cada fase de un movimientose ejecuta por una persona a unadeterminada velocidad que resulta paraella económica.

Ejemplo: Levantarse de una silla.Al inicio de este movimiento, el

cuerpo se encuentra con unainclinación de aproximadamente 45-50º respecto a la línea horizontal, ymediante una extensión de las rodillasdebe levantar el punto de gravedad delcuerpo (S2) de la base de sustentación.La influencia de la fuerza de gravedades muy alta, pues la superficie afectadaes grande. Por ello se suele realizaresta primera fase con cierto impulso, amayor velocidad. Cuanto más se estiranlas articulaciones de la cadera y lasrodillas, es decir, cuanto más se

8 FUNDAMENTOS

a una contracción de las fibrasintrafusales y, por lo tanto, a unalargamiento de los husosmusculares. Si además se produceun alargamiento incluso rápido delesqueleto muscular, el umbral

endereza el cuerpo, tanto más lentoserá el movimiento. El camino opuesto,para sentarse, se efectúa de formacontraria: el movimiento es inicialmentelento y luego se acelera en la fase demayor incidencia gravitacional parasuperarla de forma económica.

Ejemplo: Andar.Al andar o caminar, la velocidad y el

ritmo influencian el tono postural. Envelocidad propia, individual, se puedecaminar durante kilómetros concansancio reducido. No obstante,cuando variamos nuestra velocidadpropia para adaptarla a la de otrapersona, por ejemplo en un paseo,reduciéndola para acompañar a laabuela o, por el contrario,aumentándola durante la excursión conun grupo de amigos bien entrenados,nos cansamos más. Por ejemplo,canciones durante una excursión omarchas militares marcan un ritmo yuna velocidad determinados, y ayudana mantenerlos. Si esta velocidadcoincide con la propia, se dispone deuna buena ayuda y de un estímulo paraseguir andando durante kilómetros.

Ejemplo: Llevar una maleta.Vemos una maleta que suponemos

llena y pesada. Nos acercamos a ella yla levantamos con la correspondientetensión previa. Si resulta que está vacíay ligera, la levantaremos por los airescon la tensión previamente planeada,hasta que el feedback, o sea, lasensación de poco peso, nos hagadisminuir el tonocorrespondientemente.

Ejemplo: Ir por una escalera oscura.Cuando bajamos una escalera

conocida a oscuras y suponemoserróneamente que falta otro escalón, yaestamos abajo. El último paso seefectuaría con la idea de otro escalón, yconsecuentemente con la tensión previaque supone dicho escalón, o sea, con untono demasiado alto «pisando fuerte».Lo contrario sería bajar las escalerassuponiendo erróneamente que no haymás escalones: en tal caso la tensiónprevia sería demasiado baja,

doblaríamos consecuentementedemasiado las rodillas, hasta corregirmediante el feedback la tensión,aumentándola.

Los factores psíquicos como lasensación de bienestar o malestarinfluencian tanto la cantidad, paraaumentar o disminuir el tono, como lacalidad, para determinar el tonopredominante en extensores y flexores.

El dolor, aunque sólo sea el miedo aun posible dolor, aumenta el tonoespecialmente en flexoresmuscularmente activos (pág. 53).

La lista de los factores que influyenen el tono postural seguramente noestá completa. Se han consideradoaquellos factores que pueden servariados directamente por losterapeutas y, por lo tanto, pueden serconsiderados «herramientas» paraaumentar o disminuir el tono según lorequiera el tratamiento.

1.1.4. Inervación recíproca normal

Por inervación recíproca se entiendela inervación mutua de distintas partesdel cuerpo o de músculos. Significa elcontrol consecutivo de agonistas yantagonistas, completados por elcontrol de los respectivos sinergistas,para la coordinación espacial ytemporal del movimiento. Un controlconsecutivo en una posición verticalsignifica que no hay una claraasignación de funciones: ninguno delos grupos musculares que intervienenen el movimiento asumen claramenteel papel de agonistas o antagonistas;todos han de disponer de un nivel tonalsimilar, lo que a nivel neurofisiológicosupone un esfuerzo mayor, un nivelmás alto. Para ello se necesita en elSNC una modulación de excitación einhibición que lleve a un juegoarmónico de actividades muscularesselectivas. Se coordinan en patrones demovimientos para hacer posible unapostura o un movimiento. Esta sintonía

FUNDAMENTOS 9

10 FUNDAMENTOS

Figura 1.3. Requisito anatómico para la inervación diferenciada de la musculatura. a) El nervio, que inerva parte delmúsculo, surge de varios segmentos de la médula espinal. b) El nervio se ramifica distalmente. Las distintas ramas inervanlas distintas unidades motoras. c) Construcción de la musculatura del esqueleto: compuesta por muchas partes, permiteuna inervación diferenciada. Las membranas en Z pueden servir de puntos estables, los sarcómeros proximales y distales,las fibrillas y fibras musculares pueden contraerse de modos diferentes.

Músculo

Haz de fibrasmusculares

Fibra muscular

Miofibrillas

Sarcómeroscb

a

M. sartorio

M. sartorio

N. femoralLig. inguinal

N. safeno

M. ancho lateral

M. aductormayor

M. ancho medial

M. recto femoral

N. dorsal de la escápula

N. supraescapular

N. pectoral lateral

M. musculocutáneo

Fascículo poster

ior

Tronco medio

Tronco inferiorFascículo latera

l

Tronco superior

N. axilar N. subescapular

N. sub-escapular N. torácico

T1T1

N.intercostal

N. radial

N. mediano

Arteria axilar

N. cutáneoposteriordel brazo

N. pectoralmedial

N. cutáneomedial delantebrazo

N. cutáneomedial delbrazo

N. ulnar

Fascículo

recíproca puede tener diversas formas:• Una parte del cuerpo permanece

estabilizada mientras la otra semueve.

• Ambas partes del cuerpo semueven en direcciones opuestas.

Existen distintos aspectos deinervación recíproca:

• Entre ambos hemicuerpos.• Entre las partes craneales y

caudales del cuerpo.• Entre las partes proximales y

distales del cuerpo.• Inervación recíproca

intermuscular.• Inervación recíproca

intramuscular.En los ejemplos siguientes se

especificará si se trata de la sintoníaentre una parte permanente, estable, y

otra parte móvil (1), o entre dos partesmóviles (2).

Inervación recíproca entre amboshemicuerpos

• Guiñar un ojo mientras el otropermanece abierto (1).

• Sonreír: las dos comisuras de laboca se mueven en direccionesopuestas (2).

• Una parte del tronco se acortamientras se alarga la otra en undesplazamiento lateral del peso(2).

• Una mano sostiene la botellamientras la otra la desenrosca (1).

• Al andar, una pierna permaneceestabilizada y la otra se mueve enmovimiento sincronizado (1).

Inervación recíproca entre partescraneales y caudales del cuerpo

• La cabeza está posicionadamirando recto al frente mientrasla cintura escapular se muevelateralmente con el propósito detomar algo con ambos brazos (1).

• La cintura escapular permaneceestable mientras la cabeza giralateralmente para ver algo (1).

• La cabeza se mueve hacia un ladopara ver algo mientras la cinturaescapular, por su parte, gira haciael lado opuesto con el propósitode poder asir un objeto conambos brazos (2).

• La cabeza y la cintura escapularestán posicionadas mirando rectoal frente, por ejemplo al llevar unabandeja, mientras la pelvis efectúaun movimiento rotatorio al andar(1).

• Al andar, la pelvis y la cinturae s c a p u -lar se mueven simultáneamentee nsentido opuesto, o sea,r e c í p r o c a m e n -te (2).

• El ejemplo de llevar una bandejaimplica también la accióncontrapuesta de brazos y piernas:

FUNDAMENTOS 11

El principio de reclutamientosegún Hennemann, también llamadoprincipio de magnitud, es unejemplo más de la gran complejidadde la inervación recíproca en unmúsculo y en su coordinacióntemporal. Según este principio, enun caso normal se reclutan primeropequeñas neuronas, es decir,pequeñas unidades motoras queinervan fibras musculares tónicas.Poco tiempo después, se activanneuronas y unidades motorasmayores que inervan fibrasmusculares fásicas. Esto produceuna postura estable antes de iniciarun movimiento.

Una modificación de dichoprincipio de reclutamiento se puedeconsiderar como causa deespasticidad. Según Wiesendanger(1991): «la espasticidad secaracteriza por la modificación depatrones de activación de unidadesmotoras que reaccionan ante señalessensoriales y llevan a la

Neurofisiopatología

los brazos permane-cen estables mientras las piernas semueven (1).

• Al lavar platos la actividad seinvierte: las piernas estabilizan elpeso del cuerpo mientras semueven los brazos y las manos (1).

Inervación recíproca entre partesproximales y distales del cuerpo

¡El punto estable y el punto móvilpueden variar! En efecto, una vez semueve una par-te distal del cuerpo contra unaproximal estable (1) y otra vez semueve una parte proximal contra unadistal estable (2):

• Mientras el tronco permaneceestabilizado se mueven losbrazos, por ejemplo al limpiar

ventanas (1).• La cintura escapular estabiliza el

brazo mientras el antebrazo y lamano se mueven, por ejemplo allavar una taza (1).

• El tronco, la cintura escapular, elc o d oy la articulación de la manop e r m a n e -cen estabilizados mientras losdedos se mueven, por ejemplo alescribir a máquina (1).

• Para colocar un vaso sobre lamesa es necesario alargar elbrazo, o sea, extender el codo. Elbrazo como el antebrazo semueven simultáneamente, pero lamano y los dedos sujetan el vasosin moverse (2).

• La mano y el brazo estánestabilizados mientras la cinturaescapular y el tron-co se muevenpor encima de la mano apoyadapara de alcanzar un objetoalejado (2).

• El tronco y la pelvis estáne s t a b i l i z a -dos mientras la pierna en fase deoscilación mueve la cadera, larodilla y el pie (1).

• El pie permanece estabilizadomientras la pelvis y el tronco semueven por encima del pie en sufase de apoyo (2).

Inervación recíproca intermuscular

La inervación recíprocaintermuscular tiene lugar entreagonistas y antagonistas, y entre losrespectivos sinergistas de agonistas yantagonistas (véase el glosario, pág.

12 FUNDAMENTOS

Figura 1.4. Composición de una acción.a) composición (desde el punto de vistamotor) de una acción en la terminologíadel concepto Bobath. b) Terminología dela ICF (International Classification ofFunctioning) de la WHO (World HealthOrgnisation, Organización Mundial dela Salud).

a b

Los componentes de la rotaciónno son movimientos autónomos. Enla médula espinal hay un conjunto deneuronas que inerva la musculaturaactiva en extensión, y otro conjuntode neuronas que inerva lamusculatura activa en flexión. Estos

Aspectos neurofisiológicos

Acción

Patrón de movimiento

Componentes

Actividadneuromuscular

Nivel de la actividad y de la participación

Nivel de la función y de la estructuracorporales