ANORMALIDADES DEL ERITROCITOLas anormalidades morfolgicas de los eritrocitos se presentan en tres categoras: Anormalidades en el tamao, anormalidades en la forma y anormalidades citoplasmticas.

1. ANISOCITOSIS.Anormalidades en el tamao.Como se anot anteriormente el dimetro de la clula roja oscila entre 6.2 - 8.2 micras con un tamao promedio de 7.2 micras. Cuando patolgicamente se aumenta o disminuye dicho dimetro el resultado ser:

MacrocitosSon eritrocitos con dimetro superior a 8.5 micras. La macrocitosis est usualmente acompaada de un PVC por encima de 100 fL. Su aparicin puede estar asociada a: Deficiencia de vitamina B12 y/o cido flico. Estrs medular cuando hay eritropoysis acelerada. Trastornos hepticos. Es importante anotar que normalmente los extendidos de sangre perifrica de neonatos se caracterizan por presentar una macrocitosis significativa.Microcitos. Recibe este nombre el glbulo rojo que presenta un dimetro inferior a 6.0 micras, la microcitosis est usualmente acompaada de un PVC por debajo de 75 fL. Se observan microcitos en entidades que cursan con alteraciones cuantitativas de la hemoglobina como son las anemias por deficiencia de hierro y las talasemias. Generalmente los microcitos se acompaan de bajo contenido de hemoglobina por lo cual se denominan microcitos hipocrmicos.

Megalocitos. Son los grandes macrocitos ovales, clulas donde se combina una alteracin del tamao y de la forma, pueden llegar hasta tener 12 micras de dimetro. Caractersticamente se observan en anemias megaloblsticas.

2. POIKILOCITOSIS. Anormalidades en la forma.

Equinocito .Caractersticamente aparece como una clula dentada que presenta sobre su superficie pequeas progresiones redondeadas a manera de bombas o vesculas de tamao uniforme y simtricamente distribuidas que con el MEB, semejan un erizo de mar.Los equinocitos se observan en pacientes con: Uremia, defectos del metabolismo glicoltico (deficiencia de Piruvato Kinasa) y en algunos pacientes con anemia microangioptica. Son comunes en neonatos y se observan transitoriamente despus de transfusiones masivas de sangre almacenada (lesin de almacenamiento) y caracterizan el agotamiento metablico de la clula roja senil.

Acantocito.Al microscopio electrnico esta clula se observa como una estructura densa e irregularmente contrada. Bajo el microscopio de luz es un hemate con escasas proyecciones espiculadas que no presentan una distribucin homognea y varan en longitud y nmero. Los acantocitos se generan cuando las clulas rojas normales se exponen a condiciones que modifican el contenido lipdico de su membrana, alterando la relacin colesterol libre / fosfolpidos en ciertas zonas de membrana. Una vez producida esta forma, es irreversible.. Los acantocitos tambin puede observarse en cirrosis alcohlica con anemia hemoltica, en algunos casos de deficiencias de Piruvato Kinasa, en hepatitis del recin nacido y despus de la esplenectoma.

Estomatocito.En los individuos normales el 3% o menos de las clulas rojas en el extendido de sangre perifrica son estomatociticas. El estomatocito se define como una clula unicncava que en los extendidos coloreados con Wright presenta una depresin central elongada con apariencia de boca o estoma (de all su nombre) que sustituye el rea de palidez central redondeada de los discos bicncavos. Es un estado transicional en la transformacin discocito-esferocito.El estomatocito de la estomatocitosis hereditaria se genera por una falla en la bomba de Na+ - K+. Cuando la entrada de Na+ excede la perdida de K+, la clula roja progresivamente gana cationes, agua y se hincha. De all el sinnimo de HIDROCITO, fenmeno opuesto a la formacin de crenocitos o xerocitos acompaados de deshidratacin.

DEGMACITOS

Tambin llamadas por su aspecto clulas mordidas, son hemates en los que la hemoglobina ha sido desnaturalizada y precipitada, con lo que las clulas muestran diferentes defectos. Estas clulas suelen ser eliminadas por el bazo.Se presentan en:- anemia inducida por frmacos- deficiencia en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa - talasemia- hemoglobinopatas inestables

Esferocito .Hemates maduros de un dimetro entre 6.1 y 7 mm, esfricos y uniformemente coloreados. Tienen un volumen algo ms pequeo que las clulas normales y una concentracin mayor de hemoglobinaSe presentan en las siguientes condiciones:- Esferocitosis hereditaria (Enfermedad de Minkowsky-Chauffard)- Anemias inmunohemolticas- Hiperesplenismo - Quemaduras graves- Hipofosfatemia- Septicemia por Clostridium Welchii

As dentro del grupo de los hemates esfricos se distinguen los siguientes subtipos:Esferocitos de la Esferocitosis Hereditaria (SH)Su formacin se asocia con dos defectos moleculares diferentes: deficiencia parcial de espectrina (SH [Sp+]) y unin defectuosa de espectrina a la protena 4.1 (SH [Sp-4.1]). Este desorden genera un esqueleto de membrana inadecuado que perturba la conservacin de la biconcavidad y deformabilidad del glbulo rojo. Los esferocitos hereditarios son selectivamente retenidos en la pulpa esplnica y despus de sufrir un nmero determinado de estos episodios de manipulacin esplnica experimentan lisis o fagocitosis en la pulpa roja.

Esferocitos con aumento de volumen: HidrocitosSe presentan por una lesin bioqumica de membrana que permite un exceso de difusin intracelular de sodio y agua. La clula para eliminar el exceso, estimula el bombeo activo del catin, con un incremento concomitante de la gliclisis anaerobia y del ATP. El agotamiento energtico provoca finalmente la destruccin celular por el mecanismo conocido como LISIS OSMOTICA COLOIDAL, que caracteriza la lisis mediada por el complemento y algunas toxinas y venenos.

MicroesferocitosConstituyen en realidad, formas preliticas que se originan por recorte simtrico o parcial de la membrana de hemate. Son clulas con una disminucin significativa de la relacin superficie / volumen y un aumento de la concentracin media de la hemoglobina corpuscular (PCHC), factores que como se ha dicho determinan la deformabilidad del hemate. Los microesferocitos, se observan en anemias hemolticas heredadas como en la SH. Se asocia tambin, con desordenes que cursan con formacin de Cuerpos de Heinz.El mecanismo esferognico, en este caso, al igual que en la hemlisis inmune es la fagocitosis parcial de porciones de la clula que contiene agregados de hemoglobina desnaturalizada y porciones de membrana sensibilizada respectivamente. La injuria trmica (quemaduras mayores) y la injuria mecnica induce hemlisis intravascular, fragmentacin celular y formacin de microesferocitos. La hipofosfatemia severa cursa como una anemia hemoltica caracterizada por una marcada microesferocitosis.

Dianocito-codocito-Target cell .La verdadera forma circulante es la de campana, en las extensiones convencionales sufre una redistribucin anmala de la hemoglobina asumiendo la forma de clula blanco en diana (target cell). El codocito es la expresin morfolgica resultante del incremento de la relacin superficie / volumen que bien puede darse por:Expansin de la superficie, por aumento de los lpidos de membrana, sin cambio en el volumen, asociado a la enfermedad heptica obstructiva, deficiencia de L.C.A.T. (Lecitin-Colesterol-Acy 1-Transferasa) y post-esplenectoma. Disminucin de volumen por reduccin cuantitativa de la hemoglobina intracelular en entidades como talasemia y anemia por deficiencia de hierro. Prdida selectiva de K+ y agua por defecto de permeabilidad o carencia de ATP (Efecto Gardos). Presencia de hemoglobinas anormales tales como S, C, D, E.Con excepcin de las clulas rojas deshidratadas, un incremento en la superficie de membrana, bien sea relativo o absoluto, tiene poco efecto sobre la deformabilidad o vida media del hemate y es usualmente inocuo.Mecnicamente se puede inducir la formacin de dianocitos por aplastamiento excesivo; de ah la necesidad de observar si la distribucin de estas clulas es uniforme (verdadera) o si por el contrario se concentra en reas delgadas del extendido.

Eliptocito u ovalocito.Es bsicamente un disco bicncavo oval con extremos redondeados, su forma vara desde una simple distorsin ligeramente oval hasta casi cilndrica elongada con polarizacin de la hemoglobina. En los extendidos de sangre de individuos normales, las clulas elpticas u ovales usualmente constituyen menos del 1% de los eritrocitos. Proporciones un poco ms altas se observan en pacientes con anemias, particularmente megaloblsticas y microcticas hipocrmicas. La presencia de un nmero significativo de clulas elpticas (20% - 75%) en sangre perifrica se asocia con un desorden clnico y genticamente heterogneo conocido como ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA (EH). El defecto bioqumico de los eliptocitos hereditarios involucra las protenas de esqueleto de membrana.Se encuentran las siguientes condiciones:- eliptocitosis hereditaria- anemia ferropnica-anemia mieloptsica- anemia megaloblstica- talasemia - anemia sideroblstica - anemia congnita diseritropoytica

Clula falciforme o drepanocito.Es una clula elongada con extremos puntiagudos o espiculados que semejan una hoz o media luna. La patologa bsica de la transformacin falciforme est directamente ligada con la concentracin de hemoglobina S (B6 Glu Val), que tiene la propiedad de polimerizarse en condiciones de hipoxemia, acidosis, altos niveles de 2-3 DPG y deshidratacin del glbulo rojo.La polimerizacin de la desoxi-hemoglobina S, es un proceso altamente complejo que resulta de la formacin de tetrmeros de hemoglobina en solucin. La transformacin sol-gel es el hallazgo que permite cambios en la viscosidad, distorsin en la morfologa celular e infartacin de rganos que caracterizan las manifestaciones clnicas de la enfermedad.

Dacriocito o clula en gotera.Se refiere este trmino a la clula roja caracterizada por una elongacin nica asumiendo una forma periforme o gotera rasgada. Su gnesis permanece oscura. Constituye un hallazgo ocasional en anemias megaloblsticas, talasemias y mielofibrosis.Tambin aparecen estos hemates en la hematopoysis extamedular (mielofibrosis, anemia mieloptsica)

ESQUISTOCITO

Hemates maduros, de tamao y formas irregulares o fragmentos celulares, debidos a roturas de la membrana.Se presentan en:- anemias hemolticas por fragmentacin mecnica - sndrome hemoltico urmico- prpura trombtica trombocitopnica- microangiopatas del embarazo y puerperio.- Coagulacin intravascular diseminada

Queratocito o clula mordida.Son los hemates parcialmente fragmentados, producto de la funcin pitting delbazo, en la que la clula pierde una porcin de la membrana sin alterar el contenido intracelular de la hemoglobina. Al observarlos coloreados con Wright, en los extendidos de sangre perifrica, presentan proyecciones que semejan cuernos, resultantes de la ruptura de la vacuola que se forma alrededor del cuerpo de inclusin. Aparecen en entidades que cursan con la formacin de cuerpos de Heinz, particularmente en la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y talasemias.Se presentan estos hematis en:- glomerulonefritis - deficiencia de piruvato kinasa- hemlisis por fragmentacin mecnica intravascular asociada a anormalidades valvulares - anemia hemoltica microangioptica

3. INCLUSIONES CITOPLASMTICAS. Anormalidades citoplasmticas.

Punteado basfilo.Agregados anormales de ribosomas. En sndromes talasmicos, intoxicacin por plomo, deficiencia de hierro, sndromes que se acompaen de eritropoysis ineficaz. Coloracin Wright.

Cuerpos de Howell Jolly. Remanentes nucleares. En asplenia y estados hipoesplnicos, anemia perniciosa y anemias severas por dficit de hierro. Coloracin Wright.

Anillos de Cabot.Remanentes nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre si mismos o en figura de ocho. En intoxicacin por plomo, anemia perniciosa y anemias hemolticas. Coloracin Wright.

Cuerpos de Heinz.Hemoglobina agregada o desnaturalizada. En pacientes con sndromes talasmicos o de hemoglobinas inestables, en el estrs oxidante cuando hay deficiencias enzimticas de la va de pentosas principalmente y pacientes con asplenia. Coloracin azul de cresil brillante.Siderocitos. Representan hierro no hemoglobnico dentro de los eritrocitos. Se observan aumentados en pacientes esplenectomizados y en pacientes con infecciones crnicas, anemia aplstica o en anemias hemolticas.

4. CROMASIA.Variaciones en el contenido de hemoglobina (color).

Los eritrocitos normales tienen un PCH de aproximadamente 30 pg. En frotis teidos, el eritrocito tiene un rea central de palidez de ms o menos la tercera parte del dimetro de la clula. En ciertos trastornos las clulas llegan a contener menos hemoglobina de lo normal. El nico eritrocito que dispone de ms hemoglobina de lo normal en relacin con su volumen es el esferocito, el que carece de un rea central de palidez y se tie en forma uniformemente densa.

Normocroma.Trmino utilizado para indicar que el eritrocito contiene una cantidad de hemoglobina igual al nivel normal determinado por la concentracin de hemoglobina corpuscular media (PCHC).

Hipocroma.Se origina por una sntesis anormal de hemoglobina, asociada a deficiencia de hierro, anemia sideroblstica, talasemia y anemia de las enfermedades crnicas. Se observa el eritrocito con una mayor palidez central.

Hipercroma.Trmino que no representa una situacin real y que por lo tanto no se acoge.Policromatoflia. Los eritrocitos policromatfilos (reticulocitos), suelen ser ms grandes que las clulas normales en los frotis de sangre teidos con Romanowsky. El tinte azuloso es producido por la presencia de RNA residual en el citoplasma. Cantidades abundantes de estas clulas se presentan cuando hay disminucin en la supervivencia del eritrocito o hemorragia, y una mdula sea hiperplsica eritroide.

Knizocito.Deriva su nombre de la similitud con una canasta, presenta una distribucin de la hemoglobina a manera de banda central que deja espacios no coloreados a ambos lados. Se observa asociado a anemias hemolticas. Su gnesis no es clara.Se observan en la sangre de los astronautas a los 20-30 das despus del lanzamiento, desapareciendo hacia los 3 meses.

Tambin se observan en la:- anemia hemoltica- algunas hemoglonopatas- pancreatitis

LEPTOCITOS - LEPTOCITOSISHematis maduros con un rea en la que se concentra una mayor cantidad de hemoglobina en una zona central clara, lo que les confiere el aspecto de diana. Tambin reciben el nombre de codocitos o de hematis en diana.Se presentan en las condiciones seguientes:- Talasemia (enfermedad de Cooley)- Hepatopatas con dficit de lecintincolesterol-aciltransferasa - Hemoglobinopatas de tipo C - Postesplenectoma y anemias ferropnicas muy graves

PICNOCITOSHemates maduros con un rea lateral clara, concentrndose la hemoglobina en el otro lado. Se observan en pequea cantidad en los nios pequeos, siendo ms abundantes en las viremias infantiles y otros desrdenes hemolticos.