MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL...
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i FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA “MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017- 2018” AUTOR: JUAN CARLOS VALAREZO MALES TUTOR: DR. JUAN MOSQUERA DIAZ GUAYAQUIL, MAYO 2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
“MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA EN EL
HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017-2018”
AUTOR:
JUAN CARLOS VALAREZO MALES
TUTOR:
DR. JUAN MOSQUERA DIAZ
GUAYAQUIL, MAYO 2019
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA INSUFICINECIA RENAL CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017-2018
AUTOR(ES) VALAREZO MALES JUAN CARLOS
REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):
TUTOR: Dr. JUAN MOSQUERA DIAS/ REVISOR: Dra. MARIA ELENA VERA
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: Medicina
GRADO OBTENIDO: Médico
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS: MEDICINA INTERNA / NEFROLOGIA
PALABRASCLAVES/ KEYWORDS:
MORTALIDAD, DIABETES MELLITUS II, INSUFICINECIA RENAL CRONICA, NEFROPATIA DIABETICA RESUMEN/ABSTRACT
Diabetic Nephropathy is one of the complications of Diabetes Mellitus, both type I and type II. which have worse prognosis and higher mortality than those that do not reach this state. The overall mortality of the diabetic patients studied was 21.2%, of which 47% were patients with diabetic nephropathy, 39.9% with non-diabetic nephropathy, and 13.1% had other types of secondary pathologies. diabetes mellitus. Diabetic nephropathy or diabetic chronic kidney disease (RCD) occurs in 20-40% of patients with diabetes, this is associated with a significant increase in cardiovascular morbidity and mortality.
Albuminuria, which is the urinary excretion of albumin> 30 mg / day or> 30 mg / g creatinine in a urine sample, preferably the first in the morning, is the earliest sign of kidney damage.
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0982489600
E-mail: [email protected]
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 23 de abril del 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado, Tutor Revisor del trabajo de titulación
¨MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA
INSUFICINECIA RENAL CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL
PERIODO 2017-2018´´ certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado
por JUAN CARLOS VALAREZO MALES con C.I. No. 0704729086, con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO,
en la CARRERA DE MEDICINA/FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO
Y APROBADO en todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
________________________________
Dra. María Elena Vera Gordillo DOCENTE TUTOR REVISOR
C.I.: _________________
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
Guayaquil, 23 de abril del 2019
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR
Habiendo sido nombrado, Tutor del trabajo de titulación MORTALIDAD EN
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA INSUFICINECIA RENAL
CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017-2018
certifico que el presente trabajo de titulación, elaborado por JUAN CARLOS
VALAREZO MALES con C.I. No. 0704729086, con mi respectiva supervisión como
requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO, en la CARRERA DE
MEDICINA/FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, ha sido REVISADO Y APROBADO en
todas sus partes, encontrándose apto para su sustentación.
________________________________
Dr. Juan Ramón Mosquera Díaz DOCENTE TUTOR
C.I.: _________________
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
UNIDAD DE TITULACIÓN
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA
PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO
ACADÉMICOS
Yo, JUAN CARLOS VALAREZO MALES con C.I. No. 0704729086, certifico que los
contenidos desarrollados en este trabajo de titulación cuyo título es “MORTALIDAD
EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA INSUFICINECIA RENAL
CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017-2018” son de mi
absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE
LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*,
autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no
comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de
Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente.
____________________________________
JUAN CARLOS VALAREZO MALES
C.I. No. 0704729086
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN
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titularidad de los derechos patrimoniales corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento
tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la obra con fines
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DEDICATORIA.
ESTE TRABAJO LO DEDICO ANTE TODO A MIS PADRES QUE ESTUVIERON, ESTAN Y
ESPERO SIEMPRE ESTEN A MI LADO PARA QUE ME SIGAN GUIANDO EN MIS
LOCURAS, A MIS HERMANOS QUE FUERON UNA AYUDA EN ESTA AVENTURA QUE
NO PENSE NUNCA ALCANZAR, A MIS SOBRINAS QUE SON LAS NIÑAS MAS
HERMOSAS DEL MUNDO Y A MI FAMILIA Y AMIGOS QUE SIEMPRE ESTUVIERON EN
MIS LOCURAS.
vii
AGRADECIMIENTO.
AGRADESCO A DIOS POR SER PARTE DE MI DIA A DIA, A MIS MAESTROS QUE ME
ENSEÑARON CON PACIENCIA Y DEDICACION Y A CADA UNO DE LOS OBSTACULOS
QUE SE PUSIERON EN MI CAMINO PARA ESTAR EN ESTE PELDAÑO DE MI VIDA
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INDICE
INTRODUCCION. ................................................................................................................................. 1
CAPITULO I .......................................................................................................................................... 4
EL PROBLEMA. .................................................................................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .......................................................................................... 4
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA. ............................................................................................. 5
1.3 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION ............................................................................................. 5
1.3.1Objetivo General: ............................................................................................................... 5
1.3.2 Objetivos Específicos: ........................................................................................................ 5
1.4 JUSTIFICACION .............................................................................................................................. 6
1.5 DELIMITACION .......................................................................................................................... 7
1.6 VARIABLES ................................................................................................................................ 7
1.7 HIPÓTESIS .................................................................................................................................. 7
CAPITULO II ......................................................................................................................................... 8
MARCO TEORICO ................................................................................................................................ 8
2.1 NEFROPATIA DIABETICA ..................................................................................................... 8
2.1.1 Introducción ....................................................................................................................... 8
2.1.2 Epidemiologia .................................................................................................................... 9
2.1.3 Fisiopatología................................................................................................................... 10
2.1.4 Clasificación Glomerular de la Nefropatía Diabética (ND): ............................................ 14
2.2 Diagnósticos Histopatológicos Diferenciales ............................................................................. 15
2.3 Factores de riesgo ................................................................................................................... 16
2.4. Diagnostico ............................................................................................................................ 18
2.4.1 Biopsia renal en el paciente diabético ............................................................................ 19
2.5 Tratamiento ................................................................................................................................ 20
2.5.1 Reducción del riesgo cardiovascular ............................................................................... 20
2.5.2 Control glucémico ............................................................................................................ 21
2.5.3 Control de la presión arterial .......................................................................................... 24
2.5.4 Inhibición del eje ARA (renina-angiotensina-aldosterona). ........................................... 24
2.5.5 Otras terapias. ................................................................................................................. 25
CAPITULO III ...................................................................................................................................... 26
MARCO METODOLÓGICO ................................................................................................................. 26
ix
3.1 METODOLOGÍA ................................................................................................................. 26
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ................................................................. 26
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ..................................................................................................... 26
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .......................................................................... 26
3.4.1 Criterios de inclusión: ...................................................................................................... 26
3.4.2 Criterios de exclusión: ..................................................................................................... 27
3.5 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 27
3.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 27
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................................. 29
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ...................................................................................... 29
3.8.1 Recursos humanos: ......................................................................................................... 29
3.8.2 Recursos físicos: ............................................................................................................... 30
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ................................... 30
3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ............................................... 30
3.11 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ......................................................................................... 30
CAPITULO IV ...................................................................................................................................... 31
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................................... 31
4.1 RESULTADOS ........................................................................................................................... 31
4.2 DISCUSIÓN .............................................................................................................................. 38
CAPITULO V ....................................................................................................................................... 40
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................................................... 40
5.1 CONCLUSIONES. ................................................................................................................ 40
5.2 RECOMENDACIONES. ....................................................................................................... 40
CAPITULO VI ...................................................................................................................................... 42
BIBLIOGRAFIA. .................................................................................................................................. 42
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CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
“MORTALIDAD EN PACIENTES CON DIABETES MELLITUS II AL LLEGAR A LA
INSUFICINECIA RENAL CRONICA EN EL HOSPITAL ABEL GILBERT PONTON EN EL PERIODO 2017-2018”
Autor: JUAN CARLOS VALAREZO MALES
Tutor: Dr. JUAN RAMON MOSQUERA DIAZ
Resumen La Nefropatía Diabética es una de las complicaciones de la Diabetes Mellitus tanto del tipo I como del tipo II. la cual tienen peor pronóstico y mayor mortalidad que aquellos que no llegan a este estado. La mortalidad global de los pacientes diabéticos estudiados fue del 21,2%, de los cuales el 47% fueron pacientes con nefropatía diabética, el 39,9% con nefropatía no diabética, y el 13,1% tenían otro tipo de patologías secundarias a la diabetes mellitus. La nefropatía diabética o enfermedad renal crónica diabética (ERCD) ocurre en el 20-40 % de los pacientes con diabetes, esto se asocia a un aumento importante de la morbimortalidad cardiovascular. La albuminuria que es la excreción urinaria de albúmina > 30 mg/día o > 30 mg/g creatinina en una muestra de orina, preferiblemente la primera de la mañana, es el signo más temprano de daño renal. Sin embargo, no debemos olvidar que entre el 25 y el 35 % de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal no presentan albuminuria. Generalmente, el aumento de la albuminuria se asocia a un aumento en la caída del filtrado glomerular. Actualmente, se define la enfermedad renal crónica como la presencia durante al menos 3 meses de un filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del filtrado glomerular. Para el cribado se recomienda que, al menos una vez al año, se mida la excreción urinaria de albúmina y una estimación del filtrado glomerular. Esto se hará a partir de los 5 años del diagnóstico en la DM1 y desde el momento del diagnóstico en la DM2. Palabras Clave: Diabetes Mellitus ii, Nefropatía Diabética, filtrado glomerular, albuminuria.
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FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA UNIDAD DE TITULACIÓN
"MORTALITY IN PATIENTS WITH DIABETES MELLITUS II WHEN ARRIVING AT THE CHRONIC RENAL INSUFICINECIA IN THE ABEL GILBERT PONTON
HOSPITAL IN THE PERIOD 2017-2018"
Author: JUAN CARLOS VALAREZO MALES
Advisor:
Dr. JUAN RAMON MOSQUERA DIAZ
Abstract
Diabetic Nephropathy is one of the complications of Diabetes Mellitus, both type I and type II. which have worse prognosis and higher mortality than those that do not reach this state. The overall mortality of the diabetic patients studied was 21.2%, of which 47% were patients with diabetic nephropathy, 39.9% with non-diabetic nephropathy, and 13.1% had other types of secondary pathologies. diabetes mellitus. Diabetic nephropathy or diabetic chronic kidney disease (RCD) occurs in 20-40% of patients with diabetes, this is associated with a significant increase in cardiovascular morbidity and mortality. Albuminuria, which is the urinary excretion of albumin> 30 mg / day or> 30 mg / g creatinine in a urine sample, preferably the first in the morning, is the earliest sign of kidney damage. However, we must not forget that between 25 and 35% of diabetic patients with renal failure do not have albuminuria. Generally, the increase in albuminuria is associated with an increase in the fall of glomerular filtration. Currently, chronic kidney disease is defined as the presence for at least 3 months of a glomerular filtration rate (GFR) of less than 60 ml / min / 1.73 m2 or renal structural damage (histological alterations in renal biopsy) or functional (albuminuria, alterations in urinary sediment or imaging tests) that may potentially cause a decrease in glomerular filtration rate. For screening it is recommended that the urinary excretion of albumin and an estimate of glomerular filtration be measured at least once a year. This will be done after 5 years of diagnosis in DM1 and from the moment of diagnosis in DM2.
Keywords: Diabetes Mellitus ii, Diabetic Nephropathy, glomerular filtration, albuminuria.
1
INTRODUCCION. La Diabetes Mellitus (DM) constituye uno de los problemas actuales de salud
mundial más acuciantes, debido al envejecimiento de la población con
predisposición genética a padecer la enfermedad, los cambios en el estilo de vida,
así como a la obesidad, el tabaquismo y la dieta hipercalórica, entre otros factores
(3).
Uno de los mayores problemas o complicaciones de la diabetes mellitus tanto de la
de Tipo I como la del Tipo II es la nefropatía diabética la cual tienen peor
pronóstico y mayor mortalidad que aquellos que no llegan a este estado. La
mortalidad global de los pacientes diabéticos estudiados fue del 21,2%, de los
cuales el 47% fueron pacientes con nefropatía diabética, el 39,9% con nefropatía
no diabética, y el 13,1% tenían otro tipo de patologías secundarias a la diabetes
mellitus (1).
La nefropatía diabética es una complicación renal grave de la diabetes y afecta a la
habilidad de los riñones para eliminar los productos de desecho y los líquidos
adicionales del cuerpo (1).
La nefropatía diabética o enfermedad renal crónica diabética (ERCD) atribuida a la
diabetes ocurre en el 20-40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa
de enfermedad renal terminal. Se estima que el 27,9 % de los pacientes con
diabetes tipo 2 (DM2) tienen enfermedad renal crónica. Además, la nefropatía
diabética se asocia a un aumento importante de la morbimortalidad cardiovascular
(2).
La albuminuria (excreción urinaria de albúmina > 30 mg/día o > 30 mg/g creatinina
en una muestra de orina, preferiblemente la primera de la mañana) es el signo más
temprano de daño renal. Sin embargo, no debemos olvidar que entre el 25 y el 35
% de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal no presentan albuminuria.
2
Generalmente, el aumento de la albuminuria se asocia a un aumento en la caída
del filtrado glomerular (2).
Existen numerosos estudios que muestran que el descenso del filtrado glomerular
y el aumento de la excreción urinaria de albúmina se asocian a un incremento, no
solo de riesgo de eventos renales (fallo renal tratado con diálisis o trasplante, fallo
renal agudo y progresión de la enfermedad renal), sino también de
morbimortalidad cardiovascular y mortalidad total. Actualmente, las guías
europeas de cardiología y arterioesclerosis, entre otras, consideran a la
enfermedad renal crónica como equivalente coronario en referencia a la
morbilidad (2).
Actualmente, se define la enfermedad renal crónica como la presencia durante al
menos 3 meses de un filtrado glomerular (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o de
lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biopsia renal) o
funcionales (albuminuria, alteraciones en el sedimento urinario o en las pruebas de
imagen) que puedan provocar potencialmente un descenso del FG (2).
Para el cribado se recomienda que, al menos una vez al año, se mida la excreción
urinaria de albúmina y una estimación del filtrado glomerular. Esto se hará a partir
de los 5 años del diagnóstico en la DM1 y desde el momento del diagnóstico en la
DM2 (2).
Según el INEC, 4.456 personas murieron en el 2014 a causa de diabetes mellitus,
cuya tasa de mortalidad creció casi nueve puntos en cinco años. En el 20068, de
cada cien mil habitantes 20,6 morían por esta enfermedad; en el 2014 (último dato
disponible) de cada cien mil, fallecían 29,18. En ese mismo año hubo 4.381
muertes por enfermedades hipertensivas, con una tasa de 28,70 por cada cien mil
personas (4).
Los malos hábitos alimenticios, que se traducen en un consumo de alimentos
excesivos en grasas, azúcares y sal, y la falta de actividad física son los principales
factores que contribuyen a un incremento de los casos en el país (4).
3
La Encuesta Nacional de Salud (Ensanut), una investigación realizada por el
Ministerio de Salud y el INEC presentada en diciembre pasado da cuenta de ello.
Según sus resultados, en el país 414.514 personas mayores de 10 años sufren de
diabetes. Entre ellos, más del 90% presenta resistencia a la insulina y entre los no
diabéticos casi uno de cada dos presenta el mismo problema, es decir, son
prediabéticos (4).
El sobrepeso y la obesidad son las principales causas que producen resistencia a la
insulina, ya que consumir este tipo de alimentos hace que haya mayor demanda de
secreciones pancreáticas por ende este comienza a producir más insulina para
controlar los niveles de azúcar en la sangre hasta que este órgano colapsa.
La investigación también concluyó que más de un tercio de la población mayor a
10 años (3'187.665) es prehipertensa y 717.529 personas de 10 a 59 años padece
de hipertensión arterial, el problema se refleja incluso en edades más tempranas.
Por ejemplo, en niños de 0 a 5 años, la prevalencia de sobrepeso y obesidad
aumentó de 4,2%, en 1986, a 8,6% en el 2014, es decir, que en 26 años se duplicó
la proporción de niños con sobrepeso (4).
4
CAPITULO I
EL PROBLEMA.
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. Una de las mayores complicaciones de los pacientes que presentan diabetes
mellitus tipo II y que llegan a la insuficiencia renal crónica es su mortalidad, según
un estimado se dice que para el año 2040 la población afectada será de
aproximadamente 642 millones de personas. Este aumento en la prevalencia se
explica por el envejecimiento de la población, el desarrollo económico, la
alimentación no saludable y el aumento del sedentarismo (7).
Tanto el costo económico del tratamiento, el impacto en el bienestar del paciente
diabético y el hecho de que generalmente representa la progresión concurrente de
complicaciones microvasculares tales como la retinopatía diabética, hace que la
Nefropatía Diabética represente en su estado terminal la complicación más seria
del paciente con diabetes (5).
La prevención es la mejor terapia hasta ahora de la nefropatía diabética, sin
embargo, para lograrlo se requiere un mejor entendimiento de los factores que la
causan. Se reconoce una asociación de la hiperglucemia con las complicaciones
microvasculares de la diabetes, y esto parece ser el caso en modelos animales de
diabetes, sin embargo, en la enfermedad humana la evidencia es menos clara y en
solo 30% de los casos de diabetes se desarrolla una nefropatía diabética (5).
La mayoría de los diabéticos presentan algún cambio histopatológico que puede
revelar daño renal, sin embargo, conservan una función renal normal hasta el
momento de su muerte. Se ha reconocido que el riesgo del desarrollo de la ND no
está relacionado linealmente con la duración de la diabetes, es más frecuente en
gemelos con diabetes tipo 1 que presentan ND comparados con aquellos que no.
Más aún, se ha encontrado aumento en la presentación de ND en los diabéticos
que presentan predisposición familiar a hipertensión arterial (5).
5
La progresión de la ND en diabéticos con microalbuminuria es mayor en aquellos
que son hipertensos enfatizado el papel de la hipertensión en la génesis de la ND
(5).
En el Ecuador Según el INEC, 4.456 personas murieron en el 2011 a causa de
diabetes mellitus, cuya tasa de mortalidad creció casi nueve puntos en cinco años.
En el 2006, de cada cien mil habitantes 20,6 morían por esta enfermedad; en el
2011 (último dato disponible) de cada cien mil, fallecían 29,18. En ese mismo año
hubo 4.381 muertes por enfermedades hipertensivas, con una tasa de 28,70 por
cada cien mil personas (4).
Los malos hábitos alimenticios, que se traducen en un consumo de alimentos
excesivos en grasas, azúcares y sal, y la falta de actividad física son los principales
factores que contribuyen a un incremento de los casos en el país (4).
Al considerar el incremento de casos de Diabetes mellitus II en nuestro país,
representa un riesgo para el aumento de mortalidad por insuficiencia renal
secundaria a la diabetes mellitus II; por lo que se debe tener una alta sospecha
diagnóstica temprano y prevención en los diferentes niveles de salud (6).
1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA. ¿Cómo incide la Insuficiencia Renal en la mortalidad de los pacientes con Diabetes
Mellitus tipo II, en el Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón desde el 01 de
junio del 2017 hasta el 31 de mayo del 2018?
1.3 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
1.3.1Objetivo General:
Determinar la incidencia de la mortalidad de los pacientes con Diabetes Mellitus
tipo II al llegar a la Insuficiencia Renal del Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón desde el 01 de junio de 2017 hasta el 31 de mayo de 2018.
1.3.2 Objetivos Específicos:
Identificar el número de casos de Insuficiencia Renal en pacientes con
Diabetes Mellitus tipo II.
6
Identificar las comorbilidades principales en pacientes que llegan a
presentar Insuficiencia Renal Crónica con Diabetes Mellitus tipo II como
enfermedad de base.
Relacionar las patologías agregadas a la Diabetes Mellitus tipo II que
aumentan el riesgo de la Nefropatía Diabética.
Cuantificar el grupo etario y el sexo más frecuente que sufren esta
patología.
1.4 JUSTIFICACION Según la Organización Panamericana de Salud (OPS) en Ecuador, la diabetes está
afectando a la población con tasas cada vez más elevadas. Según la encuesta
ENSANUT, la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años es de 1.7%.
Esa proporción va subiendo a partir de los 30 años, y a los 50, uno de cada diez
ecuatorianos ya tiene diabetes. La alimentación no saludable, la inactividad física,
el abuso de alcohol y el consumo de cigarrillos son los cuatro factores de riesgo
relacionados directamente con las enfermedades no transmisibles, entre ellas la
diabetes (8).
El propósito de este trabajo realizado es el de concientizar que somos un país
endémico y que tenemos una alta prevalencia de Diabetes Mellitus tipo II. Por lo
tanto, la incidencia de que aumente la cantidad de pacientes que presenten
Insuficiencia Renal es alta, aumentando la tasa de mortalidad y afectando la
presentación clínica y evolución de la Diabetes Mellitus tipo II.
Al considerar el incremento de casos de Diabetes Mellitus tipo II, por ende,
también la presencia nuevos casos de Insuficiencia Renal representa un
importante desafío para el control en los diferentes niveles de salud, por lo cual, es
necesario establecer la incidencia en la morbilidad de dichos pacientes e identificar
posibles factores de riesgo.
Para la realización de este trabajo cuento con la supervisión de médicos
especialistas en la rama de Medicina Interna y Nefrología, quienes gozan de un
7
amplio conocimiento tanto teórico como práctico en el manejo de esta patología;
de mi tutor de tesis, el mismo que tiene una reconocida trayectoria en la
Universidad de Guayaquil.
1.5 DELIMITACION El estudio se limitará a los pacientes con DIABETES MELLITUS TIPO II en el piso de
Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón.
Cubrirá un periodo de 1 año, desde el 01 de junio del 2017 al 31 de mayo de 2018.
El móvil de este trabajo radica en determinar cómo incide la insuficiencia renal en
la morbilidad de pacientes con Diabetes Mellitus tipo II.
1.6 VARIABLES Se escogieron variables cuantitativas: sexo, edad, actividad laboral, hábitos,
comorbilidades.
1.7 HIPÓTESIS La insuficiencia Renal es una las complicaciones secundarias de la diabetes mellitus
tipo II que aumenta la incidencia en la morbilidad de pacientes que no tienen un
tratamiento adecuado de esta patología.
8
CAPITULO II
MARCO TEORICO
2.1 NEFROPATIA DIABETICA
2.1.1 Introducción
La nefropatía diabética o enfermedad renal crónica atribuida a la diabetes ocurre
en el 20-40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad
renal terminal. Se estima que el 27,9 % de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2)
tienen ERC1. Además, la nefropatía diabética se asocia a un aumento importante
de la morbimortalidad cardiovascular (gdps, 2018).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) La diabetes es una enfermedad
crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el
organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. El efecto de la diabetes
no controlada es la hiperglucemia que es el aumento del azúcar en la sangre (9).
(Salud, 2018)
Los daños de la diabetes a nivel renal es una de las complicaciones que causa
mayor morbilidad en los pacientes que llegan al estado de insuficiencia renal, tanto
así que es uno de las etapas que se trata evitar, pero los estudios genéticos han
hecho ver que solo un 30% de estos pacientes llegan a la insuficiencia renal, se
cree que mayormente en aquellos pacientes que presenta predisposición familiar a
la hipertensión arterial.
La diabetes de tipo 1 conocido anteriormente como diabetes insulinodependiente
o juvenil la cual se caracteriza por la incapacidad del cuerpo para sintetizar
insulina.
La diabetes de tipo 2 anteriormente llamada diabetes no insulinodependiente o
del adulto tiene su origen en la incapacidad del cuerpo para utilizar eficazmente la
insulina volviéndose insulinodependiente, es la causante de la mayoría de las
patologías secundarias a esta lo que a menudo se agravan como consecuencia del
exceso de peso o la inactividad física (9).
9
La diabetes gestacional corresponde a una hiperglicemia que se detecta por
primera vez durante el embarazo (9).
La incapacidad que tiene el cuerpo para utilizar correctamente la insulina en la
diabetes mellitus lo pone en el grupo de enfermedades metabólicas y es
consecuencia de la deficiencia en el efecto de la insulina, causada por una
alteración en la función endocrina del páncreas o por la alteración en los tejidos
efectores, hay cuatro tipos celulares que conforman los islotes pancreáticos las
cuales son: células β, α, δ y PP o F, estas a su vez sintetizan y liberan hormonas
como insulina, glucagón, somatostatina y el polipéptido pancreático,
respectivamente (11).
Durante la diabetes mellitus, la glucemia se eleva a valores anormales hasta
alcanzar concentraciones nocivas para los sistemas normales del cuerpo,
provocando daño en el tejido nervioso (neuropatías), alteraciones en la retina
(retinopatía), el riñón (nefropatía), se podría decir en el organismo en general, con
un pronóstico letal si no se controla (11).
2.1.2 Epidemiologia
La diabetes mellitus en una patología que representa un grave problema de salud
pública. Su incidencia oscila entre el 1-2% de la población mundial. El tipo de
diabetes que es más frecuente es la diabetes no insulinodependiente o tipo 2.
En un estudio en México realizado por el INEGI, en el 2014 fue la segunda causa de
muerte en mujeres y varones: en ese año se registraron 592,018 defunciones,
cuyas principales causas fueron las enfermedades del corazón (105,144), la
diabetes mellitus (82,964) y los tumores malignos (70,240). Según este estudio la
diabetes mellitus tiene mayor índice de mortalidad en mujeres (11).
El diagnóstico precoz, el control eficaz y la prevención contra el desarrollo de
nuevos casos de diabetes se pueden reducir el número de personas afectadas por
las patologías secundarias a la diabetes y su gran gasto a nivel de salud pública en
el Ecuador, en el año 2014 el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) del
10
Ecuador reportó como segunda causa de mortalidad general a la diabetes mellitus
por las patologías secundarias a esta enfermedad, situándose además como la
primera causa de mortalidad en la población femenina y la tercera en la población
masculina (10).
La diabetes junto con las enfermedades isquémicas del corazón, dislipidemias y la
enfermedad cerebro vascular, aportan la mayor carga de consultas y egresos
hospitalarios por emergencias desde hace más de dos décadas (10).
La prevalencia de diabetes en el país se entabla principalmente en la población
general de 10 a 59 años es de 2.7 %, destacando un incremento hasta el 10.3 % en
la tercera década de vida, al 12.3 % para mayores de 60 años y hasta un 15.2 % en
el grupo de 60 a 64 años, reportando tasas marcadamente más elevadas en las
provincias de la Costa y la zona Insular con una incidencia mayor en mujeres (10).
El estudio de las complicaciones secundarias por esta enfermedad se ha convertido
en una prioridad, dadas su prevalencia y complejidad. En esta revisión se estudian
algunos mecanismos que se alteran durante la diabetes llevando al paciente a la
falla multi orgánica (11).
2.1.3 Fisiopatología
La nefropatía diabética es una complicación que podría llegar a ser letal en la
diabetes. Los cambios morfológicos principales y típicos son el resultado de
cambios en la matriz extracelular (MEC). las membranas basales se engrosan y la
matriz mesangial glomerular y el espacio tubulointersticial se expanden, debido al
aumento de las cantidades de matriz extra celular. Un componente importante de
la matriz extra celular son los proteoglicanos, quienes muestra un patrón más
complejo de cambios en la diabetes mellitus. Los proteoglicanos en las membranas
basales disminuyen, pero aumentan en el mesangio y en el espacio
tubulointersticial. Las estructuras y cantidades de las cadenas de sulfato de
heparano se modifican, tales cambios afectan los niveles de factores de
crecimiento que regulan la proliferación celular y la síntesis de membrana extra
11
celular, y esta unión celular afecta a las células endoteliales y a los podocitos. Las
enzimas moduladoras de las estructuras de sulfato de heparano, como la
heparanasa y las sulfatasas, están implicadas en la nefropatía diabética.
Algunas clases de enzimas intervienen también en la modulación las proteínas de
la membrana extracelular y los proteoglicanos, como las metaloproteinasas de
matriz y las proteasas de serina, como el activador e inhibidores del plasminógeno
correspondientes. Se ha determinado que los niveles de estas enzimas e
inhibidores se modifican en el plasma y en los riñones durante la diabetes mellitus.
Algunos factores de crecimiento, así como la hiperglucemia podrían ser quienes
afecten principalmente a la síntesis de membrana extra celular en la nefropatía
diabética. Se podría decir que los componentes de la matriz extra celular pueden
usarse como marcadores para los cambios renales tempranos es un tema de
investigación importante, mientras que, en la actualidad el uso clínico aún está por
establecerse (15).
La observación de que sólo un subgrupo de pacientes con diabetes desarrolla
nefropatía ha llevado a suponer que existe una susceptibilidad genética a
desarrollar esta complicación, los datos en común dentro de familias con esta
susceptibilidad incluyen resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, colesterol de
HDL bajo, hipertensión, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular
prematura (12).
La hiperglucemia por supuesto es un componente principal y los elementos
fisiopatológicos que la hiperglucemia ocasiona son:
1) La glucosilación no enzimática con la formación de productos de glucosilación
avanzada (PGA). La presencia de estos productos acompaña al desarrollo de
expansión mesangial, engrosamiento de la membrana basal glomerular y
finalmente glomeruloesclerosis, esto altera la función de proteínas de la matriz
extra celular, endureciéndolas, llegan a formar un tipo de uniones cruzadas entre
12
ellos, las cuales disminuyen la digestión enzimática y promueven el atrapamiento
de otras proteínas que normalmente filtradas como la IgG y LDL. Los productos de
glucosilacion avanzada son atrapados por receptores celulares específicos que en
condiciones normales promueven su degradación, pero en condiciones de extrema
abundancia llevan a la formación de citosinas en cantidad excesiva tales como él
(TGF1) factor de crecimiento transformador, el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y factor de crecimiento insulinoide (IGF) que promueve la
producción de fibrinógeno, laminina y colágeno (12).
2) La hiperglucemia sobre activa la vía de los polioles con la formación final de
sorbitol. Se ha identificado un papel importante del sorbitol en las células renales
medulares donde responde a los niveles de salinidad presentes. Cuando existe una
entrada excesiva de glucosa y la posibilidad de sobreactividad de la vía de lo
polioles esto puede llegar a un exceso de sorbitol y alteración en la relación con
mioinositol alterando la osmorregulación celular. Esto se ha sido puesto en duda
como un mecanismo importante, pero otra posible vía es a través de inducir estrés
oxidativo (13).
3) La glucotoxicidad podria ser implicada directamente en esta patología dado que
la hiperglucemia causa hipertrofia a en las células mesangiales con un incremento
en la transcripción génica y en la secreción de proteínas de matriz extracelular
como laminina, colageno y fibronectina. Así como en células tubulares incrementa
la producción de colágeno tipo I y IV disminuyendo la actividad de la
metaloproteasa como mecanismos de degradación extracelular. Se debe
reconocer que las células renales no son insulino dependientes para la
introducción de la glucosa a la célula y que en condiciones generales dependerá de
la abundancia de glucosa en el medio y de la capacidad del transportador de
glucosa para ingresar la glucosa a la célula y aunque se supondría que la actividad
de GLUT1 tendría una regulación a la baja, al parecer en condiciones de
hiperglucemia en la células mesangiales llegan a producir una retroalimentación
positiva, de esta manera esto acelerando el daño en las estructuras renales (13).
13
Se han hecho varios estudios, pero algunos resaltaron como el DCCT en la diabetes
tipo 1 y el UKPDS en la diabetes tipo 2 los cuales demostraron una relación entre el
nivel de la hemoglobina glucosilada como índice de control en la afectación de
órganos y la presencia de complicaciones microvasculares, generalmente asociado
con la presencia de macro o micro albuminuria y retinopatía. Pero en estudios
recientes se intenta buscar una relación entre el nivel de hemoglobina glucosilada
y la nefropatía diabética aún en la ausencia de albuminuria y retinopatía. La
historia natural de la enfermedad en el tipo 1 y 2 parece ser la misma, cerca del 2%
progresan a macroalbuminuria y otro 2% adicional de microalbuminuria a
albuminuria clínica. La incidencia de mortalidad para aquellos con nefropatía
diabética establecida es alta y aumenta de 1.4% por año en los
normoalbuminúricos a 4.6% para aquellos con albuminuria y 19.2% para aquellos
con falla renal (15).
En este estudio se demostró con pruebas clínicas que un buen control de la
glucosa en sangre y un manejo de la hipertensión dieron como resultado mejor
calidad de vida y menos complicaciones relacionadas con la diabetes, y
aproximadamente (15):
20% de disminución en las muertes relacionadas con la diabetes
40% de disminución en las complicaciones derivadas de la diabetes en la
vista, riñones y nervios
40% de disminución en el bloqueo de los vasos sanguíneos hacia los
miembros inferiores
15% de disminución en los ataques al corazón
Se demostró que con en el control de la hipertensión por cada 10 mmHG de caída
en la presión sanguínea sistólica, hubo aproximadamente un 12% de disminución
en:
Muertes relacionadas con la diabetes
Complicaciones derivadas de la diabetes en la vista, riñones y nervios
14
Ataques al corazón
2.1.4 Clasificación Glomerular de la Nefropatía Diabética (ND):
En 2010 se publicó un sistema de clasificación que contiene categorías específicas
dependiendo de las lesiones con diversa severidad. Esta investigación fue realizada
por el Comité de Investigación de la Renal Pathology Society en 2006 en San Diego
California y discutida en Leiden en el 2008 y presentada como una clasificación de
consenso de Nefropatía Diabética por expertos internacionales en el tema. En esta
clasificación las alteraciones glomerulares se clasifican de I a IV y las lesiones
tubulointersticiales y vasculares se clasifican separadamente.
2.1.4.1 Lesiones Glomerulares:
Clase I: Cambios leves o inespecíficos a la microscopia de luz y
engrosamiento de la Membrana Basal Glomerular demostrado por
microscopía electrónica. - La biopsia no tiene semejanza con ninguno de los
criterios mencionados para las clases II, III o IV. La MBG >395 nm en
mujeres y >430 nm en hombres.
Clase IIa: hay una expansión mesangial leve. - La biopsia no cumple con los
criterios para la clase III o IV. Se encuentra una Expansión mesangial leve en
el 25% del mesangio observado.
Clase IIb: Se encuentra una Expansión mesangial severa. - La biopsia no
cumple con los criterios para la clase III o IV. La expansión mesangial severa
en más del 25% del mesangio observado.
Clase III: Se encuentra una esclerosis nodular (lesion de Kimmelstiel–
Wilson). - la biopsia no cumple con los criterios para la clase IV. Al menos
una lesión convincente de Kimmelstiel– Wilson.
Clase IV: La Glomerulo esclerosis diabética avanzada. Esclerosis glomerular
global en más del 50% de glomérulos. Puede haber lesiones de clase I a III.
Se llama expansión mesangial al aumento en el material extracelular en el
mesangio de tal manera que la anchura en el área mesangial excede dos núcleos
15
de células mesangiales en por lo menos dos lóbulos glomerulares. La diferencia
entre expansión mesangial leve y severa principalmente se basa en si el área
mesangial expandida es menor o mayor que el área media de la luz del capilar.
2.1.4.2 Lesiones Intersticiales y Vasculares:
Fibrosis intersticial y atrofia tubular (IFTA):
0: No IFTA; 1: <25%; 2: 25-50%, 3: >50%.
Lesiones Vasculares llamadas Hialinosis arteriolar:
0: ausente; 1: al menos un área con hialinosis arteriolar; 2: más de un área
con hialinosis arteriolar.
Arteriosclerosis presente en grandes vasos (se toma la arteria más
afectada):
0: no hay engrosamiento intimal; 1: engrosamiento intimal menor del
grosor de la media; 2: engrosamiento intimal mayor del grosor de la media.
Se requiere un mayor refinamiento en estos criterios para distinguir la alteración
mesangial clase IIa (leve) frente a IIb (grave) y se tiene que reconsiderar en la
utilidad clínica de hacer un diagnóstico de glomerulosclerosis diabética clase I
(15,16).
2.2 Diagnósticos Histopatológicos Diferenciales Se puede decir que a más de la nefropatía diabetica, que sigue siendo la principal y
más frecuente causa de Glomeruloesclerosis nodular, hay algunas causas de
glomeruloesclerosis nodular, las cuales son:
La Glomeruloesclerosis nodular idiopática, que se asocia con frecuencia con
el tabaquismo, la hipertensión y el síndrome metabólico, pero sin diabetes
mellitus manifiesta (14,17,18).
La Glomerulonefritis fibrilar e Inmunotactoide.
Condiciones isquémicas crónicas, tales como la Enfermedad cardiaca
congénita cianótica, la Arteritis de Takayasu con estenosis de la arterial.
La Glomerulonefritis Membranoproliferativa crónica (tipo I).
16
La Amiloidosis y enfermedades que producen depósito de
inmunoglobulinas monoclonales, principalmente son la enfermedad de
depósito de cadenas ligeras kappa.
2.3 Factores de riesgo Los pacientes con nefropatía diabética clínicamente se les han identificado una
serie de factores que se asocian con un mayor riesgo de afectación renal. los más
importantes factores de riesgo son:
Edad: hasta la fecha no hay estudios contundentes sobre el impacto de la
edad al inicio de la diabetes y el riesgo de desarrollar nefropatía y
enfermedad renal en etapa terminal.
Presión arterial: Estudios prospectivos han observado una asociación entre
el desarrollo posterior de ERD y presión arterial sistémica alta.
Tasa de filtrado glomerular (TFG): Es muy importante tenerla en cuenta que
esta Varía si el paciente es diabético tipo 1 o 2. En general, los pacientes
diabéticos con hiperfiltración glomerular tienen mayor riesgo de desarrollar
nefropatía diabética establecida con albuminuria. Esto es particularmente
cierto para la nefropatía manifiesta si la tasa de filtrado glomerular inicial
es superior a 150 ml / min; en comparación con los grados menores de
hiperfiltración, que pueden tener un curso más lento, con un riesgo menor
de albuminuria. Se cree que la asociación entre estos cambios
hemodinámicos y estructurales pueden estar relacionados tanto la
hipertensión intraglomerular (que impulsa la hiperfiltración) como tambien
la hipertrofia glomerular (que aumenta tambien el estrés de la pared)
generan la nefropatía diabetica.
Factores genéticos: Se puede decir que los factores genéticos son tan
importantes en la etiología de la nefropatía diabética. Se debe conocer que
hay estudios que indican que la probabilidad de desarrollar la nefropatía
diabética aumenta notablemente en pacientes que tengan un hermano
17
diabético o un padre con nefropatía diabética; esto se ve tanto en diabetes
tipo 1 y tipo 2.
Se puede decir que los hallazgos en la diabetes tipo 2 son algo diferentes.
Podríamos decir que hasta el 45 % de los pacientes afectados inicialmente tienen
un TFG que es más de 2 desviaciones estándar por encima de los controles de
pacientes no diabéticos y obesos que tienen la misma edad. En cambio, el grado de
hiperfiltración (un promedio de 117 a 133 ml / min) es menor que el observado en
los diabéticos tipo 1. Los diabéticos tipo 2 son en promedio más adultos y tienen
más probabilidades de padecer enfermedad vascular arterioesclerótica, lo que
limita los mayores aumentos tanto en el filtrado glomerular como en el tamaño
glomerular dando como resultado un mayor daño en la vasculatura glomerular.
Control glucémico: La nefropatía diabética es más probable que se
desarrolle en pacientes con un peor control glucémico (niveles más altos de
HbA1c).
Raza: En la nefropatía diabética la incidencia y la gravedad aumentan en los
negros (de 3 a 6 veces en comparación con los caucásicos),
Mexicanoamericanos y los indios Pima con diabetes tipo 2 por su poco
control en la alimentación. Parece haber una relación importante entre la
hipertensión y la progresión de la enfermedad renal en pacientes negros
con diabetes tipo 2. sin aumento en el riesgo observado con la diabetes
tipo 1 (27).
Obesidad: No hay una demostración de manera contundente, que indique
que la obesidad como variable individual aumente el riesgo de nefropatía,
sin embargo, en algunos estudios, se encontró que un Índice de masa
corporal (IMC) alto se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad
renal crónica en los pacientes con diabetes mellitus. Por lo que en estos
pacientes la dieta y la pérdida de peso pueden reducir la albuminuria y
mejorar la función renal en los pacientes con diabetes mellitus (23).
18
Tabaquismo: el consumo de cigarros se asocia con una variedad de efectos
adversos en la micro vasculatura en pacientes con diabetes. Hay evidencia
de aumento en la albuminuria y el riesgo de enfermedad renal en etapa
terminal, y de disminución en la sobrevida una vez que se inicia la diálisis
por el daño a este nivel (24).
2.4. Diagnostico La prevalencia de la nefropatía diabética aumenta proporcionalmente al tiempo de
evolución de la diabetes mellitus. En el momento del diagnóstico de la diabetes
mellitus se debe comenzar a La búsqueda de la microalbuminuria (MA) el 7% de
ellos tendrán microalbuminuria en ese momento, muy probablemente porque una
población importante transcurre con la enfermedad durante largo tiempo sin ser
diagnosticados. Posterior al diagnóstico de la DM el tamizaje debe ser anualmente.
En la DM 1 se ha recomendado que el tamizaje con microalbuminuria se inicie a los
5 años del diagnóstico, pero antes de los 5 años, la prevalencia de
microalbuminuria puede alcanzar el 18%, especialmente en pacientes con pobre
control glicémico e hipertensión. Hay Algunos autores que sugieren solicitar la
búsqueda de microalbuminuria en los pacientes con diabetes mellitus 1 al año
después del diagnóstico y si está ausente continuar su búsqueda anualmente como
se lo realiza en los pacientes con diabetes mellitus 2 (29).
La microalbuminuria se la debe buscar solo en presencia de un examen de orina
normal (ausencia de proteínas), si en este se informa la presencia de proteínas se
debe solicitar proteínas en orina de 24 horas o también una determinación de la
relación proteínas/creatinuria en muestra aislada de orina (no se debe confundir
con la relación albumina/creatinina en miligramos). Un resultado anormal en la
prueba de microalbuminuria se debe confirmar luego de 2 a 3 muestras
recolectadas en un período de 3 a 6 meses, esto por la conocida variación
interdiaria de la microalbuminuria ya que su aparición también se da en el
aumento en la actividad física, fiebre, deshidratación, etc (25).
19
Se debe cuantificar en orina la albumina y creatinina, obteniéndose la relación
albumina/creatinina en miligramos de albumina por gramos de creatinina.
A la fecha se está cambiando el término de microalbuminuria y macroalbuminuria,
por el concepto de Albuminuria A1, A2 Y A3. Lo anterior, por la razón lógica de que
la excreción de albumina en orina (Albuminuria) es una sola. No hay albuminuria
pequeña o grande. Entonces, actualmente se propone de la siguiente manera:
A1: Albuminuria normal. A2: viene siendo el equivalente microalbuminuiria y A3:
viene siendo el equivalente a macroalbuminuria (28).
2.4.1 Biopsia renal en el paciente diabético
Dado que la diabetes mellitus ha aumentado en proporciones epidémicas, el
número de biopsias renales también está aumentando. Las lesiones
histopatológicas encontradas en la biopsia confirmar que el paciente sufre una
nefropatía diabética aislada, o una nefropatía asociada a otra enfermedad
glomerular diferente a la diabetes mellitus o que definitivamente sea solo una
enfermedad glomerular diferente a la enfermedad renal crónica. La diferenciación
de estas entidades influye en el manejo y pronóstico del paciente, sobre todo en
cuanto al manejo terapéutico. Hoy en día se sabe que hasta un 20-30% de
pacientes diabéticos pueden tener una nefropatía diferente a la nefropatía
diabética, entre las entidades de enfermedades glomerulares diferentes en
paciente con diabetes mellitus se encuentran la Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (GEFyS), la nefropatía IgA y la Nefropatía membranosa.
Los hallazgos clínicos que sugieren que podríamos estar ante una enfermedad
glomerular diferente a la nefropatía diabética son:
Al momento de diagnosticar la diabetes mellitus tipo 1 también se documenta el
inicio de la proteinuria desde el diagnostico hasta llegar más o menos cinco años
del diagnóstico de diabetes mellitus, ya que el período de latencia de la nefropatía
diabética suele ser de por lo menos 10 a 15 años. Probablemente el período de
latencia es similar en pacientes con diabetes tipo 2, pero el momento de inicio
20
suele ser difícil de determinar por lo que a ellos se les documenta la proteinuria
cada año. Como la nefropatía diabética es un trastorno lentamente progresivo
caracterizada por el aumento de la excreción de proteínas y el aumento de la
concentración sérica de creatinina durante un período de varios años.
Se puede llegar a ver presencia de un sedimento urinario activo con hematuria y/o
cilindros celulares. Sin embargo, la hematuria y los cilindros de glóbulos rojos
también se pueden ver en la Enfermedad renal diabética aislada (No es lo
habitual).
Por lo anterior, Hoy en día las indicaciones para biopsia renal en el paciente
diabético son:
La presencia de afección renal significativa con ausencia de retinopatía diabética.
El deterioro acelerado en lo que es la función renal, Proteinuria aumentada o la
aparición del síndrome nefrótico de evolución rápida, hipertensión arterial
refractaria, ausencia de compromiso de otros órganos blancos por la diabetes.
Presencia de sedimento urinario activo (ejemplo: hematuria, cilindros hemáticos).
Síntomas y signos de alguna enfermedad sistémica que puedan decirnos el porqué
de las manifestaciones renales existentes, Reducción > 30% de la TFG en un tiempo
aproximado de 2-3 meses del inicio de tratamiento con IECAs o ARAs (en este caso
será necesario hacer estudios para descartar estenosis de la arteria renal).
2.5 Tratamiento Luego de conocer mejor la fisiopatología de la nefropatía diabética y su historia
natural, se llega a la concluye que el tratamiento específico incluye 4 puntos que
son: reducción del riesgo cardiovascular, control glucémico, control de la Presión
arterial y la Inhibición del eje ARA.
2.5.1 Reducción del riesgo cardiovascular En los pacientes diabéticos y más aún cuando estos pacientes tienen compromiso
renal presentan aumento en el riesgo cardiovascular. El riesgo de desarrollar una
enfermedad cardiovascular es 2 veces mayor pacientes con diabetes mellitus tipo
21
2 que en aquellos que no presentan esta patología, adicionalmente, la diabetes
mellitus se asocia a un riesgo doble de morir por una causa vascular comparada
con la población general. Más aun, cuando el paciente además de la diabetes
mellitus tiene compromiso renal, el riesgo cardiovascular es muchísimo más alto,
por lo que paso a convertirse en la principal causa de mortalidad.
Es prioritario en estos pacientes intentar modificar este riesgo e intervenirlo de
manera oportuna. Por ello uno de los objetivos en el tratamiento de la diabetes
mellitus y la nefropatía diabética es además del control glucémico, disminuir el
riesgo de algún tipo de complicaciones cardiovasculares.
Algo muy importante para estos pacientes es garantizar que los medicamentos
hipoglucemiantes aporten un perfil de seguridad satisfactorio en el cuidado
cardiovascular, además minimizando el riesgo de eventos adversos como la
hipoglucemia.
Según algunos estudios muy interesantes como el estudio LEADER (Liraglutide
Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovacular Results) demostró que la
Liraglutida como tratamiento adicional a la terapia convencional, redujo
significativamente la ocurrencia de los eventos cardiovasculares, e incluso en
pacientes con alto riesgo de daño cardiovascular. Se ha demostrado claramente
que este tipo medicamentos antidiabéticos innovadores como la Empaglifozina
(Inhibidor de la SGLT-2) y la Liraglutida (Agonista GLP-1) agregan un beneficio
significativo para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, incluso se ven muchos
beneficios y cambio en pacientes con algún tipo de enfermedad cardiovascular
ateroesclerótica establecida y también con alguna enfermedad que ocasione
compromiso renal (disminución de TFG y albuminuria).
2.5.2 Control glucémico
El control y manejo de la glucemia, sobre cada uno de los resultados clínicos,
específicamente en la progresión de la nefropatía diabética, ha sido la premisa en
múltiples estudios epidemiológicos que acoge a pacientes en gran escala, tanto en
22
pacientes diabéticos tipo 1 como diabéticos tipo 2. La meta que indique un buen
control glucémico en pacientes con nefropatía diabética es diferente de la sugerida
para diabéticos sin enfermedad renal. Según los nuevos análisis en las guías KDOQI
para el año 2012 se llegó a recomendar lograr un valor de HbA1C aproximada al
7% para retrasar significativamente la progresión de las complicaciones
microvasculares de la diabetes. Según estos análisis se recomendaron no obtener
una HbA1C por debajo del 7% en pacientes que pueden presentar riesgo de
hipoglucemia, y que su valor fuera por arriba de 7, entre 7.5 – 8.0% en individuos
con comorbilidades o poca expectativa de vida y con riesgo de hipoglucemia.
En general, en los diabéticos que presentan algún tipo de compromiso renal, hay
limitaciones de las opciones de tratamiento, por lo que hay una disminución en la
eficacia, con respecto del uso de Metformina en pacientes con enfermedad renal
crónica esta general, sigue siendo el medicamento de elección, pero por ser un
medicamento de eliminación casi en su totalidad renal, en pacientes con
enfermedad renal crónica está limitado su uso, sobre todo cuando hay deterioro
importante de la Tasa de Filtrado Glomerular, generan acidosis láctica, la cual
porta una mortalidad del 50%. También se contraindica su prescripción cuando la
Tasa de Filtrado Glomerular del paciente sea menor de 30 cc /min, dado que en
este tipo de pacientes ha aumentado la mortalidad por todas las causas. Se debe
ajustar su dosis cuando la Tasa de Filtrado Glomerular esté entre 30-45 cc /min.
Los medicamentos inhibidores DPP4, son de buen uso en pacientes con
enfermedad renal crónica, aun si el paciente se encuentra en diálisis. Este tipo de
medicamentos a demostrado su eficacia, por su tolerancia, no producen
hipoglucemia. Desde el punto de vista cardiovasculares son neutros. La Linagliptina
y Teneligliptina son los únicos inhibidores de la DDP-4, que no requieren ajuste de
su dosis en ningún estadio de la ERC.
Otro tipo de medicamentos como son los agonistas GLP-1 como la Liraglutida, se
puede usar con seguridad en pacientes con enfermedad renal crónica estadio 3 y
23
también 4, se ha comprobado su eficacia en cuanto a mejoría del control
glucémico tanto en la población general, como en pacientes con Enfermedad renal
crónica diabética con TFG hasta de 15 cc min. Disminuye el riesgo de hipoglucemia
en pacientes con enfermedad renal crónica comparado con la terapia estándar,
tiene buen perfil de seguridad y sobre todo y lo más importante es que ha tenido
impacto en mejorar desenlaces cardiovasculares, también se le conoce que tiene
efectos antiinflamatorios y efectos pleiotrópicos, permite bajar de peso, por todos
estos beneficios en la actualidad es una de las opciones más importantes, seguras
y efectivas en los pacientes diabéticos tipo 2 que presenten algún tipo de
compromiso renal.
En el tratamiento con Insulinas o análogos de Insulina en pacientes con
enfermedad renal crónica hay que buscar un tratamiento con dosis que tenga
menos riesgo de hipoglucemia, que mejore tanto la variabilidad glucémica como la
cardiovascular. En cuanto al metabolismo de la insulina la insulina exógena no
tiene degradación hepática, estas son libremente filtradas en los glomérulos y
luego reabsorbidas en el túbulo proximal, aquí estas son tomadas por las células
epiteliales las cuales las degradarán enzimáticamente a péptidos los que son luego
reabsorbidos. Solo un 1% normalmente aparece en la orina. Al disminuir la tasa de
filtrado glomerular la filtración de esta disminuye y se aumentan su vida media y
niveles séricos, por lo tanto, disminuyen los requerimientos de insulina exógena.
En su totalidad en el tratamiento con insulina esta mayormente indicada en
pacientes con alto riesgo de hiperglucemia, pacientes que llegan a la emergencia
con una hiperglucemia como tratamiento de primera elección está la insulina de
acción rápida, cabe recalcar que hay que hacer un control minucioso puesto que
hay pacientes con patologías que inducen a la hipoglucemia y al haber una tasa de
filtrado glomerular disminuida la insulina exógena administrada va a seguir en una
gran concentración sérica y podríamos ocasionar una hipoglicemia.
24
2.5.3 Control de la presión arterial
Los primeros en demostrar efectos benéficos del control de la Presión Arterial en
diabetes mellitus fueron los IECAs, estos medicamentos disminuyen la presión
hidrostática intraglomerular, y vasodilata la arteriola eferente, reducen la
excreción de albumina en orina, estos actúan sobre el endotelio para disminuir el
crecimiento del musculo liso a nivel vascular y también la liberación de endotelina
(26).
La acción protectora de los IECAs a nivel renal es explicada por varios mecanismos,
lo más importante es saber que actúan principalmente bloqueando el eje renina-
angiotensina- aldosterona (RAA).
Los IECAS y los ARA II tienen una capacidad para inhibir el eje RAA de tal forma que
llevan a prevenir o retardar la progresión de la nefropatía tanto la incipiente como
la nefropatía que ya da manifestaciones clínicas. Los IECAs/ARAs son los
antihipertensivos de elección en pacientes con ERD.
2.5.4 Inhibición del eje ARA (renina-angiotensina-aldosterona).
La inhibición del eje Renina Angiotensina Aldosterona con diferentes tipos de
medicamentos (IECAs, ARA II, inhibidores directos de la renina, antagonistas
mineralocorticoides) han demostrado que en la terapia estos medicamentos
retardan la progresión de la nefropatía diabética, La inhibición del eje RAA ha sido
estudiada en los diferentes estadios clínicos de la ERD y estas intervenciones, han
sido probadas con diferentes medicamentos y además se han estudiado tanto en
pacientes con diabetes tipo 1 y 2.
En resumen, al buscar optimizar aún más el bloqueo del eje Renina Angiotensina
Aldosterona, por lo que se llevaron a cabo algunos estudios combinando el uso de
IECAS y ARA II o uno de estos medicamentos con Aliskireno, que a su vez es un
inhibidor selectivo de la renina lo que es llamado bloqueo dual. Hay algunos
estudios relevantes, como el estudio ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and
in Combination With Ramipril Global Endpoint), este estudio aleatorio conto con la
participación de 25.620 pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular, en
25
donde se usó ramipril, temsisartan o ambos. Con la publicación del ONTARGET
(Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global
EndpointTrial) por lo cual este estudio ha cuestionado el uso del bloqueo dual
como tratamiento de los pacientes diabéticos con riesgo cardiovascular ya que se
encontró una mayor frecuencia de eventos adversos renales donde hay
duplicación de creatinina, se llegó a diálisis aguda, hipercalcemia, con la
combinación ramipril + telmisartan vs el uso de cualquiera de ellos como
monoterapia (30).
La evidencia actual indica de manera contundente el uso de agentes que bloquen
el eje renina angiotensina aldosterona, para el tratamiento de pacientes con
enfermedad renal diabética. Por otro lado, cuando se hace este tipo de bloqueo
con más de un medicamento como el uso de IECAS con ARA II, puede tener mayor
reducción de la proteinuria, pero a su vez aumentan los efectos adversos como la
hipercalcemia, llegando a una falla renal aguda y además esto va a incrementan los
eventos cardiovasculares, por lo que, en la actualidad, su uso combinado no está
recomendado (18).
2.5.5 Otras terapias.
Hay terapias dirigidas a varios objetivos dentro de la fisiopatología de la nefropatía
diabética que se han venido desarrollando (inflamación, fibrosis, matriz
extracelular, eje ARA). Es importante recalcar, por ejemplo: está el antagonista de
tercera generación del receptor mineracocorticoide Finerenone, que ha
demostrado reducción en la albuminuria en la nefropatía diabética a corto plazo.
Aún falta mucha más evidencia, resultados a largo plazo y estudios más
contundentes para sacar conclusiones (17).
26
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA
El trabajo es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, de corte
transversal, y método analítico.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La información será recolectada de la base de datos del piso de Medicina
Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert Pontón, de la ciudad
de Guayaquil, Guayas, Ecuador.
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
La investigación se basó en 245 historias clínicas que figuraban como diagnóstico
de diabética mellitus tipo II de los cuales la muestra de pacientes con nefropatía
diabética es de 30 desde el 01 de junio del 2017 hasta el 31 de mayo del 2018 en el
piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Abel Gilbert
Pontón. Como se tomó todo el universo de casos, no hubo métodos de muestreo.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.4.1 Criterios de inclusión:
• Pacientes confirmados Diabetes Mellitus tipo 2.
• Nefropatía Diabética.
27
• Pacientes muertos a causa de la Nefropatía diabética.
• Hospitalizados del 01 de junio del 2017 hasta el 31 de mayo del 2018 en el
piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Abel
Gilbert Pontón.
3.4.2 Criterios de exclusión:
• Los pacientes con diabetes mellitus tipo I
• Pacientes con diabetes mellitus tipo II que no tienen nefropatía.
3.5 VIABILIDAD
Esta investigación es considerada viable debido al apoyo del personal médico y
administrativo del Hospital De Especialidades Abel Gilbert Pontón, quienes me
permitieron acceder a la información de los pacientes y la aprobación de las
autoridades pertinentes de la Universidad de Guayaquil.
3.6 DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variable Definición Dimensiones Indicado
res Escala
Actividad laboral
Se refiere a la
labor de las
personas, o a
su trabajo o
actividad legal
remunerada.
Desempleado
Agricultor
Comerciante
Albañil
Obrero
Ama de casa
Ingeniero civil
Periodista
Tecnólogo
mecánico
Abogado
No especificado
N absolutos
y porcentaje.
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente.
N, %
28
Edad Años de vida
del paciente
≤ 25 años
26 a 35 años
36 a 45 años
≥ 46 años
N absolutos
y porcentaje.
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente.
N, %
Sexo
Se refiere a
las diferencias
entre el
hombre y la
mujer, en lo
que se refiere
a sus
glándulas y
órganos
sexuales.
Hombre
Mujer
N absolutos
y porcentaje.
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente.
N, %
Estado civil
Situación
conyugal del
paciente
Soltero (a)
Casado (a)
Unión libre
Divorciado (a)
Viudo (a)
N absolutos
y porcentaje.
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente
N, %
Comorbilidades Se refiere a
las
Hipertensión.
Cardiopatías.
N absolutos
y porcentaje. N, %
29
enfermedades
que el
paciente
puede tener
que agraven
aún más esta
patología
Síndrome
metabólico
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente
Hábitos
Se refiere
al consumo,
dieta o forma
de vivir del
paciente que
aumentan el
daño a nivel
renal
Tabaco.
Café.
Drogas.
Te.
Azucares.
Grasas.
N absolutos
y porcentaje.
Datos
recabados en
la historia
clínica de
cada
paciente
N,%
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El trabajo es de enfoque cuantitativo, de diseño no experimental, de corte
transversal, y método analítico.
3.8 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.8.1 Recursos humanos:
Interno de medicina.
Tutor de trabajo de titulación.
Pacientes.
Médicos especialistas en Medicina Interna y Nefrología del Hospital De
Especialidades Abel Gilbert Pontón.
30
3.8.2 Recursos físicos:
Historias clínicas
Computadora
Recursos de oficina
Bibliografía
Complejo hospitalario
3.9 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA
Se llevó a cabo un tipo de análisis cuantitativo de los datos, usando elementos de
estadística descriptiva. Se usaron los programas informáticos, Microsoft Excel 2016
y Microsoft Word 2016. Los datos se tabularon en tablas simples de frecuencias y
figuras circulares.
3.10 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
El análisis buscó establecer frecuencias en las variables escogidas y posibles
relaciones significativas. Para probar la relación entre variables se empleó la
prueba de Chi cuadrado (×2), todos los análisis se efectuaron con una significancia
α = 0,05.
3.11 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Con el fin de proteger el derecho a la confidencialidad de las personas se mantuvo
en reserva la identidad de todos los pacientes cuyos expedientes fueron
estudiados. Toda la información aquí recabada y las opiniones expresadas en este
trabajo son de responsabilidad del autor y sólo deben usarse únicamente para
fines de investigación.
31
CAPITULO IV
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Se trabajó con la base de datos de pacientes con Diabetes Mellitus tipo II e
insuficiencia renal causada por la DM2, datos obtenidos del piso de Medicina
Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil entre los años 2017 al 2018.
con posterior tabulación y realización de gráficos para su mejor comprensión.
Se contó con una población 245 pacientes con Diabetes Mellitus tipo II, de los cuales
30 pacientes tenían diagnóstico de Nefropatía Diabética.
La incidencia de la Nefropatía Diabética en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II
del piso de Medicina Interna/nefrología del Hospital De Especialidades Guayaquil, durante
el periodo 2017 al 2018 fue del 12,2% (Tabla y figura 1). Es decir, de cada 245 pacientes
con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo II, 30 pacientes presentarán algún tipo de
Nefropatía.
32
Tabla 1. Casos Nefropatía Diabética en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II del piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil, 2017-2018
N %
NEFROPATIA DIABETICA
Si 30 12,2
No 215 87,8
30 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑐𝑜𝑛 𝑛𝑒𝑓𝑟𝑜𝑝𝑎𝑡𝑖𝑎 𝑑𝑖𝑎𝑏𝑒𝑡𝑖𝑐𝑎
245 𝑝𝑎𝑐𝑖𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠 𝑑𝑜𝑛 𝑑𝑖𝑎𝑏𝑒𝑡𝑒𝑠 𝑚𝑒𝑙𝑙𝑖𝑡𝑢𝑠 𝐼𝐼
⬚
× 100 = 12,2%
Figura 1. Tabla 1. Incidencia de Nefropatía Diabética en los pacientes con Diabetes
Mellitus tipo II del piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades
Guayaquil, 2017-2018
33
Los casos de comorbilidad más frecuente como un signo de alarma en lo que conlleva a
patologías secundarias de la diabetes mellitus que llevan al paciente a la insuficiencia
renal son la hipertensión arterial y la obesidad. Con 183 casos (31%) de hipertensión
arterial, seguida con 73 casos (29%) de obesidad (Tabla 4 y Figura 4)
Tabla 2. Casos de comorbilidad que son signos de alarma para llegar a la insuficiencia renal en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo II del piso de Medicina
Interna/Nefrología Hospital de Especialidades Guayaquil, 2017-2018
Comorbilidades N %
Diabetes mellitus tipo II 245
Hipertensión arterial
183 74.6
Obesidad 73 29,7
34
Las comorbilidades más alarmantes que se presentan en los pacientes diagnosticados
con Nefropatía Diabética donde la Hipertensión se presenta en los 30 casos (100), seguida
de la obesidad con 22 pacientes (73,3%), estos corresponden al 12.2 % de los casos
reportados secundarios a la Diabetes mellitus tipo II. (Tabla 3 y Figura 3)
Tabla 3. Distribución de los pacientes diagnosticados con nefropatía diabética que presentan comorbilidades de alarma en los pacientes con Diabetes Mellitus en del piso de
Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil, 2017-2018
Identidad sexual N %
HIPERTENSION 30 100%
OBESIDAD 22 73,3%
35
La Nefropatía Diabética fue más frecuente en los pacientes Mujeres con 19 casos
(60%), seguida de los Hombres con 11 casos (29%), estos corresponden al 12.2 % de los
casos reportados secundarios a la Diabetes mellitus tipo II. (Tabla 4 y Figura 4)
Tabla 4. Distribución de los pacientes diagnosticados con nefropatía diabética según la identidad sexual en los pacientes con Diabetes Mellitus en del piso de Medicina
Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil, 2017-2018
Identidad sexual N %
Mujeres 19 60
Hombres 11 29
36
En relación con el rango de edad, la Nefropatía Diabética fue más frecuente en los
pacientes de 66 a 75 años con 13 casos (43,4%), seguido con 11 casos en el rango de 56 a
65 años (31%). También se presentaron 6 casos en un rango de 50 a 55 años (20%). (Tabla
6 y figura 6)
Tabla 5. Distribución de los pacientes diagnosticados con Nefropatía Diabética según el rango de edad en los pacientes con Diabetes mellitus tipo II del piso de Medicina
Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades Guayaquil, 2017-2018
Rangos de edad N %
50 a 55 años 6 20
56 a 65 años 11 36,6
66 a 75 años 13 43,4
37
En relación con los pacientes que murieron en este periodo de tiempo con diagnóstico de
nefropatía diabética tenemos que son de las 30 personas diagnosticadas con nefropatía
diabética tenemos que solo 8 personas murieron en el periodo de tiempo ya establecido.
Tabla 6. Distribución de los pacientes que murieron con diagnosticado de nefropatía diabética del piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital de Especialidades
Guayaquil, 2017-2018
Pacientes diagnosticados
N %
Nefropatía Diabética 30 100
muertos 8 26,6
38
Empleando la prueba de Chi cuadrado (×2) en la población con Diabetes mellitus tipo II
que llegan a la insuficiencia renal, se encontró una relación significativa entre la edad,
obesidad e hipertensión como signos de alarma predisponentes a la insuficiencia renal, no
se pudo comprobar algún tipo de relación en que esto los lleve a la muerte porque no se
lleva ningún tipo de registro de este, cabe recalcar que una vez que se llega a la
insuficiencia renal el pronóstico de vida disminuye.
4.2 DISCUSIÓN
La nefropatía diabética puede afectar a un gran porcentaje de los pacientes que
presentan Diabetes Mellitus como una patología secundaria a esta, pues por su
fisiopatología en si hacen que el filtrado glomerular sea cada vez menor dañando en si los
riñones.
En un estudio en México publicado en 2014 por Méndez y colaboradores, efectuado
con 31,712 pacientes integrados a programas de diálisis peritoneal o hemodiálisis en 127
hospitales generales del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), los autores
identificaron una prevalencia de 48.5% de enfermedad renal crónica secundaria a
diabetes mellitus y de 19% de enfermedad renal crónica producida por hipertensión
arterial nefropatía hipertensiva.
Según mi estudio aquí realizado la presencia de comorbilidades como la Hipertensión
arterial con un 100% y Obesidad con un 73,3% son signos de alarma presentes en este tipo
de pacientes, por lo que se generaría mayor incidencia en la mortalidad.
Según un estudio realizado en México el 2018, afecta a un tercio de los pacientes con
diabetes mellitus tipo II. Su frecuencia varía según la región y la fase en que son captados
los pacientes; en la región occidente se ha señalado una tasa de hasta 50% en pacientes
con diabetes mellitus, en el noreste 75% y en el sur 35%; en el centro varía de 9% hasta
75%.4 Algunos factores de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética son: la
hipertensión arterial, descontrol glucémico, dislipidemia, el hábito, edades avanzadas (31).
39
Según los datos del estudio aquí realizado el promedio según el sexo son las Mujeres
en un grupo etario de entre 60 a 75 años son quienes presentan con mayor frecuencia
esta patología.
En un estudio en México realizado por el INEGI, en el 2014 la diabetes mellitus fue la
segunda causa de insuficiencia renal crónica con un promedio de (12.964) de un total de
82. 459 pacientes con diabetes mellitus II. Según este estudio la diabetes mellitus tiene
mayor índice de morbilidad en mujeres, donde nos damos cuenta que no hay punto de
comparación de mi estudio con este estudio realizado en mexico
40
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES.
Como resultado del presente trabajo de investigación es posible concluir que:
1. La incidencia de Insuficiencia Renal en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo
II del piso de Medicina Interna/Nefrología del Hospital De Especialidades
Guayaquil, durante el periodo 2017 al 2018 fue del 12,2%.
2. Las comorbilidades como la hipertensión arterial están presente en un 100% y
la obesidad en un 73,3% por lo que están relacionados con los pacientes con
Nefropatía Diabética.
3. la incidencia de mortalidad en los pacientes con Diabetes mellitus tipo II que
llegan a la Nefropatía Diabética es de un 26,66% en el Hospital de
especialidades Guayaquil desde el 2017 al 2018.
4. El grupo etario principal en este estudio nos dio como resultado en un 43% en
pacientes de 66 a 75 años de edad seguido con un 37% los pacientes en el
rango de edad de 56 a 65 años de edad y el sexo más afectado es el femenino
con un 60% seguida por el sexo masculino con un 40%
5.2 RECOMENDACIONES.
Se sugieren las siguientes recomendaciones:
1. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos y analizados en este estudio es
fundamental insistir en la identificación de aquellos pacientes con proteinuria
para así disminuir los casos de insuficiencia renal en la Diabetes mellitus II.
2. Brindar una atención integral a estas personas, garantizando un excelente
manejo basado en profilaxis, diagnóstico precoz, tratamiento racional, y
seguimiento de las infecciones oportunistas
3. Los programas de manejo de enfermedades secundarias a la Diabetes mellitus
II a nivel nacional deben ser una prioridad asistencial y de salud pública,
41
requiriendo el respaldo de las autoridades sanitarias para evitar la muerte de
estos pacientes.
4. Se recomienda que la información epidemiológica sobre los pacientes con
Nefropatía Diabética sea revisada continuamente de manera que se pueda
garantizar una información actual y confiable para futuras investigaciones.
5. Incentivar al personal de los diferentes niveles de salud a colaborar con
trabajos de investigación como el presente, para corroborar con un mayor
número de casos las tendencias que aquí se observaron ya que no hay
pacientes que no llegan al hospital para la atención integral de esta patología.
6. Recomendar al hospital llevar algún tipo de seguimiento con un fin
epidemiológico de los pacientes con este tipo de patología para saber cuánto
incide en su morbilidad.
42
CAPITULO VI
BIBLIOGRAFIA.
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8) La diabetes, un problema prioritario de salud pública en el Ecuador y la
región de las
Américas:https://www.paho.org/ecu/index.php?option=com_content&vie
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en-el-ecuador-y-la-region-de-las-americas&Itemid=360
9) Organización Mundial de la Salud, DIABETES:
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10) Incidencia de la Diabetes Mellitus Tipo 2, 12 de Mayo del 2016
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11) Fisiopatología de la diabetes y los mecanismos de muerte de las células β
pancreáticas, 3 de Septiembre del 2013:
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18) Control intensivo de glucosa en sangre y resultados vasculares en pacientes
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19) Diabetes e hipertensión: una declaración de posición de la Asociación
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20) George L Bakris, et al. Overview of diabetic nephropathy. Uptodate 2017;
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24) 2014 Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de
Nefrología: Documento de consenso para la detección y manejo de la
enfermedad renal crónica;
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25) Aspectos clínicos y epidemiológicos relacionados con la microalbuminuria
en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2: Dr. Reinier Besse Díaz, Dra.
Liliana Martínez Cantillo y Dra. Lina Ríos Vega;
http://scielo.sld.cu/pdf/san/v22n1/san02221.pdf
45
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http://www.scielo.sa.cr/pdf/amc/v59n3/0001-6002-amc-59-03-00090.pdf
27) Sociedad Española de Medicina Interna: PROTOCOLOS NOVEDADES Y
CONTROVERSIAS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2;
https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/publicaciones/pro
tocolos-semi-diabetes-2014.pdf
28) Guía de diabetes tipo 2 para clínicos: Recomendaciones de la redGDPS;
https://www.redgdps.org/gestor/upload/colecciones/Guia%20DM2_web.p
df
29) Importancia Clínica de la Micro albuminuria en Diabéticos: Manuel E.
Jiménez Díaz; http://www.binasss.sa.cr/revistas/rccm/v17n1/art5.pdf
30) Bloqueo combinado del eje renina-angiotensina: N. R. ROBLES;
https://www.revistanefrologia.com/es-bloqueo-combinado-del-eje-renina-
angiotensina-articulo-X0211699503016472
31) Nefropatía diabética: elementos sustantivos para el ejercicio clínico del
médico familiar: Edgar Martínez Castillo, María Gabriela Bazana Núñez;
https://www.medigraphic.com/pdfs/atefam/af-2018/af182h.pdf
