1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento psicológico de la depen-dencia alcohólica ha estado, y en ciertamanera, sigue estando, enormemente

condicionado por multitud de factores detipo social, clínico e incluso moral. Es quizásen el tratamiento de la dependencia alcohóli-ca donde nos encontramos, a lo largo de losaños, con una mayor cantidad de “tratamien-

ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 409

Tratamientos psicológicos

MARTÍN, L.J.

Psicólogo. Dirección General de Atención a las Drogodependencias. Gobierno de Canarias

RESUMEN

El tratamiento del alcoholismo tiene un importantecomponente psicosocial, del cual los tratamientospsicológicos constituyen el núcleo esencial. El abor-daje psicológico debe tomar en consideración en pri-mer término la motivación del paciente, y en estalínea se revisan abordajes motivacionales estructura-dos como las intervenciones motivacionales breves,las entrevistas motivacionales y las terapias de mejo-ra motivacional.

Desde los modelos cognitivo-conductuales tambiénse han desarrollado tratamientos centrados en lamejora de las habilidades de afrontamiento, en lapotenciación de las habilidades sociales y en la pre-vención de recaídas. Asimismo, desde los modelos decondicionamiento clásicos, también se han diseñadointervenciones basadas en la exposición a estímulos.

La terapia de grupo aparece como uno de los trata-mientos de elección, existiendo en nuestro paísmodelos de intervención profesionalizados, que vanmás allá de los grupos de autoayuda. Finalmente, sehace un especial hincapié en la importancia de lafamilia en el tratamiento del alcoholismo y se presen-ta el Modelo de Reforzamiento Comunitario (MRC)como un acercamiento integrador.

Palabras clave: tratamiento, psicoterapia, habilidadessociales, psicoterapia de grupo, alcoholismo,familia.

ABSTRACT

The treatment of alcoholism has an importantpsychosocial component, whose essential nucleus isconstituted by the psychological treatments. Thepsychological approach must, in the first place, takeinto consideration the motivation of the patient, andmotivational approaches structured as briefmotivational interventions, motivational interviewsand improved motivational therapies are reviewedfrom this perspective.

Treatment has also been developed from thecognitive-behavioural models, focused on improve-ment in confrontation abilities, on promoting socialabilities and on the prevention of relapses. In addition,interventions have been designed from classicalconditioning models, based on exposure to stimuli.

Group therapy appears as one of the availabletreatments, with the existence of models ofprofessional intervention in our country that gobeyond self-help groups. Lastly, there is a specialemphasis on the importance of the family in thetreatment of alcoholism and the CommunityReinforcement Model (CRM) is presented as anintegrator approach.

Key words: treatment, psychotherapies, social skills,group psychotherapy, alcoholism, family.

tos” de dudosa utilidad clínica y de discutibleética profesional.

Sin embargo, a lo largo de los años, el tra-tamiento de los problemas derivados delconsumo abusivo y de la dependencia alco-hólica ha experimentado un notable desarro-llo y un no menos importante apoyo científi-co al trabajo clínico.

En las próximas paginas nos proponemosexponer los abordajes psicoterapéuticos dela dependencia alcohólica describiendo aque-llos modelos, técnicas y estrategias más uti-lizadas en al actualidad y que cuentan con unapoyo clínico y empírico contrastado.

Como señalan Di Clemente et al. [1] lamotivación es un factor crucial para empren-der un camino de cambio conductual. Si unindividuo no quiere cambiar su estilo de vidanosotros no podremos forzarle a hacerlo.Este argumento se vuelve especialmenterelevante en el caso de la adicción al alcohol.La motivación del individuo a abandonar laconducta de consumo de alcohol se convier-te en el factor más importante a la hora decomenzar y mantener un camino hacia elcambio. Hasta hace relativamente pocotiempo los profesionales “esperaban” a quela motivación del individuo “apareciese” yéste se decidiera a abandonar la bebida abu-siva, ya que se consideraba inútil intentarcualquier tratamiento si el paciente no esta-ba suficientemente motivado.

Durante los últimos años, sin embargo,los clínicos e investigadores han mostradoun renovado interés por la motivación para elcambio y, especialmente por el proceso decambio de conducta. El modelo transteóricode estadios de cambio [2] proporcionó unmarco teórico adecuado para la comprensiónde proceso de cambio en la conducta adicti-va como un fenómeno activo, influenciablepor el sujeto y su entorno y enormementeligado a la motivación del individuo paracambiar. Los estadios de cambio propuestosen el modelo transteórico bajaron la últimabarrera (hasta la fecha) de la comprensióndel fenómeno de recuperación de la adicción

cuyo precedente anterior lo encontramos enel modelo de prevención de recaídas deMarlatt y Gordon [3] que explica la importan-cia de la recaída en la recuperación delpaciente alcohólico y los factores que influ-yen en ella.

La motivación es una dimensión crítica enla influencia que tiene sobre el paciente paracomenzar el tratamiento, comprometersecon él y completarlo, así como realizar cam-bios a largo plazo en su conducta de beber.Los estudios realizados con pacientes adic-tos han demostrado la importancia de lamotivación para el tratamiento para predecirla participación en el tratamiento y la recupe-ración [4]. Los modelos tradicionales han uti-lizado estrategias agresivas o confrontacio-nales para afrontar la falta de motivación delpaciente [5]. En un tipo de procedimientoampliamente utilizado, un grupo de miem-bros de la familia se reúnen para confrontaral paciente y convencerle de que el trata-miento de su alcoholismo es necesario [6].Las evidencias recientes indican, sin embar-go, que la confrontación puede fortalecer lanegativa del paciente y su resistencia al tra-tamiento [7], sugiriendo el tratamiento de lospacientes no motivados con estrategiasgeneradoras de motivación y no con estrate-gias de confrontación.

Las fuentes de motivación para el cambio(intrínsecas o extrínsecas) se han comparadopor diversos autores a fin de constatar cua-les son las que aseguran un éxito mayor ymás duradero en el tratamiento. General-mente las fuentes internas de motivación sehan asociado con un cambio a largo plazo [8]de forma más consistente que las fuentesexternas. La severidad de los problemas dealcohol del paciente incrementa la motiva-ción interna, presumiblemente porque laseveridad del problema incrementa la angus-tia influenciando así la toma de decisiones.Aunque la motivación interna parece ser másefectiva para un éxito a largo plazo, la moti-vación externa y los incentivos parecen pro-mover la abstinencia a corto plazo [10].

Tratamientos psicológicos410

2. MODELOS MOTIVACIONALES DE TRA-

TAMIENTO

2.1. Intervenciones Motivacionales Breves

La intervención motivacional breve (unasesión) utiliza consejo directo e informaciónsobre las consecuencias negativas del abusode alcohol para motivar a los pacientes parareducir la bebida o dejar de beber. Este tipode intervención es más efectiva con bebedo-res problemáticos que no son adictos al alco-hol que con pacientes dependientes del alco-hol [11]. El objetivo de la intervención brevees más la reducción de la bebida que la absti-nencia. Los terapeutas aconsejan al pacienteacerca de la necesidad de reducir su consu-mo de alcohol y ofrecen feedback sobre losefectos de las conducta de beber del pacien-te. Este tipo de intervención parece contri-buir, en gran manera a modificaciones en lospatrones de consumo de los bebedores exce-sivos y siempre muy condicionado por elgrado de motivación que tenga el individuohacia el cambio de conducta [11].

2.2. Entrevista Motivacional

Este modelo desarrollado por Miller & Roll-nick [5] asume que el paciente es responsa-ble de cambiar su conducta adictiva y recono-ce la ambivalencia como parte del proceso.En contraste con los tratamientos confronta-cionales, la Entrevista Motivacional (EM) estádiseñada para ayudar a los pacientes a traba-jar con su ambivalencia y evolucionar haciaun cambio positivo de la conducta.

El terapeuta utiliza varias técnicas para ayu-dar al paciente a incrementar la motivaciónpara cambiar su conducta. Una técnica es laescucha reflexiva, una forma de parafraseoque permite al paciente contar su historia ysentir que está siendo escuchado por un tera-peuta empático. Una segunda técnica incluyeexplorar los pros y los contras del cambio, loque puede ayudar al paciente a evaluar deforma realista su conducta e, idealmente,determinar que los pros superan a los con-

tras. Una tercera técnica, que apoya la autoe-ficacia del paciente, o la confianza en quepuede cambiar, puede ayudarle a superar labarrera entre el deseo del paciente de cam-biar y el cambio efectivo. Una cuarta técnicautiliza la entrevista y la evaluación para pro-porcionar al paciente feedback personalizadoacerca de su conducta problema. Otra de lastécnicas propone emitir frases automotivan-tes, tales como el reconocimiento del proble-ma o la preocupación por la propia calidad devida. En definitiva el terapeuta enfatiza laimportancia de la elección personal delpaciente respecto al cambio de conducta,restando importancia a las clasificacionesdiagnósticas y evita discutir o confrontar alpaciente, buscando que la confrontación apa-rezca intensamente como consecuencia de lapercepción de las discrepancias internas.

2.3.Terapia de Mejora Motivacional

Este modelo específicamente diseñadopara el proyecto MATCH por Miller y colabora-dores combina las técnicas EM con la breve-dad de una intervención menos intensiva. LaTerapia de Mejora Motivacional (TMM) estácompuesto por cuatro sesiones de tratamien-to precedidas de una evaluación intensiva.

En la primera sesión el terapeuta proporcio-na al paciente un feedback claro, estructuradoy personalizado acerca de su frecuencia debebida (numero de días que ha bebido pormes), intensidad de la bebida (número debebidas por sesión), nivel típico de intoxica-ción, riesgo de consecuencias negativas deluso de alcohol, resultados en la función hepá-tica y pruebas neuropsicológicas, y factoresde riesgo en relación al alcohol (v.g. riesgofamiliar y síntomas de tolerancia).

En la segunda sesión, el terapeuta se con-centra en el fortalecimiento del compromisodel paciente para cambiar utilizando técnicasque son apropiadas para el estadio de cambioen que se encuentra el paciente.

Durante la tercera y cuarta sesión el tera-peuta se centra en revisar los aspectos ambi-valentes que aún permanecen en el paciente

Martín, L.J. 411

para renovar la motivación y el compromisode cambio. Por último en la cuarta sesión sediscuten los planes de futuro del paciente.

3. MODELOS CONDUCTUALES DE TRATA-

MIENTO

3.1.Terapia Cognitivo-Conductual de Habi-

lidades de Afrontamiento [12]

El término Terapia Cognitivo-Conductual deHabilidades de Afrontamiento (TCCHA) serefiere a un conjunto de herramientas tera-péuticas para el tratamiento de la dependen-cia alcohólica y de otros desordenes psiquiá-tricos cuyo objetivo es tratar al pacientemejorando sus habilidades cognitivas y con-ductuales, cambiando sus conductas proble-máticas. Este modelo conceptúa cualquiertipo de psicopatología, incluyendo la depen-dencia alcohólica, como un proceso maladap-tativo de aprendizaje. Así, el objetivo centralde los tratamientos TCCHA es diseñar técni-cas a través de las cuales las respuestasmaladaptativas puedan ser “desaprendidas”y reemplazadas con conductas adaptativas.

Durante los últimos 25 años se han des-arrollado multitud de modalidades de TCCHApara el tratamiento del alcoholismo. Estosacercamientos han diferido en muchos senti-dos incluyendo duración, modalidad, conteni-do y lugar de tratamiento [7]. A pesar de susdiferencias, sin embargo; todas las modalida-des de TCCHA comparten dos elementoscentrales.

• Abrazan los principios de la teoría socio-cognitiva de Bandura [13] aplicados a ladependencia alcohólica, proclamando unpapel central de las habilidades de afron-tamiento [14].

• Emplean alguna forma de entrenamientoindividual en estrategias de afrontamien-to para mejorar los deficits del paciente.Para mejorar las habilidades de afronta-miento del paciente en esas situacionestodos las variantes de TCCHA utilizan

herramientas de entrenamiento talescomo instrucciones, modelado, juego deroles y ensayo conductual.

TCCHA se clasifica frecuentemente comoun “modelo de tratamiento de amplio espec-tro”, esto es, un acercamiento que no seenfoca solo a los problemas de alcohol delpaciente sino que además trabaja con otrosproblemas y áreas asociados generalmente ala conducta de beber y a la recaída.

Un elemento clave de TCCHA es el análisisdetallado del patrón de consumo de cadapaciente para identificar los antecedentesindividuales y consecuentes de la conductade beber. Los resultados de este análisis fun-cional proporciona la base para desarrollar unplan específico de tratamiento para el pacien-te. Dicho plan puede indicar qué situacionesdebe evitar el paciente, cómo debe manejarel paciente dichas situaciones si tienen lugar,y qué conductas alternativas (distintas a labebida) debe usar el paciente para afrontardichas situaciones.

Las últimas investigaciones en el campo dela efectividad de la TCCHA demuestran clara-mente que la efectividad de la misma puedeincrementarse sustancialmente. Una formade llevar a cabo esto sería incorporar compo-nentes de otras terapias efectivas, así comootras terapias han ampliado su enfoque yaumentado su efectividad incluyendo estrate-gias TCCHA.

En primer lugar, se ha encontrado que laentrevista motivacional – una estrategia dirigi-da a incrementar la motivación del pacientepara el cambio – incrementa la efectividad deotro tipo de terapias [15].

En segundo lugar la investigación ha mos-trado consistentemente que la implicación delpaciente en grupos de autoayuda, tales comoAlcohólicos Anónimos, se asocia con resulta-dos positivos de bebida y potencia la efectivi-dad de TCCHA, particularmente si incluye gru-pos de autoayuda con sistemas de creenciassimilares a aquellos subyacentes a la TCCHA(v.g. SMART Recovery [16]). En SMART laasunción subyacente es que el alcohol es, almenos en parte, una conducta maladaptativa

Tratamientos psicológicos412

y que la persona por si misma tiene la capaci-dad de producir un cambio en la misma.

En tercer lugar, muchos estudios handemostrado la efectividad de los modelosterapéuticos que tratan de incluir una o máspersonas relevantes en el tratamiento de per-sonas con problemas de alcohol tales comoTerapia de Parejas o Reforzamiento Comuni-tario. La incorporación de factores ambienta-les en la TCCHA también puede incrementarel control terapéutico sobre los factores refor-zantes que pueden ayudar a un paciente amantener un estilo de vida libre de alcohol.

En cuarto lugar, la TCCHA puede fácilmenteincorporar estrategias de tratamiento basadasen procedimientos de condicionamiento clási-co tales como exposición a estímulos [17].

En quinto lugar aunque las actuales TCCHAse enfocan generalmente a entrenar habilida-des para afrontar las situaciones con un granriesgo de recaída, los primeros estudiossobre la efectividad de la TCCHA incluían fre-cuentemente el entrenamiento en habilida-des sociales generales.

4. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

DE AFRONTAMIENTO [17]

El Entrenamiento en Habilidades de Afron-tamiento (EHA) tiene como objetivo aumen-tar las habilidades de afrontamiento delpaciente y proporcionarle estrategias especí-ficas para afrontar la necesidad de beber. Losinvestigadores hipotetizan que, como resulta-do de la práctica de habilidades de afronta-miento, los pacientes se sentirán menos dis-torsionados por las situaciones de riesgo yesto facilitará el que no se produzca una reca-ída después del tratamiento.

De acuerdo a la teoría del aprendizaje social,existen multitud de factores que pueden incre-mentar la posibilidad de que un alcohólicorecaiga cuando se le confronta con una situa-ción estresante o con otra situación que estáasociada con una alta posibilidad de beber.

El entrenamiento en habilidades está dise-ñado para enfrentarse a los mencionados fac-tores en multitud de formas. En primer lugarlos terapeutas pueden entrenar a los clientesen la utilización de habilidades específicaspara determinadas situaciones de riesgo, paraaumentar la capacidad del mismo para afron-tar dichas situaciones en el futuro. En segun-do lugar los terapeutas pueden entrenar a losclientes en habilidades para mejorar las rela-ciones sociales estando sobrio y para reducirlos conflictos tanto en la familia como en eltrabajo. En tercer lugar y como resultado de laampliación de las habilidades sociales y deafrontamiento, se generará una mayor expec-tativa de autoeficacia, lo que redundará positi-vamente en la utilización de dichas habilida-des en situaciones de alto riesgo.

Son muchas las evidencias científicas quesustentan la importancia del entrenamientoen habilidades para los pacientes alcohóli-cos. Estos estudios indican, en primer lugar,que las habilidades de afrontamiento de losalcohólicos son menores que las de los noalcohólicos para afrontar determinadas situa-ciones, particularmente aquellas en las queestá implicada una recaída [17].

La teoría del aprendizaje social sugiere asi-mismo que multitud de factores de tipo per-sonal o ambiental y situaciones determinadascolocan a un bebedor en riesgo determinadode recaída. Un entendimiento de dichas situa-ciones puede ayudar a los terapeutas a dise-ñar entrenamientos de habilidades de afron-tamiento específicas que puedan necesitarlos pacientes en situaciones determinadas.

Por lo general todos los acercamientos deEHA comienzan con una evaluación de lasáreas de vulnerabilidad del paciente [17]. Estaevaluación se puede centrar en muchosaspectos, tales como condiciones biológicaso psiquiátricas coexistentes, factores de ries-go intrapersonales e interpersonales y la can-tidad de exposición que el paciente va a tenera estímulos relacionados con la bebida. Elterapeuta deberá evaluar los riesgos interper-sonales del paciente, incluyendo las habilida-des sociales generales, las habilidades derechazo, así como el tipo de situaciones inter-

Martín, L.J. 413

personales que han contribuido en el pasadoa una pauta de ingesta alcohólica excesiva.Una manera muy útil de conseguir un registrodetallado de éstas es proponerle al propiopaciente un auto registro diario de las mis-mas. Esto puede ayudar al paciente y al tera-peuta a identificar tanto los factores de ries-go como los protectores. Dos de lasestrategias más utilizados de EHA son la pre-vención de recaídas y el entrenamiento enhabilidades sociales o de comunicación.

4.1. Prevención de recaídas

Cada sesión se enfoca a una situación espe-cífica de riesgo de recaída y se enseñan variashabilidades para manejar dicha situación.

Este acercamiento, incluye típicamenteocho sesiones, cada una de las cuales secentra en un tipo de situación que presentauna alta posibilidad de recaída. Estas situacio-nes se clasifican en cuatro grandes categorí-as (1) frustración y enfado (2) tentacionesinterpersonales (ofrecimiento de una bebida)(3) estados emocionales negativos y (4) ten-taciones intrapersonales. Estas diversassituaciones así como las estrategias adecua-das para manejarlas se encuentran descritaspor Marlatt y Gordon [3]. La prevención derecaídas se puede desarrollar en terapia indi-vidual o en terapia de grupo incluyendo cadasesión los siguientes componentes.

• Instrucciones directas de estrategias deafrontamiento para situaciones específi-cas.

• Modelado de dichas situaciones por losterapeutas o por los miembros del grupo.

• Ensayo de las conductas en juego deroles.

• Retroalimentación acerca de las respues-tas de los pacientes y de lo que lospacientes piensan durante estas situacio-nes ensayadas.

• Instrucciones acerca del proceso cogniti-vo para generar las respuestas alternati-vas a las situaciones de riesgo.

A través de este proceso el paciente apren-de a resolver las situaciones que se le puedanpresentar en la vida real teniendo la oportuni-dad de discutir todos los pasos de forma por-menorizada y desmenuzando los más peque-ños aspectos que se puedan generar. Estetipo de entrenamiento desarrollado en grupopresenta la ventaja de proporcionar una enor-me riqueza de situaciones diferentes que altratamiento individual pueden escapársele ygenerar alternativas desde la propia experien-cia vicaria de un paciente incluido en la terapia.

4.2. Entrenamiento en habilidades sociales

o de comunicación.

En la que cada sesión se enfoca en unahabilidad interpersonal general diseñada paramejorar las relaciones interpersonales. Estaaproximación de tratamiento trata de reducirconflictos, mejorar los apoyos sobrios delalcohólico y cambiar su estilo de vida.

Al contrario de la prevención de recaídas, elentrenamiento en habilidades de comunica-ción se centra en las habilidades de comuni-cación que pueden utilizarse para manejaruna variedad de situaciones de riesgo, másque en las habilidades específicas para mane-jar un determinada situación de riesgo [17].

Este acercamiento incluye las siguienteshabilidades: (1) rehusar una bebida, (2) pro-porcionar feedback positivo, (3) proporcionarcriticas de forma efectiva, (4) recibir críticasacerca del uso del alcohol, (5) desarrollarhabilidades de escucha, (6) mejorar las habili-dades de conversación, (7) desarrollar apoyospara la sobriedad y (8) aprender formas efec-tivas de resolución de conflictos.

Asimismo, los autores proponen el des-arrollo de otras cinco habilidades adicionalessi el diseño del grupo y el tiempo lo permite:(1) aspectos no verbales de la comunicación,(2) expresión de sentimientos (3), introduc-ción a la asertividad (4), saber decir no y (5)manejo de la crítica en general.

Este tipo de modalidad de tratamiento sedesarrolla generalmente en grupo. Cadasesión consta de un resumen de los objeti-

Tratamientos psicológicos414

vos de la misma y de porque es importantepara la sobriedad seguido de una pequeñadiscusión de la habilidad a desarrollar. Lospacientes deberán generar una ejemplos per-sonales de los posibles escenarios en loscuales dicha habilidad puede ser utilizada.Como en la prevención de recaídas, las sesio-nes incluyen entrenamiento en habilidadesde afrontamiento efectivas, modelado dedichas habilidades por parte del terapeuta yde los miembros del grupo, role playing yanálisis de la respuesta y de los aspectoscognitivos de la misma.

5.TRATAMIENTO CON EXPOSICIÓN A ES-

TÍMULOS

Los modelos de condicionamiento clásicode indicadores de alcohol y recaída sugierenque los estímulos ambientales que en elpasado estaban asociados a la bebida puedengenerar respuestas condicionadas que pue-den jugar un papel importante en la precipita-ción de una recaída. Las evidencias actuales[18] sugieren que las respuestas inducidaspor estímulos se asemejan más a respuestasapetitivas condicionadas. La teoría del apren-dizaje social sugiere que la presencia de estí-mulos puede incrementar el riesgo de recaídaincrementando la relevancia de los efectospositivos del alcohol para el bebedor, lo quepuede empujar al alcohólico a beber más alco-hol. El Tratamiento con Exposición a Estímulos(TAE) puede ejercer sus efectos beneficiososa través de dos mecanismos diferentes:

• En primer lugar, la teoría del aprendizajeestablece que la exposición repetida a unestímulo (la visión de la bebida) almismo tiempo que previene la respuestahabitual (la bebida) debe resultar en ladisminución de las reacciones a medidaque las sesiones avanzan (habituación)hasta una posible pérdida permanentede la respuesta elicitada (salivación oansiedad).

• En segundo lugar, la teoría del aprendiza-je social sugiere que implicarse en la

práctica de habilidades de afrontamientodebe incrementar tanto la efectividad dedichas habilidades como la creencia delalcohólico acerca de su habilidad pararesponder diligentemente cuando seenfrente con indicadores similares en lavida real. Como resultado de esta prácti-ca repetida las reacciones internas a losindicadores de alcohol interferirán menoscon la habilidad del bebedor para utilizarsus habilidades de afrontamiento en elfuturo.

6.TERAPIA FAMILIAR

El alcoholismo está relacionado con infini-dad de trastornos relacionales inlcuyendo laviolencia familiar, paternidad/maternidadinadecuada, disfunciones sexuales, discordiadoméstica en general, así como aumento delas tasas de divorcio. El alcoholismo implica,asimismo, una pesada carga financiera paralos alcohólicos y sus familias debido, princi-palmente a la inestabilidad laboral y los pro-blemas legales causados por la adicción deuno o más miembros de la familia [19].

Los estudios clínicos y de investigaciónindican que los problemas familiares y marita-les no solo pueden precipitar la bebida abusi-va, sino que pueden mantener un patrón debebida excesiva una vez que ésta se ha des-arrollado así como romper la sobriedad enalcohólicos abstinentes [19]. Los investigado-res han encontrado altos niveles de conflicti-vidad, negatividad y competitividad, y nivelesmenores que la media de expresividad, cohe-sión y habilidades para la resolución de con-flictos en las familias alcoholicas [19].

Los enfoques tradicionales han separado ala familia del tratamiento del alcohólico [20].El tratamiento orientado desde un modelo deenfermedad familiar generalmente trata a losalcohólicos individualmente, mientras que eltratamiento de los miembros de la familia sedesarrolla en la educación acerca del alcoho-lismo y los programas de Doce Pasos orien-

Martín, L.J. 415

tados específicamente a miembros de lafamilia del alcohólico.

7.TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJAS

La Terapia Conductual de Parejas (TCP) tra-baja directamente para incrementar los facto-res de relación que conducen a la abstinencia[21]. Un modelo conductual asume que losmiembros de la familia pueden recompensarla abstinencia, y que los pacientes alcohóli-cos con relaciones más felices y cohesiona-das y con mejor comunicación tienen un ries-go menor de recaída. El paciente y sucónyuge acuden a 15-20 sesiones ambulato-rias de TCP durante unos cinco o seis meses.

Las intervenciones conductuales incluyenun contrato de sobriedad diario. Esto implicauna discusión de confianza diaria en la cual elalcohólico confirma su deseo de permanecerabstinente ese día y la esposa le agradece sucompromiso. Para aquellos pacientes queestán tomando Antabus (disulfiram), existeun ritual diario en el que los alcohólicos agra-decen a su esposa que les vean tomar ladosis diaria de la medicación anti-bebida,mientras que la esposa se lo agradece alalcohólico y registra la acción en el contratodiario establecido previamente. Ambos cón-yuges acuerdan no discutir cuestiones rela-cionadas con la conducta alcohólica en elpasado y reservarlo para las sesiones de tera-pia. Al comienzo de cada sesión de TCP enparejas se revisa el registro del contrato desobriedad para comprobar el grado de cum-plimiento de los mismos. Este registro pro-porciona un seguimiento continuado del pro-greso de la terapia que es recompensadoverbalmente cada sesión. La Prevención deRecaídas es la actividad final de la TCP.

Utilizando una serie de técnicas conductua-les, la TCP incrementa los sentimientos posi-tivos, actividades en común y la comunica-ción constructiva ya que estos factores derelación incrementan la sobriedad [21].

Quizás el modelo mejor conocido de Tera-pia Conductual de Parejas (TCP) en el trata-

miento del alcoholismo es el Proyecto deAsesoramiento para Matrimonios Alcohólicos(CALM) [21], un programa conducido por elDepartamento de Psiquiatría de la Escuela deMedicina de Harvard en el Centro de la Admi-nistración de Veteranos de Brockton y enotras áreas de Boston. El programa, queempezó en 1978, tiene una simple premisa;las esposas pueden recompensar la abstinen-cia del alcohólico debido a que una mejorcomunicación y una mayor cohesión familiarjuegan un papel esencial en el proceso derecuperación. El resultado es un modelo detratamiento que maneja simultáneamente labebida abusiva y los problemas maritalescombinando tratamiento individual, en pare-jas y grupal en parejas con un fuerte compo-nente conductual.

8. TERAPIA DE GRUPO CON ALCOHÓLI-

COS [22]

La Terapia de Grupo es una herramientaterapéutica utilizada ampliamente en el trata-miento del alcoholismo con diferentes tiposde programas y procedimientos. Entre estosestán, Alcohólicos Anónimos, grupos de fami-lias, grupos educacionales, psicodrama, gru-pos introspectivos, y grupos motivacionales.Aunque los terapeutas y pacientes que hanparticipado en terapia de grupo la consideranútil y eficiente, la carencia de evidencia cien-tífica de sus mecanismos de acción ha con-ducido a una situación donde las opinionesson pasionales pero no basadas empírica-mente. Muchos estudios han señalado lo difí-cil que es evaluar los procesos de terapia degrupo y su eficacia. Asimismo la comparaciónentre terapia individual y terapia de grupo escomplicada y los resultados permanecenpoco claros. Los estudios que evalúan la tera-pia de grupo han mostrado que los pacientesque están en psicoterapia grupal mejoran sugrado de compromiso, tienen tasas más altasde abstinencia mejoran en un número devariables relacionadas con la calidad de vida,mejoran su transición de tratamiento interno

Tratamientos psicológicos416

a tratamiento ambulatorio y son más procli-ves a volver a las citas de seguimiento. Debeapuntarse, sin embargo, que la extrapolaciónde estos resultados es difícil, ya que se hanobtenido con diferentes tipos de orientacio-nes, objetivos, técnicas y liderazgos.

Lo mecanismos subyacentes a la psicotera-pia de grupo permanecen desconocidos. ¿Sedebe a factores simplemente como acudir,presión de grupo, identificación, procesos deaprendizaje o todos ellos conjuntamente.Cuestiones acerca de la duración del trata-miento, liderazgo, estilo, número y tipo detipo de pacientes y las condiciones de facilita-ción de la participación no son fáciles de con-testar. El final de la terapia ha sido relaciona-do estrechamente a la recaída.

Un estudio [22] confirma, tras el examen yseguimiento de 329 alcohólicos en terapia degrupo la utilidad de esta herramienta terapéuti-ca en el tratamiento de la enfermedad en laque se señala como crítica la adherencia al tra-tamiento como principal predictor del éxito delmismo. Los mismos autores [23, 24] han con-firmado recientemente la efectividad de lastécnicas grupales en un ensayo aleatorizado, yla persistencia de sus efectos a largo plazo.

9. EL MODELO DE REFORZAMIENTO CO-

MUNITARIO

La filosofía subyacente al Modelo de Refor-zamiento Comunitario (MRC) [25] es enorme-mente sencilla: para solucionar los problemasde alcohol es muy importante reorganizar lavida del individuo de manera que la abstinen-cia resulte más reforzante que la bebida. Estemodelo se presenta como una alternativa inte-gradora y que, de alguna forma, recoge lasherramientas terapéuticas y modelos recien-tes de tratamiento del consumo abusivo y dela dependencia alcohólica desde una perspec-tiva global.

Los modelos tradicionales para dejar debeber han consistido, principalmente enaumentar el dolor, para confrontar a la perso-na con las consecuencias negativas de la

bebida de una forma exagerada. Esta aproxi-mación o modelo de tratamiento trata deconvertir la bebida en algo poco atractivo ypuede incluir terapias aversivas, terapias far-macológicas con disulfiram, counselling deconfrontación o infligir consecuencias negati-vas (castigos). Estos acercamientos, sinembargo, se han mostrado inoperantes a lahora de disminuir la ingesta de alcohol o detratar el alcoholismo [23].

El MRC presenta un acercamiento diferen-te al problema del alcoholismo, que estábasado en proporcionar incentivos para inte-rrumpir la bebida más que administrar castigopor beber. El MRC tiene dos objetivos princi-pales: la eliminación de las consecuenciaspositivas de la bebida y el aumento delrefuerzo positivo de la sobriedad. Para obte-ner estos resultados los terapeutas MRCdeben combinar una serie de estrategias detratamiento: motivación, análisis de los patro-nes de consumo, incremento de refuerzospositivos, entrenamiento de conductas eimplicación de personas significativas.

A) Construcción de la motivación

Como inicio debemos explorar la motiva-ción del individuo para cambiar. Esta evalua-ción debe hacerse con un estilo de entrevistamotivacionalmente empátíco más que conestilo confrontativo [5], animando al cliente,más que al terapeuta a verbalizar las ventajasdel cambio y las desventajas de la conductade beber actual.

B) Iniciando la sobriedad

Una vez que el cliente ha identificado losfactores que pueden motivarle a cambiar suconducta de beber, el terapeuta establece losobjetivos para obtener la abstinencia. Elmuestreo de bebida, entre otros puede serun procedimiento adecuado para establecerestos objetivos. Este procedimiento utilizavarias estrategias de counselling para nego-ciar metas intermedias tales como un perio-do de prueba de sobriedad.

Martín, L.J. 417

C) Analizando los patrones de consumo de

alcohol

El MRC implica un análisis funcional de lospatrones de bebida del cliente. Este paso quese enfatiza muy poco en la terapia cognitivoconductual, resulta muy útil para individualizarel tratamiento y para determinar los compo-nentes específicos, o módulos, que puedenser más exitosos para un determinado pa-ciente.

D) Incremento del refuerzo positivo

Tanto el cliente como el terapeuta debenseleccionar módulos apropiados de un menúde procedimientos de tratamiento adaptadosa las necesidades específicas del cliente.Muchos de estos módulos se basan en incre-mentar las fuentes de reforzamiento positivono relacionadas con la bebida que posee elcliente. Una de las formas más habituales esrevertir el proceso de aislamiento del clientealcohólico integrándolo en el grupos de nobebedores e incrementando el rango de acti-vidades atractivas que no suponen beber.Estos planes enfatizan las actividades queponen al cliente en contacto con otras perso-nas en contextos no bebedores. La elecciónde dichos programas debe estar adaptado alas preferencias del cliente para evitar incor-porarlo a actividades que realmente no leapetecen. Asimismo el cliente tiene la nece-sidad de ser asesorado en las cuestionesrelativas a la vida diaria tales como aprender acomprar en un supermercado, comprar elperiódico o utilización del teléfono. No debe-mos olvidar que el paciente ha abandonadoun entorno seguro (la bebida) para incorporar-se en un mundo, en cierta manera, descono-cido, y que el peor enemigo puede ser el des-animo y la sensación de aislamiento en estenuevo contexto.

El objetivo común de estos módulos de tra-tamiento es conseguir que la vida sobria delcliente resulte más reforzante que la anteriorafirmando y reincorporando al mismo en sucomunidad.

D) Entrenamiento de conductas

Los pacientes practican las nuevas conduc-tas y estrategias de afrontamiento durantelas sesiones de tratamiento, mediante, porejemplo modelos de juego de roles en sesio-nes individuales o grupales.

E) Implicación de personas significativas

La cooperación de otras personas queestán cercanas o son significativas para elcliente resulta crucial para el éxito del trata-miento. Las personas significativas, particu-larmente aquellas que viven con el consumi-dor, pueden ser muy útiles en identificar elcontexto social del cliente cuando bebe y enconsecuencia, proporcionar apoyo para cam-biar tal conducta.

Se han identificado diversos factores queinciden directamente en la efectividad delMRC. Entre ellos mencionaremos el estilodel terapeuta y la intensidad inicial del trata-miento.

A) Estilo del terapeuta

Un terapeuta MRC satisfactorio debe serconsistentemente positivo, enérgico, opti-mista y entusiasta. Cualquier progreso delpaciente sin tener en cuenta lo pequeño quesea se debe reconocer y premiar en algunamanera. MRC se desarrolla en un entornopersonal y en cierta forma, comprometido,no de forma automática o como si se tratasede un negocio. Las características de perso-nalidad y de entrenamiento previo del tera-peuta se pueden convertir en importantesaliados para poder llevar a cabo de forma exi-tosa una MRC.

B) Intensidad inicial del tratamiento

Otra característica importante de MRC esla intensidad inicial del tratamiento y la cali-dad del comienzo del mismo. Si un pacienteesta preparado para el cambio de conducta ysolicita una primera cita, ésta debe proporcio-nársele lo mas pronto posible, de forma ideal

Tratamientos psicológicos418

el mismo día o al día siguiente. Asimismo,durante la primera fase del tratamiento lassesiones de consejo deben llevarse a cabo,probablemente, más de una vez a la semana.

Finalmente MRC puede incluir procedimien-tos terapéuticos para iniciar la abstinenciainmediatamente, tales como iniciar una pautade disulfiram. Para ello debemos intentar queel paciente y aquellas personas que le estánapoyando en el tratamiento aseguren unacorrecta toma de la medicación y un segui-miento adecuado de las pauta terapéuticas.

MRC también ha sido integrado en un tra-tamiento familiar unilateral (TF) donde la per-sona que solicita tratamiento no es el bebe-dor que rechaza integrarse en un tratamiento)sino su esposa o un familiar preocupado porel problema. Sin la presencia del bebedor elterapeuta trabaja con la familia para cambiarel entrono cercano del bebedor poco a poco,retirando refuerzos de la bebida e incorporan-do refuerzos a la abstinencia o no bebida. Elterapeuta también entrena a la familia paracuando el bebedor muestre de nuevo interésen comenzar un tratamiento.

CONCLUSIÓN

Aunque en la actualidad disponemos demúltiples modelos de intervención y de diver-sas técnicas que han probado su eficacia encondiciones experimentales, a los clínicos nosqueda la asignatura pendiente de identificarqué tratamientos serán más eficaces en quépacientes. En este sentido, los avances sontodavía escasos y, a los menguados resulta-dos obtenidos en el Proyecto Match [26], cabeañadir la poca utilidad clínica de las diversastipologias del alcoholismo existentes, a la horade decidir cual es el tratamiento de elecciónen un determinado paciente. El criterio clínicosigue siendo pues el elemento esencial en laelección del tratamiento más conveniente.

BIBLIOGRAFÍA

(1) DICLEMENTE, C.C., BELLINO, L.E. Y NEVINS,T.M. Motivation for Change an Alcoholism

Treatment. Alcohol Research & Health. 23(2),1999.

(2) PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C.; ANDNORCROSS, J.C. In search of how peoplechange: Applications to addictive behaviors.American Psychologist 47(9), 1992.

(3) MARLATT, G.A.; AND GORDON, J.R., EDS.Relapse Prevention: Maintenance Strategies

in the Treatment of Addictive Behaviors.New York: Guilford Press, 1985.

(4) DELEON, G.; MELNICK, G.; AND KRESSEL, D.Motivation and readiness for therapeuticcommunity treatment among cocaine andother drug abusers. American Journal of Drug

& Alcohol Abuse 23, 1997.

(5) MILLER, W.R., AND ROLLNICK, S. Motivational

Interviewing: Preparing People to Change

Addictive Behavior. New York: Guilford Press,1991.

(6) LIEPMAN, M.R. Using family influence tomotivate alcoholics to enter treatment: TheJohnson Institute Intervention Approach. In:O’Farrell, T.J., ed. Treating Alcohol Problems:

Marital and Family Interventions. New York:Guilford Press, 1993.

(7) MILLER, W. R.; BENEFIELD, R. G.; ANDTONIGAN, J.S. Enhancing motivation for changein problem drinking: A controlled comparison oftwo therapist styles. Journal of Consulting

and Clinical Psychology 61(3) 1993.

(8) DECI, E. L., AND RYAN, R. M. Intrinsic

Motivation and Self-Determination in Human

Behavior. New York: Plenum Press, 1985.

(9) HIGGINS, S.T., AND BUDNEY, A.J. Treatment ofcocaine dependence through the principles ofbehavior analysis and behavioral pharmacology.In: Onken, L.S.; Blaine, J.D.; and Boren, J.J.,eds. Behavioral Treatments for Drug Abuse

and Dependence. NIDA Research MonographNo. 137. Rockville, MD: National Institute onDrug Abuse, 1993.

(10) HEATHER, N. Interpreting the evidence onbrief interventions for excessive drinkers: Theneed for caution. Alcohol and Alcoholism 30(3),1995.

(11) SPIVAK, K.; SANCHEZ-CRAIG, M.; AND DAVI-LA, R. Assisting problem drinkers to change ontheir own: Effect of specific and non-specificadvice. Addiction 89(9), 1994.

(12) LONGABAUGH, R. & MORGENSTERN, J..Cognitive-Behavioral Coping-Skills Therapy fpr

Martín, L.J. 419

Alcohol Dependence. Alcohol Research &

Health, 1999.

(13) BANDURA, A. Social Foundations of Thought

and Action. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall,1986.

(14) ABRAMS, D.B., AND NIAURA, R.S. Sociallearning theory. In: Blanke, H.T., and Leonard,K.E., eds. Psychological Theories of Drinking

and Alcoholism. New York: Guilford Press, 1987.

(15) BROWN, J.M., AND MILLER, W.R. Impact ofmotivational interviewing on participation inresidential alcoholism treatment. Psychology

of Addictive Behaviors 7, 1993.

(16) SMART Recovery News and Views. Vol. 1,1995.

(17) MONTI, P.M.; ROHSENOW, D.J. Coping-SkillsTraining and cue-Exposure Therapy in theTreatment of Alcoholism. Alcohol Research &

Health. 23(2), 1999.

(18) NIAURA, R.S.; ROSENHOW, D.J.; BINKOFF,J.A.; MONTI, P.M.; ABRAMS, D.A.; ANDPEDRAZA, M. The relevance of cue reactivityto understanding alcohol and smoking relapse.Journal of Abnormal Psychology 97, 1988.

(19) Rotunda R, O’Farrell T (1997), Marital andfamily therapy of alcohol use disorders:bridging the gap between research andpractice. Professional Psychology: Research

and Practice 28(3):246-252.

(20) Steinglass P (1994), Family Therapy: alcohol.In: Textbook of Substance Abuse, GalanterM, Kleber HD, eds. Washington, D.C.:Psychiatric Press, pp 315-329.

(21) O’FARRELL, T.J. Behavioral Couples Therapyfor Alcoholism and Drug Abuse Psychiatric

Times, Vol. XVI (4) 1999.

(22) MONRAS, M. & GUAL, A. Attrition in GroupTherapy with alcoholics: a Survival Analysis.Drug and Alcohl Review, 19, 2000.

(23) Monras M, Freixa N, Ortega L, Lligoña A,Mondon S, Gual A. Eficacia de la terapia degrupo para alcohólicos. Resultados de unensayo clinico controlado. Medicina Clínica2000: 116; 126-131.

(24) Lligoña A, Costa S, Gual A, Monrás M.‘Efficacité de la therapie de groupe chez lepatient alcoolodépendant’ Alcoologie etaddictologie 2000: 22(4): 401-407.

(25) MEYERS, R.J., AND MILLER, W.R., EDS. ACommunity Reinforcement Approach to

Addiction Treatment. Cambridge, UK:Cambridge University Press, 1999.

(26) Project Match Research Group (1997)Matching Alcoholism Treatments to ClientHeterogeneity: Project MATCH posttreatmentdrinking outcomes. Journal of Studies onAlcohol 58 (1) pp 7-29.

ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1420