“Mujer del 60 años con fiebre, dolor torácico y debilidad progresiva”

Nicolás Alberto Cárdenas VenturoMedicina Interna – Fundación Jiménez Díaz

Filiación

• Paciente mujer de 60 años• Alergias: Epitelio de gatos y perros• AP: EPOC tipo enfisema leve, hipotiroidismo,

poliartrosis y obesidad. Prolapso de válvula mitral y seguimiento en cardiología por extrasístoles ventriculares y supra ventriculares frecuentes

• Trastorno de angustia

Filiación

• Ant. Quirúrgico: Amigdalectoimia, apendicectomia, fistulectomia anal, hemorragias uterias que requirieron legrado el 2005.

• Ex fumadora• Medicación habitual: Spiriva, pulmicort,

eutirox, simvastatina, calcio y CPAP nocturna.

Enfermedad actual

• El 11/10 (07:00 horas), paciente acude por dolor interescapular, punzante, en cinturón hacia adelante, que le ha despertado y sin cortejo vegetativo.

• Examen físico sin alteraciones, analítica con LDH 720 y GPT 250. Marcadores de daño miocárdica negativos.

Pruebas complementarias

Informe de Angio TAC de arterias pulmonares, aorta y coronarias:

• AORTA: Se descarta síndrome aórtico agudo

• Artérias coronárias: No valorables por alta frecuencia cardiaca

• Alta con cambio de ciprofloxacino por cefuroxima (11/10 14:23)

Enfermedad actual

• Paciente regresa a urgencias tres horas después, contando parestesias y acorchamiento en cuatro extremidades y cara acompañándose de calambres de MMIIs. Además malestar general.

• Hemodinamicamente estable y afebril.

Exploración física

• CV: Hemodinamicamente estable, RC rítmicos de buena intensidad, no soplos.

• AP: MV conservado, no estertores.• ABD: Globuloso, blando, depresible, no

doloroso a la palpación. RHA ++• Extremidades: No lesiones cutáneas ni

edemas en extremidades. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

Exploración física

• Neurológico: Paciente alerta, lucida y orientada en tres esferas. Habla fluente, nomina y repite. Pupilas isocóricas y normo reactivas a la luz. MOEs conservados. No nistagmus ni diplopía. No facial ni alteraciones de pares bajos.

• Fuerza 5/5 en cuatro extremidades proximal y distal.

• No extinciones ni negligencias.

Exploración física

• Sensibilidad tacto algésica conservada.• REMs 2+/4+ en extremidades.• RCP: Flexor bilateral.

Analítica:

• Leu 9400 (S:76 y L: 17)• Hb: 12,5 Plaq: 283000• Cr: 0,5, BUN: 14• Índice Quick: 90% • Na-K: Rango normal• Tóxicos y alcohol etílico: Negativos

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

Reevaluación por la mañana

• Fuerza 5/5 en MMSS distal y proximal. 1/5 en MMII distal y 2/5 proximal

Pruebas complementarias

Pruebas complementarias

TAC de cráneo sci (12/10/13):

• Sin alteraciones significativas.

Pruebas complementarias

Punción lumbar:• Proteínas: 280 • Leucos: 335 (PMN 75%)• Glucosa: 60 mg/dl

Evolución clínica

• Progresión de la debilidad en MMIIs + globo vesical + arreflexia

• Peak flow de 250• Se decido comentar caso con UVI ante la

sospechas de enfermedad desmielinizante aguda e inicio de inmunoglobulinas IV 0,4/Kg (total 40 gr)

Pruebas en UVI

Pruebas en UVI

Pruebas en UVI

RM cerebral y de columna completa (12/10):• Afectación difusa de parénquima medular desde C1

hasta cono medular, identificando una alteración de la señal difusa, de localización central, con comportamiento expansivo. No se define una lesión focal.

• Se comporta como hiperintensa en T2 y presenta un realce tenue tras la administración de CIV. Leve realce dural de probable origen reactivo.

Pruebas complementarias UVI: 12/10/13

• Leu: 12600 (9800 segmentados)• BT: 0,7 (BI: 0,3)• CK: 35• LDH: 750• PCR: 6,3• pH 7.40, pO2: 120, pCO2: 40y HCO3: 24.8

Pruebas complementarias en UVI

• Cultivos LCR bacterias habituales: (-)• Cultivo de orina (-)• Cultivos de secreciones bronquiales (-)• Ig G suero: 2662 mg/dl• Ig G LCR: 36 mg/dl (VN: 2-3)• Albumina suero: 3.1 g/dl• Albumina LCR: 138 mg/dl (VN 15-35)

Pruebas complementarias en UVI

• LCR: Cryptococo, Herpes simple tipo I, II, Borrelia, VDRL y VVZ: Negativos

• ECA: 18 (VN 8-52)• ANA: +1/320 (Patrón moteado homogéneo)• Anti ENA: Negativos• C3: 183 (90-170)• C4: 30 (12-36)• FR: 6

Pruebas complementarias en UVI

• GOT: 77 (VN: 0-34)• GPT: 141 (VN 10-49)• FA: 175 (VN 45-129)• GGT: 426 (VN 0-38) • VSG: 89• Hormonas tiroideas:

Dentro de rangos de normalidad

• HV tipo VI, I y II: Ig M negativos

• VVZ, adenovirus, HTLV ½ negativos

• CMV y VEB: IG M negativos

• VIH, VHB y CHC negativos

• Marcadores tumorales: Negativos

Potenciales evocados somato sensitivos

PESS del nervio mediano:• Los potenciales somato sensoriales de nervio

mediano derecho muestran un aumento de latencia en relación a probable afectación de la vía somato sensorial sin poder especificar nivel (central o periférico).

• El nervio mediano izquierdo muestras unas latencias corticales normales. No puede descartarse afectación periférica o cervical, aunque poco probable.

Después de dos semanas

Después de dos semanas

RM cerebral y columna completa: 29/10/13

• Lesión de nueva aparición centrada en pedúnculo cerebeloso medio izquierdo. Aumento de tamaño y nueva aparición de lesiones focales de la sustancia blanca hemisférica bilateral. Persistencia de alteración de la señal intramedular con mejoría a nivel cervical y empeoramiento a nivel dorsal distal