1. ngel Cruz Salgado R3CG Centro Mdico Nacional Manuel vila Camacho Puebla, Puebla Septiembre 2012 Neoadyuvancia y adyuvancia en el cncer de mama

2. Introduccin El tratamiento del cncer mamario es complejo y requiere la participacin de un equipo multidisciplinario para poder ofrecerles a las pacientes con ese diagnstico un tratamiento ptimo 3. Qu factores se toman en cuenta para decidir el tipo de tratamiento en cncer de mama? Estadio clnico Tamao del tumor Estado de los ganglios linfticos ndices de los receptores de estrgeno y progesterona Estado del receptor del factor de crecimiento epidrmico humano 2 (HER2/neu) Estado menopusico Salud general de la paciente.National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 4. Definicin adyuvancia: Todo tratamiento antineoplsico que se administre despus de un tratamiento quirrgico Objetivos Incrementar el periodo libre de enfermedad Reducir las recurrencias locales y sistmicas Aumentar la supervivencia global, sin detrimento de la calidad de vida. Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20(suppl). 5. Indicaciones QT Metstasis a los ganglios axilares en la pieza quirrgica Con ganglios negativos (pN0), pero con factores de mal pronstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 6. Pacientes con ganglios positivos Debido al alto riesgo de recada en este grupo de enfermas, todas las pacientes debern de recibir tratamiento sistmico adyuvante sin importar el nmero de ganglios afectados. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 7. Pacientes con ganglios negativos A pesar del menor riesgo en general de este grupo, 20% a 30% de ellas tendr recada de la enfermedad, principalmente aqullas con factores de mal pronstico. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 8. Pacientes con ganglios negativos Al menos uno de los siguientes factores: Tumor > 1 cm (> 3 cm con histologa favorable [mucinoso, tubular y medular]). Con receptores hormonales negativos. Tumor con alto grado histolgico. < 35 aos. Tumor con sobreexpresin del oncogn Her2/neu. Tumor con invasin vascular o linftica. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 9. HT Menores de 70 aos con receptores hormonales negativos. QT adyuvante Mayores de 70 aos con receptores hormonales positivos. HT adyuvante Menores de 70 aos con receptores hormonales positivos. QT + HT adyuvante Pacientes con sobreexpresin del oncogn Her2/neu por inmunohistoqumica +++ o FISH + Trastuzumab adyuvante, adems de la QT u HT. Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 10. Eleccin del tratamiento sistmico adyuvante Deber iniciarse tan pronto como sea posible (2 y 4 semana despus QX) No QT/RT simultnea debido al incremento de la toxicidad. Se iniciar con QT y al trmino de sta se aplicar la RT. No QT/HT conjuntas. Primero QT luego HT Kataja V, Castiglione M. Primary breast cancer: ESMO clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2009;20(suppl). 11. Tratamiento adyuvante con quimioterapia 12. QT adyuvante El metaanlisis de mltiples estudios prospectivos de quimioterapia y hormonoterapia adyuvante con seguimiento de 15 aos demostr el beneficio de la quimioterapia adyuvante independientemente de la edad, estado de receptores hormonales, estado menstrual, afectacin ganglionar u otras caractersticas. Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Ann Oncol 2009;19:1319-1329. EBCTCG: Effects of chemotherapy and hormonal therapy for early breast cancer on recurrence and 15- year survival: an overview of the randomized trials. Lancet 2005;365:1687-1717. 13. Quimioterapia agentes: Antraciclenos (epirrubicina o adriamicina) (FAC) producen una disminucin absoluta en la mortalidad, comparada con quimioterapia sin antraciclenos (CMF: ciclofosfamida, metrotrexato, fluoracilo) La epirrubicina tiene ventaja en que produce menor cardiotoxicidad tarda. Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 14. Taxanos: (paclitaxel y docetaxel) Se ha demostrado que la adicin de taxanos a la quimioterapia coadyuvante de forma secuencial o concomitante a los antraciclenos mejora la SVLE. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado beneficio en SVG Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 15. Terapias biolgicas 15-25% de los cncer de mama tendrn amplificacin del gen HER 2/neu (Erb2) Confiere un comportamiento clnico agresivo a las clulas, influye en el crecimiento y proliferacin celular, incremento en la capacidad de invasin y metstasis, y estimulacin de la angiognesis. Tasa de proliferacin elevada, adenopatas axilares positivas y una disminucin de la expresin de los receptores de estrgenos y progesterona. Incremento en el riesgo de recurrencia y muerteManual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 16. Terapias biolgicas Trastuzumabo: Anticuerpo monoclonal Mejora la supervivencia libre de enfermedad al constatarse una disminucin relativa del riesgo de recurrencia de 50% y un beneficio absoluto de 18%. SVLE 6.3% Superviviencia global 2.7% Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 17. QT adyuvante FAC (5-fluorouracilo, adriamicina y ciclofosfamida) FEC (5-fluorouracilo, epiadriamicina y ciclofosfamida) Primera eleccin. Estas combinaciones muestran superioridad en supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global al compararlas con esquemas previos, como el CMF. El beneficio es ms notable en pacientes con ganglios positivos o ganglios negativos y factores de alto riesgo. Se debern aplicar seis ciclos con las dosis y Gianni L, Norton L, Wolmark N. Rol of anthracyclines in the treatment of early breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(28):4798-4808. 18. QT adyuvante El agregar Taxanos (paclitaxel y docetaxel) de forma secuencial o simultanea parece mejorar la superviviencia global y el periodo libre de enfermedad Requiere factor estimulante de granulocitos Martin M, Pienkowski T, Mackey J, Pawlicky M, Guastalla JP, et al. Adjuvant docetaxel for node-positive breast cancer. N Engl J Med 2005;352:2302-2313. 19. Tratamiento adyuvante con hormonoterapia 20. Terapia endocrina coadyuvante Tamoxifeno Ablacin ovrica Inhibidores de la aromatasa Todas las pacientes con receptores positivos debern ser tratadas con hormonoterapia adyuvante sin importar si recibirn quimioterapia o no. La hormonoterapia no est indicada en pacientes con receptores negativos. Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 21. Terapia endocrina coadyuvante Tamoxifeno Modulador selectivo de los receptores estrognicos 5 aos de tamoxifeno han demostrado una disminucin en el riesgo de recurrencia de 40% y en riesgo de muerte de 35% Riesgos de desarrollar: Cncer endometrial 1% Enfermedad tromboemblica 2% Ganancia ponderal Depresin disfuncin sexual Sntomas vasomotores y Sntomas ginecolgicos (exudado vaginal) Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 22. Ablacin ovrica En mujeres premenopusicas se relaciona con disminucin en la recada y la mortalidad Beneficios similares a quimioterapia Puede conseguirse con Radiacin Agonistas de GnRH Antagonistas LHRH Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 23. Inhibidores de la aromatasa Anastrozol, letrozol Son otra opcin teraputica en el tratamiento coadyuvante de mujeres posmenopusicas. Disminuye el riesgo de recurrencia local y a distancia. Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 24. Inhibidores aromatasa El uso de inhibidores de aromatasa es el tratamiento de eleccin en mujeres con contraindicacin para el uso de tamoxifeno, intolerancia a ste o que desarrollen complicaciones que contraindiquen continuar este tratamiento. Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 25. Premenopusicas El tamoxifeno (20 mg/da por cinco aos) es el tratamiento de eleccin en mujeres premenopusicas con receptores hormonales positivos o desconocidos. Las mujeres que hayan sido diagnosticadas como premenopusicas en el momento del diagnstico y se convierten en posmenopusicas al terminar los cinco aos iniciales de tratamiento con tamoxifeno deben ser consideradas para terapia extendida con un inhibidor de aromatasa (Anastrozol, letrozol * cinco aos). Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 26. Posmenopusicas La recomendacin del consenso es utilizar tamoxifeno por dos a tres aos seguido de un inhibidor de aromatasa por dos a tres aos ms. Mejoran el PLE sin mejorar la SG comparado con Tamoxifeno Sin embargo, el uso del tamoxifeno durante cinco aos an puede considerarse como un tratamiento aceptado en mujeres posmenopusicas con receptores positivos Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, on behalf of the BIG 1-98 Collaborative Group. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361(8):766-776. 27. HT + Inhibidores aromatasa La hormonoterapia adyuvante extendida por ms de cinco aos (cinco aos de tamoxifeno ms cinco aos de inhibidores de aromatasa) ha demostrado un incremento absoluto de la supervivencia libre de enfermedad de 2% a 6% sin efecto en la supervivencia global, por lo que an no puede ser considerada como un tratamiento estndar. Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 28. Quimioprevencin 29. Quimioprevencin Uso de terapia hormonal (endocrina) pacientes de alto riesgo Tamoxifeno previene el desarrollo de neoplasias invasoras y no invasoras en mujeres mayores de 35 aos con factores de riesgo para desarrollar cncer de mama (AHF, carcinoma lobulillar in situ, hiperplasia ductal atpica) Raloxifeno menor tasa de efectos adversos. Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 30. Quimioprevencin del Ca mama Estudio P1 del NSABP (tamoxifeno vs placebo) STAR (tamoxifeno vs raloxifeno) Reduccin 38% cncer invasor e in situ en pacientes de alto riesgo segn el modelo de Gail. http://www.cancer.gov/bcrisktool/ Cncer invasor (efectividad ligeramente mayor con tamoxifeno) e in situ, con un perfil de seguridad discretamente en favor del raloxifeno 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) 31. QP est indicado en: Mujeres con alto riesgo de desarrollar cncer mamario valorado por el modelo de Gail ( 1.66) y portadoras de mutaciones de BRCA1 y BRCA2 u otro similar. Mujeres con antecedente de carcinoma ductal in situ, lobulillar in situ o hiperplasia ductal atpica. Con pocas probabilidades de sufrir complicaciones vasculares o de desarrollar cncer de endometrio.1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) 32. QP est contraindicado en: Mujeres con bajo riesgo de desarrollar cncer mamario. Con terapia actual de reemplazo hormonal. Con antecedente de hiperplasia atpica del endometrio. Con riesgo de episodios tromboemblicos. Con cataratas o ciruga de cataratas. En mujeres que deseen embarazarse. 1. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for Prevention of Breast Cancer: Current Status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Nat Can Inst 2005;97(22) November 16. 2. Vogel VG, Costantino JP, et al., for the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP). Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: The NSABP Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) 33. Radioterapia 34. Radioterapia La ciruga conservadora de mama + Radioterapia, en comparacin con la mastectoma, ofrece los mismo porcentajes de supervivencia global Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 35. Radioterapia coadyuvante Pacientes que hayan sido sometidas a ciruga conservadora. Cuatro o ms ganglios positivos que tengan evidencia de extensin capsular Mrgenes quirrgicos cercanos Tumor mayor de 5 cm de dimetro Ganglio centinela positivo sin diseccin axilar Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 36. Radioterapia adyuvante Dos campos tangenciales Cobalto 60 o acelerador lineal con rayos X hasta 6 MV Dosis ser de 45 a 50.4 Gy en 25 o 28 fracciones. Dosis adicional en el lecho tumoral de 10 a 20 Gy,1 ya sea con fotones, haz de electrones o braquiterapia intersticial, tal procedimiento reduce significativamente la recurrencia local; especialmente en jvenes. Aplicar mximo 8 semanas despus de QX (26 si recibe QT adyuvante despus de QX) Antonini N, Jones H, Horiot JC, et al. Effect of age and radiation dose on local control after breast conserving treatment: EORTC Trial 22881-10882. Radiother Oncol 2007;82:265-71. 37. RT Tumores pequeos puede administrarse RT parcial (braquiterapia intersticial, intracavitaria, intraoperatoria, externa conformacional) Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 38. Indicaciones de radioterapia a cadenas ganglionares Debern recibir radioterapia a la axila en el caso de invasin a cuatro o ms ganglios Otros estudios a partir de 1 ganglio positivo Truong PT, Olivotto IAS, Kader HA, et al. Selecting breast cancer patients with t1-t2 tumors and one to three positive axillary nodes at high postmastectomy locoregional recurrence risk for 39. Cadena mamaria interna No se recomienda la irradiacin adyuvante, riesgo infarto al miocardio Solo cuando es clnica, patolgica o radiolgicamente positiva. Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 40. Supraclavicular 4 o ms ganglios positivos Tumores mayores de 5 cm Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 41. Pared torcica posterior a mastectoma Lesin primaria > 5 cm. Se recomienda con uno o ms ganglios axilares positivos. Invasin a la piel o la fascia del pectoral. Permeacin tumoral de los linfticos drmicos. Tumores multicntricos. Invasin linfovascular y tumores de alto grado. Consenso Nacional sobre diagnstico y tratamiento del cncer mamario. Cuarta revisin Colima 2011 Dr. Jess Crdenas Snchez. 2011 Masson Doyma Mxico S.A. 42. QX conservadora sin RT adyuvante En general, las pacientes con edad 70 aos tratadas conservadoramente debern recibir radioterapia posoperatoria; sin embargo, sta se puede omitir en personas con tumores 2 cm, con axila patolgicamente negativa y receptores estrognicos positivos, siempre y cuando reciban el tratamiento endocrino pertinente, tomando en consideracin que en ellas aunque la RT produce una disminucin absoluta de la recurrencia de 7% (9% sin RT vs 2% con RT) no aumenta la supervivencia global.13,14 Hughes KS, Schnaper LA, Berry D, et al. Lumpectomy plus tamoxifen with or without irradiation in women 70 years of age or older with early breast cancer. N Engl J Med 2004;351(10):971-7. 43. Se puede dar RT despus de una reconstruccin mamaria? Si: Adyuvancia Recidiva La radioterapia posterior a la reconstruccin de la mama con una prtesis puede afectar la cosmesis e incrementar la incidencia de fibrosis capsular, dolor o la necesidad de retirar el implante. Kuske RR, Schuster R, Klein E, et al.: Radiotherapy and breast reconstruction: clinical results and dosimetry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21 (2): 339-46, 1991. 44. QT Neoadyuvante 45. Ventajas del tratamiento neoadyuvante Inicio temprano de terapia sistmica. Modelo in vivo para valorar sensibilidad al tratamiento. Se incrementan las posibilidades de ciruga conservadora. La obtencin tras la terapia neoadyuvante de respuestas patolgicas completas (RCp) tiene valor pronstico, por lo que es un objetivo a seguir. Es un modelo excelente para realizar estudios clnicos y valorar la mejor estrategia en tratamientos novedosos y especficos. Toda paciente candidata a quimioterapia adyuvante es susceptible de ofrecerle Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64. 46. Quimioterapia preoperatoria Disminuye el tamao del tumor Facilita ciruga conservadora Identifica a las paciente que no tiene respuesta Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 47. Quimioterapia neoadyuvante Principalmente esquema con antraciclinas Taxanos secuenciales, si se aplica primero parece mejorar la sensibilidad a antraciclinas. (HER 2 neu negativos) Mismo tiempo de duracin que la QT adyuvante (6 ciclos) Her 2 Neu positivo: se puede agregar trastuzumab neoadyuvante 9 semanas antes de la ciruga. Se puede dar combinado con HT Tamoxifeno e inhibidores de la aromatasa: tumores hormonosensibles, paciente decline la QT Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64. 48. QT Neoadyuvante Una vez efectuado el tratamiento quirrgico y con base en el reporte histopatolgico, se valorar la mejor opcin teraputica adyuvante. Pacientes con receptores hormonales positivos se indicar hormonoterapia por al menos cinco aos y si son tumores Her2/neu positivos, el trastuzumab se continuar hasta completar un ao. Maur M, Guarneri V, Frassoldati A, et al. Primary systemic therapy in operable breast cancer: clinical data and biological fall-out. Ann Oncol 2006;suppl 5:158-64. 49. Tratamiento por estadios 50. Estadios y tratamiento 0 Ductal in situ Lobular in situ I, II y IIIA, y IIIC operable III B, IIIC inoperables o cncer de mama inflamatorio IV Locoregional recidivante Cncer de mama triple negativo National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 51. Estadio 0: CDIS Consejo Mexicano de ciruga, INCAN ndice pronstico de Van Nuys RT: Tumores mayores de 1 cm o con mrgenes de reseccin menores de 2 cm No QT Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 52. ndice de Van Nuys modificado TAMAO TUMOR 1. Menor o igual 15 mm 2. 16 a 40 mm 3. Mayor o igual 41 mm MRGENES 1. Mayor o igual a 10 mm 2. 1 a 9 mm 3. Menor de 1 mm HISTOLOGIA 1. Tumores de bajo grado (1 o 2) 2. Tumores de bajo grado con necrosis 3. Tumores de alto grado con o sin necrosis EDAD 1. Mayor 60 aos 2. 40 a 60 aos 3. Menor de 40 aos ndice pronstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343. 53. Calificacin del IPVN Tratamiento sugerido 4-6 Escisin local amplia solamente 7-9 Escisin ms radioterapia Tamoxifeno 10 -12 Mastectoma Tamoxifeno ndice pronstico de la Universidad del Sur de California/Van Nuys. Am J Surg 2003;186:337-343. 54. Estadio 0: CLIS Multicntrico y bilateral Tx eleccin: Escisin de la zona afectada tras verificar que no exista lesin clnica, radiolgica o histolgica residual o adicional Tamoxifeno para reducir la incidencia de futuros cnceres de mama. Observacin despus de la biopsia diagnstica Mastectoma profilctica bilateral total, sin diseccin del ganglio linftico axilar, con o sin reconstruccin inmediata. NO RT NO QT National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 55. Anlisis teraputico por etapas clnicas 56. Etapa I: Marcadores de mayor riesgo de recurrencia local Componente intraductal extenso Infiltrado estromal linfoctico Grado tumoral alto Comportamiento biolgicos ms agresivo Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 57. Etapa I:Bajo riesgo Tumor primario menor a 1 cm pero bajo grado de malignidad o Tumor menor de 2 cm pero con caractersticas histolgicas favorables (medular, mucinoso, papilar, tubular) Receptores para estrgenos y progesterona positivos Baja tasa proliferativa medida por citometra de flujo y anlisis de la fase S No ameritarn terapia adyuvante como quimioterapia u hormonoterapiaTratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 58. Etapa I:Alto riesgo Ganglios negativos pero factores como: Tumor mayor de 3 cm Grado III Receptores hormonales negativos Fraccin alta de clulas en fase S Riesgo de recurrencia superior al 30% QT recomendable con dos o ms de estos parmetros Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 59. Etapa II Posmenopusica con receptores hormonales positivos= Hormonoterapia Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 60. Etapas I y II Ciruga conservadora Radioterapia complementaria QT adyuvante si hay factores de alto riesgo para recurrencia sistmica Tipo histolgico comedo el factor de mayor especificidad en la recurrencia local Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 61. Etapas I y II No dar RT a cadena mamaria interna y axila o no dar RT Mujeres posmenopusicas Con tumores menores de 1 cm Bajo grado de diferenciacin Localizacin en cuadrantes externos Diseccin axilar con ganglios negativos Receptores hormonales positivos Ausencia de CID (carcinoma intraductal) Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 62. Etapa IIIa Es operable si los ganglios linfticos son mviles QX + QT+ RT Ganglios fijos o tumor grande y pone en peligro los mrgenes quirrgicos QT neoadyuvante Respuesta apropiada=MRM + RT postoperatoria Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 63. Etapa IIIb Cncer localmente avanzado, carcinoma inflamatorio Tcnicamente inoperable Biopsia inicial + QT Buena respuesta = QX + RT +QT Si la respuesta a la QT de induccin fue mala = RT paliativa Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 64. Enfermedad metastsica 65. Etapa IV Biopsia y determinacin de receptores hormonales Mastectoma opcin paliativa de limpieza: Necrosis Tumores de grandes dimensiones infectados Quimioterapia + RT + HT Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 66. Enfermedad metastsica Visceral (hgado y SNC) (SG 12 meses) No visceral (SG 3 a 5 aos) Derrame pleural Partes blandas Hueso Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 67. Enfermedad metastsica Bajo riesgo: Receptores hormonales positivos HER 2 Neu negativo PLE mayor 2 aos Enfermedad metastsica limitada a tejidos blandos y hueso TX primera eleccin es hormonal Alto riesgo Receptores hormonales negativos HER 2 neu positivo Intervalo libre de enfermedad menor de 2 aos Enfermedad metastsica extensa Afeccin visceral Tx eleccin quimioterapia ms trastuzumabo o terapias biolgicas 68. Quimioterapia paliativa Mejor respuesta en pacientes tratadas con poliquimioterapia Taxanos como monoterapia casi misma respuesta, se prefiere por ser menos txica Poliquimioterapia se reserva para pacientes muy sintomticos con enfermedad de predominio visceral Secuencial o combinada misma efectividad en respuesta global y tiempo de progresin, produce menor porcentaje de complicaciones como neutropenia febril. Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 69. Trastuzumabo Anticuerpo monoclonal anti p185(Her 2( Monoterapia respuesta global 25% Combinado con vinorelbina RG 84% 1 lnea RG 75% 2 lnea Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 70. Hormonoterapia paliativa Mujeres de bajo riesgo Premenopusicas: tamoxifeno y ablacin ovrica Posmenopusicas: Tamoxifeno e inhibidores de aromatasa de tercera generacin (letrozol, anastrozol y exemestano) suprimen la produccin de estrgenos Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 71. Tratamiento de la enfermedad recurrente 72. Enfermedad recurrente Posmastectoma RT Procedimientos de reseccin mayores + reconstruccin Posterior al procedimiento conservador Mastectoma Recurrencia sistmica QT Hormonas + HT + QT Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 73. Enfermedad recurrente sistmica Terapia hormonal primera lnea si RH positivos Respuesta lenta, uso al menos 4 meses, duracin media de la respuesta uno a dos aos QT Resistencia a tratamiento hormonal Enfermedad visceral extensa Tumor crece con rapidez Doxorrubicina, paclitaxel y el docetaxel nicos frmacos eficaces en el tratamiento de la enfermedad metastsica Tratado de ciruga general. Asociacin Mexicana de Ciruga General 2003 captulo 172 74. Recada local posmastectoma Se presenta como uno o ms ndulos cutneos o subcutneos asintomticos a nivel o cercanos a la cicatriz de la mastectoma Invasin difusa de la pared torcica e induracin ms all de los lmites del tratamiento local (Carcinoma en coraza) 80% ocurren en los primeros 5 aos. A pesar del tratamiento local agresivo, la mayora desarrollar enfermedad sistmica El periodo libre de enfermedad es el mejor indicador de supervivencia global Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 75. Recada local posmastectoma En pacientes seleccionadas, la escisin local o la escisin amplia con o sin reseccin de la pared torcica se relacionan con supervivencias a largo plazo. La radioterapia es el estndar de tratamiento Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 76. Recada local posterior a ciruga conservadora Ocurre entre 2 y 7 aos posterior a tratamiento Mejor pronstico que la recada local posmastectoma Recada local aislada= mastectoma SG LE 60 a 75% Manual de Oncologa de procedimientos mdico quirrgicos 4 ed. 2010 Captulo 52 77. Cncer de mama triple negativo National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 78. Cncer de mama triple negativo Insensible a algunos de los tratamientos ms utilizados para el cncer de mama Trastuzumab, tamoxifeno, Inhibidores de la aromatasa (Anastrozol, letrozol) QT citotxica combinada Cisplatino Inhibidores de la polimerasa QX, Neoadyuvancia/adyuvancia (antraciclinas- Taxanos) + RT Recada: capecitabina, platinos, gencitabine, metotrexato, inhb. PARP National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 79. Cancer de mama triple negativo No terapia endocrina No terapia dirigida National Cancer Institute: PDQ Cncer del seno (mama). Bethesda, MD: National Cancer Institute. ltima actualizacin: . . Fecha de acceso: . Disponible en: http://cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/seno/HealthProfessional 80. Gracias