Luis Alberto Pur Peláez.

Neoplasias de Piel

El cancer de Piel es la neoplasia mas frecuente en el mundo, siendo el carcinoma basocelular y el epidermoide los mas frecuentes con casi dos terceras partes de los casos , seguido de Melanoma maligno con un 15%.

CANCER DE PIEL NO MELANOMA

75-85 % de Cáncer de piel no melanoma.

Baja Mortalidad.

Actualmente no es inusual encontrarlo en personas jóvenes.

Mas frecuente en hombres.

Rara producción de metástasis 0.1%.

La radiación UV es el principal carcinógeno.

CARCINOMA BASOCELULAR (CBC)

CBC

Exposición a radiacion UV

Daño a ADN epitelial

Radiacionionizante , arsenico, mostaza

nitrogenada.

Mutación del Gen p53

Variantes Clínicas del Carcinoma Basocelular.

CLASIFICACION

1. CARCINOMA BASOCELULAR PLANO

A) Superficial

B) Esclerodermiforme

C) Cicatrizal

2. CARCINOMA BASOCELULAR EXOFITICO

A) Nodular

B) Vegetante

3. CARCINOMA ULCERADO

A) Seudoquistico

4. PIGMENTADO

5. METATIPICO DE PINKUS

Carcinoma Basocelular Nodular

El mas frecuente de los CBC (60%)

Nodulo eritematoso, translucido con telangectacias

Tiene variedad ulceronodular , ademas

de poder presentar pigmentacion

CBC SuperficialFrecuente en tronco y

extremidades

Lesiones planas y eritematosas, superficie

con escama fina

Borde fino elevado , traslucido, con zonas de

atrofia e hipopigmentacion

CBC MorfeiformeLesion indurada , color

nacarado, con telangectacias

Sus márgenes son muy imprecisos , caracteristico

su extensión subclinica

Alta tasa de recurrencia después del Tx.

CBC Seudoquistico

Simulan un CBC nodular de consistencia menor firme

con membrana rosacea o amarilla telangectasica

Por degeneracion o necrosis ce celulas tumorales dejando

espacios vacios

CBC con Metaplasia Escamosa(baso escamoso o carcinoma metatipico)

variante rara, con características de carcinoma basocelular y

epidermoide

Mas agresivo y destructivo que otras, tendencia a metastatizar

(9.7%) y gran recurrencia.

Su incidencia es de 2.5% de los CA de piel no melanoma

En su zona circundante al tumor se evidencia ca. Epidermoide de

baja diferenciación

CBC INFILTRATIVO (MICRONODULAR)

Placas aplanadas o levemente elevadas , mal delimitadas y en

el estroma se advierte componente esclerosante

Fibroepitelioma de Pinkus

Zona inferior de la espalda

Nodulo liso, eritematoso,

consistencia firme , pediculado

Edad comprendida

entre 40-60 años

Diagnostico Histopatológico

Se clasifica en:

1.CBC Superficial: Presenta cordones de células epiteliales basaloides a nivel de epidermis.

2. a)CBC Solido: Coordones de células tumorales basaloides bien circunscritos con disposición empalizada y retracción del estroma.

b) CBC Pigmentado: cordones de células basaloides distribuidas en empalizadas e inmerso entre ellas pigmento.

c) CBC Quistico: cordones de células basaloides e inmerso en ellas numerosas lagunas peritumorales y retracción del estroma.

3. CBC Adenoide: cordones e islotes de diferentes tamañios , rodeados de estroma mucinoso.

4. CBC Infiltrantes: cordones de celulas tumorales , dispersas en dermis profundo.

5. CBC metatipico: Celulas de aspecto basaloide inmersa en celulas de aspecto escamoso

TratamientoLos dermatólogos emplean curetaje

y la electo desecación

Criocirugía

Imiquimod + 5 fluoracilo

Tratamiento Quirurgico ha sido el Gold

Estándar.

Cirugía de Mohs

CARCINOMA EPIDERMOIDE Constituye del 10-20% de las neoplasias malignas

cutáneas .

Segundo cáncer cutáneo en frecuencia después del CBC.

Su origen celular es el queratinocito epidermico que sufre una transformación maligna debido a las mutaciones inducidas por radiacion UV.

Frecuente en personas de piel clara.

Curacion del 95% si se detecta y trata precozmente.

Patogenia

Radiación UV80% aparecen en zonas

expuestas al sol

Hidrocarburos aromaticospoliciclicos (hollin,

alquitras, aceites minerales)

El arsenico considerado otro carcinogeno;

Cicactices antiguas , producidas por

traumatismos , quemaduras congelaciones o

enfermedades ronicas como hidradenitos

Caracteristicas Clinicas:Queratosis actinica

Es la precurzora mas precoz de CE

Muestra atipia queratinocitica, daño

celular por radiacion UV y mutaciones de p53

Son maculas o placas rugosas queratocitigas en

zonas expuestas al sol

Frecuentemente con bordes mal definidos , el riesgo de que la queratoisactinica degenere a C E es

0.24%-23%

Clinicamente se clasiufican en CE verrugoso y CE no

Verrugoso

Carcinoma Epidermoide verrugoso:1.Papilomatosis Oral Fluida

Loc, en cavidad oral, constituida por neoformacion exofitica de

crecimiento rapido y degeneracionde tej. Vecinos.

Suelo anterior de la boca, zona anterior de la lengua , vestibulo

boca,

Enfermedades predispo´nentes VPH 16 y 18 , liquen plano erosivo, Sx. Plumber vinson y disqueratosis

congenita.

2.Condiloma gigante Bushcke-Loweinstein

Son mas agresivos con sintomascomo irritacion prurito , dolor ,

eritema, erosion y sangrado intermitente.

Personas con mala higine y en pacientes no circuncidades , con procesos inflamatorios cronicos

Neoformacion exofiticalocalizada en genitales asociada

a VPH 6 y 11

3.Epitelioma CunilatumSe presenta como placa o nodulo

verrugoso. Se describe como coliflor

Poca capacidad e metastatizar .

Asociado a infecciones de VPH 6 y 11 ; procesos inflamatorios cronicos , traumatismos y carcinogenos quimicos.

4.Epitelioma Verrrugoso CutaneoNeoformacion exofitica ,

de localizacion en cualquier parte del cuerpo

Aspecto verrugoso

Poca probabilidad de metastasis.

Carcinoma epidermoide no Verrrugoso.1.Carcinoma Epidermoide superficial

Enfermedad de Bowden o eritroplastia de queyrat.

Carcinoma epidermoide insitu, caracterizada por placa

eritematoescamosa infiltrada

localizada principalmente en torax y miembros superiores.

2.Carcinoma epidermoide nodular Queratosico:

Inicialmete similar a una verruga vulgar

Grado variable de queratinizacion

Proporcional al grado de diferenciacion

3.Carcinoma epidermoideulcerado.

Variante clinica frecuente

Ulcera irregular , sobre base saliente , indurada.

Infiltra tejidos en mayor y menor grado.

Mayor indice de metastasis

Histopatologia:(Escala de Broders)

I. Mas de 75 % de celulas bien Diferenciadas

II. Entre 50-75% de celulas bien diferenciadas

III. Entre 25-50% de celulas bien diferenciadas

IV. Menos de 25% de celulas bien diferenciadas

MELANOMA MALIGNO

Epidemiologia

Ocupa el tercer lugar de cáncer de piel con 15 % , por detrás de carcinoma de células basales y carcinoma epidermoide.

Predominante en países desarrollados . Su incidencia en América latina es de 1.7% por 100,000 habitantes .

El npais con mayor incidencia es Australia , seguido de nueva Zelanda , Escandinavia Alemania , EEUU.

Asociación características fenotípicas y demográficas

Ocurre de manera mas frecuente en adultos jovenes y demediana

edad , con distribuciongenerica equitativa

La piel blanca , cabello rubio o rojo, ojos

azules precencia de pecas o incapacidad

para broncearse .

Se a evidenciado que la expocision frecuente a

rayos UV causa melanoma

Historia familiar , entre 8 – 12 % de los

pacientes tienen historia familiar

Se distinguen dos fases de crecimiento en estas neoplasias: radial y vertical.

Fase de crecimiento radial: Las células neoplásicas crecen confinadas a la epidermis o a la dermis superficial. Es una etapa temprana del desarrollo de la enfermedad, donde el diagnóstico precoz y el tratamiento correcto (cirugía) posibilitan la curación de la misma.

Fase de crecimiento vertical: aparecen célulasnuevas (clones diferentes) proliferan disponiéndoseen nódulos esferoidales que se expanden más rápidoque el resto del tumor. La dirección de crecimientoresultante tiende a ser perpendicular a la fase decrecimiento radial, de allí la denominación de fase decrecimiento vertical. Esta fase implica mal pronóstico,dado que la infiltración de las capas inferiores de lapiel posibilita

Factores pronósticos

Fases de crecimiento:

Radial: buen pronóstico

Vertical: peor pronóstico

Indice de Breslow

A mayor profundidadempeora el pronostico

Forma Parte del TNM con 4

estadios

Segun AJCC la supervivencia a 10

años92,80,63,50%

UlceraciónLa precencia o ausencia

histopatologica de ulceracion es el segundo

factor mas inportante para supervivencia

Estas lesiones se encuentran definidad en el T de la

estadificacion,denominando como A(no ulceradas) y B

(ulceradas)

Protocolo DiagnosticoUna vez establecido el Dx. De melanoma con los requerimientos minimos de patologia, se procede a la estadificacion de los pacientes.

Para lesiones menores de 1mm de Breslow , sin Ulceracion, sin datos de regresion y en

fase de crecimiento horizontal no serannecesarios mayores estudios de extension

ya que la frecuencia de enfermedad metastasica regional y a distancia es de 1%

Indice Mitotico:

Proliferación del melanoma

Mitosis por mm cuadrado

Técnicas de biopsia para Lesiones pigmentadas

El tipo de biopsi dependera del tamaño de la lesion y su localizacion

La biopsia en lesiones pigmentadas solo tiene papel Dx. Y no Tx.

Biopsia incisional si la lesion es mayor a 1 cm o si tiene secuelas esteticas y funcionales

La biopsia incluye piel sana y la zona de sospecha de mayor profundidad de invasion

En melanomas voluminosos ulcerados o con evidencia clinicade diseminasion, es adecuada la biopsia por sacabocado

Tipos de biopsia

Incisional: remocion de una parte de la lesion,

proporcionando pieza representativa, de eleccion el lesiones grandes , la pieza se

obtiene con cortes semilunares

Escisional: Total remocionmacroscopica de la lesion en

anchura y profndidad, el defecto se cierra por primera

intencion, margen de 1mm en la mayoria de lesiones.

Melanoma extensivo superficial frecuencia (80%). Se relaciona

con la exposición solar.

Factores de riesgo la presencia de nevus displásicos y

nevus de gran tamaño.

Posee fase de crecimiento radial (clínicamente A-B-C-D)

- patrón arquitectural: pagetoide

- tipo celular: melanocitosgrandes epiteloides.

Melanoma lentigo maligno raza blanca y piel clara, de edad

avanzada. superficies corporales expuestas a la luz ultravioleta.

radial: lesión plana e irregular ,pardo a negro, en la cara o dorso de mano. se localizan en la capa basal, en ocasiones formando nidos pequeños que cuelgan en la dermis papilar.

En la dermis subyacente aparece un infiltrado linfocitario moderado y degeneración solar del tejido elástico.

Crecimiento vertical: células fusiformes en dermis reticular e hipodermis

Melanoma acrolentiginoso pacientes de piel oscura. limitado

a: - Palmas de manos y plantas de pie - Región subungueal - Mucosas (forma más rara) Crecimiento radial: área plana e

irregular pardo a negra extensa. las células neoplásicas se localizan

en la capa basal y presentan largas prolongaciones.

Crecimiento vertical: células fusiformes.

Melanoma nodular

Es un MM sumamente agresivo, que solamente presenta etapa de crecimiento vertical. Clínicamente son nódulos circunscriptos y sobreelevados que

histológicamente crecen en forma expansiva en la dermis.

Clínicamente sus características más relevantes pueden agruparse alfabéticamente:

A: Asimetría: en cualquier diámetro considerado

B: Bordes: irregulares, mal definidos

C: Color: más de un color con áreas rosadas interpuestas (rojo – blanco

azul – negro – marrón)

D: Dimensiones: > 6 mm de diámetro (el tamaño de la goma de un

lápiz)

E: Elevación: implica indirectamente un proceso invasivo

Protocolo Diagnostico:

Para las lesiones entre 1 – 4 mm. O aquellasmenores de 1mm, con datos de alto riesgo(ulceracion,regresion, indice mitotico menor de 1 mitosis por mmcuadrado.) estan indicados como estudios de extension:

Pruebas de funcion hepatica

Radiografia de torax.

Para las lesiones mayores de 4mm: o con evidencia clinica de enfermead metastasica regional o a distancia se

solicitara:

Tomografia axial Computarizada (TAC),O por emision de positrones

(TEP-TAC)

La TAC debera ser de torax y abdomen-perlvis y la TEP-TAC de cuerpo

enteroincluyendo las extremidades, para las lesiones de cabeza y cuello y

torax superior incluira parotida , cuello y mediastino. Se solicitaran

tomografias o RMN de craneo , o gammagrama oseo u otros estudios especiales solo en caso de sospecha

clinica de afeccion neoplasica

La linfocentelloografia esta indicada en todos los enfermos con

melanoma localizados en grosor mayor de 1.0mm o menor con

factores de riesgo, en el area de cabeza y cuello, y en zonas de drnaje lingfatico ambiguo del

tronco

Tratamiento

Tratamiento de la enfermedad Local

En el pasado se enfatizo en el uso de resecciones amplias , con una gran morbilidad , alto costo cosmetico y economico, sin un impacto real en el control

local ni la supervivencia de los enfermos.

Una vez conocida la profundidad de la lesion se plantea la reseccion con conmargenes establecidos . Para lesiones in situ un margen de reseccion de 5mm .

En lesiones nivel de breslow menor de 2mm un margen de cm sera considerado adecuado

Lesiones mayores de 2mm de nivel de breslow requeriran ser tratadas con menos de 2 cm de reseccion

Fuente: HERRERA Angel , Manual de Oncología Procedimientos Medico quirúrgicos. 5ta. Edición, Mc Graw Hill, México 2013