Netter. Gastroenterología || Colelitiasis y colecistitis
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Capítulo 199 Colelitiasis y colecistitis C. S. Pitchumoni La colelitiasis y la colecistitis se clasifican en tres tipos en función de su presentación clínica: 1) cálculos vesiculares silentes, cuando se detectan de manera casual y son verda- deramente asintomáticos; 2) enfermedad litiásica sintomática, y 3) síntomas abdominales que derivan de una enfermedad concomitante como la úlcera péptica. COLELITIASIS ASINTOMÁTICA La enfermedad litiásica asintomática es el tipo más común. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas, incluso después de períodos de seguimiento de hasta 20 años. Aproximadamente el 20 % de las personas con cálculos biliares pueden desarrollar sín- tomas en un plazo de 15 años. Los pacientes con litiasis biliar asintomática no requieren una colecistectomía, salvo en los países don- de el carcinoma de vesícula biliar es preva- lente (tabla 199-1). La diabetes no constituye una indicación de colecistectomía. COLECISTITIS CRÓNICA Cuadro clínico Los pacientes con cálculos biliares sinto- máticos presentan un dolor epigástrico, o en el cuadrante superior derecho, que irradia a la espalda, o la escápula, y que dura más de 30 minutos (fig. 199-1). Aunque frecuente- mente se conoce como cólico biliar, el tér- mino es inapropiado, ya que, en general, el dolor es constante y no de carácter cólico. El dolor puede ser leve, moderado o inten- so. Los síntomas inespecíficos como la dis- tensión abdominal, la flatulencia o la pirosis no son más frecuentes en los pacientes con cálculos biliares que en la población general. La exploración física revelará dolor a la pal- pación en el cuadrante superior derecho. Son signos de colecistitis aguda la fiebre, la rigi- dez abdominal y el dolor a la palpación con signo de rebote. Diagnóstico La ecografía abdominal es el procedimien- to diagnóstico de elección. La prueba se lle- va a cabo con el paciente en ayunas durante al menos ocho horas, de modo que puedan visualizarse los cálculos en la vesícula biliar distendida, rodeados por bilis. Los criterios ecográficos establecen un foco ecogénico que emite una sombra acústica y busca depen- dencia gravitacional. El barro, o los cálculos pequeños múltiples, aunque ecogénicos, no emiten una sombra acústica. Las radiografías simples de abdomen y la colecistografía oral se emplean rara vez para diagnosticar la enfermedad litiásica. Sólo del 15 al 20 % de los cálculos biliares se visualizan en las radiografías simples. La tomografía computarizada (TC) y las imá- genes de resonancia magnética (RM) no están indicadas para diagnosticar la enfer- medad litiásica, aunque pueden ser útiles para diagnosticar sus complicaciones. Los cálculos grandes pueden perforar la pared y provocar una fístula colecistointestinal. El íleo biliar, motivado por el paso de un cálculo grande al intestino y que produce la típica obstrucción intestinal, es una complicación muy infrecuente. SECCIÓN VIII. VESÍCULA BILIAR Y VÍAS BILIARES 640 Riesgo elevado de cáncer de vesícula biliar Mujeres americanas indígenas con cálculos biliares Cálculos biliares de más de 3 cm de diámetro Vesícula biliar en porcelana (calcificación en la pared) Pólipos en la vesícula biliar de más de 12 mm Portadores de Salmonella typhosa Estilo de vida Trabajar durante períodos de tiempo prolongados en regiones muy apartadas del mundo con instalaciones sanitarias deficientes Tabla 199-1 Colecistectomía profiláctica considerada en los pacientes con cálculos biliares silentes Nota: La diabetes mellitus no constituye una indicación de co- lecistectomía profiláctica.
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Capítulo 199
Colelitiasis y colecistitisC. S. Pitchumoni
La colelitiasis y la colecistitis se clasifican en tres tipos en función de su presentación clínica: 1) cálculos vesiculares silentes, cuando se detectan de manera casual y son verda-deramente asintomáticos; 2) enfermedad litiásica sintomática, y 3) síntomas abdominales que derivan de una enfermedad concomitante como la úlcera péptica.
COLELITIASIS ASINTOMÁTICALa enfermedad litiásica asintomática es el
tipo más común. La mayoría de los pacientes no presentan síntomas, incluso después de períodos de seguimiento de hasta 20 años. Aproximadamente el 20 % de las personas con cálculos biliares pueden desarrollar sín-tomas en un plazo de 15 años. Los pacientes con litiasis biliar asintomática no requieren una colecistectomía, salvo en los países don-de el carcinoma de vesícula biliar es preva-lente (tabla 199-1). La diabetes no constituye una indicación de colecistectomía.
COLECISTITIS CRÓNICACuadro clínico
Los pacientes con cálculos biliares sinto-máticos presentan un dolor epigástrico, o en el cuadrante superior derecho, que irradia a la espalda, o la escápula, y que dura más de 30 minutos (fig. 199-1). Aunque frecuente-mente se conoce como cólico biliar, el tér-mino es inapropiado, ya que, en general, el dolor es constante y no de carácter cólico. El dolor puede ser leve, moderado o inten-so. Los síntomas inespecíficos como la dis-tensión abdominal, la flatulencia o la pirosis no son más frecuentes en los pacientes con cálculos biliares que en la población general. La exploración física revelará dolor a la pal-pación en el cuadrante superior derecho. Son signos de colecistitis aguda la fiebre, la rigi-dez abdominal y el dolor a la palpación con signo de rebote.
DiagnósticoLa ecografía abdominal es el procedimien-
to diagnóstico de elección. La prueba se lle-va a cabo con el paciente en ayunas durante al menos ocho horas, de modo que puedan visualizarse los cálculos en la vesícula biliar
distendida, rodeados por bilis. Los criterios ecográficos establecen un foco ecogénico que emite una sombra acústica y busca depen-dencia gravitacional. El barro, o los cálculos pequeños múltiples, aunque ecogénicos, no emiten una sombra acústica.
Las radiografías simples de abdomen y la colecistografía oral se emplean rara vez para diagnosticar la enfermedad litiásica. Sólo del 15 al 20 % de los cálculos biliares se visualizan en las radiografías simples. La tomografía computarizada (TC) y las imá-genes de resonancia magnética (RM) no están indicadas para diagnosticar la enfer-medad litiásica, aunque pueden ser útiles para diagnosticar sus complicaciones. Los cálculos grandes pueden perforar la pared y provocar una fístula colecistointestinal. El íleo biliar, motivado por el paso de un cálculo grande al intestino y que produce la típica obstrucción intestinal, es una complicación muy infrecuente.
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Riesgo elevado de cáncer de vesícula biliar Mujeres americanas indígenas con cálculos biliares Cálculos biliares de más de 3 cm de diámetro Vesícula biliar en porcelana (calcificación en la pared) Pólipos en la vesícula biliar de más de 12 mm Portadores de Salmonella typhosa
Estilo de vida Trabajar durante períodos de tiempo prolongados en regiones muy apartadas del mundo con instalaciones sanitarias deficientes
Tabla 199-1 Colecistectomía profiláctica considerada en los pacientes con cálculos biliares silentes
Nota: La diabetes mellitus no constituye una indicación de co-lecistectomía profiláctica.
Figura 199-1. Mecanismos del dolor biliar
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Obstrucción súbita(cólico biliar)
Obstrucción persistente(colecistits aguda)
Cálculo en el sacode Hartmann
Localizaciones del doloren el cólico biliar
Dolor estable
El paciente se muestrainquieto y se muevebuscando la posiciónque le alivia el dolor
Cálculo en elconducto común
Aparece dolor visceral, mediado por el nervio esplácnico, secundario a una mayor presión intraluminal y a la distensión causada por una obstrucción litiásica súbita del conducto cístico o común
Localizaciones del dolor e hiperestesiaen la colecistitis aguda
Edema, isquemia einflamacióntransmural
Prosta-glandinas,lisolecitinas
Se produce dolor epigástrico parietal o en el cuadrante superior derecho como consecuencia de la isquemia y la inflamación de la pared de la vesícula biliar a causa de la obstrucción litiásica persistente del conducto cístico. Se liberan prostaglandinasy lisolecitinas
El paciente permanece inmóvil porque cualquier movimiento insignificante (incluso la respiración) aumenta el dolor. La náusea es común
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Tratamiento y manejoEl tratamiento de la enfermedad litiásica
es quirúrgico y la cirugía laparoscópica ha he-cho que sea un método mejor aceptado que la colecistectomía a cielo abierto. Se defiende el uso del ácido ursodesoxicólico cuando la producción de bilis litogénica está aumenta-da o se sospecha microlitiasis, como sucede en una serie de pacientes que padecen pan-creatitis idiopática. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico carece de papel alguno en la enfermedad litiásica sintomática. Asimismo, la litotricia extracorpórea con ondas de cho-que ha perdido su protagonismo. En situa-ciones de emergencia se dispone de una serie de intervenciones radiológicas percutáneas.
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