Neumonía

NEUMONIA Dra.Marusa Torres

Definición

La neumonía es una infección aguda del parénquima pulmonar, la cual pudiese cursar con fiebre, tos seca o productiva, disnea, dolor pleurítico.

Signos clínicos a la exploración semiológica del tórax tales como alteración de los ruidos respiratorios, presencia de crepitantes y siempre debe existir radiopacidad no homogénea con broncograma aéreo en su interior (infiltrados radiológicos pulmonares) de reciente aparición.

III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I

Epidemiología

Enfermedad concomitant

e

Afecta extremos de

edades

Mortalidad variable

Presente en todo el mundo

Clasificación

NeumoníaNAC

NAH

NAV

Pacientes se estratifican en 5 clases según severidad

I y II: se manejan ambulatoriamente

III: requiere un tiempo de observación en urgencias y según su evolución se decide su ingreso o el manejo ambulatorio

IV y V: Requieren ingreso

• http://www.neumoytorax.com/guia_manejo_nac_adultos.pdf

http://www.neumoytorax.com/guia_manejo_nac_adultos.pdf

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumonía se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institución de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 días previos a su admisión.


Factores predisponentes

a.- Edad del paciente: mayor 65 añosb.- Antecedentes de Tabaquismoc.- Infecciones Viralesd.- Antecedentes de Broncoaspiración. e.- Otras patologías Pulmonares:

EPOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR

Principales bacterias causantes

• S.Pneumoniae

• H.Influenzae

• M.Pneumoniae

• S.Aureus

Etiología de NACAGENTES VIRALES:

• V. Influenza. • V. Sincitial Respiratorio• Parainfluenza.

La prevalencia de Legionella sigue siendo muy baja.

• Mycobacterium tuberculosis

Los hongos causales de NAC: Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides b.

Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos


S.Pneumoniae:

1.- Se asocia a cambios bruscos de temperatura2.- Lobulos inferiores afectados 90%3.- Generalmente afecta a un solo lóbulo4.- Presenta broncograma aereo5.- Causa derrame pleural

Neumonía intersticial:

Un infiltrado intersticial es caracteristico de:

1.- Mycoplasma Pneumoniae2.- Infecciones Virales3.- Pneumocystis Carini

Sospecha de agentes etiológicossegún comorbilidad.

• Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium t.

• EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae,Streptococcus p.

• Broncoaspiración: Patógenos entéricos gram negativos y anaerobios.

• Estancia en Hogares de cuidado: Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

• Daño estructural pulmonar: Pseudomonas a., Staphylococcus a.

• Ancianos:Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharrallis.

• Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad.


Escala CURB65

http://www.elinternista.es/accesoindefinido/directorio/guias/hcap-uci_archivos/curb65.pdf

CURB65 es una regla predictiva de gravedad basada en 5 variables sencillas de obtener que permite estratificar a los pacientes con NAC en 3 grupos de menor a mayor riesgo de mortalidad.

http://www.elinternista.es/accesoindefinido/directorio/guias/hcap-uci_archivos/curb65.pdf

Diagnostico clínicoLos síntomas de NAC suelen ser:


Presentación clínica típica de NAC

Expectoración mucopurulenta

Sangrado de la vía aérea

Dolor torácico de tipo pleurítico

Tos en accesos

Datos de IR, hipertermia y

mal estado gral.

Presentación clínica atípica de NAC

Cefalea

Mal estado general

Debilidad generalizada

Febrícula, tos aislada

Escasa expectoración

NAC: Exploración físicaHALLAZGOS

Hipertermia

Aumento del trabajo respiratorio

Cianosis

Estertores crepitantes

Broncoespasmo

Sx condensación pulmonar

EXPLORACION DE SX de CONDENSACIÓN PULMONAR

Inspección torácica normal

Aumento de las VV

Matidez a la percusión

Aumento de ruidos respiratorios

Estertores crepitantes

Broncoespasmo

NACCriterios de hospitalización y gravedad

a.- Hallazgos físicos:

1. Confusión o alteración del estado mental.

2. Frecuencia respiratoria: > 30rpm.

3. T.A: Sistólica < 90mmHg y Diastólica < 60 mmHg.

4. Temperatura: < 35º C ó > 40º C.

5. Frecuencia cardiaca: > 125 ppm

6. Afectación extrapulmonar: artritis séptica o meningitis



b.- Hallazgos de laboratorio:

1. Leucocitos: < 4x109/L ó > 30x109/L

2. Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 ≥ 50 mmHg y pH arterial < 7.35

3. Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL

4. BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

5. Glucosa: > 250 mgrs/dL

6. Albúmina: < 3 grs/dL

7. Na: < 130 mmol/dL



c.- Radiografía de Tórax:

1. Afectación multilobar

2. Derrame pleural

3. Absceso pulmonar


NAC Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores):

• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:

1. Necesidad de ventilación mecánica invasiva o no.

2. Shock séptico: Necesidad de vasopresores


NAC Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores):

• Se requiere de un sólo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

b.- Criterios Menores:1. Frecuencia respiratoria > 30 rpm

2. Insuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 ≤ 250 mmHg

3. Rx de Tórax: afectación bilateral, multilobar

4. Confusión o alteración del estado mental

5. Leucocitos < 4x10٩/L

6. BUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

7. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)

8. Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)

9. Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa.


Tratamiento Grupo I: Menores de 65 años, sin factores de riesgo ni

Comorbilidad

a.- Macrólidos

b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina

En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infección por Neumococo resistente a macrólidos y/o penicilina se considera:

a.- Beta-lactámicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o Claritromicina

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico 2 tab. de 875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un macrolido.

b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez al día, Moxifloxacino).


Tratamiento Grupo II: Mayores de 65 años con o sin factores de riesgo o

con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedad

• a.- Beta-lactámicos más nuevos macrólidos:Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulánico

(875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulánico (2 tab de 875/125 mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre combinadas con un macrólido.

• b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino

(750 mg VO una vez al día), Moxifloxacino.


TratamientoGrupo III: Aquellos con criterios de hospitalización y de no

ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:

a.- Beta-lactámicos más macrólidos: • Amoxicilina– Ácido clavulánico o Ampicilina-Sulbactam,o

Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, Cefotaxima) + Claritromicina EV o Azitromicina EV.

• Ertapenem* más Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, una vez al día), Moxifloxacino.


TratamientoPacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa.

En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

a.- Beta-lactámicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /día).

b.- Beta-lactámicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) + un aminoglucósido + macrólido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg /día o Moxifloxacino).


Tratamiento Grupo V: Tratamiento de la Neumonía por Streptococcus

pneumoniae resistente a antibióticos.

a.- Terapia oral:

1. Amoxicilina oral a dosis de

3g/día* Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino.

2. Linezolid en pacientes alérgicos a beta-lactámicos y con tratamiento previo con quinolonas.

b.- Terapia intravenosa:

1. Cefotaxima o Ceftriaxona*

2. Levofloxacino 750 mg/día, Moxifloxacino

3. Vancomicina

4. Linezolid


Medidas preventivas de NAC

a.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC.

b.- Inmunizaciones:

• Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona ≥ a 50 años o con factores de riesgos para tener complicaciones por infección por el virus de la Influenza deben recibir la vacuna cada año.

• Vacuna antineumocóccica polivalente 23 serotipos: en > de 50 años de edad o enfermos crónicos, con susceptibilidad aumentada para infección neumocóccica.


Nosocomial

NEUMONÍA NOSOCOMIAL, NEUMONÍA RELACIONADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA (NAVM)

Y ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

• La NAH es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso, sin que estuviese en período de incubación (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 días luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

• Se entienden como NAVM o NAV : aquellas neumonías que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilación mecánica.

Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lérida Padrón, José Lorenzo Martínez Pino. CAP III

NEUMONÍA NOSOCOMIAL,

Clasificación

• De acuerdo al momento de inicio:

En tempranas y tardías (tempranas: inicio en menos de 5 días y tardías: cuyo inicio es a partir de los 5 días).

Nn: Infiltrado Radiológico que se presenta >48 horas de hospitalización o < 7 días de egreso, con uno o más de estas manifestaciones:

• Fiebre o hipotermia

• Leucocitosis

• Expectoración purulenta


NEUMONÍA ASOCIADA A CUIDADOS MÉDICOS

Con alguna de las siguientes características: ( Micet 2007)

1. Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermería cuidados crónicos (geriátricos y albergues de pacientes crónicos)

2. Hospitalización en los pasados 12 meses

3. Paciente en hemodiálisis o por terapia de infusión EV, catéter permanente.

4. Supresión inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona o mas, infección por HIV, transplante o quimioterapia)


EPIDEMIOLOGIA

Las neumonías adquiridas en el hospital o nosocomiales representan

la segunda causa de infección hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados.

La mortalidad es del 30-50%, siendo la infección hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga más la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada.


Neumonía Nosocomial (NN)PATOGÉNESIS

1. Son importantes los factores dependientes del hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del ambiente, así como exposición a antibióticos y otras medicaciones.

2. Aspiración del contenido orofaríngeo o gástrico.

3. Inhalación de aerosoles contaminados.

4. Diseminación hematógena.


NEUMONÍA NOSOCOMIALFACTORES DE RIESGO

Listas de factores como los de la Escuela de París han sido sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)

a.- Inherentes al huésped

b.- Inherentes a procedimientos



a.- Inherentes al huésped:

1. Albúmina sérica menor de 2,2 gr %

2. Edad > 60 años.

3. SRDA.

4. EPOC.

5. Coma, alteración de la conciencia.

6. Quemaduras, trauma.

7. Insuficiencia orgánica.

8. Severidad de la enfermedad de base.

9. Aspiración de grandes volúmenes gástrico.

10. Colonización gástrica y del tracto respiratorio superior.

11. Sinusitis.



b.- Inherentes a procedimientos:

1. Antiácidos y bloqueadores H2.

2. Agentes paralizantes y sedación IV continua.

3. Transfusión de más de 4 unidades de hemoderivados.

4. Ventilación mecánica de más de 2 días, uso de PEEP.

5. Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.

6. Re-intubación.

7. Monitoreo de presión intracraneana.

8. Sonda nasogástrica.

9. Posición supina.

10.Trasporte fuera de la UCI.

11. Uso previo de antibióticos.

12.Estancia hospitalaria prolongada.

13.Cirugía torácica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)


NEUMONÍA NOSOCOMIALEtiología (Gérmenes)


Gérmenes frecuentes de acuerdo a la duración de la hospitalización

Comienzo temprano(< 5 días)

H. Influenzae

S. pneumoniae

S. aureus meticilino sensible

Comienzo tardío(≥ 5 días)

Bacilos Gram negativos: (*)

• P. aeruginosa

• Enterobacteriaceae

• Acinetobacter

Cocos Gram positivos

• S. Aureus meticilino resistente

NEUMONÍA NOSOCOMIALEtiología (Gérmenes)


NEUMONÍA NOSOCOMIALDIAGNOSTICO

• Clínico, radiológico y bacteriológico.

• Para otros es un criterio más útil el uso de una escala de diagnóstico como el Score de Clínica de Infección Pulmonar (CPIS) –“Clinical Pulmonary Infección Score”- que combinan los tres componentes, clínico, radiológico y bacteriológico


Score Clínico de Infección Pulmonar(CPIS) al ingreso


Variables 0 puntos 1 punto 2 puntos

Temperatura > 36,5- <38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36

Cuenta blanca >4.000 ó<11.000

<4.000 ó>11.000

+ cayados > 50%

Secreciones traqueales Ausencia No purulentas Purulentas

PaO2/FIO2 > 240 = ó <240 -

Rx de tórax Sin infiltrado Difuso o en parches Localizado

A estos se añaden a las 72 horas estos dos

Progresión Rx de tórax NO - Si (excluyendo ICC y SDRA)*

Cultivo de aspirado traqueal

No o muy leve Moderada a gran cantidad

+ Un patógeno identificado

NEUMONÍA NOSOCOMIALTratamiento: Estrategia 1


Algoritmo para inicio de Antibióticos de manera empírica en Neumonía Nosocomial (ATS 2005, p. 401)

NEUMONÍA NosocomialTratamiento: Estrategia 1


NEUMONÍA NOSOCOMIALTratamiento: Estrategia 1


Algoritmo para inicio de Antibióticos de manera empírica en Neumonía Nosocomial (ATS 2005, p. 401)



Terapia de Escalación en el tratamiento de NN

Consiste en comenzar con antibióticos de amplio espectro que se continúan con antibióticos de

espectro mas estrecho en la medida que se tienen resultados microbiológicos.

• Ello parece preferible para minimizar, costos, riesgos de la terapia, tiempo de hospitalización y el riesgo de emergencia de cepas resistentes (Hoffken

y Niederman 2002).

RADIOLOGÍA

• http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/estevan/estevan.pdf

http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/estevan/estevan.pdf

Gracias…

Neumonía

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