Neumonia. Guia Clinica

Neumonía. Aguilar Galindo Edith.Reyes Báez Odalyvianey.

Trujillo Díaz Irvin.

Definición:La neumonía es una infección del tracto respiratorio inferior que afecta a las vías aéreas y el parénquima, con consolidación de los espacios alveolares. El termino infección del tracto respiratorio inferior se usa con frecuencia para abarcar bronquitis, bronquiolitis o neumonía, o cualquier combinación de las tres. Neumonitis es un término general para la inflamación pulmonar, que puede cursar o no con consolidación. La neumonía lobar describe la neumonía localizada a uno o más lobulos del pulmón. La neumonía atıpica describe patrones distintos de la neumonía lobar. El termino bronconeumonía se refiere a la inflamación del pulmón centrada en los bronquiolos, que conduce a la producción de un exudado mucopurulento que obstruye algunas de esas vías aéreas pequeñas y causa consolidación focal de lóbulos adyacentes.El termino neumonía intersticial se refiere a inflamación del intersticio, compuesto por las paredes de los alveolos,los sacos alveolares y los conductos, y los bronquiolos. La neumonitis intersticial es caracteristica de las infeccionesvıricas agudas, pero también puede ser un proceso crónico.

Etiología:

Los patógenos infecciosos que causan comúnmente neumonía adquirida en la comunidad varían con la edad.

Las causas mas frecuentes son el virus sincitial respiratorio (VSR) en los lactantes, los virus respiratorios (VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus) en los ninos menores de 5 años de edad, y Mycoplasma pneumoniae en los niños mayores de 5 años. Streptococcus pneumoniae se encuentra en niños de cualquier edad, fuera del perıodo neonatal.

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M. pneumoniae y Chlamydia pneumoniae son las causas principales de neumonıa atıpica.

Las causas de neumonía en personas inmunocomprometidas incluyen bacterias entéricas gramnegativas, micobacterias (complejo M. avium), hongos (aspergilosis, histoplasmosis), virus (CMV) y Pneumocystis jiroveci (carinii). La neumonía de los pacientes con fibrosis quıstica suele ser causada por Staphylococcus aureus en la lactancia y Pseudomonas aeruginosa o Burkholderia cepacia en los pacientes mayores.

CLASIFICACIÓN: En función del lugar donde se produce el contagio los gérmenes causantes de la infección y el tratamiento son diferentes. Se distinguen 2 tipos:

-Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): es aquella que aparece en sujetos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días o bien que aparecen en las primeras 48 horas de su ingreso en un centro hospitalario.

-Neumonía Nosocomial (NN): infección adquirida durante la estancia en el hospital ( se puede evidenciar a lo largo de la primera semana tras el alta )

Epidemiologia:

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial. Se reportan entre 140 a 160 millones de episodios nuevos con un 8% de hospitalización; la tasa anual es de 270 por 100 000, principalmente en la población de los lactantes de menos de 2 años de edad y una letalidad promedio del 4% en los pacientes hospitalizados, y de menos de 1% en los ambulatorios. Se ha estimado que de las 1.8 a 1.9 millones de defunciones reportadas en el año 2000 en niños de menos de 5 años, el 30% corresponden a NAC y que esta cifra probablemente subestima la realidad ya que la información se extrajo exclusivamente de las muertes censadas en los hospitales.

Las vacunaciones han tenido gran impacto sobre la incidencia de neumonıa por tos ferina, difteria, sarampion, Haemophilus influenzae y S. pneumoniae. Cuando se utiliza,




el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) tambien tiene un impacto significativo sobre la tuberculosis. Los factores de riesgo para infecciones del tracto respiratorio inferior comprenden reflujo gastroesofagico, alteraciones neurologicas (aspiración), estados de inmunocompromiso, anomalıas anatomicas del tracto respiratorio, residencia en centros sanitarios para nin˜os discapacitados y hospitalización, especialmente en una unidad de cuidados intensivos (UCI), o necesidad de procedimientos invasivos.S e han implicado factores genéticos en la capacidad de las bacterias para cruzar la barrera hematoencefalica. Esta penetrancia ha sido notada para estreptococos del grupo B, E. coli, Listeria, Citrobacter y Streptococcuspneumoniae.

Fisiopatología:Los defectos en la defensa del huesped aumentan el riesgo de neumonıa. Las vıas aereas inferiores y las secreciones son esteriles como resultado de un sistema de limpieza formado por varios componentes. Los contaminantes de las vıas aéreas son apresados en el moco segregado por las celulas caliciformes.

Los cilios sobre las superficies epiteliales, componentes del sistema elevador ciliar, baten de modo sincrónico para desplazar las partículas en sentido ascendente hacia las vıas aéreas centrales y la faringe, donde son deglutidas o expectoradas. Los neutrofilos polimorfonucleares de la sangre y los macrófagos tisulares ingieren y matan a los microorganismos. La IgA segregada en el lıquido de las vıas aereas superiores protege contra infecciones invasivas y facilita la neutralizacion vırica.

Los microorganismos pueden llegar al parénquima pulmonar por distintas vías. Los virus, organismos atípicos, hongos y micobacterias suelen utilizar la vía inhalatoria para alcanzar el tracto respiratorio inferior. Sin embargo, el mecanismo habitual de producción de la NAC es la colonización previa de las vías aéreas superiores por microorganismos potencialmente patógenos y la aspiración posterior de secreciones orofaríngeas contaminadas.

Factores como el alcohol, el tabaquismo, la deshidratación, la edad avanzada, la acidosis, las enfermedades crónicas de las vías aéreas, ciertos fármacos y las infecciones víricas o por gérmenes atípicos pueden limitar la eficacia del mecanismo mucociliar y predisponer a estas infecciones.

Cuadro clínico y semiología:La edad es un determinante de las manifestaciones clınicas de neumonıa. Los neonatos pueden tener solo fiebre con signos fısicos sutiles o ausentes de neumonıa.




La fiebre, los escalofrıos, la taquipnea, la tos, el malestar general, el dolor toracico pleurıtico, las retracciones y la aprension a causa de la dificultad para respirar o disnea son comunes en los lactantes mayores y en los niños.Las neumonıas vıricas se asocian mas frecuentemente a tos, sibilancias o estridor; la fiebre es menos prominente que con la neumonıa bacteriana. Las neumonıas bacterianas se asocian en los casos tıpicos a fiebre alta, escalofrıos, tos, disnea y signos auscultatorios de consolidacion pulmonar. La neumonıa atıpica en los lactantes jovenes se caracteriza por taquipnea, tos, estertores en la auscultacion y, muchas veces, conjuntivitispor clamidias simultanea. Otros signos de dificultad respiratoria comprenden aleteo nasal, retracciones intercostales y subcostales, y ronquido. Todas las neumonıas significativas cursan con estertores localizados y disminucion de sonidos respiratorios;el derrame pleural puede causar matidez a la percusion.

Diagnóstico:

La flora bacteriana del tracto respiratorio superior no refleja con




exactitud las causas de infeccion del tracto respiratorio inferior, y en los niños rara vez se puede obtener una muestra de esputo de buena calidad. En los niños por lo demas sanos sin enfermedad que ponga en peligro la vida, no suelen estar indicados los procedimientos invasivos para obtener tejido o secreciones del tracto respiratorio inferior.

El recuento de leucocitos es con frecuencia normal o poco alto en las neumonías víricas, con predominio de linfocitos, mientras que esta elevado (>20.000/mm3) en las neumonías bacterianas con predominio de neutrofilos. La eosinofilia ligera es caracterıstica del lactante con neumonıa por C. trachomatis. Se deben hacer hemocultivos para intentar el diagnostico de causas bacterianas.

Las pruebas de antıgenos urinarios son en especial utiles para L. pneumophila (enfermedad de los legionarios).

Se debe sospechar M. pneumoniae si se encuentran aglutininas frıas en las muestras de sangre periferica; esa etiologıa se puede confirmar por la IgM especıfica contra Mycoplasma o mas especıficamente mediante PCR. Los CMV y los enterovirus se pueden cultivar en muestras de nasofaringe, orina o lıquido de lavado broncoalveolar.

Cuando existen derrame o empiema, la realizacion de una toracentesis para obtener l_ıquido pleural puede tener utilidad diagno´stica y terapeutica. La tincio´n de Gram y el cultivo pueden conducir al diagnostico microbiologico. El lıquido pleural se debe cultivar para bacterias, micobacterias, hongos y virus.

Las radiografıas frontales y laterales son necesarias para localizar los segmentos enfermos y visualizar en forma adecuada los infiltrados detras del corazon o las hojas del diafragma.Se pueden encontrar signos radiograficos caracterısticos de neumonıa, aunque existe

mucha superposicion queimpide el diagnostico definitivo por la radiografıa sola. La neumonıa bacteriana muestra en los casos tıpicos consolidacion lobar o una neumonıa redonda, con derrame pleural en el 10 al 30% de los casos. La neumonıa vırica revela de forma caracterıstica infiltrados lineales de bronconeumonıaLa neumonıa atıpica, como la causada por M. pneumoniae y C. pneumoniae, muestra aumento de las marcasintersticiales o bronconeumonıa.

Neumonıa lobar aguda de la lıngula en un niño de 6 años con fiebre alta, tos y dolor tor_acico. La radiografıa frontal de torax muestra consolidacion del espacio aereo, que oblitera la silueta del borde del corazon en la izquierda. El hemidiafragma izquierdo esta levemente elevado como resultado de la inmovilizacion.

Evaluación clínica inicial




1.- Determinar severidad DEFINICION DE NEUMONIA SEVERA SEGÚN CRITERIOS CLINICOS Y LABORATORIALES

Criterios clínicos Criterios laboratoriales y de gabinete

Taquipnea: FR > 60/min en lactantes < 2 meses FR > 50/min en lactantes 2-12 meses FR > 40/min en niños > 12 meses Dificultad respiratoria Aleteo nasal Tiraje intercostal Quejido respiratorio Cianosis Respiración paradójica Apnea intermitente Intolerancia a la vía oral Signos de deshidratación Sepsis Inestabilidad hemodinámica Meningitis Trastornos del sensorio Saturación O2 < 92% (aire ambiental) PaO2 < 50mmHg (ambiente) PaCO2 > 50mmHg (ambiente) PaO2/FiO2 (Kirby) < 250 Presencia de SRIS, sepsis ó choque Necesidad e ARM Inestabilidad hemodinámica Necesidad de vasopresores Diuresis < 1ml/kg/hr Insuficiencia renal aguda Coagulación intravascular diseminada (CID) Alteración multilobar bilateral Duplicación de infiltrados pulmonares en 48hrs Neumonía por S. aureus o P. aeruginosa SRIS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ARM: Asistencia respiratoria mecánica B 2.- Determinar presencia ó ausencia de neumonía complicada ¾ Compromiso de más de > lóbulo pulmonar ¾ Presencia de derrame pleural ¾ Parámetros de líquido pleural compatibles con empiema: Leucocitos > 50,000/mm³,pH < 7.1, DHL > 1000, glucosa < 40 mg/dl, formas bacterianas en la tinción de Gram ¾ Presencia de neumatocele, pioneumotórax o necrosis pulmonar

2.- Criterios de hospitalización: ¾ Edad < 6 meses ¾ Signos o síntomas clínicos de severidad: (excepto en pacientes con hipoxia crónica) ¾ Neumonía complicada ¾ Intolerancia a la administración de medicamento vía oral ¾ Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio previo ¾ Entorno social inadecuado: familiar incapaz de proveer observación o supervisión adecuada, o bien incapacidad para administrar tratamiento completo ¾ Neumonía recurrente ¾ Apariencia tóxica ¾ Enfermedad subyacente 3.- Indicadores de admisión a terapia intensiva pediátrica (UTIP): ¾ Evidencia clínica de dificultad respiratoria grave (Silverman > 6 en lactantes) ¾ Apnea recurrente, respiración paradójica ¾ Incapacidad de mantener saturación de O2 > 92%, con aporte de oxígeno de > 60% ¾ Kirby < 250, necesidad de ARM ¾ Inestabilidad hemodinámica ¾ Sepsis ó choque ¾ Insuficiencia renal aguda ¾ CID ¾ Meningitis ¾ Glasgow < 12

DIAGNOSTICO DIFERENCIALLa exploracion fısica completa es importante para identificar otros focos de enfermedad o alteraciones asociadas que pueden sugerir alguna etiologıa. La congestion mucosa y la inflamacion de la vıa aerea superior sugieren infeccio´n v_ırica. La taquipnea puede ser causada por inflamacion de las vıas aéreas onducente a obstruccion o por neumonıa con intercambio inadecuado de gases e hipoxia. La cianosis generalizada o periferica indica hipoxia con neumonıa grave difusa o multilobular, o un derrame pleural grande. En el lactante joven, las crisis apneicas pueden constituir el primer signo de neumonıa.La asimetría o la respiración superficial se pueden deber a inmovilización por el dolor. Los diafragmas bajos en la percusión indican atrapamiento aéreo, que es común en el asma, pero que también acompaña con frecuencia a las infecciones respiratorias inferiores víricas. El desplazamiento diafragmático deficiente puede indicar




hiperexpansion de los pulmones o imposibilidad de expansión a causa de una consolidación grande que disminuye la distensibilidad pulmonar.La auscultación puede ser normal en la neumonía temprana o muy focal, pero la presencia de estertores localizados, roncus y vigilancias puede contribuir a la detección y la localización de la neumonía.

La neumonía se debe distinguir de otras enfermedades pulmonares agudas, entre ellas edema de pulmón causado por insuficiencia cardiaca, neumonitis alérgica, aspiración y enfermedades autoinmunes, como la enfermedad reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. Desde el punto de vista radiográfico, la neumonía se debe diferenciar del traumatismo y la contusión pulmonar, la hemorragia, la obstrucción por cuerpo extraño y la irritación por inflamación subdiafragmatica.

Tratamiento:La mayoría de los casos de neumonía en niños por lo demás sanos se pueden tratar en régimen ambulatorio.Aunque los virus causan la mayoría de las neumonías adquiridas en la comunidad en los niños pequeños, en lamayor parte de los casos los expertos recomiendan el tratamiento antibiótico empírico contra las causas tratables mas probables.

La norma oficial marca este manejo:

Plan B: Tratamiento para niños con neumonía leve, sin factores de mal pronóstico:Medidas generales;Tratamiento ambulatorio;Aumentar la ingesta de líquidos;Mantener la alimentación habitual, pero en pequeñas fracciones, un mayor númerode veces al día y No suspender la lactancia al seno materno;Controlar la fiebre: con acetaminofén, 60 mg/kg/día, por vía oral, divididos en cuatro a seis dosis diarias.En caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.2-0.3 mg/kg/día, vía oral, divididos en tres dosis diarias. En el menor de un año, valorar la respuesta en una o




dos horas; si es positiva, continuar con salbutamol, y si es negativa, suspender el tratamiento. En mayores de un año continuarlo, y Revalorar en 24 horas, o antes, si se agrava.Antimicrobianos:Amoxicilina, 40 mg/kg/día divididos en tres dosis diarias, durante siete días, vía oral o Trimetoprim 8-10 mg/kg/día, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/día, divididos en dos dosis diarias, durante siete días, vía oral.Capacitación a la madre: La capacitación debe estar dirigida, fundamentalmente, hacia la identificación de los signos de alarma (respiración rápida, dificultad para respirar, beber y amamantarse, o avance de la enfermedad), a fin de que la madre acuda urgentemente a la unidad de salud más cercana; además, hacia los cuidados generales que deben brindarse al niño en el hogar.

Plan C: Tratamiento para niños con neumonía grave o neumonía leve, con factores de

mal pronóstico:Manejo y tratamiento: Envío inmediato a un hospital.Traslado con oxígeno, si es necesario (4 a 6 litros por minuto);Control de la fiebre: acetaminofén, 15 mg/kg, vía oral, dosis única, yEn caso de sibilancias, administrar salbutamol jarabe, 0.15 mg/kg por dosis, vía oral o inhalado (dos disparos con espaciador de aire) o 0.1 ml de adrenalina, 1:1000, vía subcutánea.Antimicrobianos:Primera opción:En el menor de dos meses, ampicilina, 50 mg/kg/día, vía oral o intramuscular;En niños de dos meses a cuatro años, Bencilpenicilina sódica cristalina, 100,000 U.I. por kg, vía intramuscular.Segunda opción: en los casos donde no hay respuesta positiva, el cuadro siguiente es útil para orientar la selección de antimicrobianos:

USO DE ANTIMICROBIANOS EN NEUMONIA

CUADRO CLINICO GERMEN PROBABLE

MEDICAMENTO DE ELECCION

ALTERNATIVA

Bronconeumonía S. pneumoniae

S. beta hemolítico

Penicilina Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumonía lobar o segmentaria

S. pneumoniae Haemophilus influenzaeb

Ampicilina o cefuroxina

Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumonía por aspiración

Flora de faringe Penicilina

Clindamicina

Penicilina más Amikacina

Neumonía con derrame S. aureus Dicloxacilina Dicloxacilina más




H. influenzaemás Cloranfenicol

Gentamicina

Neumonía con focos múltiples

S. aureus

Enterobacterias

Dicloxacilina más Amikacina

Vancomicina más Amikacina

Neumonía en el menor de dos meses

Enterobacterias

Streptococcus B

Ampicilina más Amikacina

Vancomicina o Eritromicina más cefalosporina de tercera generación

Neumonía intrahospitalaria

S. aureus

Enterobacterias

Dicloxacilina más Amikacina

Cefalosporina de tercera generación más aminoglucócido

Neumonía en pacientes granulocitopénicos

Enterobacterias

Pseudomonas

Staphylococcus

Imipenem más Amikacina

Vancomicina más Amikacina




En La guía de practica clínica este tratamiento es el que actualmente se maneja:

PREVENCION. 1.- Haemophilus influenzae ¾ Vacunación universal contra H. influenzae tipo b, a los 2, 4 y 6 meses de edad. 2.- Bordetella pertussis. ¾ Aplicación universal a los 2, 4 y 6 meses, y refuerzos a los 18 meses y 4-6 años 3.- Streptococcus pneumoniae ¾ Vacuna conjugada antineumocócia 7-valente en todos los menores de 24 meses de edad, a los 2, 4 y 6 meses de edad, con un refuerzo a los 18 meses. ¾ Vacuna 23-valente en todos los mayores de 24 meses con factores de riesgo para infección por neumococo (anemia de células falciformes, hemoglobinopatías, insuficiencia renal, cardiopatías congénitas, Síndrome de Down, asplenia, deficiencias de properdina, deficiencias de complemento) y posteriormente cada 5 años 4.- Virus Influenza ¾ Vacunación anual con vacuna contra influenza en todos los menores de 2 años, 1 dosis ¾ Vacunación anual en la población de mas de 2 años con factores de riesgo 5.- Reducir exposición a fumadores

Referencias bibliográficas:

1. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/120_GPC_NEUMONIA/Neumonia_ninos_rr_cenetec.pdf




2. NORMA Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

3. Nelsol. Pediatría esencial.6. Edición. Elseviere 2011. Pags 398-402.4. http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/Guias/

GtrataNEUMONIA_ADQUIRIDA_COMUNIDAD.pdf5. http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de

%20temas%20de%20Urgencia/21.Pediatricas/Neumonia%20en%20pediatria.pdf


http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/21.Pediatricas/Neumonia%20en%20pediatria.pdf

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http://www.himfg.edu.mx/descargas/documentos/planeacion/Guias/GtrataNEUMONIA_ADQUIRIDA_COMUNIDAD.pdf

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