Historia Clnica

Historia ClnicaGrupo #7:-Nathalie Martinez-Gerson Inestroza

Datos generales:Nombre completo: Alba Concepcin LopezEdad: 70 aosSexo: femeninoLugar y fecha de nacimiento: Villanueva, Corts 7 de mayo 1944Raza: mestizaEscolaridad: primaria incompleta (primer grado)Estado civil: solteraOcupacin: ama de casa Religin: EvanglicaResidencia Actual: Col . Iberia, Tegucigalpa , MDCConfiabilidad : buenaSala A de mujeres, medicina interna.Expediente: 221-26-74# cama: 9Fecha y hora de la elaboracin de la historia: 23/Sept/ de 2014, 11:30 am

Motivo de consulta: senta que me ahogaba, tos, calentura y me dola el pecho

Sntoma principal: disnea, tos con expectoracin amarilla, fiebre y dolor torcico.Historia de la enfermedad actual: Px femenina refiere disnea no relacionada con el esfuerzo ( se da en reposo) de 5 dias de evolucin, insidiosa, con sibilancias audibles durante la espiracin, atenuada parcialmente con manejo de crisis asmticas. Concomitantemente refiere tos productiva con expectoracin amarillenta, espesa, abundante y viscosa, purulenta sin hemoptisis.

Afirma fiebre de igual evolucin, no cuantificada, subjetivamente alta, sin predominio de horario, acompaada de escalofros. As mismo presenta dolor torcico de igual evolucin, de inicio progresivo, sin irradiacin, punzante, intensidad 7/10, exacerbado al toser y atenuado cuando cesa dicho estimulo, sin predominio de horario. Decidi acudir a la sala de emergencia debido a la exacerbacin de los sntomas, acompandose de fatiga, habla entrecortada y somnolencia.

F.O.G:FOGRELACIONANTES DE LA ENFERMEDAD DURANTE LA ENFERMEDAD MiccinDisminuida 8 veces5 vecesDefecacin Disminuida 2 veces 1 vezapetitoDisminucin3 tiempos de comida1 o 2 tiempos de comidasedAumentada 5 vasos 7 vasos Sueo Disminuida 9 o 10 horas 4 o 5 horas mximo

Interrogatorio por rganos aparatos y sistemas:

Sistema nervioso central: afirma mareos y somnolencia.Cabeza: niega todo Ojos: afirmaOdos: niega todoNariz: niega todoBoca y garganta: niega todo Cuello: niega todoRespiratorio: afirma tos, disnea y expectoracin descrita en la HEA Cardiovascular: afirma disnea, dolor torcico, HTA diagnosticada hace 5 aos y tratada con Ibersartan 300mg VO.Digestivo: afirma hiporexia y estrenimiento.Osteomuscular: afirma artralgia y mialgias.Genito- urinario: afirma oliguria Piel y faneras: alopecia, palidez, cambios de pigmentacin

Antecedentes Personales Patolgicos - Asma bronquial desde los 14 aos de edad, tratada con Teofilina 1 tableta VO cada da, Prednisona 5mg VO cada da desde hace 7 das, inhaladores de salbutamol 2 puff cada 8 horas y en las crisis : Beclometasona inhalado 2 puff cada 12 horas con buen apego segn la paciente.Hipertensin arterial desde hace 5 aos, tratada con Irbesartn 300mg VO cada da Antecedentes Hospitalarios, Traumticos y Quirrgicos-Afirma ciruga por glaucoma en ambos ojos, realizada en Hospital General San Felipe, sin complicaciones y cuya fecha desconoce. -Afirma dos hospitalizaciones previas por crisis asmticas ( no recuerda fecha).Antecedentes Inmunoalrgicos-Afirma alergia el polvo, polen y cambios de clima.-Niega alergia a medicamentos y alimentos.

Antecedentes Ginecolgicos y Obsttricos1 pareja sexual, niega ITS G:1 P:1 A:0 C:0 HV:1 HM:0-FUM: Hace 30 aos-ltima citologa: hace 20 aos, negativa por malignidad.Antecedentes Personales No-patolgicos-Niega tabaquismo, alcoholismo y uso de drogas.-Afirma exposicin prolongada a humo de lea hasta hace 15 aos.

Antecedentes Familiares Patolgicos-Desconoce

Antecedentes Epidemiolgicos-COMBE negativo, niega transfusiones, VIH y Hepatitis.-consume agua potable y no ha tenido viajes recientes.

- Ambiente fsico: Casa propia, con piso de cemento y techo de lamina, pared de cemento. Cocina elctrica, cuenta con 3 habitaciones y ah habitan 4 personas. Cuenta con servicio de aguas negras, el suministro de agua es potable y el deshecho de basura por medio de tren de aseo. No posee animales.Dieta:-Desayuno: frijoles, huevo, queso, caf, a veces leche o jugo de naranja y pan dulce-Almuerzo: pollo, carne de res, arroz, ensalada, tortillas-Cena: frijoles, huevo, mantequilla, tortillas

Apariencia general: Paciente femenina que cursa la sptima dcada de la vida, cuya edad aparente concuerda con la real, lcida, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, biotipo picnico, luce agudamente enferma, viste ropa intrahospitalaria, en posicin semi-fowler a 45 grados, buena higiene personal, presentndose cordial y colaboradora al interrogatorio.

Signos vitales:PA: 130/80 mmHgPulso: 136xFC: 136 xFR: 40 xTemperatura: 39CGlucometria: 176

Examen fsico:

Cabeza Paciente normo cfalo, adecuada distribucin del cabello, fino, liso, color negro, con presencia de canas, de buena implantacin sin presencia de ectoparsitos. A la palpacin no presenta dolor, protuberancias, hundimientos ni cicatrices.

Ojos Simtricos, iris de color caf oscuro, pupilas isocoricas, se obeserva opacidad central en ambos ojos, reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presente, al examen por confrontacin disminucin en el campo visual en ojo derecho . Cejas: simtricas, de moderada distribucin, color negro, de buena implantacin.

Odos Pabellones auriculares simtricos, de implantacin adecuada, sin presencia de masa o abultamientos, membrana timpnica de color grisceo, agudeza auditiva normal.

Nariz y senos paranasales Fosas nasales simtricas, sin deformidades, tabique nasal central, permeable, sin presencia de secreciones.

Boca y faringe Labios rosado palido, deshidratados y simtricos, sin desviaciones de la comisura, presencia de prtesis dental, lengua sin alteraciones del movimiento, vula central.

Cuello Simtrico, corto, sin masas visibles, sin ingurgitacin yugular, ni presencia de ndulos o dolor al desarrollo de movimientos. Uso leve de msculos accesorios presente (m. esternocleidomastoideo).No se palpa la glndula tiroides.

Trax Simtrico, respiracin abdominal, presenta tiraje subcostal, sin presencia de deformidades ni cicatrices, no presenta masas. A la palpacin se encuentran vibraciones vocales aumentadas en las bases pulmonares, frmito presente, expansin pulmonar disminuida en bases pulmonares en ambos hemitorax. A la percusin :Matidez bilateral en las bases del pulmn. Se ausculta presencia de sibilancias bilaterales durante la espiracin y disminucin de murmullo vesicular.

Corazn Choque de punta visible y palpable en 5to Espacio intercostal izquierdo lnea axilar anterior, R1 y R 2 con ritmo regular, taquicardia , no presenta soplos ni ruidos agregados.AbdomenAbdomen simtrico, globoso a expensas de tejido adiposo, cicatriz umbilical central, sin presencia de cicatrices, estras blanquecinas, no masas , no circulacin colateral, se auscultan 6 ruidos hidroareos x. A la percusin timpanismo en todos los espacios y matidez heptica, no hay visceromegalias. A la palpacin sin presencia de puntos dolorosos, blando depresible, bazo no palpable.

ExtremidadesExtremidades superiores e inferiores simtricas, piel seca, sin presencia de edema.Piel y fanerasPaciente con tez triguea, se evidencia palidez generalizada, con presencia de manchas irregulares color caf , de diferentes tamaos en sus extremidades

Examen Neurolgico:Glasgow: 15/15Pares Craneales:Nervio Olfatorio: Percibe adecuadamente olores.N. ptico: Fondo de ojo no valorable por opacidad central.III, IV y VI: movimientos oculares conservados.N. Trigmino: reflejo corneal presente, movimientos masticatorios adecuados.N. facial: sin asimetra facial, adecuados movimientos de expresinN. Vestibulococlear: sin alteracin.N. Glosofarngeo y vago: reflejo nauseoso presente, vula central.N. Espinal: adecuada fuerza para elevar ambos hombros.N. Hipogloso: movimientos de la lengua conservados.

Impresin diagnostica:1. Asma bronquial en crisis severa2. Neumona adquirida en la comunidad3. Hipertensin arterial controlada

Ordenes medicas:1. Ingreso a observacin EMI2. Dieta nada por boca3. signos vitales c/hora con monitor SV y sat de 024. Posicin semifowler5. Aseo diario6. Cuidado de enfermeria: cuantificar diuresis por turno, colocar sonda Foley, glucometria por turno, vendaje.7.Examenes de laboratorio: Hemograma, Glicemia, BUN,creatinina, Na, K, TGO, TGP, Bilirrubinas, calcio, LDH, Albumina

8. Rx de torax, EKG, EGO9.Liquidos IV: SSN 0.9% 1000CC + 20MEQ de KCl iv c/8hrs a 96 cc/hr (2,500/24hrs)10. Gases arteriales11. Metilprednisolona 125 mg IV stat luego 60 mg IV c/6hrs12. Ranitidina 50mg IV c/ 12hrs13. Metroclopramida 10 mg IV c/8 hrs14. Sulfato de Magnesio 1gr IV en 250cc DW5%, pasar por 30 mins cada dia15.Ceftazidime 2 gr IV c/ 8hrs16. Azitromicina 500mg IV stat luego 250mg IV c/dia

17. Ambroxol 10cc IV c/ 8 hrs18. Nebulizaciones continuas en micronebulizador: 1cc salbutamol + 2cc Bromuro ipatropio + 3cc SSN continuas19. Enoxaparina 40 mg SC cada dia20. Irbesartan 150 mg VO cada dia21. Reportar cambios