1. DEFINICIÓN E IMPORTANCIA PARA EL INTERNISTA

La Neumonia es un proceso inflamatorio, la gran mayoría de las veces por una infección aguda que compromete el parénquima pulmonar. La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un cuadro infeccioso pulmonar, de carácter agudo, adquirido fuera de un establecimiento hospitalario y que representa un proceso incubado en el medio ambiente comunitario.2 .- IMPORTANCIAEs una patología de extrema prevalencia y cuya gravedad varía desde cuadros leves a cuadros de extrema gravedad y muerte. Es por esto que el internista debe estar preparado con las herramientas necesarias para realizar un diagnóstico preciso, tto correcto y oportuno manejo de las complicaciones asociadas. Su importancia se refleja en que es una patología GES (NAC manejo ambulatorio en > 65 años).3 EPIDEMIOLOGIACHILE: las enfermedades respiratorias ocupan el 3° lugar en mortalidad, siendo el 50% de estas atribuibles a neumonía. La NAC es la 3º causa de muerte especifica en población general y la 1° causa de muerte especifica en > 80 años. En Chile (2001) la tasa de mortalidad específica por neumonía fue 28,4 muertes por 100.000 habitantes, cifra ↑comparada con otros países de América Latina. En la población >65 años la mortalidad se ↑↑, alcanzando a 6,6 muertes por 1.000 personas. La mortalidad por neumonía ha ↓ significativamente a partir de 1999 (46,4 muertes por 100.000 habitantes), probablemente debido a mejoría en las condiciones de acceso a los servicios de salud y oportunidad de tto. En estudios poblacionales se ha estimado que cerca del 80% de los pacientes con NAC pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio debido a su bajo riesgo de complicaciones y muerte. En APS la NAC representa casi el 2% del total de las consultas. En Chile la NAC constituye el 30% de los egresos hospitalarios en > 65 años$:_PATOGÉNESIS Y FACTORES PREDISPONENTESLos pulmones están constantemente expuestos a material particulado y microorganismos presentes en la vía aérea superior y, por microaspiración entran a la vía aérea inferior. Sin embargo, éstas permanecen ésteriles debido a los mecanismos de defensa del organismo. Por lo tanto, para desarrollar NAC se requiere un defecto en las defensas o un inoculo muy grande para ser eliminado. Se han descrito 6 mecanismos en la patogénesis de la neumonía:Micro-aspiración: lo más común. Macro-aspiraciones: AVE, postoperatorio. Inhalación de partículas infectadas: común Diseminación hematógena: EBSA, Infección CVC, Contigüidad de infección de estructuras vecinas Inoculación directa Reactivación

Neumococo y Neisseria M. producen proteasas que pueden partir la IgA secretora. Además el neumococo tiene otros factores de virulencia (cápsula q inhibe fagocitosis, neumolisina, neuraminidasa y hialuronidasa)Además de estos factores de virulencia, existen enfermedades y condiciones que pueden llevar a alteración de los mecanismos de defensa pulmonares y mayor riesgo de NAC: EPOC, VIH, Bronquiectasias, etc

Factores predisponentes dependientes del individuo, el hábito tabáquico constituye un factor de riesgo independiente de NAC y se cree que su alta prevalencia en países como el nuestro explica en parte la situación de la mortalidad por NAC. Hasta 1,8 veces más riesgo de neumonía. La cesación del hábito tabáquico reduciría el riesgo de neumonía hasta en un 50% después de 5 años. Otros factores de riesgo dependientes del individuo son:Consumo alcohol Alteraciones del nivel de conciencia Malnutrición UremiaFármacos: Antipsicóticos, Anti H2, IBP, Edad avanzada

MICROBIOLOGIAHay ciertos escenarios clínicos que se asocian a determinados microorganismos:

1) EPOC: H. Influenzae, M. Catarrhalis2) Diabetes: Mayor probabilidad de neumonía neumocócica

bacteremica3) Alcoholismo: Gran negativos4) Corticoides: Legionella5) Bronquiectasias: Pseudomona aeruginosa

Son más de 100 microorganismos capaces de producir NAC, sin embargo la mayoría son causados por 4 a 5 de ellos. Su distribución en todo caso va a depender del setting clínico. El neumococo es el más común. De los virus el más común es la influenza. Stafilococo, enterobacterias y pseudomona son patógenos en un grupo seleccionado de pacientes (post influenza, ATB previos o comorbilidades pulmonares).

Neumococo: Es lejos la más común. 5-18% de los casos, lo cual aumenta si se hacen estudios más invasivos y lo más probable que la mayoría de aquellos (-) sean provocados por esta bacteria..H influenzae: Causa importante en viejos y pacientes con fibrosis quística y EPOC.Micoplasma: Muy común 15% en ambulatorio).Se transmite persona a persona por gotas. Las tasas de infección son mayores en gente joven. Pacientes pueden tener tos, faringitis, rinorrea y otalgia; solo 10% desarrollan neumonía. Las manifestaciones extrapulmonares son frecuentes y muchas veces pueden llevar al dg: Clamidia p: 5-10% . Es más común entre 65 a 79ª. Esta infección no varía mucho estacionalmente. Bronquitis es común.Legionella: 2-9% de los casos.asociada a viajes se está haciendo más común. En la mayoría de las veces es transmitida por inhalación de aerosoles que contienen las bacterias (duchas, máquinas de vapor, spas, fuentes Bacilo gram (-): Poco comunes excepto en pctes graves, las más comunes después del neumococo.Klebsiella: en pctes con EPOC, DM u OH. Pseudomona: F de riesgo incluyen bronquiectasias y el uso de cursos ATB repetidos o GC en forma prolongada en pctes con anormalidad pulmonar estructural. Inmunocompromiso y hospitalizaciones previas también son f de riesgo. Acinetobacter: A baumannii es una causa emergente de NAC severa (en general se considera intrahospitalaria). Tiene alta mortalidad. La ® ATB es un gran problema.Moraxella: En pctes con EPOC y en inmunocomprometidos (neutropenia, malignidad). Muchos están malnutridos. No infrecuentemente es un patógeno.S aureus: en NAC se ve en viejos y en aquellos q se recuperan de una influenza. Igual el neumococo es el más frecuente en este último setting. La MRSA adquirida comunidad con frecuencia se asocia a neumonía necrotizante severa. Esta tendencia a necrotizar puede estar mediada por PVL (leucocidina Panton-Valentine (una citotoxina) q típicamente se presenta en las cepas ®.Estreptococo Grupo A: Puede causar una neumonía fulminante con formación de empiema en forma precoz incluso en pacientes jóvenes e inmunocompetentes.Anaerobios: Pueden ser la causa de las neumonías aspirativas y de los abscesos pulmonares. Su rol en NAC no está claro ya que no es posible la detección de rutina en los cultivos de expectoración. Algunos estudios utilizando aspirados transtraqueales (?) y por broncoscopia sugieren una incidencia de 20 a 30%.TBC: causa importante en países en desarrollo. No se hablará más del tema.

Virus: Se estima que son responsables del 10 al 31% de las NAC. Sin embargo en los estudios no se buscan en forma tan dirigida. Los más comunes fueron: Rinovirus, Coronavirus, Influenza, Parainfluenza. En los dos primeros (30% del total) se encontró

además otro germen en el 93% de los casos por lo q se piensa q en verdad ellos no son causa de neumonía pero si pueden producir alteraciones q predispongan a ella.Influenza: Común principalmente en periodos de invierno. Lo más frecuente son infecciones de vía aérea superior. Cuando dan neumonía éstas pueden ser severas y en pacientes considerados de alto riesgo (enf cardiaca o pulmonar, DM, enfermedad renal, hemoglobinopatía, inmunosupresión, institucionalizados, viejos)Parainfluenza: en inmunocomprometidos.VRS: lo más común es en niños pero puede ocurrir a todas las edades.Adenovirus: Fue descrito por primera vez en soldados. Los síntomas generalmente son CEG, fiebre y tos con disconfort subesternal. Aumento trama peribronquial con infiltrados alveolares en parche se encuentra con frecuencia.Metapneumovirus: Se describió por 1° vez el 2001 en Holanda. Puede ocurrir a todas las edades pero enf sintomática es más frecuente en niños y los más viejos. Es una causa emergente de NAC.SARS: Hubo un “outbreak” el año 2002 en China y se ha propagado mundialmente con más de 8000 personas infectadas. Se debe a un novel coronavirus q saltó la barrera de las especies del gato al ser humano. La mortalidad es del 11% pero mayor en viejos y embarazadas.Hanta: Es precedida por síntomas prodrómicos “flu-like” seguido por SDRA (no neumonía) severo. Se transmite de ratones.Varicela: es la complicación más frecuente de la varicela en adultos sanos (1:400). Su mortalidad es del 10 al 30%.Hongos: Generalmente en pacientes inmunosuprimidosCriptococo: Se puede ver en inmunocompetentes donde comúnmente es asintomática y usualmente descubiertas como hallazgo incidental en rxtx, no así en inmunocomprometidos. Otros: Aspergilus, PCP.

Infecciones Mixtas: Difícil de establecer. Un estudio prospectivo evaluó esto en forma dirigida (Eur Resp J 2006) en 1500 pctes. La evaluación microbiológica incluía HCT y expectoración, serologías (virus y atípicos) y ag urinario (pneumococo y legionella). Se encontró etiología en el 40%. De estos el 13% tenía más de un microorganismo, estando el neumococo presente en el 54% de estas.

Diagnostico 5.1) Clínica: Cuadro agudo, cuyos síntomas son: CEG, fiebre, tos, expectoración purulenta y dificultad respiratoria variable.EF inespecíficos : Taquicardia, fiebre (80%), taquipnea (45-70%), hipotensión si existe compromiso séptico.EP: Crepitaciones, disminución del murmullo pulmonar, broncofonia, egofonia, derrame pleural. Considerar q pacientes inmunosuprimidos o viejos se pueden presentar con síntomas más atípicos (alteración del estado de conciencia). La clínica carece de la sensibilidad y especificidad para establecer el diagnostico de NAC es por eso que se recomienda complementar con radiografía de tórax.Por lo tanto, el diagnóstico clínico de NAC se sustenta en la presencia de dos o más síntomas, la constatación de infiltrados de aparición reciente en una radiografía de tórax, y la presencia de hallazgos semiológicos compatibles en el examen físico pulmonar, en ausencia del antecedente de hospitalización durante al menos dos semanas previas al diagnóstico.()

5.2) Laboratorio BioquímicoEl estudio bioquímico rutinario de los pacientes con NAC tratados de forma ambulatoria NO esta recomendado. Se recomienda solicitar en pacientes que tengan una comorbilidad que lo amerite o quienes tengan signos de gravedad al examen físico Alteración del estado mental

a) Pulso > 125

b) FR > 30c) PAS < 90 mmHgd) Tº< 35º o > 40ºC

Solicitar: Hemograma completo, función renal, ELP, Perfil Bioquímico, Saturación de O2.

5.3) RadiologíaLa presencia de una consolidación es considerada el gold-estandar para el diagnostico cuando hay clínica y microbiología que la apoyen. De acuerdo con el consenso de la IDSA/ATS del 2007 la demostración de un infiltrado por Rx o cualquier otra imagen es REQUERIDA para el dg de NAC. La radiografía puede mostrar consolidación lobar, infiltrados intersticiales y/o cavitación. Antes se pensaba que una consolidación se debía a bacterias “típicas” y los infiltrados por “atípicos” o virus. Sin embargo, los radiólogos no pueden diferenciar con confianza estas dos entidades basados en la Rx. Además hay mucha variabilidad interobservador.Si la Rx es compatible pero la evaluación clínica no, otras causas deber ser pensadas como malignidad, hemorragia, EPA, TEP u otro tipo de inflamación. Si, por otro lado, la clínica es compatible pero la rx no, hay q pensar q ésta puede ser un F(-). En algunos casos esto puede ser clarificado con un TAC o se puede repetir la rx en 24-48 horasCon respecto al seguimiento, en general no es necesario controlar a todos los pacientes con Rx una vez resuelto el cuadro clínico. Sin embargo, muchas autoridades sugieren control 7 a 12 semanas posterior al tratamiento en pacientes > 40a o fumadores con la idea de descartar malignidad.

TAC: Podría ser utilizado en pacientes con alta sospecha pero con Rx (-). El TAC no es recomendado para su uso rutinario debido a que los datos para su uso en NAC son limitados, los costos son altos y no hay evidencia que mejore outcome.

5.4) Diagnostico Microbiológico20% de los casos de la práctica clínica habitual.. Una proporción importante de los pacientes (30 a 50%) no presenta expectoración al efectuarse el diagnóstico de neumonía, por lo que no es posible estudiar el agente causal en esta muestra.. Ciertamente, se demostró que es el acierto en la elección de los antimicrobianos activos contra los agentes causales habituales de NAC y no la identificación del patógeno lo que demostró un efecto beneficio sobre el resultado.En pacientes ambulatorios las guías clínicas NO recomiendan la búsqueda rutinaria del agente etiológico. El estudio CAPITAL (JAMA 2000) en 700 pacientes ambulatorio muestra que el

manejo empírico (macrólido o fluoroquinolona) tuvo una falla de 1%. Por lo tanto la recomendación de la IDSA /ATS es que solo sea opcional, excepto en sospecha de las bacterias criticas.En pacientes hospitalizados casi siempre se obtienen hemocultivos y cultivo de expectoración aunque este tema es aún controversial.Hemocultivos: Son (+) en el 7 a 16% de los pacientes hospitalizados. De estos 2/3 son neumococo.En vista de esto la IDSA/ATS sugiere hemocultivos en pacientes hospitalizados con indicaciones específicas, incluyendo todos aquellos pacientes que requieran manejo intensivo y opcional en todo el resto.Esputo: Debe tomarse gram y cultivo, la tasa de detección del patógeno varia de <10% hasta 54-86%, particularmente en pacientes con neumonía neumococica bacteremica o cuando se utilizan medios invasivos para obtener las muestras. La IDSA/ATS reconoce las limitaciones de esto, recomendando su toma solo si un esputo de buena calidad puede ser obtenido (tos profunda sin uso de ATB, lavarse la boca previo a la expectoración, no comer 2 horas previo, inoculación del espécimen inmediatamente después de obtenido), con medida adecuadas para su recolección, transporte y procesamiento (dentro de 2 horas). Bajo estas circunstancias se recomienda su toma en pacientes hospitalizados con cualquiera de los siguientes criterios: UCI, falla tratamiento ATB (ya sea ambulatorio u hospitalizado), cavitaciones, OH, Enfermedad pulmonar obstructiva o estructural, Ag urinario neumococo o legionella (+), derrame pleural. Una buena muestra es aquella con presencia de PMN pero con pocas o sin células descamativas (>10?,<25?).La FBC puede ser utilizada para adquirir muestras de la vía aérea inferior mediante el uso del LBA, brushing y brushing protegido. Cuando se utiliza FBC es imperativo q el manejo del espécimen sea optimizado, ya q los organismos fastidiosos pueden no sobrevivir los tiempos de transporte muy prolongados.Antigeno Urinario: Son métodos alternativos para detectar neumococo y legionella.

PCR (p chain reaction): Al igual q el antígeno urinario, PCR puede ayudar a mejorar el rendimiento del dg microbiológico. En un estudio Clin Inf Dis 2005 logró llegar a más dg microbiológicos q los métodos tradicionales (50 vs 76%) con una mayor rapidez. Aún no están aprobados por la FDA. No se utilizan en general en la práctica clínica.Procalcitonina: La procalcitonina es un precursor peptidico liberado por las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas; por el contrario, procalcitonina es “down-regulada” por virus. La procalcitonina se ha estudiado en forma prospectiva para facilitar la decisión de si usar ATB en pacientes con NAC (Lancet 2004 y Am J Respir Crit Care Med 2006). En estos 2 estudios a los clínicos se les solicito dejar de prescribir si procalcitonina <0,1 y mantener si >0,25. Se logró reducir la exposición a ATB y la duración de este (5 vs 12 días). La PCR ha demostrado utilidad mas limitada.· Serologia : lo mas común es para micoplasma (existen cultivos q raramente se ofrecen pese a q son considerados gold-estandar; y PCR (no disponible comercialmente5.5) Diagnósticos diferenciales de NACCausas no infecciosas:a) Neoplasias: Broncoalveolar, linfomab) Desordenes inflamatorios: Vasculitis (Wegener), COP, Pneumonia eosinofilica, sarcoidosisc) Drogas: amiodarona, metotrexatod) TEP

1. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Este paso debe ser el primer objetivo para el manejo de los pacientes con NAC, dado que tanto el fundamento de los estudios adicionales como la definición del tipo y el lugar de asistencia, como así también la elección del tratamiento antimicrobiano inicial, están fuertemente influenciados por el estado

clínicoinicial y el pronóstico del paciente. Las recomendaciones de las guías nacionales han cambiado y en las nuevas guías publicadas el año 2011) se considera a la clasificación CRB-65, con criterios modificados de laAmerican Thoracic Society, como referencia para la toma de decisiones en NAC.

6.1) CURB-65/CRB-65: Recomendación de la nueva guía NAC 2011.Se basa en 5 variables: Confusión, Urea (BUN>20), Respiratory rate (>30), Blood pressure (<90/60) y 65 años.

La estratificación clínica de pacientescon NAC está principalmente dirigida a definir el lugarde asistencia mediante la identificación del riesgo demuerte del paciente. De hecho, la decisión de internar aun paciente depende de muchas variables, incluyendo lagravedad de la enfermedad, enfermedades asociadas y otros factores pronósticos. CURB-65 como el CRB-65 demostraron ser comparablescon el PSI. Se prefiere el CRB-65, dado que nose requieren análisis de laboratorio para este sistema, quepresta una aproximación clínica apta para ser utilizada enuna sala de emergencias.

La definición de neumonía comunitaria grave de la Sociedad Americana

de Tórax considera:a) Criterios mayores: necesidad de ventilación mecánica y presencia de shock séptico;b) Criterios menores: PAS <a 90 mmHg,FR mayor o igual a 30 resp/min, hipotermia(Temp < 36 °C), confusión mental, PaO2/FiO2 250, compromiso radiográfico multilobar, BUN > 20 mg/dL, Leucopenia (leucocitos < 4.000 cel/mm3) y trombocitopenia (recuento de plaquetas < de 100.000/mm3)

TRATAMIENTO En la elección del esquema antimicrobiano, se recomienda clasificar alos pacientes con neumonía comunitaria en cuatro categorías de riesgo(14-16):Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad ofactores de riesgo de manejo ambulatorio.Tratamiento: Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, Claritromicina 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días. Alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidadsin factores de riesgo de manejo ambulatorio.Tratamiento: Amoxicilina-Ácido clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.

Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios degravedad moderada hospitalizados en sala de cuidados generales.Tratamiento: Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horasEV por 10-14 días asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por microorganismos atípicos o fracaso detratamiento con agentes β-lactámicos.La recomendación de las guías clínicas de tratamiento combinado(β-lactámico asociado a un macrólido) o monoterapia con una fluoroquinolonase ha basado en estudios clínicos retrospectivos que demuestranuna reducción significativa de la mortalidad y riesgo de complica ciones comparado con los pacientes tratados con una cefalosporina detercera generación (48-50). Sin embargo, los estudios clínicos controladoshan demostrado eficacia clínica similar y altas tasas de curación conlos diferentes esquemas de tratamiento (51,52).

Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios deneumonía comunitaria grave manejados en la UCI.Tratamiento: Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociadoa Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-1.000 mg/díao Moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días. Se recomienda prolongarla duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonarpor P. aeruginosa, Legionella spp y en el absceso pulmonar.En presencia de alergia o fracaso de tratamiento con agentesβ-lactámicos y/o serología positiva para Mycoplasma, Chlamydophila oLegionella spp. Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 hEV o VO o Claritromicina 500 mg cada 12 h VO durante 10-14 días, oAzitromicina 500 mg/día VO durante cinco días.

En los casos de sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonización, daño pulmonar estructural, fibrosis quística o bronquiectasias), elesquema antibiótico inicial debiera ser Cefepime o carbapenémicos conacción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociados a unaquinolona respiratoria. De confirmarse la infección por Pseudomonasaeruginosa debiera ajustarse el esquema antibiótico a Ceftazidima oCarbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociado a Ciprofloxacina o aminoglicósidos considerando la susceptibilidadin vitro de la cepa.

8 PRONOSTICO Y PREVENCIONLa mortalidad asociada con NAC en baja en la mayoría de los pacientes

ambulatorios (como ya fue establecido) pero llega a casi el 40% en pacientes que van a UCI. Adherencia a guías clínicas han sido asociadas con reducción en la proporción de pacientes de bajo riesgo admitidos al hospital, y para aquellos que ingresan, con una hospitalización más corta. Hay estudios observacionales que sugieren también una reducción en mortalidad pero esto es controversial. Se ha estimado que entre 6 al 15%

de los pacientes hospitalizados con NAC no responden a terapia ATB dentro de las primeras 72 horas. Estos pacientes también tienen mayor mortalidad. Entre aquellos que han sido hospitalizados, el uso de vacuna para influenza y/o neumococo se ha asociado a mejores outcomes.Existen algunas medidas generales destinadas a evitar o disminuir la incidencia de NAC. Entre ellas se pueden señalar:

· Acciones comunitarias: campañas de información en salud (evitar el hacinamiento, alcoholismo, tabaquismo, programas de vacunación).

· Acciones en el huésped: consejo nutricional, control de las enfermedades crónicas, vacunación de la población de riesgo.

Vacuna Antineumocócica:La vacuna antineumocócica (VAN) polivalente disponible desde 1983 incluye 23 cepas de Streptococcus pneumoniae. Numerosos estudios y metanalisis han demostrado que la Pneumo23 protege contra la ENI (enfermedad neumocócica invasora) como bacteremia y meningitis. Sin embargo su eficacia en neumonía es más controversial, con la mayoría de los estudios no mostrando beneficio en neumonía de todas las causas o neumocócica pero con un estudio de cohorte mostrando beneficio en ambos outcomes en pacientes más añosos (Clin Inf Dis 2006).Un metaanálisis de la Cochrane del 2008 que buscaba evaluar la eficacia de Pneumo23 en prevenir infección neumocócica encontró fuerte evidencia contra ENI (RR 0,26), datos no concluyentes en relación a neumonía de todas las causas y sin reducción en mortalidad. Sin embargo un estudio de cohorte publicado posterior a la recolección de datos del metanalisis (Arch Int Med 2007) encontró que pacientes previamente vacunados tenían 40% menor tasa de mortalidad o admisión a UCI comparado con aquellos q no fueron vacunados. En contraste, un estudio reciente (Clin Inf Dis 2010) que siguió pacientes hospitalizados con NAC x 5a encontró que la vacuna no se asoció con reducción de mortalidad u hospitalización. Tampoco se ha demostrado su efectividad en reducir NAC en pctes con asma o EPOC.La PPSV23 es la única vacuna aprobada en adultos, sin embargo la PCV7 (utilizada en niños) también ha demostrado, y al parecer en forma más efectiva, producir Ac antineumococicos en viejos. Actualmente se aprobó otra vacuna en niños pero que no ha sido probada en adultos (PCV13).PPSV23 se administra im y puede ser administrada en forma conjunta con a vacuna antiinfluenza pero en lugares distintos. Una única revacunación es recomendada en >65a si fueron vacunados 5a previo cuando tenían menos de 65 y en pacientes inmunocomprometidos, 5 años o más después de la primera dosis. Aprox 1/3 de los pctes desarrollan efectos locales leves (dolor, eritema, edema) q pueden persistir x 48 horas. Reacciones sistémicas moderadas (fiebre y mialgias) y locales más severas (induración) son raras.