Neumonias adquiridas en la comunidad y Nosocomiales

Neumonías

DR. HÉCTOR ALEJANDRO ARCINIEGA GONZALEZESPECIALISTA URGENCIAS MÉDICAS Y QUIRÚRGICAS

24 SEPTIEMBRE DEL 2014

“Terapia Respiratoria y Soporte Ventilatorio Mecánico”

Dirigido a Personal de Enfermería del

Hospital General de Zona No. 21 Tepatitlán de Morelos, Jalisco

Definición

La OMS la define como una Infección del pulmón provocada por una variedad de mnicroorganismos fuera del ámbito hospitalario y determina inflamación del parénquima pulmonar y espacios alveolares.

La Neumonía Adquirida en Comunidad (NAC) es la patología que adquiere la población en general y se desarrolla en una persona NO hospitalizada o dentro de las primeras 24 a 48hr al internamiento.

Neumonías Hospitalarias/Asociadas a Ventilación

Se presenta 48 horas o más posteriores a la hospitalización o en los 14 días posteriores a su egreso. (Factores de Riesgo:

- Ingreso hospitalario >2d en <3m- Residencias- Hemodiálisis- Tratamiento AB iv o Qt. (90 días

previos)

)

DefiniciónINFECCIÓN

PARÉNQUIMA PULMONAR

Lesión inflamatoria pulmonar

R= llegada de MO

Proceso de consolidación

alveolar y VRP

Viral, bacteriana, parásitos,

hongos

Braunwald, Eugene, and Tinsley Randolph Harrison. "NEUMONIA." Harrison: principios de medicina interna. Madrid: McGraw-Hill, 2002. 1619-1628. Impreso.

EPIDEMIOLOGIA

7ma causa de muerte en USA (junto con Influenza) – 950mil casos anuales.

En Reino Unido, Finlandia y Norteamérica (México) reportan incidencia de 5-11 adultos /100’

Incidencia varia con la edad: Jóvenes (6%) y ancianos (11%) mas frecuente.

Mortalidad mayo de 65% hasta en un 65% (de 40 a 60 años solo el 11%).

La neumonía nosocomial representa el 15% de todas las infecciones

intrahospitalarias, esta incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes que requieren de ventilación mecánica asistida

1) Edad > 65 años.

2) Inmunosupresión.

3) Terapia antibiótica recurrente y frecuente (resistencia anaerobios).

4) Asma

5) EVC

6) EPOC

7) IRC

8) ICC

9) Diabetes mellitus

10) Enfermedad hepática

11) Enfermedad Neoplásica

Factores de riesgo para adquirir NAC.

• Lo más frecuente es que el organismo causal de la neumonía permanezca sin diagnóstico.

• Sin embargo, en aquellas neumonías en las cuales se ha alcanzado el diagnóstico etiológico, el Streptococcus neumonía es el germen causal más frecuente en todo el mundo.

• Lo siguen en frecuencia:2) Mycoplasma neumonía (menores de 18 anos)3) Chlamydia neumonía4) Haemophilus influenzae5) Virus respiratorios (lactantes)

• Las infecciones por hongos son excepcionales en pacientes inmunocompetentes, siendo más frecuentes en pacientes con enfermedades crónicas o inmunodeprimidos.

Etiología microbiológica.

Neumonía Adquirida en Comunidad

(Cunha, BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Medical Clinics of Nort America 2001 85 (1))

Neumonía Adquirida en Comunidad

BacteriasHongosVirus

Protozoos

Microorganismos

. Braunwald, E., & Harrison, (2004)Harrison: Principios de Medicina Interna . McGraw-Hill.)

NAC

neumonía

Streptococcus

+ común

TIPICOS

ATIPICOS


NAC

S. PneumoniaeHaemophilus influenza

S. Aureus Klebsiella neumonía

Pseudomona auriginosa

Mycoplasma neumonía*Chlamydophila

neumonía**Legionella pneumophila

AdenovirusVirus sincitial respiratorio

Atípicos

Típicos


(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Factores de riesgo

Condición social $

Comorbilidad*

Edad> 65 años

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Comorbilidad

VIH ICC

Malnutrición

Tabaquismo

EVC

DM

Enf. neoplásica

EPOC

CONDICION AGENTE CAUSAL RELACIONADO

ALCOHOLISMO S. pneumoniae, anaerobios, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter ssp.

EPOC Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae, Legionella spp, S. neumoniae.

ASPIRACION Anaerobios, enterococos.

ABSCESO PULMONAR Staphylococo aureus metil resistente.

EXPOSICION GUANO Histoplasma capsulatum

EXPOSICION AVES Chlamydia psittaci

EXPOSICION CONEJOS Francisella tularenis

ANIMALES DE GRANJA Coxiella burnetti

VIH temprano S. Pneumonia, H. influenzae, Mycobacterium tuberculosis

VIH tardio Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacterias atipicas, pseudomona aeruginosa.

Estancia en hotel, crucero, aire acondicionado, torres de enfriamiento Legionella

USUARIO DROGAS I.V Staphylococcus aureus

- La sintomatologia clasica consta de: a) Fiebreb) Tosc) Asteniad) Escalofriose) Disneaf) Dolor toracico tipo pleuritico.

• Cuadro típico se caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 horas, acompañándose de una clínica florida.

• Cuadro atípico los síntomas más comunes del cuadro atípico son una presentación insidiosa con tos irritativa, molestias torácicas inespecíficas y clínica extrapulmonar (cefalea, trastornos gastrointestinales, artromialgias, etc.).

CUADRO CLINICO.

Inicio brusco, <48h de evolución.Fiebre elevada y escalofríos.Disnea. Dolor torácico pleurítico.Tos productiva, expectoración purulenta.Taquipnea, crepitantes, soplo tubárico a la auscultación pulmonar.Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.Fiebre sin escalofríos. Importante afectación del estado general: cefalea, artromialgias, diarrea, alteración del nivel conciencia.Clínica pulmonar escasa: Tos seca, no productiva.La auscultación pulmonar puede ser normal.Analítica normal o leucocitosis menor.

Patrón alveolar. Segmentaria o lobar (condensación homogénea bien delimitada).Multifocal.Broncograma aéreo.Derrame pleural. Neumococo.

Patrón intersticial. Segmentaria.Multifocal.Difusa.Bilateral.Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma, Virus.

Sx típico

Sx Atípico

(Manual CTO. de Medicina y Cirugía. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)

Sx típic

o

Sx Atípico

AGUDASemiológicamente:

Auscultación.- Crepitantes y/o soplos tubáricos o egofonía (D. de condensación

de espacios aéreos)

Fiebre Escalofríos

Radiológicamente:Condensación homogénea, bien delimitada (afectar- todo lóbulo)

Tos productivaDolor pleurítico*

20% Síntomas G.I.LEUCOCITOSIS


Sx típic

o

Sx Atípico

SUBAGUDA

Semiológicamente:Auscultación.- Suele ser normalAlgunos crepitantes y sibilancias

Fiebre CefaleasMialgias

Artralgias

Radiológicamente:Patrón intersticial o infiltrados

múltiples

Tos SECA*NO Leucocitosis o menor

Foto rx

• El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una persona sin enfermedad pulmonar subyacente.

Criterios de gravedad al ingreso.

• RAYOS X.

- El patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo sugiere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa. Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) son característicos de Mycoplasma, C. pneumoniae, Coxiella.

- Imagen: Neumonía lobar con Broncograma aéreo

- Rayos X y etiología:

Cavitación en lóbulo superior = Tuberculosis.

Neumatoceles= S. Aureus

Abombamiento de cisuras = Klebsiella

Media luna (Cresent) = Aspergilus

DIAGNOSTICO

• GRAM Y CULTIVO EN ESPUTO.

- El cultivo en esputo y tinción de Gram NO es ni especifico, ni sensible para S. pneumoniae.

- Se realiza rutinariamente para tratar de cubrir infecciones por S. aureus MR y Gram negativos.

• HEMOCULTIVO.

- Opcionales ya que son positivos únicamente en el 5% al 20% de los casos.

- Su realización deberá ser previo al inicio de antibioticoterapia y de preferencia solo en pacientes que lo ameriten y cuyo tratamiento especifico sea determinante para la supervivencia (neumonías graves en la UCI).

DIAGNOSTICO

• DETECCION DE ANTIGENOS EN ORINA.- Para diagnosticos de Legionela (L. penumophila)- 99% especificidad.- Tambien para S. pneumonie por ELISA sensible hasta

80% y especifico del 87 al 100%. (sobre todo con bacteriemia)

• SEROLOGIA-M. neumonía, C. neumonía, Chlamydia psittaci, Legionella, C. burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A.

• REACCION EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)- En muestras no INVASIVAS- Muestras de esputo, sangre, liquido pleural u

orina.. Fuera de la practica clínica habitual. No se recomiendad.

DIAGNOSTICO

TECNICAS INVASIVAS.

• Sólo están indicadas en las NAC más graves, de curso fulminante o que no responden al tratamiento antibiótico empírico inicial.

1. Aspiración transtraqueal.2. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) transtorácica. 3. Técnicas realizadas mediante fibrobroncoscopio

1. Cepillo telescópico protegido (CTP) 2. Lavado broncoalveolar (LBA).

4. Biopsia

• Numerosos estudios han demostrado que estas técnicas pueden dar una información microbiológica útil, no sólo en la neumonía asociada al ventilador, sino también en la NAC.

• La mejor sensibilidad se obtiene con los cultivos cuantitativos del LBA y la mejor especificidad con los cultivos cuantitativos del CTP.

• La sensibilidad del CTP es variable (54-85%) y su especificidad bastante alta (superior al 85%).

• Pero ambas se influencian por la antibioterapia previa, de tal forma que la realización de la prueba transcurridas 12 h desde el inicio de la antibioterapia, puede influir negativamente en el número de microorganismos aislados y el porcentaje de resultados positivos de la técnica.

• La valoración inicial de la gravedad de la NAC mediante factores pronósticos se realiza tanto para decidir la ubicación más apropiada donde atender al paciente ambulatorio, ingreso hospitalario o cuidados intensivos.

• Mediante modelos basados en estudios estadístico multivariados, han obtenido una escala pronóstica que estratifica a los pacientes en 5 grupos según su riesgo de defunción (clase de riesgo de Fine o PSI [pneumonia severity index]).

• La British Thoracic Society (BTS) también confeccionó una escala pronóstica que posteriormente se simplificó, utilizando sólo 4 variables y la edad: CURB65, acrónimo de confusión, urea (> 7 mml/l), frecuencia respiratoria (≥ 30 rpm) y presión arterial (PA) (diastólica ≤ 60 mmHg o sistólica < 90), y edad (≥ 65 años).

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO / ESCALAS PRONOSTICO


Criterios de gravedad

Existen varias escalas que definen los criterios como el

Índice de FINE o la Escala de CURB65

Trastornos de la consciencia(desorientación, estupor)

Inestabilidad hemodinámica(TA 90/60mmHg)

Insuficiencia resp. pO2/Fio2 – 250 - 300

Leuco penia/ citosis- 4.000 / +20.000

Variables

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)/ FINE

- El Penumonia Severity Index clasifica a los pacientes en 5 clases según su riesgo de mortalidad.

• CURB 65

American Torácica Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2005.


Ambulatorios

Grupo I

Grupo II

American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001


Hospitalizados

Grupo III

Grupo IV

(Manual CTO. de Medicina y Cirugia. Enfermedades infecciosas. CTO editorial.2011)American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with Community-adquired Pneumonia. Am J

Respir Crit Care Med, 163:1730-54. 2001

Criterios de admisión a UCI (ATS 2001)

CRITERIOS MAYORES

Necesidad de Ventilación Mecánica.

Shock séptico

CRITERIOS MENORES

Presión sistólica sanguínea Nº 90/mmHg. Compromiso pulmonar multilobar Pao2/Fio2<250

TRATAMIENTO – GPC IMSS

NEUMONIA NOSOCOMIAL

De acuerdo a las guias de la Thoracic Society (ATS) guidelines, la Neumonia Nosocomial o Neumonia Adquirida en Hospital es definida por infección pulmonar que inicia después de al menos 48hr de la admisión en paciente NO intubados.

La Neumonía Asociada a Ventilador es una forma de Neumonía Nosocomial después de 48hr de que el paciente es INTUBADO.

Neumonía Asociada a Servicios Medicos dentro de los 90 días de una hospitalización que dura 2 días o más , una estancia en un asilo de ancianos, o una visita a un centro de atención de la punción por vía oral o en una clínica o centro de hemodiálisis; también describe las neumonías que ocurre dentro de los 3 días de recibir Antibióticos, Quimioterapia o cualquier tipo de herida (curaciones).

DEFINICION

• Infección del parénquima pulmonar que se presenta a >48 horas del ingreso, o aquella que se desarrolla dentro de las primeras 72 horas tras el alta.

• Es la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infección urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%).

• Es especialmente frecuente en pacientes ingresados en UCI sometidos a ventilación mecánica.

• Los agentes mas comunes son los bacilos Gram negativos: Pseudomona aeruginosa, Escherichia Coli, Klebsiella neumonía, Acinetobacter ssp.

• S. Pneumoniae continua con una frecuencia alta.

• Staphylococcus aureus (MRSA incluido), se alza como un agente importante por frecuencia y severidad.

NEUMONIA NOSOCOMIAL (NN).

Table 2. Microbiology grouped by HCAP, HAP, and VAPa

Microbiology HCAP (n = 199) n (%) HAP (n = 379) n (%) VAP (n = 606) n (%)

Gram-positive pathogens 117 (58.8) 226 (59.6) 441 (72.8)

MRSA 82 (41.2) 125 (33.0) 259 (42.7)

MSSA 12 (6.0) 51 (13.5) 107 (17.7)

Pneumococcus 4 (2.0) 10 (2.6) 15 (2.5)

Other Streptococcus spp. 7 (3.5) 15 (4.0) 18 (3.0)

Gram-negative pathogens 53 (26.6) 113 (29.8) 222 (36.6)

Pseudomonas aeruginosa 22 (11.1) 28 (7.4) 57 (9.4)

Acinetobacter spp. 8 (4.0) 16 (4.2) 44 (7.3)

Haemophilus spp. 6 (3.0) 5 (1.3) 23 (3.8)

Moraxella catarrhalis 4 (2.0) 1 (0.3) 2 (0.3)

Klebsiella spp. 5 (2.5) 32 (8.4) 41 (6.8)

Escherichia coli 10 (5.0) 19 (5.0) 17 (2.8)

Enterobacter spp. 3 (1.5) 15 (4.0) 31 (5.1)

Proteus mirabilis 1 (0.5) 8 (2.1) 13 (2.1)

Stenotrophomonas maltophilia 0 (0) 2 (0.5) 13 (2.1)

Polymicrobial 111 (55.8) 191 (50.4) 387 (63.9)

Culture negative 50 (25.1) 101 (26.6) 79 (13.0)

Bacteremia 28 (14.1) 49 (12.9) 103 (17.0)

HAP, Hospital-acquired pneumonia; HCAP, Healthcare-associated pneumonia; MRSA, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MSSA, Methicillin-susceptible S. aureus; VAP, Ventilator-associated pneumonia.

aMost commonly isolated pathogens reported (at least 2% in HCAP, HAP, or VAP).

Neumonía nosocomialDEFINICIÓN

Proceso infeccioso -

parénquima pulmonar

No estaba presente al ingreso –

48 hrs después

< 1 semana egreso


FACTORES DE RIESGOS

PREVENIBLES NO PREVENIBLESBronco aspiración.

Depresión del sensorio. Uso de bloqueantes H2.

Sonda nasogástrica. Cabecera no elevada. Sedación y relajación

Ventilación mecánica. Resucitación

Cardiopulmonar. Inmunosupresión.

Comorbilidad. Edades extremas de la

vida.


• La sospecha de NN se debe despertar en todo paciente hospitalizado que cumpla los requicitos en tiempo, que comiencen con datos de compromiso respiratorio, desaturacion de O2, datos de infeccion o sepsis, o la aparecion de infiltrados no existentes al ingreso en los rayos X.

• El diagnóstico diferencial de los nuevos síntomas del tracto respiratorio y signos en los pacientes hospitalizados incluye la insuficiencia cardíaca congestiva, atelectasia, aspiración, SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemorragia pulmonar y reacciones a medicamentos.

• Se debe al igual que en la NAC tomar hemocultivos, toracocentesis en caso de derrames, lavado alveolar, y en caso de sospecha de Legionella pneumophila, así como pruebas para micobacterias y hongos.

DIAGNOSTICO.

• Neumonía definida clínicamente.

• Cuadro clínico similar al de la neumonía adquirida de la comunidad.

• En general se define como un infiltrado nuevo o que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de los tres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones traqueobronquiales purulentas.

• Neumonía definitiva.

• Infiltrado radiológico nuevo (progresivo) o persistente, secreciones traqueobronquiales purulentas y uno de los siguientes criterios:

• evidencia radiológica, preferentemente por tomografía axial computarizada (TAC), de absceso pulmonar con cultivo positivo del

absceso mediante punción transtorácica aspirativa;

• estudio anatomopatológico de pulmón, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible con neumonía

• Los hallazgos radiológicos son inespecíficos y pueden ir desde el espacio aéreo en parches que se infiltra en la consolidación lobar con broncograma aéreo o intersticial difusa de infiltrados alveolares.

Los resultados adicionales pueden incluir derrame pleural y cavitación.

• El tratamiento de la neumonía asociadas a la atención de

salud, como tratamiento de la neumonía adquirida en la

comunidad, suele ser empírico.

• ESQUEMA ANTIBIOTICO DE ESPECTRO LIMITADO.

- Se usa cuando el paciente tiene menos de 5 días hospitalizado y no presenta factores de riesgo para bacterias multiresistentes.

- Antibióticos usados:a) Ceftriaxona.b) Levofloxacino, moxifloxacino, ciprofloxacino.c) Ampicilina/Sulbactamd) Ertapenem

- Microorganismos cubiertos:1) Streptococcus pneumoniae2) Haemophilus influenzae3) Staphylococcus aureus sensible a meticilina4) Bacilos Gram negativos sensibles: Escherichia

Coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter ssp, Proteus ssp, Serratia marcences.

TRATAMIENTO.

ESQUEMA ANTIBIOTICO DE AMPLIO ESPECTRO.

Pacientes con mas de 5 dias de hospitalizacion y factores de riesgo para bacterias multiresistentes.

• Esquema 1:• a) Cefalosporina antiseudomonica (cefepime, ceftazidima) o

Carbapenem antiseudomonico (imipenem, meropenem), o Betalactamico con inhibidor bectalatamasa (piperazilina/tazobactam).

• b) Flourquinolona antiseudomonica (ciprofloxacino, levofloxacino).

• Esquema 2:• a) Aminoglucosido (amikacina, gentamicina).• b) Linezolid o Vancomicina.

- Estos esquemas incluyen espectro contra:a) Bacterias incluidas en el esquema de espectro

limitado.

b) Pseudomona aeruginosa

c) Klebsiella pneumoniae (agregar carbapenem).

d) Acinectobacter ssp. (agregar carbapenem).

e) Staphylococcus aureus metil resistente (agregar Vancomicina).

f) Legionella Pneumophila.

• La respuesta clínica al tratamiento depende de factores del propio huésped, tales como la edad y enfermedades concomitantes.

• Ante una NN con mala evolución (persistencia o progresión de las manifestaciones clínicas, radiológicas o biológicas secundarias a la neumonía) habrá que realizar un diagnóstico diferencial meticuloso, incluyendo la sospecha de una etiología no cubierta o el empleo de un antibiótico inadecuado.

• Si a partir de las 72 horas del inicio de la antibioterapia no se objetiva mejoría clínica, con la persistencia de fiebre o deterioro del estado general, es necesario plantearse varias posibilidades que justificarían esta falta de respuesta.

• No cambiar tratamiento antimicrobiano <72 horas. Y de modificarlo hacerlo en base a los cultivos y antiobigrama.

• Duración de tratamiento en promedio de 14 a 21 días.

)

Complicaciones


Fallecimiento

Prolongación de la respiración mecánica ICU

Neumonía necrosante (P. aeruginosa) hemorragia pulmonar

Bronquiectasia/Cicatrices parénquima

)

Pronóstico


Mortalidad de 50-70%

Eenfermedades asociadas + VAP

> MDR en comparación con otros agentes

Muchas Gracias!!!

Neumonias adquiridas en la comunidad y Nosocomiales

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