NEUMONÍAS

DRA. ANA OJEDA

DEFINICIÓN

Proceso inflamatorio e infeccioso del parénquima pulmonar (bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alveolos).

Se acompaña de signos respiratorios y síntomas generales.

Existen varios microorganismos que producen neumonía, varían de acuerdo a la edad, patologías de base y estado inmunológico del paciente.

NEUMONÍA AGUDA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Aparece en niños sanos que conviven en la comunidad y que no han sido hospitalizados en los últimos 7 días, o se presenta en las primeras 48 horas del ingreso hospitalario.

CLASIFICACIÓN

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD: Típica (bacteriana):

S. pneumoniae (50-60%), S. aureus, H. influenzae tipo b, S. pyogenes

Atípica: VSR, parainfluenza 1,2 y 3, adenovirus, influenza

A y B, metaneumovirus M. pneumoniae (30-50% >5 años), C.

peneumoniae

No clasificable (indeterminada)

Primaria: Microorganismos muy patógenos llegan a vías

respiratorias inferiores en niños inmunocompetentes.

Secundaria: Microorganismos llegan a vías respiratorias por vía

hematógena o es causada por agentes habitualmente no patógenos en niños inmunodeficientes o con patología subyacente.

EPIDEMIOLOGÍA

Una de las causas infecciosas más frecuentes de morbi-mortalidad a nivel mundial

140-160 millones de casos nuevos al año 8% de hospitalizaciones

Tasa anual de 270/100,000 habitantes <2 años

Letalidad: 4% en pacientes hospitalizados <1% en ambulatorios

Pico de incidencia: invierno e inicio de primavera

Grupo etáreo más afectado: <5 años y >65 años

OMS: Principal causa de muertes en menores de 5 años (25%) 90% en países en desarrollo

NAC: 9ª causa de muerte. Tasa 23.4 por cada 100,000 habitantes 2ª causa de mortalidad en lactantes y

preescolares 4ª causa de mortalidad en escolares

FACTORES DE RIESGO Prematurez Bajo nivel socioeconómico Desnutrición No recibir lactancia materna Condiciones climáticas adversas Exposición al humo de tabaco Hacinamiento Asistencia a guardería Antecedente de sibilancias recurrentes, otitis

medias y otras IRAs.

OTROS FACTORES DE RIESGO

Labio y paladar hendido Fístula traqueoésofágica Defectos en la función inmunitaria Broncoaspiración Alteraciones en la calidad del moco Inmunodeficiencias Enfermedades pulmonares y cardiacas Esquema de vacunación incompleto

ETIOLOGÍA

ETIOLOGÍA S. pneumoniae: agente causal más común

para neumonía en pediatría Virus: más frecuentes en lactantes y

preescolares M. pneumoniae: más frecuente en mayores de

5 años 8-40% etiología mixta 14-25% virus como único agente etiológico 20-60% no se identifica agente causal

NEUMONÍAS VIRALES

Menores de dos años Síntomas iniciales de cuadro “gripal” Progresión en 1-3 días Fiebre moderada o febrícula Frecuente sibilancias espiratorias e

inspiratorias Aparición estacional (fines de invierno e inicio

de la primavera)

NEUMOCOCO

Finales del invierno e inicio de la primavera En lactantes y niños pequeños: ápices

pulmonares En preescolares y escolares: generalmente

compromiso lobar o segmentario Porción afectada: hemitórax derecho Compromiso del lóbulo inferior: dolor

abdominal o desplazamiento unilateral del tórax

S. Aureus Poco común. Precedida de bacteriemia o

infección viral Manifestación inicial de fibrosis quística,

inmunodepresión o malformaciones congénitas

Compromiso franco del estado general, posibilidad de sepsis

Lesiones extensas con compromiso bilateral y áreas focales

Neumatoceles 40%, neumotórax 20%, empiema 60%

H. Influenzae

Principalmente entre 3 meses y 1 año de edad

Cuadro clínico indistinguible de otro agente etiológico

Actualmente causa poco común de neumonía

M. pneumoniae y C. pneumoniae

Bien reconocidos en cuadros de neumonía de niños y adolescentes (5-15 años)

Pueden identificarse varios casos en la misma familia o aula escolar

Periodo de incubación 2-3 semanas Posterior a síntomas “gripales” cursando con

cefalea Puede asociarse a poliartralgias y erupciones

cutáneas

FISIOPATOGENIA

Mecanismos defensivos de la vía aérea se alteran: Reflejo epiglótico y tusígeno Moco y células ciliadas Sustancias sistémicas y locales inmunitarias Macrófagos alveolares

Microorganismos alcanzan tracto respiratorio inferior (vía aérea o hematógena)

Neumonía viral:

Transmisión interhumana, gotitas de Pflügge

Incubación corta (1-5 días)

Inhibición de mecanismos de defensa del huésped (función ciliar, macrófagos alveolares, función de neutrófilos, quimiotaxia, fagocitosis)

Neumonía bacteriana:

Factores predisponentes (anatómicos, patológicos subyacentes, inmunológicos)

Adquisición respiratoria (faringe, oídos, SPN), hematógena (émbolo séptico de piel o tejidos blandos, hueso, etc.)

Infección viral preexistente

ANATOMÍA PATOLÓGICA Lesión anatomopatológica: inflamatoria Afecta a alveolos pulmonares, bronquiolos o

intersticio pulmonar

Fase de congestión o ingurgitación: extravasación alveolar, neutrófilos, bacterias

Fase de hepatización roja: exudado hemático, neutrófilos, fibrinas

Fase de hepatización gris o amarilla: fibrina, macrófagos, exudado fibrinopurulento

Etapa de resolución: enzimas, macrófagos, tos

CUADRO CLÍNICO

Tos Taquipnea Aleteo nasal (<12 meses) Dificultad respiratoria Saturación menor de 94% Fiebre >38.5°C Estertores bronquiales y broncoalveolares

Taquipnea (OMS):

<2 meses: FR >60 x min 2-12 meses: FR >50 x min >12 meses: FR >40 x min

FORMAS CLÍNICAS

NEUMONÍA TÍPICA

Fiebre inicio brusco Dolor torácico o

abdominal Auscultación soplo

tubárico Tos productiva Herpes labial Rx condensación Leucocitos <4000 ó

>12000

NEUMONÍA ATÍPICA

Comienzo gradual Fiebre moderada o febrícula Tos no productiva Cefalea Malestar general Virus o bacterias

intracelulares

DIAGNÓSTICO

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Varía con la edad Antecedente de cuadro catarral Respuesta inflamatoria a la infección sistémica:

Fiebre, malestar general, escalofríos y cefalea

Síntomas locales: Tos, disnea, taquipnea (S 74% y E 67%), estertores (S 75%, S

57%)

Tos + taquipnea (S >80%)

Otros: dolor abdominal

En todos los pacientes < 3 meses con fiebre de origen desconocido, con T >38.5° C y síntomas respiratorios, se deberá considerar una NAC, como posibilidad diagnóstica

RADIOLOGÍA: Fiebre en forma aguda y dolor

abdominal sin síntomas respiratorios

Pacientes hospitalizados Pacientes de 12 a 36 meses con

estertores bronquiales y broncoalveolares sin taquipnea

Sospecha de neumonía complicada

Rx tórax: Neumococo: consolidación lobar Virus: infiltrado intersticial, peribronquial o

bronquioalveolar bilateral. Neumonía atípica: infiltrado intersticial difuso

TAC de tórax: Casos dudosos Verificar extensión

RM: Casos complicados Localización y evaluación de la extensión de

imagen pulmonar, visualización de abscesos, mediastino, etc.

RADIOLOGÍA:

Signo cardinal: consolidación (E 74%) Consolidación lobar: S. pneumoniae o H. influenzae tipo b,

VSR

Focos múltiples, neumatoceles: S. aureus

Derrame pleural: S. pneumoniae, S. aureus, M. peneumoniae

Infiltrados bilaterales: virus, bacterias atípicas

Infiltrado intersticial, consolidación lobar, adenopatía hiliar, derrame pleural: M. pneumoniae

Patrón alveolo-intersticial: bronconeumonía

NEUMONÍA REDONDA

NEUMONÍA LOBAR

NEUMONÍA DE FOCOS MÚLTIPLES

INFILTRADO INTERSTICIAL

BRONCONEUMONÍA

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO:

Estudio del líquido o tejido extraído directamente desde la zona infectada del pulmón: estándar de oro.

Cultivo del líquido pleural: 60-80% aislamiento Hemocultivo: alta E, baja S. Positivo en 5-10%. Detección de antígenos bacterianos Detección de antígenos en secreciones nasofaríngeas con

PCR multiplex: DNA o RNA 19 virus PCR: útil para S. penumoniae y H. influenzae

LABORATORIO:

Neumonía bacteriana: Leucocitosis 15,000-35,000 + neutrofilia,

bandas Neutrófilos con granulaciones tóxicas PCR >60, procalcitonina >2 mg/ml

IgM específica para M. pneumoniae

LÍQUIDO PLEURAL:

Características de empiema: Citoquímico:

leucocitos >50,000/mm3 pH 7.1 glucosa <40 mg/dl DHL >1000

Tinción de gram Coaglutinación Cultivo

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neumonía típica VS atípica TB pulmonar Neumonía por aspiración de cuerpo extraño Malformaciones congénitas broncopulmonares Neoplasia pulmonar o mediastínica Atelectasias por tapones de moco

TRATAMIENTO

Tratamiento empírico inicial, de acuerdo a edad, estado inmune y enfermedades subyacentes.

Tratamiento ambulatorio u hospitalario. Bronquiolitis o neumonía viral: sintomático. Neumonía bacteriana: antibiótico +

sintomático. Considerar multirresistencia de cepas de

neumococo (20-35%)

TRATAMIENTO AMBULATORIO:

80% se tratan en forma ambulatoria Reposo en cama Adecuada ingesta de líquidos Alimentación fraccionada según tolerancia Evitar exceso de abrigo Control térmico Control médico a las 24 hrs (lactante) ó 48 hrs

(mayores de 2 años)

NEUMONÍA TÍPICA (bacteriana): 7 días Amoxicilina / ác. Clavulánico 80-90 mgkgdi

alta prevalencia a resistencia B lactámico 3 meses previos guardería

Amoxicilina / ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis)

Esquema incompleto para H. influenzae:

Amoxicilina/ác. Clavulánico 40 mgkgdi (2 dosis) ó Cefuroxima 30 mgkgdi (2 dosis)

Alergia a penicilina: Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días

NEUMONÍA POR ATÍPICOS:

Claritromicina 15 mgkgdi (2 dosis) x 14 días Azitromicina 12 mgkgdi (1 dosis) x 5 días Eritromicina 40-50 mgkgdi (4 dosis) x 10 días

No hay evidencia en cuanto al beneficio con el uso de mucolíticos o antitusígenos.

No se recomienda el uso de terapias dirigidas a la limpieza de las vías aéreas ni micronebulizaciones en NAC no complicadas.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Oxigenoterapia: Mantener oxemia >95% Casco cefálico, puntas nasales, mascarilla

Terapia hídrica: aporte de líquidos al 80% de requerimentos

basales

Control térmico Antibiótico Analgésico / antipirético

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO HOSPITALARIO:

3 meses a 1 año: Ampicilina 200 mgkgdi (4 dosis) Amoxicilina / sulbactam 100 mgkgdi (3 dosis)

1 a 5 años y mayores de 5 años: Penicilina 250,000 a 400,000 UIKgdi (4 dosis) + Azitromicina 10 mgkgdi x 7 días

Alergia a penicilina: Ceftriaxona 50 mgkgdi (2 dosis)

Atípicos: Claritromicina, azitromicina o eritromicina

Estado crítico: Cefotaxima 200 mgkgdi (4 dosis) + Oxacilina 200 mgkgdi (4 dosis)

S. pneumoniae multirresistente: Vancomicina 40 mgkgdi (4 dosis)

Duración del tratamiento: 7-10 días en neumonías consolidantes 14-21 días ó 1 semana sin fiebre en caso de

complicaciones

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN:

Menor de 3 meses de edad Dificultad respiratoria Hipoxemia (Sat O2 <92%, FR >70 x´ menores

de 1 año, >50 x´ mayores de 1 año) Paciente con apnea intermitente, quejido,

cianosis

Incapacidad de familiares para cuidar al niño Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

previo Pobre ingesta de alimentos o líquidos Enfermedad subyacente Neumonía recurrente No tener servicios de salud cerca de su

domicilio

CRITERIOS DE INGRESO A UTIP:

Saturación <91% con FiO2 al 60% Estado de choque Dificultad respiratoria grave

Kirby <250 Silverman >6 en lactantes

Respiración lenta e irregular Presencia de apneas recurrentes

COMPLICACIONES

RESPIRATORIAS: Derrame pleural (35-40%) Absceso y formación de cavitaciones Extensión de la infección a pleura Insuficiencia respiratoria Neumatocele Síndrome coqueluchoide y síndrome obstructivo

bronquial Necrosis pulmonar

EMPIEMA Y BULAS

NEUMATOCELE

NO RESPIRATORIAS: Insuficiencia cardiaca Íleo paralítico Secreción inadecuada de hormona antidiurética Diseminación bacteriana a endocardio, cerebro,

hígado, hueso, articulaciones, etc. Exantema, anemia hemolítica, poliartritis,

pancreatitis, hepatitis, pericarditis, Miocarditis, meningitis aséptica, encefalitis y mielitis

transversa (M. pnemoniae) Síndrome hemolítico urémico

EVOLUCIÓN

Criterios de evolución clínica desfavorable:

Persistencia de fiebre y signos clínicos por más

de 72hrs posterior al inicio de esquema antimicrobiano adecuado

Aparición de nuevas complicaciones

SEGUIMIENTO

20% de los pacientes tienen infiltrados residuales pulmonares a las 3-4 semanas.

La función pulmonar habitualmente debe retornar a la normalidad a los 3 meses.

No son necesarias placas de tórax de control, salvo en pacientes que persisten con dificultad respiratoria ó sintomatología clínica compatible con falla terapéutica.

REHABILITACIÓN

La rehabilitación pulmonar debe establecerse en forma temprana, ejercicios físicos y respiratorios.

PREVENCIÓN Suprimir factores de riesgo:

Promover lactancia materna Evitar tabaquismo pasivo Evitar hacinamiento

Vacunación: Vacuna pentavalente Vacuna antineumocócica conjugada Vacuna anti-influenza Vacuna anti-VSR