Neuroprotección con sulfato de

magnesio en mujeres con riesgo de

parto prematuro.Dieguina Díaz Pérez. R2 matrona HUVR.

Neuroprotección con sulfato de magnesio

en mujeres con riesgo de parto prematuro.

Dieguina Díaz Pérez R2 matrona HUVR

Índice.1) Objetivos.

2) Introducción

3) Definiciones. Conceptos.

4) Neuroprotección con sulfato de

magnesio.

4.1. Definición

4.2. Mecanismo de acción

4.3. Indicaciones

4.4 Contraindicaciones

4.5.Efectos secundarios

4.6. Interacción con fármacos.

4.7. Pauta de administración.

4.8. Monitorización.

4.9. Revisión evidencia.

5)Discusión. Conclusiones.

6) Caso clínico.

7) Bibliografía

1) Objetivos

- Conocer cuando está indicada

la administración de sulfato

de magnesio.

- Saber cuál es la evidencia

disponible al respecto,

ventajas e inconvenientes.

- Conocer conducta obstétrica a

seguir.

2) Introducción

La prematuridad principal causa de morbilidad neonatal, siendo uno

de los factores de riesgo más importante para parálisis cerebral (PC).

En los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y

metanálisis sobre la eficacia del Sulfato de Magnesio.

En base a ello diversas Guías Clínicas recomiendan su uso.

Ante un riesgo de parto pretérmino inminente, la

gestante debe recibir sulfato de magnesio durante

12- 24 horas para reducir el riesgo de parálisis

cerebral (A).

3) Definiciones. Conceptos .

3.1) Parto prematuro

Según OMS, se define como aquel que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación.

. Entre 34 y 36.6

Leve

Extrema • < 28 S.G

Severa• Entre 28.1 y

31.6 S.G

Moderada• Entre 32 y 33.6

S.G

3.1.1) Etiología

- Multifactorial

- Idiopática

Factores maternos Enfermedades graves, drogas, traumatismos

Factores fetales Malformaciones, hidrops, CIR, muerte fetal.

Factores uterinos Malformaciones, miomas

Alteraciones LA Polihidramnios, oligoamnios, RPM, coriamnionitis

Factores placentarios Placenta previa, DPPNI

Alteraciones cervicales Incompetencia cervical, cervicitis, vaginitis.

3.1.2) Diagnóstico

Anamnesis dirigida

Exploración física

Exploración obstétrica

3.1.3)

Plan de actuación

Vigilancia estrecha

Tocolisis

Maduración pulmonar

Pruebas analíticas

Neuroprotección. Sulfato de magnesio

3.2) La parálisis cerebral

Grupo heterogéneo de alteraciones

no progresivas del SNC secundarias

a lesiones o malformaciones del cerebro producidas durante

su desarrollo.

3.2.1) Etiología y factores de riesgo.

En este momento el principal factor de riesgo de PC

es la prematuridad y el bajo peso al nacer < 1500 g.

Esta asociación entre prematuridad y riesgo de parálisis

cerebral se debe a una interrupción de la maduración

cerebral normal que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular y lesión hipoxia de la sustancia blanca.

4) Neuroprotección con sulfato de magnesio.

4.1)Definición“Neuroprotección‖: medidas tomadas concomitantemente

o antes de una alteración hipóxica o isquémica incrementan

la tolerancia neuronal y mejoran su supervivencia.

Clásicamente →tocolítico.

Indicación actual → eclampsia

→ neuroprotección fetal.

Años 80 y 90 varios estudios retrospectivos: asociación entre la exposición a

sulfato de magnesio y una ↓ de la incidencia de hemorragia intraventricular en

neonatos ( de muy bajo peso)

En 1.996, Nelson y Grether : estudio caso-control comprobaron que su incidencia

PCI era significativamente menor cuando las madres habían recibido sulfato de

Sulfato de magnesio anteparto.

A partir de estos resultados iniciales, se realizaron estudios multicéntricos

controlados con placebo que confirmaron un riesgo menor de padecer PCI

cuando la madre recibía Sulfato de magnesio antes del parto.

4.2) Mecanismo de acción. No está aclarado, pero se han propuesto distintos mecanismos:

Estabilización de la presión sanguínea.

vasoconstricción de las arterias cerebrales.

restablecimiento de la perfusión cerebral.

Mejora la permeabilidad de la BHE tras el daño isquémico.

Tras el insulto isquémico se liberan citoquinas que

conducen a la apoptosis celular.

Por tanto, con los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar que el Sulfato de magnesio restaura la perfusión cerebral y protege frente a los daños inflamatorio, oxidativo y excitatorio ejerciendo así su efecto neuroprotector.

Estabilidad

hemodinámica

Estabilidad neuronal y

prevención de lesión

excitatoria

Propiedades

antioxidantes

Propiedades

antiinflamatorias

4.3) Indicaciones

Gestaciones únicas o múltiples de 24 a 31+6 S.G que cumplan:

4.3.1) Riesgo de parto inminente (en el contexto de APP y/o RPM, incompetencia cervical)

4.3.2) Planificación o posibilidad de finalización electiva de causa materna o fetal en menos de 24 horas. (RPM, CIR, coriamnionitis, metrorragias del tercer trimestre, preeclampsia.)

Mantener la perfusión un máximo de 12 horas ( Clínic).

Ante un riesgo de parto inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio durante 12-24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral (A).( SEGO)

A pesar de que existe controversia sobre edades gestacionales más avanzadas, el sulfato de magnesio antenatal debe considerarse desde la viabilidad hasta la semana 31+6. (NE: II a-B)

4.4) Contraindicaciones.

3.4.1) Fetales Malformaciones fetales letales

Limitación del esfuerzo terapéutico.

Alteraciones hidroelectrolíticas

3.4.2) Maternas Miastenia gravis

Cardiopatía grave

Insuficiencia respiratoria

Insufiencia renal

4.5) Efectos secundarios. Déficit de la acomodación visual

Diaforesis, rubefacción

Nauseas

Cefalea

Hipermagnesemia.

Riesgo de parada cardiorrespiratoria si se acumula el fármaco.

Más frecuentes si se utiliza concomitantemente con fármacos bloqueantes de los canales del calcio.

En caso de aparecer toxicidad, el tratamiento de elección es la

aplicación intravenosa lenta (3-4 min) de 1 g. de gluconato cálcico (10ml de la dilución al 10%).

Como el sulfato de magnesio puede alterar la exploración neurología del

recién nacido, causando hipotonía o apnea, los profesionales encargados de su

asistencia tras el parto deben tenerlo en consideración. ( NE: IV-C).

Durante la administración de sulfato de magnesio, se debe monitorizar el

estado fetal con los medios habituales de control de bienestar fetal anteparto.

( NE: IV-C).

4.6) Interacciones con otros fármacos.

Administración conjunta de sulfato de magnesio y

tocolíticos

Teóricamente el efecto hipotensor y bloqueante

neuromuscular del sulfato de magnesio puede verse

potenciado por calcio-antagonistas

No existe acuerdo sobre si los tocolíticos se deben

suspender cuando se comience con la infusión de sulfato

de magnesio para la neuroprotección ( NE: IV-C)

4.7) Pauta de administración.

SO4Mg (Sulmetin®): (1 amp=10 ml=1.5gr)

Mantener la perfusión de mantenimiento hasta el parto o hasta un máximo de 12 horas. (Clinic)Si tras 12-24 horas no ha ocurrido el nacimiento, suspender. (SEGO)

Dosis de carga: Bolus

de 4,5 gr ev ( 20-30

min) =150 ml/ h.

30ml( 3 amp de 10 ml

en 100 S.F)

Dosis de

mantenimiento:

1 g/ hora ev

durante 12 horas=

6.6 ml/h

80 ml (8 amp de 10

ml en 420 S.F)

12 gr/12 h

4.7) Pauta de administración.

Reevaluar la situación clínica pasadas las 12 horas de dosis de mantenimiento.RETRATAMIENTO

Si < 6 horas finalización…… Dosis de mantenimientoSi > 6 horas finalización……Dosis de carga + Dosis de mantenimiento.

En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la perfusión durante aproximadamente 4 horas previas al parto.

En casos de partos préterminos programados por razones maternas o fetales, el sulfato de magnesio debe pautarse, si es posible 4 horas antes del nacimiento, aunque puede ser razonable hasta una hora antes. Se parará la dosis inicial en 30 minutos, seguida de la dosis de mantenimiento hasta el parto. ( NE: IIb-B).

Para gestantes con un parto pretérmino inminente, el sulfato de magnesio como neuroprotector debe administrarse en una dosis inicial de 4 g iv a pasar en 30 minutos, seguidos de 1 g/h como dosis de mantenimiento hasta el parto. (NE: IIb-B). Igualmente es válida una pauta con una dosis inicial de 6 g iv en 30 minutos y 2 g/h como dosis de mantenimiento. (NE:Ib-A)

4.8) Monitorización y manejo clínico.Cuando se administra sulfato de magnesio, deben ponerse en marcha los distintos

controles y protocolos que garanticen la seguridad de la paciente. (NE: IV-C)

Suspender tratamiento si:

Hipotensión( disminución de la TAD> 15 mmHg respecto a TAD basal)

FR<12x‖

Reflejo patelar ausente

Diuresis < 100 ml en 4 horas.

Antes del bolus Después del bolus Durante perfusión de mantenimiento

TAFCFRReflejo patelar

TAFCFRReflejo patelarSat O2

Cada 4/horasTAFCFRReflejo patelarSat O2Diuresis

4.9) Revisión diferentes artículos.

5 ensayos clínicos controlados( 2002-2008).

- 4 evalúan efecto neuroprotector.

- 1 eclampsia.

Se dispone de tres revisiones sistemáticas de los

ensayos (metanálisis) que muestran el beneficio

del sulfato de magnesio, en la disminución de la

parálisis cerebral del niño.

La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009)

incluye los 4 ensayos clínicos.

Establece el beneficio del sulfato de magnesio

como neuroprotector.

Después de la revisión de Cochrane fueron

publicados los otros dos metaanálisis, incluyendo

los mismos estudios y se llegó a conclusiones

similares.

Recomendaciones actuales.

A partir de los resultados de los estudios publicados la

Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Colegio de

Obstetras y Ginecólogos Americanos enunciaron en 2.010

que ―la evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio

dado antes del parto pretérmino reduce el riesgo de parálisis

cerebral en los neonatos supervivientes”

En base a dichos estudios, proponen el desarrollo de guías que

contemplen la incorporación del Sulfato de Magnesio como

neuroprotector.

Recientemente se han publicado dos guías:

Guía Australiana (SOMANZ) Canadiense(SOGC)

Indicación Viabilidad a las 30 S.E Viabilidad a las 31+6 S.G

Duración del tratamiento 24 h (A) 24 h ( II-2B)

Posología Dosis de carga 4 grDosis de mantenimiento 1gr/h

Dosis de carga 4 grDosis de mantenimiento 1gr/h

Retratamiento Si indicado No evidencia suficiente para repetir dosis tras las 24 h

Monitorización Indicada Indicada

Interrumpir tocolisis si se inicia tto con sulfato magnesio ( III-A).

Propuesta Protocolo Protocolo Reves et al Protocolo Up to Date

Indicación 23 - 31+6 24- 31+6

Duración 12 horas 24 horas

Dosis Dosis de carga: 6grDosis de mantenimiento: 2 gr/h

Dosis de carga: 4grDosis de mantenimiento 1 gr/h

Retratamiento Opcional Si indicado

Tocolíticos Indometacina Indometacina

5) Discusión, conclusiones.Algunos aspectos requerirían estudios adicionales:

Pocas dudas de su efecto neuroprotector.

La investigación en el futuro

evaluación de los niños a edades más tardías. Efectos a largo plazo.

Mecanismo de

funcionamiento

Dosis a

administrarRetratamiento

Edad

gestacional

límite para su

empleoSuspender

tto tocolítoco

6) Caso ClínicoNHC: X

Fecha ingreso: 22/9/2012 Motivo: Gestante de 25+1 derivada de centro privado por bolsa prominente en vagina.

Antecedentes

Personales:

AP: hipotiroidismo.

Enfermedad actual:

Gestante de 25 semanas con bolsa prominente.

G1A0P0

33 años

Exploración: Normotensa, apirética, dolor abdominal. Útero sin tono.

TV: dilatación de 4cms con bolsa prominente y se tocan pies fetales.

EV: Bolsa en vagina, no se ve salir líquido.

Pruebas complementarias

ECO TV: se observa dilatación de 36mm con pies fetales en final de polo de bolsa que sobrepasa limite cervical.

ECO TA: pelviana, LF y MF positivos, biometría: 24+6 .PFE de 900 , LA normal.

Juicio Clínico.

Incompetencia cervical.

6) Caso ClínicoPlan de actuación.

Se habla con UCI neonatal, comentan que no hay hueco en previsión de parto inminente.

Tras sopesar riesgos y beneficios de un traslado en estas condiciones se pospone traslado, iniciando protocolo de neuroprotección y Celestone, así como antibioterapia de bolsa rota. Se cursan analíticas y cultivos. Posición trendelemburg.

22/9/2012. 12:55, ingresa en UVE.

13:00

Se administra primera dosis de celestone .

LF positivos aproximadamente 145 lat /min. Dejamos toco para C/C. Iniciamos protocolo antibiótica bolsa rota( ampicilina y gentamicina c/6 horas)

Inicio protocolo de sulfato de magnesio.

Dosis de carga 13:40. Dosis de mantenimiento 14:20. Control TA, FC, sat O2. controlamos diuresis. No sondaje.

C/C es positivo, iniciamos tocolisis con Atosibán. 14: 30 primer paso, bolo inicial. 14:31 segundo paso: ritmo: 24 ml/h.

17:30 tercer paso: ritmo a 8 ml/h.

20:10, C/C positivo pese a tto tocolitico, igual exploración.

Criterios analíticos de posible coriamnionitis PCR: 38.3, leu aumentados, pero ante el buen estado general materno y la ausencia de criterios clínicos de coriamnionitis se decide continuar con la tocolisis con atosibán.

23/9/2012.

1:30.

PCR: 44 ( en aumento). Leu: 23500

DU regular que no se consigue frenar.

Juicio clínico: Sospecha de coriamnionitis en gestante de 25 semanas.

Se retira tto tocolitico. Se dejara evolucionar. Se suspende neuroprotección con sulfato de magnesio.

3:15 pasa a paritorio, en dilatación completa y membranas integras. Se administra sedación en paritorio ( propofol+ sevofluorano).

Amniorrexis intraparto, LA: claro y no maloliente. Parto en podálica.

Nace feto mujer viva a las 2:50. Apgar 7/8 ( IOT a los 5 min), sale intubada de paritorio con neonatólogos y se traslada a UCI neonatal.

Extracción manual de placenta por rotura de cordón. Se toman muestras para cultivo y se remite placenta a AP.

La puérpera pasa a URPA, donde permanece1 hora. Durante su ingreso permanece estable hemodinámicamente, eupneica y afebril. Pasa a Planta.

Comentarios caso clínico.

Indicación: riesgo parto

inminente 25+1

Pauta administración:

dosis carga 4,5 gr.

Dosis mantenimiento:

1g/h

Administración

conjunta con

tocolíticos:

AtosibánControles durante su

administración

Duración y

retratamiento ?

7) BibliografíaProtocolo: Neuroproteccion con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro, Servei de Medicina Maternofetal. Institut

Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona.

Protocolo SEGO: sulfato de magnesio para la neuroprotección fetal

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Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgSO4) Collaborative Group.

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7) Bibliografía

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Gracias

por

vuestra

atención