Neuropsicología de La Esclerosis Múltiple

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

[TRABAJO FIN DE MÁSTER: NEUROPSICOLOGÍA DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE]
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2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE .............................. 13
2.1 Introducción. .................................................................................................................. 13
3.1.2 RM de médula espinal preferentemente completa ................................................. 19
3.1.3 Líquido cefalorraquídeo (LCR). ............................................................................. 19
3.1.4 Pruebas neurofisiológicas. ...................................................................................... 19
3.1.5 Evaluación neuropsicológica. ................................................................................. 19
4 TRATAMIENTO ................................................................................................................... 23
4.1 Tratamientos hasta la actualidad .................................................................................... 23
4.2 Cuatro nuevos medicamentos modificadores y uno sintomático para tratar la EM ....... 24
5 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. .......................................................................................... 27
6 NEUROPSICOLOGÍA EN LA EM ....................................................................................... 28
6.1 La Batería Neuropsicológica Breve [BNB].................................................................... 29
6.2 Las pruebas cognitivas que componen la BNB .............................................................. 30
6.3 Patrón de la disfunción cognitiva de la EM ................................................................... 31
6.3.1 Capacidad intelectual general ................................................................................. 31
6.3.2 Atención, concentración y seguimiento conceptual ............................................... 32
6.3.3 Velocidad de procesamiento de la información ..................................................... 32
6.3.4 Funciones ejecutivas y conceptualización .............................................................. 33
6.3.5 Memoria ................................................................................................................. 34
6.3.6 Lenguaje ................................................................................................................. 36
6.4 Etiología de los déficits cognitivos ................................................................................ 38

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7.1 Aspectos emocionales .................................................................................................... 40
7.5 Otros retos emocionales ................................................................................................. 44
7.5.1 La labilidad emocional ........................................................................................... 45
7.6 La experiencia emocional de la familia o cuidador del paciente de esclerosis múltiple.45
7.7 CONCLUSIÓN .............................................................................................................. 46
8.1 Rehabilitación de las funciones ejecutivas ..................................................................... 48
8.1.1 Programa de rehabilitación de las funcione ejecutivas de Sohlberg y Mateer. ...... 50
8.1.2 Programa de entrenamiento en estrategias para mejorar la memoria ..................... 55
8.1.3 CogniFit®, un programa de entrenamiento online para mejorar las habilidades cognitivas en personas con EM .............................................................................................. 60
8.2 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO ................................................................................ 62
8.2.3 Terapia en el ámbito familiar: ................................................................................ 62
8.2.4 Terapia psicológica grupal: .................................................................................... 63
8.2.5 Tratamiento domiciliario ........................................................................................ 64
9 ORIENTACIONES GENERALES ........................................................................................ 66
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PRESENTACIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una de las enfermedades neurológicas más comunes que afectan a adultos jóvenes en países de clima templado. Aunque referencias en cuanto a
posibles casos de EM datan ya del siglo XIII, la observación científica y la sistematización de su conocimiento se iniciaron a finales del siglo XIX. Robert Carswell y Jean Cruveilhier fueron conocidos como los primeros médicos en
describir las lesiones anatomopatológicas, Vulpian fue quien usó por primera vez el término ‘esclerosis en placas’, y Charcot, quien inició la caracterización sintomática de la enfermedad. . La etiopatogénesis de la EM todavía se desconoce, aunque un gran número de agentes infecciosos se han implicado a lo largo del tiempo y una influencia genética se ha definido en los últimos años. Desde la segunda mitad del siglo XX se establecieron los criterios de diagnóstico y las escalas de discapacidad que, junto con los métodos de neuroimagen, han permitido y permiten grandes avances en las investigaciones. La hormona adrenocorticotropa, corticotropina o corticotrofina (ACTH) y los corticosteroides se usan en el tratamiento de las recaídas de la EM desde la década de los años setenta, mientras que a partir de 1993 se comenzó a administrar fármacos inmunomoduladores, que son capaces de modificar la historia natural de la enfermedad. Se considera que la EM es una enfermedad autoinmune mediada por células dirigidas contra la mielina y sus componentes en el sistema nervioso central, y se caracteriza por inflamación y desmielinización crónica.

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1 INTRODUCCIÓN
1.1 Definición.
La esclerosis múltiple (EM) se define como una enfermedad progresiva que cursa con la aparición de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia blanca cerebral.
Lo más significativo es la pérdida de mielina (desmielinización), con la conservación relativa de los axones en las fases iniciales , aunque pueden estar muy afectados en las fases finales.
La Dra Mar Mendibe y el Dr Sabas Boyero(2014) dicen que:
La EM es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante de probable origen
autoinmune, lo que quiere decir que es el propio sistema de defensa del paciente el que
ataca la vaina de mielina. Sin embargo la causa exacta por la que se inicia el proceso es desconocida. La hipótesis más aceptada es que la EM es fruto de la conjunción de
múltiples factores. Una determinada predisposición genética asociada a factores ambientales desconocidos origina una alteración en la respuesta inmunológica que es la causante de la enfermedad.
La EM es una enfermedad muy variable en su forma de inicio y evolución. Podría decirse que “existen tantas EM como pacientes”. Desde el punto de vista de los síntomas,
lo más frecuente es que se presente en “brotes”, considerando un brote a todo
síntoma neurológico nuevo o brusco que dure más de 24 horas. Las recaídas o brotes

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1.2 Antecedentes.
Los registros más antiguos sobre la Esclerosis Múltiple, describen adultos jóvenes con síntomas neurológicos periódicos y transitorios acompañados de déficit funcional. Estos síntomas eran habitualmente interpretados como eventos misteriosos, acción diabólica, intervención de brujas o castigo divino. La gran mayoría de estos primeros casos fueron descritos por la iglesia . El mérito de las primeras descripciones clínicas y anatómicas detalladas de la enfermedad, hasta hoy válidas, se le atribuyen a Jean Martin Charcot.
Charcot describió dos casos de EM que fueron publicado s más tarde en sus memorias de la Salpêtrière, hospital público de París en el que comenzó a trabajar en 1862.
El primer caso descrito de forma clínica, se sitúa en el año 1868.
Fue una mujer de 28 años, ama de casa, con síntomas neurológicos en brotes y remisiones que en la evolución presentó secuelas irreversibles y murió 10 años después. Charcot realizó la autopsia, observando múltiples escaras grisáceas en el cerebro y médula espinal, de las cuales efectuó una descripción muy detallada. A pesar de no haber sido el
primero en describir el cuadro clínico – patológico de la EM, contribuyó notablemente en el conocimiento de la enfermedad. ( Oheninger Gatti C et al.2004)
Charcot enfatizaba que la esclerosis múltiple es una entidad clínico patológica distinta al presentar lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio, y al manifestarse clínicamente con períodos de agudización y remisión, con predominio de afectación de la mielina,
principalmente en la región periventricular, el nervio óptico y la médula espinal. (Bjartmar C et al.1999)
En el último siglo, la EM se conoció bajo diferentes nombres: estado de enfermedad particular (Robert Carswell), degeneración de sustancia gris medular (Jean Cruveilhier), esclerosis insular (William Moxon), esclerosis en placas (Jean – Martin Charcot), esclerosis en placa diseminada (Edme Felix, Alfred Vulpian),esclerosis diseminada, mielitis crónica, mielitis, y finalmente, esclerosis múltiple. (Oheninger Gatti C et al.2004)
1.3 Etiología

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Las enfermedades de origen viral que se han relacionado con la etiología de la EM son la enfermedad por el virus del moquillo canino, sarampión, varicela zóster, encefalitis por garrapatas, así como infección por HTVL-1, LM-7, virus del herpes 6 y virus Epstein- Barr. Este último es el que se asocia más fuertemente ya que cerca de 100% de los
pacientes con EM son seropositivos para el virus de Epstein-Barr comparado con el 90% de los controles, esta diferencia es mayor en algunas poblaciones de niños con EM, por lo cual su papel no está bien definido. La EM ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en hombres como es el caso de la mayoría de enfermedades autoinmunes, así mismo, las mujeres tienen un curso clínico diferente principalmente remitente-recurrente y los hombres tienden a presentar formas
progresivas y con peor pronóstico. Ningún otro factor es tan fuertemente asociado al riesgo de padecer EM como la latitud, Se presenta más frecuente al norte y sur del ecuador; así mismo se relaciona con la poca o nula exposición a la luz solar (fotobiología) y las bajas concentraciones de vitamina D. Dean demostró un bajo riesgo en migrantes de Reino Unido que se mudaron a la soleada Sudáfrica. Otro estudio prospectivo encontró que el consumo de vitamina D redujo en 40% el riesgo de desarrollo de EM. La vitamina D tiene propiedades inmunomoduladoras que se piensa son responsables de la asociación entre niveles bajos de esta vitamina y el desarrollo de EM. El humo de cigarro es uno de los factores de riesgo más importantes en el desarrollo y empeoramiento de la EM. Las personas que fuman 20-40 cigarrillos por día tienen 2 veces un mayor riesgo de desarrollar EM comparado con los no fumadores, y además, fumar empeora la progresión de la enfermedad. El humo de cigarro afecta el influjo y la activación de neutrófilos, macrófagos y
monocitos, incrementa la expresión de la activación de los marcadores Fas (CD59) en los linfocitos B y TCD4. Fumar también se asocia con incrementos en la proteína C reactiva, IL6 y metabolitos urinarios de tromboxano que son marcadores importantes en la inflamación y enfermedades autoinmunes. Datos de modelos animales indican que fumar también aumenta la expresión de la metaloproteinasa 9. El fumar tiene efectos antiestrogénicos a través de la creación de formas inactivas de 2- hidroxicatecolestrógenos y afecta el balance hormonal en mujeres, que afecta a su vez el

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Cuando los 2 padres padecen EM, el riesgo aumenta a 20%. Aproximadamente 15% de los pacientes quienes tienen EM tienen al menos un familiar afectado por esta enfermedad. La asociación genética de EM con los genes del complejo mayor de histocompatibilidad, específicamente el haplotipo HLA-DR2ha sido bien conocido por más de 30 años, en México Alvarado y cols. describieron que el 88% de los pacientes con EM mostraron HLA-DR2 y DR3 al igual que los casos en pacientes blancos. Sin embargo el rol que ésta desempeña no es tan relevante como en otras enfermedades como diabetes o hipertensión. Se defiende que el riesgo genético con el que contribuyen estos haplotipos es del 10-60%. El alto índice de EM en la gente nacida en mayo puede reflejar el déficit materno de vitamina D por haber tenido un embarazo en temporada invernal. El origen étnico también tiene un rol importante en el desarrollo de EM, algunos grupos tienen mayor riesgo que otros. Los afroamericanos tienen 40% menor riesgo que los
blancos, otras poblaciones de bajo riesgo son los nativos americanos, mexicanos, puertorriqueños y japoneses, existe una virtual ausencia de la enfermedad en chinos y filipinos, este efecto seguramente esta genéticamente determinado .(Kurtzke J. et al 1979)
También se ha identificado que el embarazo, específicamente durante el tercer trimestre, es un factor protector e inclusive en pacientes con EM disminuye las recaídas y gravedad de éstas, lo anterior está relacionado con el aumento de hasta 20 veces los niveles de
progestágenos y estrógenos; sin embargo, aunque durante el embarazo no aumenta la discapacidad ni las lesiones de sustancia blanca por resonancia magnética, en el posparto suelen haber recaídas debido a la normalización de los valores hormonales y de la respuesta inmune.(Niccot A. 2009)
1.4 Epidemiología
La EM afecta principalmente a pacientes entre los 20 – 50 años de edad, excepcionalmente empieza en la infancia y/o adolescencia o por encima de los 50 años. Un hecho epidemiológico difícil de explicar es que su prevalencia sea mucho más alta en

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el de su lugar de origen. En cambio, si la inmigración tiene lugar antes de esta edad, el riesgo corresponde a la latitud del país de acogida. La enfermedad es casi dos veces más frecuente en las mujeres y la contraen más las
personas de raza blanca. Se da menos en el medio rural y se ha descrito que predomina en niveles sociales medios y altos. ( Balicevic Boras Ivan 2007 )
1.5 Neuropatología de la esclerosis múltiple
Jorge Luís Sánchez en el capítulo 2 en la guía neurológica sobre esclerosis múltiple y su neuropatología cita que:
Se desconoce la causa inicial de la esclerosis múltiple, pero la destrucción de diferentes componentes dentro del sistema nervioso central incluye varios mecanismos inmunes.
En este sentido, varios subtipos de leucocitos incluyendo los linfocitos B, las células T, los macrófagos y la microglía activada, se encuentran dentro de las lesiones de la esclerosis múltiple (EM). Más aún, en el suero, el líquido cefalorraquídeo y el cerebro de los pacientes con EM ocurre una importante alteración en los productos de los leucocitos, incluyendo las citocinas inflamatorias.
Estas citocinas inflamatorias y otros productos de los leucocitos producen la lesión en los elementos neurales.
Como una simple generalización, las citocinas TH1 son pro-inflamatorias mientras que las citocinas TH2 tienden a ser anti-inflamatorias. El hecho de que las terapias efectivas recientes, incluyendo los interferones ß, el acetato de glatímero y el mitoxantrone sean inmunomoduladoras con efectos múltiples sobre el eje inmune, pone en evidencia la base inmunológica de la enfermedad.
La inmunopatogénesis de la EM (Figura 1) probablemente comienza con la activación de la ocurrencia natural de células T autorreactivas en la periferia, para generar células activadas de tipo TH1.

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La EM puede describirse como una enfermedad por pérdida de la tolerancia a varios niveles: uno que resulta en la activación de células T autorreactivas quiescentes, otro que facilita el influjo significativo de leucocitos al sistema nervioso y otro que prepara al SNC para volverse receptivo a una flagrante neuroinflamación. Algunas formas pueden comenzar con disfunción del SNC que conduce a la apoptosis neuronal y posteriormente reclutar los componentes inmunes.
Es evidente que ocurre una gran desmielinización, la cual puede ser vista sin ningún tipo de instrumento en la autopsia, donde la pérdida de la mielina rica en lípidos produce áreas desmielinizadas en la sustancia blanca dando una apariencia de placa gris.
En algunos casos, la desmielinización es el resultado de la pérdida de oligodendrocitos productores de mielina, pero en otros casos el número de oligodendrocitos está relativamente preservado y la atrofia se origina en la mielina. Durante muchos años, aun conociendo la descripción original de Charcot que se refería la pérdida axonal en la EM, se consideró que era una enfermedad desmielinizante inflamatoria con relativa conservación de los axones.
En los últimos años se ha llegado a apreciar, que además de la desmielinización y de la inflamación en la EM, ocurren de manera importante daño y pérdidas axonales. En los
pacientes con EM no ambulatorios, la extensión del daño axonal en la médula espinal, puede pasar del 80 por ciento.

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Otros grupos, que usaron el criterio de la resonancia, reportaron una disminución en el volumen bicaudado, un adelgazamiento focal de la corteza cerebral y una pérdida de metabolismo de axones o neuronas en el locus coeruleus.
Hoy se sabe que la EM no es solo una enfermedad inflamatoria desmielinizante sino también degenerativa, que compromete axones y neuronas. La pérdida de los axones se correlaciona bien con la discapacidad progresiva y con la conversión de la forma remitente-recurrente a la progresiva, debido a la pérdida de axones más allá de un umbral determinado.
Mientras que el concepto tradicional decía que la EM es una enfermedad desmielinizante con la subsiguiente lesión axonal, otros han observado en algunos casos la pérdida de los axones mientras la mielina permanece intacta.
Entonces, al menos en algunos casos, la EM puede ser una enfermedad que involucra un daño axonal inicial que lleva a inflamación y posterior desmielinización.
Parece que el orden de daño axonal o de desmielinización puede variar de un individuo a otro, pero la pérdida de uno puede afectar la integridad del otro como resultado de su relación recíproca y del neurotropismo mutuo. Se requiere resaltar que puede haber diferentes tipos de patología de EM, con eventos patogénicos iniciales muy diferentes,
por lo cual es comprensible que el orden de la lesión pueda variar a través de los diferentes casos de EM.
Con relación a si neuronas/axones u oligodendrocitos/ mielina son los primeros afectados, se ha demostrado que el daño axonal y su pérdida empiezan temprano en el curso de la enfermedad.
El daño axonal difuso en la sustancia blanca aparentemente normal, es ya evidente por la espectroscopia de N-acetil aspartato (NAA) en los pacientes con EM, quienes todavía no muestran una discapacidad clínica significativa (escala ampliada de discapacidad menor de 2).
Otros han documentado en casos de síndrome clínico aislado (CIS), que el NAA está reducido en todo el cerebro si se compara con individuos normales.
Sin duda, en los pacientes con CIS convertidos a EM por imagen, ya era evidente una disminución en el volumen fraccionado de sustancia gris indicativo de atrofia, y era más
pronunciado que las medidas similares en sustancia blanca.

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2.1 Introducción.
El comienzo del cuadro clínico de la esclerosis múltiple puede ser tan leve que el paciente no siente la necesidad de acudir al médico. En muchos de los casos los síntomas iniciales más frecuentes son debilidad de uno o varios miembros, visión borrosa debida a la neuritis óptica, alteración de la sensibilidad, visión doble o diplopía y ataxia o descoordinación. Muy típica aunque de apariencia inofensiva, es la debilidad de extremidades, con fatiga tras ejercicio, dificultad para subir escaleras, pérdida de la destreza y aumento del tono muscular La sintomatología típica de la EM es la aparición de brotes (recurrencia, recaída, exacerbación): Se caracterizan por ser síntomas de disfunción neurológica de más de 24 horas de duración. Para aceptar la existencia de 2 brotes, éstos deben afectar a distintas partes del SNC y estar separados por un período de al menos un mes. En la remisión del brote es característica una mejoría hasta la desaparición de los síntomas y signos que duran al menos 24 horas. La fatiga es el síntoma más común en la EM, afectando a 2/3 de los pacientes, la mitad de los mismos la describen como el síntoma más desagradable e incapacitante, afectando la calidad de vida. La causa es desconocida, tampoco está adecuadamente explicada.(Casanova B. et al.2000) Esta incapacidad se asocia frecuentemente con depresión y otros factores que contribuyen a la fatiga en EM, incluyendo disfunción motora, límbica, ganglios de la base o áreas hipotalámicas. En los estudios de neuroimagen se correlacionan hipometabolismo y reducción de la materia gris en áreas subcorticales y frontales del cerebro.(Pino MA et al 1998) La fatiga reduce de manera muy importante y dramática la calidad de vida en la EM ,siendo un factor muy importante a tener en cuenta pero de difícil manejo e interpretación, debido a la subjetividad de la percepción. (Casanova B. et al.2000)

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Es necesario realizar un diagnóstico diferencial de la fatiga en EM con cuadros clínicos como la depresión, trastornos motores, patología tiroidea, efectos colaterales de medicamentos como los antiespasmódicos y agentes inmunosupresores. La etiología de la fatiga es incierta, pudiendo tener un origen multifactorial, así como estar debido a efectos secundarios de la inflamación o neuromodulación, interrupción de las vías neuronales en la actividad cerebral, efectos secundarios de la depresión, somnolencia diurna y trastorno del sueño nocturno , sin que parezca que estos síntomas estén relacionados con la inflamación sistémica, como el sistema activador Interferon gamma sobre la actividad de los macrófagos o la proteína C reactiva. La fatiga y debilidad localizada en grupos específicos de músculos no deben ser confundidas con la debilidad generalizada ya que ésta puede estar sin que haya incapacidad muscular. ( Balicevic Boras Ivan 2007)
La fatiga en EM incluye tanto una alteración física como mental. (Alotaibi S et al. 2004) Además se observa un aumento del tono muscular, ROT exaltados, presencia de Babinski y reflejo de Hoffman, abolición del reflejo abdominal superficial (todo ello indicativo de la afectación del haz
piramidal) Entro otros síntomas podemos encontrar: -Presencia de síntomas sensitivos como parestesias, hiperestesias (muy típica la afectación sensitiva del dedo gordo de un pie que luego pasa a toda la extremidad y más tarde también a la otra extremidad, afectando periné y parte inferior del tronco, asociado frecuentemente a paraplejia y más tarde a tetraplejia). -Afectación cerebelosa que se traduce en ataxia de la marcha y de las extremidades; más tarde disartría. -La neuritis óptica es un síntoma muy frecuente, típicamente unilateral y clínicamente se traduce en visión borrosa, perdida de la nitidez de la percepción de colores hasta amaurosis; frecuentemente acompañado de neuritis retrobulbar, papilitis, dolor con la movilización ocular, escotoma cecocentral y en fase crónicas /evolucionadas hasta

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La evolución siempre es hacia el empeoramiento con gran incapacidad física, afectación psíquica y cognitiva.
2.2 Clasificación clínica
La EM se clasifica en varios subtipos basándose en el curso clínico:
• Remitente-recurrente (RR): cerca del 85% de los pacientes debutan con esta forma, se caracteriza por cuadros agudos de síntomas neurológicos con recuperaciones.
• Secundariamente progresiva (SP): aparece 10-20 años después de la instalación de la forma remitente-recurrente, las remisiones se vuelven infrecuentes y por lo general son remplazadas por un empeoramiento gradual de los síntomas neurológicos a lo largo de meses a años, suelen quedar secuelas neurológicas y se considera la progresión de las lesiones tempranas.
• Primariamente progresiva (PP): sólo 15% de los pacientes con EM se presentan con síntomas neurológicos progresivos y graduales sin remisiones desde el inicio. Generalmente los síntomas son mielopáticos.

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3 DIAGNÓSTICO

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Dentro de los diagnósticos diferenciales que pueden parecer EM y los cuales hay que descartar debido a su importancia en el tratamiento, se encuentran: encefalomielitis diseminada aguda, neuromielitis óptica (enfermedad de Devic), enfermedad de Bechet, sarcoidosis, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico, neuropatía aguda óptica isquémica, enfermedad de Susac, síndrome antifosfolípidos, neurosífilis, enfermedad de Lyme, deficiencia de cobre o zinc, enfermedad celíaca, deficiencia de vitamina E, enfermedad de Wilson, porfiria, arteriopatia cerebral autosómico dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatia (CADASIL), linfoma de sistema nervioso central, síndrome paraneoplásico, espondilosis, siringomielia, malformación vascular medular y toxinas.( Courtney AM et al.2009)
(Sánchez López MP 2006)
3.1 Pruebas diagnósticas necesarias
Las pruebas diagnósticas necesarias son explicitadas por Lilia Núñez en el capítulo 4 de la guía neurológica sobre la esclerosis múltiple, texto que seguidamente reproducimos:
3.1.1 RM de encéfalo

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en lesiones clínicamente silenciosas, permite evaluar la carga de enfermedad y la atrofia cerebral que ocurre en la EM, a veces temprano en la evolución.
3.1.2 RM de médula espinal preferentemente completa
Corrobora la lesión o lesiones espinales y su extensión, y permite en muchos casos la diferenciación con neuromielitis óptica (lesión medular que abarca más de tres segmentos medulares), tumores, y otras lesiones dela médula espinal.
3.1.3 Líquido cefalorraquídeo (LCR).
bandas oligoclonales. Perfil inmunológico incluyendo anti-cuerpos antifosfolípido y anticardiolipina
3.1.4 Pruebas neurofisiológicas.
Para apoyo importante en el diagnóstico de EM, los potenciales evocados visuales son útiles, y puede agregarse valor diagnóstico si se realizan potenciales evocados auditivos y somatosensoriales, con la finalidad de corroborar organicidad ante cuadros clínicos ambiguos y proveer evidencia objetiva de lesiones en diferentes localizaciones (diseminación en espacio). Evaluación neuro-oftalmológica ante cualquier trastorno visual dentro de la sintomatología.
3.1.5 Evaluación neuropsicológica.
El deterioro cognoscitivo es raro como síntoma inicial de una EM pero puede ocurrir y seguramente lo habrá a lo largo de la evolución de la enfermedad, por lo que es un complemento valioso en el estudio del paciente
3.1.6 Otras pruebas especiales.

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La EM es una enfermedad con un curso impredecible con una gran variedad de síntomas neurológicos que incluyen afección motora, sensitiva y cerebelosa lo cual hace muy difícil la valoración integral. En ocasiones esta valoración es inexacta pero a su vez absolutamente necesaria para poder comparar la evolución de los pacientes de forma objetiva y para realizar valoraciones clínicas del efecto de los tratamientos en la práctica diaria y en estudios clínicos. Las escalas de las que se dispone miden aspectos distintos del deterioro neurológico producido por la enfermedad y de las consecuencias personales, familiares y sociales. De todas las escalas la más usada es la escala ampliada del estado de discapacidad (EDSS, expanded disability status scale), que ha recibido reconocimiento generalizado y universal en la evaluación clínica y de seguimiento en los pacientes con esclerosis múltiple (figura 2).
Fue desarrollada por Kurtzke en 1983 y cuantifica la afectación de 8 sistemas funcionales (piramidal, cerebelar, tronco cerebral, sensibilidad, intestino y vejiga, visual, mental y otros), pero se condiciona mucho por la capacidad de deambulación, que a su vez condiciona también las puntuaciones.
Escala EDSS de Kurtzke: criterios de puntuación:

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Cerebelo 1. Normal. 2. Signos anormales sin incapacidad. 3. Ligera ataxia. 4. Moderada ataxia de los miembros o del tronco. 5. Ataxia intensa de todas las extremidades. 6. Incapaz de realizar movimientos coordinados por ataxia. Tronco del encéfalo 1. Normal. 2. Sólamente signos. 3. Nistagmus moderado o cualquier otro tipo de incapacidad. 4. Nistagmus intenso, parálisis extraocular intensa o moderada incapacidad por otros pares. 5. Disartria intensa o cualquier otro tipo de incapacidad. 6. Incapacidad para tragar o hablar. Sensibilidad
1. Normal.

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3. estreñimiento de menos de a diario pero no incontinencia. 4. incontinencia < semanal. 5. incontinencia > semanal pero no a diario. 6. ningún control intestinal. 7. grado 5 intestinal más grado 5 de disfunción vesical. Visión 1. normal. 2. escotoma con agudeza visual (corregida) superior a 20/30. 3. el ojo que está peor con un escotoma tiene de agudeza entre 30/30 y 20/59. 4. El ojo peor (por escotoma o alteración de campo) con agudeza máxima entre 20/60 y 20/99. 5. id. entre 20/100 y 20/200; igual un grado 3 más máxima agudeza en el mejor ojo de 20/60 o inferior. 6. id. en el ojo peor con agudeza inferior a 20/200; o bien grado 4 más máxima agudeza en el ojo mejor de 20/60 o menos. 7. +. añadir tras la puntuación en los grados 0-5 si existe palidez temporal. Funciones mentales 1. normal. 2. alteración del estado de ánimo únicamente (no afecta a la puntuación EDSS). 3. ligera alteración cognitiva. 4. moderada alteración cognitiva. 5. marcada alteración cognitiva. 6. demencia o síndrome cerebral crónico

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4 TRATAMIENTO
A lo largo del siglo XX, la mayoría de los tratamientos de los enfermos con EM se han limitado al uso de corticoides para el tratamiento de los brotes, y al uso de diferentes fármacos para el manejo de las complicaciones de la enfermedad. A partir de los años 70 se comenzaron a utilizar fármacos con el objeto de alterar la actividad de la enfermedad. Así, se han utilizado inmunosupresores (azatioprina, la ciclofosfamida, el metotrexate, la ciclosporina A, la mitoxantrona, la cladribina, el aciclovir, la inmunoglobulina intravenosa), e inmunomoduladores (interferones Beta y el Acetato de glatiramero), con el fin de suprimir, atenuar o modificar una respuesta inmune que se consideraba exagerada y descontrolada. A pesar de esta amplia gama de tratamientos aún no existe un tratamiento curativo específico para la EM.(Sánchez lópez M.2006)
4.1 Tratamientos hasta la actualidad
A continuación vamos a desarrollar los fármacos más usados en la actualidad. El tratamiento de elección durante el brote son los corticoides, los cuales disminuyen la intensidad y la duración de los síntomas. La metilprednisolona intravenosa administrada a dosis altas durante 3 días es el tratamiento más utilizado, mejorando la clínica del
paciente y reduciendo el número de lesiones activas detectadas por RM y utilización de gadolinio (Noseworthy et al., 1999; Poser y Brinar, 2002).
La terapia sintomática va dirigida al tratamiento de los síntomas residuales, a menudo persistentes, que resultan del daño del SNC relacionado con la EM (Poser y Brinar, 2002). Estos síntomas incluyen fatiga, espasticidad, frecuencia y urgencia urinaria, temblor, ataxia, síntomas paroxísmicos y dolor. La fatiga suele responder al amantadina o
pemolina, mientras que la espasticidad es tratada con diferentes fármacos, incluyendo baclofen, benzodiazepinas, tizanidina y dantrolene. El Oxybutynin se usa para pacientes con frecuencia y urgencia urinaria, y para la ataxia y el temblor en EM no existe un tratamiento eficaz. Otro de los síntomas es el dolor, que se trata comúnmente con analgésicos. Además, los distintos estudios con cannabinoides presentan resultados poco concluyentes (Petro y Ellenberger, 1981; Clifford, 1983; Ungerleider et al., 1987; Greenberg et al., 1994; Killestein et al., 2002; Wade et al., 2003), respecto a su efectividad en la supresión de ciertos signos y síntomas de EM, particularmente espasticidad muscular, espasmos, disfunción de vejiga y dolor (Consroe, 1998; Pertwee, 2002; Killestein et al., 2004).

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demostrado su eficacia en la reducción de la progresión de la discapacidad y el número de brotes, entre estos se encuentran el interferón β, el Acetato de glatiramero (Copaxone®) y
la mitoxantrona. Tanto los interferones como el acetato de glatiramero (inmunomoduladores) están indicados para los formas remitentes-recurrentes, además los primeros también han demostrado alguna eficacia con los pacientes con síndromes clínicamente aislados y con las formas secundariamente progresivas (Lucchinetti et al., 2001; Wiendl y Kieseier, 2003). Por su parte, la mitoxantrona, que es un inmunosupresor, se ha mostrado efectivo
para las formas que cursan con brotes (Noseworthy et al., 1999).
4.2 Cuatro nuevos medicamentos modificadores y uno sintomático para tratar la EM
En el transcurso de los últimos años, han aparecido nuevos medicamentos para tratar la esclerosis múltiple abriendo nuevas puertas de esperanza para convivir con la EM de la mejor manera posible.(Ramió i Torrentà, L. 2013)
Cuatro son los nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad y un nuevo tratamiento sintomático son los fármacos que estarán disponibles en un corto plazo de tiempo. Estos medicamentos suponen diferentes avances en el tratamiento de la esclerosis múltiple, siempre con el objetivo de mejorar la calidad de vida de los pacientes y de sus familias. Los de administración oral muestran una buena eficacia clínica, conllevan una mayor comodidad a la hora de tomar los comprimidos y tienen un buen grado de tolerancia. .(Ramió i Torrentà, L. 2013)

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aprobados y utilizados como tratamientos modificadores de la esclerosis múltiple. Estos fármacos no curan la enfermedad, pero sí modifican su curso y reduciendo la cantidad de
brotes y lesiones en RM. Junto a estos medicamentos, los cannabinoides son el único tratamiento sintomático aprobado y que se puede utilizar en determinados pacientes para
paliar algunos síntomas específicos de la enfermedad. .(Ramió i Torrentà, L. 2013)
A continuación, se exponen estos nuevos medicamentos y sus características:
Tratamientos modificadores de la EM
Laquinimod: se trata de un fármaco de administración oral y su dosis está fijada en un comprimido al día para la EM remitente-recurrente. Este medicamento actúa sobre la inflamación y la neurodegeneración, y los resultados han sido
positivos, ya que se ha demostrado que los brotes disminuyen en un 23 % y la progresión de la discapacidad en un 36 %. Según los datos, los pacientes también presentan un número menor de lesiones inflamatorias en resonancia magnética (RM) (un 37 % menos) y una reducción de la atrofia cerebral (un 33 %). En general, los pacientes muestran una muy buena tolerancia y aceptación al laquinimod y pocos efectos secundarios (algunos gastrointestinales y cefalea). Está pendiente de la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA) y de la Agencia Americana del Medicamento (FDA).
Terifunomida: es un medicamento que ya ha sido aprobado por las agencias de Europa y Estados Unidos, y ya se puede utilizar en este último país. Con un comprimido oral al día para la EM remitente-recurrente, los pacientes muestran una mejora en los brotes de la enfermedad (con una reducción del 31 % - 36 %) y en la progresión de la discapacidad (con un 30 % menos). Si estos datos ya son
positivos, el gran avance de este fármaco es que disminuye las lesiones inflamatorias en resonancia magnética en un 80 %. En referencia a los efectos adversos, la terifunomida puede causar problemas gastrointestinales, tales como diarrea y náuseas, y alteraciones hepáticas y caída de cabello, aunque ambos
problemas son transitorios. No obstante, y de forma genérica, se trata de un medicamento con un buen perfil de tolerancia y seguridad.

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leves, y “flushing” o enrojecimiento, pero, en general, estos efectos son
transitorios y controlables. El BG-12 ya ha sido aprobado por la EMEA y la FDA y ya está disponible en Estados Unidos.
Alemtuzumab: es un tratamiento más complejo que se administra en dos dosis por vía endovenosa en dos periodos y durante dos años. Muy recientemente ha tenido una valoración inicial positiva por parte de la EMA y se dirige a tipos de EM muy activos. Supone una disminución considerable (del 50 % - 69 %) de los
brotes de la enfermedad y también de la discapacidad. Hay que tener en cuenta que tiene importantes efectos secundarios del tipo autoinmune e infecciones que habrá que controlar de cerca.
Tratamiento sintomático
Fampridina: este medicamento se centra en la mejora de la dificultad de deambulación, es decir, de la capacidad de caminar, un síntoma muy común de la EM que repercute en la vida diaria de los pacientes. Se calcula que más del 60 % de las personas con EM sufren esta discapacidad. La fampridina aborda este síntoma y muestra resultados positivos en la velocidad de la marcha de los

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5 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO.
El curso de la EM es bastante azaroso y los factores implicados en el pronóstico no están claros. Existe evidencia de que los pacientes con síndromes clínicos únicos (por ej:
Neuritis óptica, disfunción tronco-cerebral o mielitis transversa incompleta) tienen un mayor riesgo tanto de repetir brotes (por lo tanto confirmar el diagnóstico de EM definida clínicamente) como de desarrollar discapacidad en los próximos 10 años (O’Riordan et
al., 1998), especialmente si presentan una RM patológica al inicio (Brex et al., 2002).
Una vez diagnosticado el paciente el pronóstico vital es de 25-35 años. Las causas más frecuentes de muerte son las infecciones, enfermedades solapadas no relacionadas con la EM y el suicidio.
Se considera que son variables con pronóstico favorable la edad temprana del diagnóstico, ser mujer, los síntomas de comienzo: visuales y sensitivos. En cambio, se consideran factores desfavorables el ser varón, el que la edad de diagnóstico sea superior a los 40 años, que comience por síntomas motores y cerebelosos, la recurrencia precoz tras el primer brote y el curso progresivo de la enfermedad.( Carretero Ares, J. et al. 2001)
La aparición del primer brote así como la recurrencia o el empeoramiento de la enfermedad han sido variables pronosticas controvertidas, hasta que recientemente ha aparecido un gran estudio sobre 1.844 pacientes afectos de EM que concluye que los
brotes, las recurrencias y el empeoramiento de los síntomas siempre que duren más de 24 horas y que se estabilicen o resuelvan parcial o completamente, no tienen una influencia significativa a medio y largo plazo en la progresión de una irreversible discapacidad.(Martínez Pérez D.2010)

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6 NEUROPSICOLOGÍA EN LA EM
Desde las primeras descripciones de la enfermedad realizadas por Charcot en 1877 ya se revelaba la presencia de las alteraciones cognitivas. Estas perturbaciones se observan en todas las formas clínicas que presenta la enfermedad y producen un gran impacto en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida de los pacientes, considerados síntomas primarios y terciarios (Huijbregts et al., 2004, Benedict et al., 2005). Investigaciones realizadas sobre las consecuencias sociales de la enfermedad muestran cómo las alteraciones cognitivas y los síntomas físicos descriptos en Escala EDSS de Kurtzke, particularmente la discapacidad física, origina que el 70% de la población con EM que la sobrelleva por un tiempo prolongado se encuentre desempleado, divorciado y aislado socialmente (Rao et al., 1991, Rothwell et al., 1997, Benito-Leon et al., 2002).
Existe un consenso generalizado acerca de la naturaleza del deterioro cognitivo en esta población. Las investigaciones realizadas muestran que la memoria reciente, la atención, la velocidad de procesamiento de la información, las habilidades visoespaciales y las funciones ejecutivas son las áreas más afectadas. Por el contrario, raramente se ven afectados el lenguaje y las habilidades intelectuales, con un patrón de tipo subcortical. A
pesar de la consistencia de estos hallazgos, se observa la presencia de variabilidad en el patrón neuropsicológico entre los pacientes. Este no está relacionado ni con la edad, ni con el género, el tiempo de evolución de la enfermedad, o el grado de discapacidad física. Tampoco con el grado de depresión que puede presentar el paciente, ni con el uso de medicación psicotrópica. (Rao et al., 1991, Bobhols y Rao, 2003).
En cambio, la presencia de Deterioro cognitivo está asociada a elementos objetivos imagenológicos -especialmente en Imágenes de Resonancia Magnética -IRM- de encéfalo. Existe una relación directa con la presencia y severidad del deterioro cognitivo y la ubicación del tejido desmielinizado (“carga lesional”) como el grado de involución
del parénquima encefálico (atrofia) (Sperling at al., 2001).

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“enmascarado”; que el Mini-mental Status Scale, herramienta muy utilizada para la detección de compromiso cognitivo, ha demostrado tener baja sensibilidad en la EM y, finalmente, que no abundan instrumentos de evaluación específicos para esta enfermedad. Asimismo, la edad de estas personas no hace presumir la posibilidad de un déficit cognitivo, y en algunas ocasiones el médico desestima plantear estas dificultades (Cáceres y Vanotti, 2008). Sin embargo la detección de estas manifestaciones es vital para una mejor calidad de vida del paciente y su entorno familiar y social.
Montañés (2008) afirma que la evaluación neuropsicológica es una herramienta fundamental en la demostración de estas alteraciones en los pacientes con EM para establecer el impacto de los factores emocionales en el rendimiento cognoscitivo, en la determinación del grado de competencia en asuntos legales y en la evaluación de los casos en los cuales se deben tomar decisiones importantes que tengan repercusión en el ámbito laboral y familiar del paciente.
6.1 La Batería Neuropsicológica Breve [BNB]
Aunque se comienza a reconocer la importancia del deterioro cognitivo en los pacientes con EM, medirlo de forma objetiva es una tarea difícil. Actualmente, el examen neuropsicológico es el principal instrumento para el diagnóstico. No obstante, detectar el deterioro cognitivo en una consulta neurológica breve puede ser complicado. Además, la evaluación del deterioro cognitivo requiere herramientas de precisión manejadas por
personal altamente cualificado en el campo.
En un intento por superar estos problemas, se desarrolló una batería neuropsicológica simplificada para los pacientes con EM . (Rao SM 1990) Esta batería, conocida como la Brief Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N), examina varias funciones cognitivas y se ha convertido en la batería más usada para el examen
neuropsicológico en los pacientes de Estados Unidos. Se ha adaptado la batería en diferentes países (p. ej., Alemania , Francia y Países Bajos ).
Esta batería de tests neuropsicológicos se administra en aproximadamente 20-30 minutos, dependiendo de la velocidad con la que el paciente procesa la información, e incluye varios tests neuropsicológicos(Duque P et al. 2012):
• Free and Cued Selective Recall Test [FCSRT].
• Symbol Digit Modalities Test [SDMT].
• Evocación Categorial lexico-semántica.
• Paced Auditory S [PASAT].

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Esta batería se ha traducido al español y tiene datos normativos disponibles (Sepulcre J et
al. 2006). Aunque la batería da una buena aproximación del estado neuropsicológico del
paciente, tiene ciertos inconvenientes como herramienta de examen neuropsicológico en la EM. Entre los principales, tarda casi media hora en completarse y se necesita determinado material (p. ej., una grabadora para la prueba computarizada PASAT y láminas para el 10/36 Spatial Recall Test). Además, se requiere una formación extensa en neuropsicología para interpretar los resultados.
A la vista de estos problemas, en España, ha desarrollado una batería de test más rápida y fácil de administrar, la BNB. Una vez desarrollada, se ha llevado a cabo una normalización estadística y un estudio de validación.(Dujardin K et al. 2004)
6.2 Las pruebas cognitivas que componen la BNB
La BNB es un instrumento de exploración basado en la literatura científica y en la experiencia clínica del autor, con más de 500 pacientes explorados y varias conferencias sobre exploración neuropsicológica en pacientes con EM.
La BNB es un instrumento que combina las mejores pruebas para la detección del tipo de deterioro cognitivo que tienen los pacientes con EM, en un corto período de tiempo y fáciles de entender por los enfermos y de interpretar por los psicólogos/neuropsicólogos.
Aunque la BNB es un instrumento que puede ser utilizado por otros profesionales, como los médicos, la interpretación de los datos debe ser realizada por un psicólogo con formación específica en Neuropsicología.
Se construyó una prueba para la evaluación de la memoria declarativa episódica, tomando 12 ítems del test de los siete minutos (Meulen EFJ et al. 2004) – memoria inmediata (recuerdo libre), memoria inmediata (recuerdo total), memoria retardada (recuerdo libre), memoria retardada (recuerdo total).
En segundo lugar, se eligió el SDMT, principalmente porque es un test respaldado por numerosas publicaciones que dan fe de su utilidad como test más importante en la EM (Parmenter B. et al.2007). En tercer lugar, la prueba de evocación categorial tomada del estudio NEURONORMA.ES (Peña-Casanova J et al.2009) se usó con la misma estructura y cronometraje. Aquí, incluimos la evocación categorial total, número de nombres de animales, de palabras que no contengan la letra E y que comiencen por la letra P.

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Se escogieron estos cuatro tests por ser los que aportaban mayor información en los estudios de deterioro cognitivo en EM y porque fueron los más útiles para la evaluación neurocognitiva de los pacientes. Los puntos fundamentales para la elección de los tests que abarcan la BNB fueron los siguientes: demostración de la sensibilidad para la detección del bajo rendimiento en pacientes con EM; tiempo corto de administración; fácil comprensión para los pacientes y para los profesionales sanitarios; fácil administración, puntuación e interpretación; y necesidad de llevarse a cabo mediante la coordinación de varias funciones neurocognitivas (las pruebas no se idearon para ser un test específico de una sola función).
La BNB, cumple con todas las expectativas, incluso cuando se compara con la BRB-N, la prueba de referencia en EM, y ha demostrado ser fiable, válida y reproducible. Es un test neuropsicológico que la persona que lo administra y los pacientes pueden entender fácilmente. La BNB explora múltiples factores cognitivos (velocidad de procesamiento de la información, memoria episódica declarativa, memoria de trabajo, atención sostenida, etc.). El tiempo más corto de administración la hace más conveniente para su administración en las consultas diarias con los neurólogos, psiquiatras o psicólogos clínicos, así como para la exploración neuropsicológica inicial.
La BNB tiene, lógicamente, limitaciones como cualquier herramienta de evaluación cognitiva. Una de ellas podría ser la normal de las pruebas de cribado, es decir, la dificultad de detectar déficits que sean sutiles. Otra limitación es la referida a la interpretación que se haga de los datos, no sólo cuantitativos, ya que entender una exploración neurocognitiva supone ir más allá de cualquier cuantificación.
Por último, y mientras no se tengan formas alternativas – que ya se están llevando a cabo – , los resultados de las evaluaciones sucesivas con la BNB deben tomarse con cautela.
Es importante recordar que la BNB sólo fue concebida para una exploración cognitiva inicial y no para sustituir exámenes neuropsicológicos más sistemáticos y protocolizados, como el enfoque de consenso para los exámenes cognitivos en pacientes con EM. (Benedict RHB et Al.2005)
6.3 Patrón de la disfunción cognitiva de la EM
6.3.1 Capacidad intelectual general
Los estudios que la han valorado han hallado que los pacientes puntúan alrededor de media desviación estándar por debajo de los controles sanos (Rao, 1986), aunque la

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que los problemas motores y de coordinación propios de la EM tendrían sobre la ejecución en las pruebas manipulativas (Rao, 1986).
6.3.2 Atención, concentración y seguimiento conceptual
En general, los pacientes no muestran una alteración global de la atención, sino más bien una afectación específica de algunos procesos atencionales. En tareas de procesamiento automático, así como en la mayoría de tareas de atención focalizada y dividida en las que los pacientes pueden controlar el ritmo de ejecución o bien el número de estímulos o respuestas es relativamente reducido, suelen presentar un rendimiento normal en relación a los controles sanos (Jennekens-Schinkel et al., 1988; Franklin et al., 1988; Grafman et al., 1991; Kujala et al., 1994; 1995; Paul et al., 1998; De Sonneville et al., 2002). Sin embargo, los pacientes rinden significativamente peor que los controles en medidas de atención que requieren mayor esfuerzo, especialmente aquellas que implican memoria de trabajo, inhibición de respuesta, atención sostenida o tareas con muchos estímulos o de respuesta múltiple o enfatizan la necesidad de procesar rápidamente la información (Rao et al., 1989a; Kujala et al., 1994; D’Esposito et al., 1996; Paul et al., 1998; Camp et al.,
1999).
Recientemente, De Sonneville et al. (2002) valoran las características del procesamiento de la información en EM, a través de pruebas experimentales computarizadas que valoran atención dividida, focalizada, sostenida y función ejecutiva (tarea de flexibilidad atencional), con el objetivo de averiguar si los déficits en el control atencional se explican
por defectos en el procesamiento central o periférico. Demuestran un enlentecimiento general en el procesamiento de la información con demanda de atención, encontrando que los pacientes con EM son un 40% más lento que los controles en estas tareas. Su muestra de pacientes presenta déficit en atención dividida, focalizada, sostenida y función ejecutiva, siendo los pacientes con formas progresivas de la enfermedad (PP y SP) los que presentan mayor alteración en relación a pacientes con curso RR. Los autores apuntan que la precisión en las respuestas a estas tareas está menos comprometida comparada con los tiempos de respuesta porque no encuentran diferencias significativas entre pacientes y controles en los errores cometidos en la mayoría de las tareas que valoran. Dada la dificultad para separar la velocidad de procesamiento de la atención, los resultados en atención han sido interpretados, en ocasiones, como consecuencia del enlentecimiento del procesamiento de información.
6.3.3 Velocidad de procesamiento de la información

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Paul et al., 1998; Demaree et al., 1999; Janculjak et al. 1999; Camp et al., 1999; Archibald y Fisk, 2000; Laatu et al., 2001; Sperling et al., 2001; De Sonneville et al., 2002; DeLuca et al., 2004; Landr et al., 2004; Olivares et al., 2005), tanto con tareas
auditivas como visuales. Los resultados han sido encontrados en RR, en muestras heterogéneas, en pacientes con una duración corta de la enfermedad y leve discapacidad física. Jennekens-Schinkel et al. (1988) proponen que el enlentecimiento que encuentran en sus
pacientes se debe principalmente al componente motor y en menor medida a la complejidad de la tarea. A pesar de la gran cantidad de estudios que se centran en la velocidad de procesamiento en la EM, según algunos autores son necesarios estudios en los que se determine el grado en el que los efectos en la velocidad de procesamiento de la información en la EM son independientes de las tareas así como precisar la magnitud del enlentecimiento general (De Sonneville et al., 2002). Algunos estudios proponen que el enlentecimiento en el procesamiento de la información
puede influir en el rendimiento en otras funciones cognitivas, como la memoria a largo plazo (Litvan et al., 1988b) o la adquisición de nueva información (DeLuca et al., 1994) o la memoria de trabajo (Grigsby et al,. 1994; D’Esposito et al., 1996; Demaree et al.,
1999; Archibald y Fisk, 2000).
6.3.4 Funciones ejecutivas y conceptualización
Las funciones ejecutivas son operaciones mentales dependientes de la integridad del lóbulo frontal que implican conductas o pensamientos dirigidos a un fin. Las tareas que requieren la puesta en marcha de funciones ejecutivas son aquellas que implican
planificación, flexibilidad del pensamiento, espontaneidad, autorregulación de la conducta, mantenimiento de estrategias, razonamiento abstracto, resolución de
problemas, formación de conceptos, estimación, previsión, etc (Lezak, 1995). En la EM se altera con más frecuencia la planificación, especialmente cuando conlleva una secuencia de actos concatenados, que puede ser algo tan sencillo como tener que llevar a los niños al colegio antes de ir a trabajar. La abstracción, es decir la capacidad de deducir unas cosas a partir de otras, también puede verse afectada. En las pruebas neuropsicológicas tales habilidades son medidas por tareas que requieren que los examinados cambien secuencias cognitivas, hallen similitudes entre dos
palabras/conceptos, o planifiquen soluciones a problemas nuevos. Las manifestaciones de estas dificultades en el día a día, engloban la dificultad para agrupar, planear detalles de un viaje, una cena, la agenda de trabajo y en el cambio de estrategias una vez que la solución aportada no es útil. Aproximadamente el 15-20% de las personas con EM

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Igualmente, el 48% de los pacientes que tenían deterioro en las tareas de memoria de evocación verbal, se desempeñaban normalmente en las tareas de memoria de evocación visual.
6.3.5 Memoria
La memoria es multifacética, pero las personas con EM tienen habitualmente dificultades de memoria de tipos muy específicos. Típicamente, los pacientes con EM tienen
problemas de codificación y/o recuperación de la información tanto verbal como visual.
(M Estrada López - 2014)
Estas dificultades a menudo son expresadas por los pacientes como dificultad para contar una historia, lista de palabras o secuencia visual que se les presenta en las pruebas neuropsicológicas, cuando se compara con lo que sucede con el grupo control, que no
padece EM.
Existe suficiente literatura, hoy en día, para afirmar que la memoria no es un sistema unitario sino múltiple. Más concretamente, en las últimas décadas los resultados de diferentes estudios neuropsicológicos (clínicos y experimentales), neurofisiológicos y de neuroimagen, han resaltado la necesidad de clasificar la memoria en diferentes subsistemas que se integran e interactúan en una unidad dinámica y sistemática.
Aunque se han establecido diferentes clasificaciones de la memoria (e.g., memoria a corto plazo frente a memoria a largo plazo o memoria explícita frente a memoria implícita), la clasificación más aceptada actualmente, y que permite organizar debidamente los resultados obtenidos sobre el funcionamiento de la memoria en la EM, es la propuesta por el grupo de Tulving.
De acuerdo con esta propuesta, la memoria está compuesta de cinco subsistemas que interactúan entre sí y que son: memoria operativa o de trabajo (también denominada memoria a corto plazo), episódica, semántica, sistema de representación perceptiva y
procedimental.
Numerosos trabajos publicados demuestran que el deterioro de la memoria es uno de los trastornos cognitivos más frecuentemente observado en la EM dado que está presente en el 40-60% de los pacientes con EM. La mayoría de los autores coinciden en que, en la EM, existe un deterioro de la memoria de trabajo, episódica, semántica, y de la metamemoria (que conllevaría a un aumento de la queja subjetiva por parte de estos
pacientes), mientras que la memoria implícita (en tareas de priming y procedimentales) se mantienen preservadas. En este sentido, Thornton y Raz publicaron un metaanálisis en el que confirmaron que los pacientes con EM revelan un marcado déficit en aquellas tareas que requieren el mantenimiento y procesamiento simultáneo de la información; esto es, los pacientes con EM muestran una alteración de la memoria de trabajo.

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Concretamente, estos autores comparan el rendimiento de dos subgrupos de pacientes con EM (cognitivamente deteriorados frente a cognitivamente intactos) con un grupo de
participantes sanos control en tareas de memoria explícita y memoria implícita con el paradigma de completar raíces de palabras. Los resultados demuestran que los pacientes con EM deteriorados cognitivamente manifiestan déficits en memoria explícita, mientras que el mismo grupo exhibe una memoria implícita intacta. En el mismo estudio, el grupo de pacientes con EM cognitivamente intactos y el grupo de participante sanos control obtienen rendimientos similares en todas las tareas de memoria.
Recientemente ha quedado demostrado que la existencia de una memoria implícita preservada en la EM depende de la forma clínico evolutiva analizada. Más concretamente, todos los grupos de pacientes con EM (R-R, P-R y S-P) estudiados manifestaron un recuerdo libre deteriorado, pero un priming conceptual intacto. Sin embargo, los pacientes con EM P-P mostraron un trastorno en el priming perceptivo, mientras que los pacientes con EM R-R y EM S-P manifestaron un priming perceptivo
preservado.
Con respecto al deterioro de la memoria explícita, un reciente metaanálisis ha demostrado que en la EM existe un deterioro de las tareas de recuerdo, tanto de información verbal como no verbal con relativa preservación del reconocimiento. A este respecto, conviene
puntualizar que, al igual que sucede en la memoria implícita, el funcionamiento de la memoria explícita está influenciado por el curso de la enfermedad. Así, Gaudino y cols. encuentran que, los pacientes con EM P-P y SP, rinden significativamente peor, en la adquisición de nueva información verbal, que los participantes sanos control y los
pacientes con EM R-R.
Asimismo, comparado con la ejecución en tareas de reconocimiento en las que no existe diferencias entre todos los grupos, el rendimiento en las tareas de recuerdo es significativamente peor en el grupo de pacientes con EM P-P.
Por último, a diferencia del aprendizaje de nueva información visuoespacial (que es significativamente peor en EM R-R y S-P que en EM P-P, tanto el recuerdo como el reconocimiento de este tipo de información), son similares entre los diferentes formas clínico evolutivas de EM.

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Zakzanis ha publicado un metaanálisis en el que demuestra que los trastornos de la memoria explicita no ocurren durante los procesos de adquisición y almacenamiento, sino durante la operación de recuperación de la información adquirida. (J. Cacho et col. 2012)
Alrededor del 30% de las personas con EM tienen problemas importantes de este tipo de memoria. Aproximadamente otro 30% tienen problemas moderados y el 40% restantes tienen problemas leves o no tienen problemas de memoria (Brassington & Marsh, 1998).
6.3.6 Lenguaje
El lenguaje es una función cognitiva a la que se le ha prestado poca atención en los diferentes estudios que evalúan la función cognitiva en la EM. En general, la mayoría de los estudios concluyen que el lenguaje no estaría afectado en los pacientes de EM. Sin embargo, recientes estudios demuestran sutiles alteraciones en la habilidad general del lenguaje, y concretamente en todo lo que se refiere a la denominación, generación de
palabras y fluidez verbal. Por tanto, algunos autores señalan que es importante esta función cognitiva dentro de la evaluación neuropsicológica porque el deterioro del lenguaje se asociaría con un deterioro de otras funciones cognitivas en la EM y su afectación sería más acusada en las formas progresivas de la enfermedad.
Otros déficits como la afasia, apraxia, alexia, etc., son raros entre los pacientes de esclerosis múltiple, al menos en fases iniciales de la enfermedad, aunque algunos autores han realizado estudios de caso único en estos pacientes que presentaban algún déficit de los comentados anteriormente. Así, diferentes autores presentan casos de pacientes diagnosticados de EM con problemas de denominación y dificultades en el habla, fallos en la lectura y comprensión del lenguaje hablado, afasia, déficits en la fluidez verbal, dispraxia verbal y alexia.
6.3.7 Capacidad visoespacial
Al igual que comentábamos en el caso del lenguaje, la capacidad visoespacial es una función poco estudiada y a la que se le ha prestado escasa atención en la exploración neuropsicológica de los pacientes de EM. Clásicamente se ha considerado que la función viso-espacial estaría poco deteriorada en la EM, Aunque algunos autores han detectado la existencia de alteraciones de las habilidades visoespaciales en sus pacientes.
Diferentes autores afirman que se debería prestar más atención, tanto a las habilidades

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Frecuentes
Capacidad de atención y concentración
Fluidez verbal (Facilidad de palabra)
Como conclusión, podemos decir que, los problemas más habituales relacionados con la memoria son la dificultad para recordar sucesos recientes y tareas programadas o necesarias.
Algunas personas con EM también comentan que les cuesta más trabajo encontrar objetos que no están en su lugar de siempre o recordar información nueva.
Otros tienen dificultades para concentrarse durante largos periodos de tiempo o para retomar el hilo de lo que hacen o dicen cuando se les distrae o interrumpe, por ejemplo, cuando llevan una conversación y la televisión o la radio están en marcha. Además, muchas personas afirman sentirse como si no pudieran funcionar tan rápido como antes de tener la EM.
Algunas personas tienen dificultad para hacer planes o resolver problemas. Normalmente, saben lo que tienen que hacer pero les cuesta decidir dónde comenzar o realizar los pasos necesarios para conseguir sus objetivos.
Menos frecuentes
Funciones ejecutivas
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Las personas con EM también pueden experimentar dificultad para encontrar una palabra o un nombre concretos, argumentando que los tienen “en la punta de la lengua”. La
persona conoce la palabra pero le es imposible recuperarla.(LaRocca N.2004)
Las deficiencias en el lenguaje, en cambio, son menos frecuentes. Además, el deterioro grave de las facultades cognitivas o la demencia, tan habituales en la enfermedad de Alzheimer, son muy poco frecuentes en la EM.
6.4 Etiología de los déficits cognitivos
Las causas primarias de los déficits cognitivos nacen como consecuencia directa de la localización y extensión del daño cerebral.
Las personas con desmielinización en el cerebro suelen ser más proclives a padecer problemas cognitivos que las personas con lesiones en el cerebelo, el tronco encefálico o la médula espinal.
Como tal, los problemas cognitivos causados por influencias primarias no son generalmente reversibles.
Rao y col. (1989) facilitaron la primera demostración incuestionable de que los déficits cognitivos, estaban asociados con la extensión del daño de la sustancia blanca cerebral, medida por RM.
Causas secundarias de deterioro cognitivo aparecen como consecuencia de asociación con otros procesos, tales como depresión, ansiedad o fatiga. Los problemas cognitivos causados por estas influencias secundarias son potencialmente reversibles, si son tratadas adecuadamente.
Aunque en la literatura se ha prestado menos atención a estas posibles causas de deterioro cognitivo en la EM, estudios recientes, examinando la depresión, han demostrado que los
pacientes de EM con depresión se comportan significativamente peor en las tareas aceleradas de atencional/ memoria de trabajo, al compararse con pacientes de EM no deprimidos (Arnett et al., 1999a; 1999b).
A pesar del hecho de que la depresión es común en la EM, y que se ha demostrado susceptible al tratamiento, incluso por medio de terapia cognitiva conductual por teléfono (Mohr et al., 2000), la depresión en la EM ha sido pocas veces tratada históricamente.
Actualmente todavía existe muy poca información sobre la evolución de las deficiencias cognitivas en la EM. Se ha descubierto que el rendimiento cognitivo puede variar incluso en periodos de seguimiento más bien breves.
Algunos estudios recientes indican que si la persona presenta problemas cognitivos, éstos pueden empeorar, aunque el ritmo de evolución suele ser lento.

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fatiga y el cansancio, los cambios emocionales, las recaídas de la EM, las dificultades físicas que exigen un esfuerzo y una concentración extra (como caminar de forma inestable), los medicamentos y los cambios de estilo de vida, como tener que dejar el trabajo y, en consecuencia, la pérdida de estimulación mental. El hecho de tener que vivir con una enfermedad crónica, progresiva e impredecible afecta inevitablemente al estado de ánimo de una persona. Cuando la persona se siente deprimida o con la moral baja,
puede sufrir lapsus de memoria o problemas de concentración. (Hämäläinen P.2004)
Generalmente, estas dificultades no son de larga duración. Muchas personas con EM sufren problemas cognitivos durante periodos de fatiga. De hecho, estudios recientes han demostrado que el rendimiento cognitivo puede verse ralentizado o ser menos preciso cuando la persona padece fatiga.
También existe la posibilidad de que se produzca este tipo de dificultades durante las recaídas. Al igual que con los síntomas físicos, los problemas cognitivos pueden limitarse a las fases de inflamación activa de la enfermedad.
Las facultades cognitivas pueden verse afectadas por varios factores, por lo que no suele ser apropiado evaluar la cognición si la persona padece depresión, una recaída o un estado de estrés excesivo.
6.5 Perspectiva actual de la EM y los cambios cognitivos
Gran parte de lo que sabemos sobre los cambios cognitivos relacionados con la EM proviene de la investigación científica. (Hämäläinen P.2004)
Afirmaciones generales:
• La relación entre la duración o la gravedad de los síntomas físicos y los cambios
cognitivos es mínima o no existe.
• Las personas con una variante progresiva de la enfermedad tienen un riesgo ligeramente mayor de padecer cambios cognitivos, aunque aquellos aquejados con EM recidivante- remitente pueden tener dificultades.
• Los problemas cognitivos pueden empeorar durante la exacerbación y disminuir con la
remisión, aunque los cambios de estos síntomas parecen ser menos drásticos que en el caso de los síntomas físicos, como los relacionados con la ambulación o la visión.
• Los cambios cognitivos pueden progresar, y de hecho progresan, como cualquier otro

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7 ASPECTOS EMOCIONALES DE LA EM
La esclerosis múltiple no afecta simplemente a las capacidades físicas. Puede cambiar la manera en la que la gente se siente y alterar sus funciones cognitivas. Para muchas
personas, los efectos emocionales y cognitivos de la enfermedad representan el mayor reto.
El impacto emocional de un diagnóstico es alto. Si a eso le sumamos que se trata de una enfermedad neurológica, crónica, inhabilitante y que aparece en una etapa de la vida en la que no se está preparado para incluirla, indudablemente entendemos que el impacto es mayor.
En esta reacción emocional se registran diferentes etapas, digamos que pasamos por las etapas que pasaríamos por un duelo:
Período de shock: Se retira la energía del mundo exterior y todo gira alrededor de la EM. Aparecen sentimientos de sorpresa, confusión y desorganización, con fuerte conmoción familiar.
Anhelo y búsqueda de lo perdido: Se intenta revertir lo irreversible. Se presenta un sentimiento de ira, con cuestionamiento del diagnóstico y del equipo médico.
Conciencia de la situación: Asunción de la pérdida: Aparecen sentimientos de vacío, desesperanza, depresión.
Reorganización y comienzo de la aceptación: Se presenta un paulatino bienestar. Son momentos de cambios y nuevos proyectos.
En la EM, esta serie definida de etapas no conducen al “ajuste”. Sin embargo, sí que hay
una serie de respuestas emocionales que parecen ser comunes a medida que la gente aprende a tratar la enfermedad. La incertidumbre y la ansiedad son dos características que se dan cuando se manifiestan los primeros síntomas, y continúan hasta que se facilita un diagnóstico. La enfermedad es impredecible, de modo que las personas con EM se tienen que adaptar normalmente a toda una vida de incertidumbre. Un individuo puede generar más angustia innecesaria simplemente intentando evitar lo inevitable.
7.1 Aspectos emocionales

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de habilidades motoras y cognitivas se acompaña en múltiples ocasiones de irritabilidad, apatía y aislamiento social. Sin embargo, en muchas ocasiones estas perturbaciones emocionales son consecuencia directa de la lesión de estructuras cerebrales y de las alteraciones neuroquímicas asociadas, como sucede por ejemplo después de lesiones que afectan a los lóbulos frontales y temporales, a los núcleos de la base o a estructuras del sistema límbico.
La EM se desarrolla de tantas maneras distintas y presenta tal variedad de síntomas, que podría denominarse “la enfermedad de las mil caras”. Desde el momento en que se
presentan los primeros síntomas, el individuo se enfrenta a muchos retos emocionales, el primero de ellos, quizás, la incertidumbre. El conocimiento sobre las causas de esta enfermedad, al igual que sobre los detonantes concretos de una recidiva, sigue siendo incompleto. Aunque sabemos que muchas personas seguirán un curso relativamente
benigno de la EM y que disfrutarán de muchos años en los que no presentarán achaques de discapacidad, seguimos sin saber con certeza el curso que emprenderá la enfermedad en cada caso.
El diagnóstico provoca igualmente una gran impresión. Muchas personas a las que se les acaba de diagnosticar, se preguntan “¿por qué?” y “¿qué me va a pasar?” Ante una
enfermedad como la EM, estas preguntas son especialmente difíciles de responder.( Sttritt Matter 2004)
7.2 Estrés
Cada persona define el estrés a su manera. El conocimiento acerca de la relación entre el estrés y la EM es aún incompleto. Sabemos que el nivel de estrés de una persona es mayor durante las recidivas de la EM. Parece que el estrés tiene un impacto negativo en el bienestar y supone un riesgo para la salud y las relaciones del individuo. El diagnóstico de la EM es una fuente de estrés importante para cualquiera. La falta de previsibilidad, el día a día con los diversos síntomas, el aprendizaje de nueva información y el intercambio de roles son sólo algunas de las otras muchas causas de estrés que se dan con el diagnóstico. .( Sttritt Matter 2004)
7.3 La depresión
En el artículo de la especialista en neurología del Kings College Hospital de Londres. “Depresión y EM” se enfoca la relación entre ambas patologías.
Todos tenemos períodos de sentirnos con la moral “baja” o “por los suelos”. Por el

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actividades cotidianas y pueden sentirse culpables y que no valen nada. En algunos individuos, sobre todo hombres, la depresión se manifiesta con un aumento del enfado y la irritabilidad, que se pueden ver acentuados cuando la incapacidad física limita la motricidad. Otras personas reflejan síntomas externos de depresión, como tendencia a lloriquear y una pérdida de interés en la apariencia personal. Las personas pueden estar irritables, inquietas o menos activas físicamente.
Es una condición seria y, a veces, hace peligrar la vida misma. Se caracteriza, entre otros síntomas, por episodios depresivos importantes que pueden inhabilitar tanto como los síntomas físicos de la EM. Se cree que la EM puede suscitar cambios en el cerebro que activen la depresión mayor, aunque las pruebas en este sentido son pocas, el presente estudio se plantea en esta nueva dirección.
Los enfermos de EM pasan un período de depresión considerable al menos una vez en la vida. Este porcentaje es bastante alto si lo comparamos con las cifras de la población en general, que son del 15 por ciento. Se cree que entre el 15-30 por ciento de las personas con EM padece depresión alguna vez. Los individuos con EM son más propensos a la depresión; se dice que aproximadamente la mitad de los afectados.
Hay que subrayar que el riesgo total de suicidio es muy bajo para la población general, incluidas las personas con EM. Sin embargo, unos estudios recientes han mostrado, por
primera vez, que la tasa de suicidio entre los individuos con EM es considerablemente mayor que entre el resto de personas. Una cantidad importante de personas con EM ha admitido que ha considerado suicidarse alguna vez.
- Causas de la depresión en las personas con EM
Las causas de depresión son inciertas. Se puede entender como un estado de actividad anormal del cerebro que se activa tanto por tensiones externas como por enfermedad cerebral subyacente. En la EM, hay muchos detonantes externos claros, incluidos el dolor y los efectos de la enfermedad en la familia, hogar, trabajo y economía. También hay
pruebas de disfunción cerebral, incluida la depresión creciente en personas con placas de EM en partes concretas del cerebro.
Según estudios recientes, existen diferentes maneras de correlacionar la EM con la depresión.
La primera y más obvia se refiere a los cuadros originados como respuesta de un sujeto ante una enfermedad importante. Esta hipótesis, útil en explicar los síntomas afectivos de algunos pacientes, se topa con limitaciones que hacen pensar en la existencia de factores orgánicos. Según esta segunda hipótesis la enfermedad depresiva resulta de cambios neurobiológicos que son los mismos o paralelos a aquellos que causan los síntomas neurológicos.
Como argumentos que respaldan esta hipótesis orgánica se deben señalar:

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2.- Los pacientes con EM presentan más trastornos afectivos que aquellos con otros trastornos neurológicos con grados similares de incapacidad.
En el estudio de Minden (1990) el 47% de los pacientes con EM estaban deprimidos, contra un 10% de los controles. La mitad de los pacientes deprimidos había experimentado al

Neuropsicología de La Esclerosis Múltiple

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