Nuevas recomendaciones terapéuticas en Diabetes ... · Del algoritmo a la individualización...
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Nuevas recomendaciones terapéuticas en Diabetes:
¿Necesitamos nuevos algoritmos?
Ana Cebrian y Domingo Orozco
Objetivos de control glucémico
Del algoritmo a la individualización
Repaso de las principales guías
Ventajas e inconvenientes de las guías
¿Son útiles las guías?
¿Lo son todo?
¿Qué más se puede hacer?
Utilidad de las Guías de práctica clínica en diabetes
AGENDA
Guías clínicas en DM tipo 2
Objetivos de control glucémico (HbA1c)
• NICE: (6.5) – 7% – (7.5)
• GEDAPs: (6.5)- 7% - (7.5)
• Canadian Diabetes Association: 6.5 – 8.5%
• ADA/EASD: 7%
• AACE: 6.5%
• Específicas: hasta 8.5%
Guías clínicas
Del algoritmo a la individualización
Guías clínicas
Del algoritmo a la individualización
CADIME 2016
Centro Andaluz de
Documentación e
Información de
Medicamentos
Actitud del paciente y compromiso en el tratamiento
Riesgo de hipoglucemia y eventos adversos
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Comorbilidades
Complicaciones vasculares
Recursos, apoyo del sistema
HbA1c
<6,5%HbA1c
<8%
Altamente motivado, adherente,excelentes capacidad para autocuidado
Poco motivado, no adherente,baja capacidad para autocuidado
Diagnóstico reciente
Alto
Larga
Bajo
Larga
Ausentes Severas
Ausentes Severas
Presentes Limitados
Pocas/moderadas
Pocas/moderadas
Corta
Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39–S46.
6-6.5% 7 +7.5-8
Riesgos potencialmente
asociados con hipoglucemia
Duración de la enfermedad
Expectativa de vida
Complicaciones vasculares
establecidas
Actitud del paciente
Sistema sanitario
Comorbilidades
Joven, Sin fármacos de
riesgo.
Anciano,Vive solo,
Sulfonilureas, Glinidas,
Insulina
< 5 años 5-20 años > 20 años
5 años 1-5 años < 1 año
No No Si
< 4 > 4
Buena Regular Mala
Bueno Regular Malo
Guías clínicas
Del algoritmo a la individualización
Ortega-Ríos FJ
Guías en diabetes tipo 2
NICE 2015
Guías en diabetes tipo 2
NICE
NICE 2015
NICE 2015
Guías en diabetes tipo 2
NICE
Guías en diabetes tipo 2
redGDPS
Guías en diabetes tipo 2
Canadian Diabetes Association
Start metformin immediately
Consider initial combination with
another antihyperglycemic agent
Start lifestyle intervention (nutrition therapy and physical activity) +/- Metformin
A1C <8.5%Symptomatic hyperglycemia with
metabolic decompensationA1C 8.5%
Initiate
insulin +/-
metformin
If not at glycemic
target (2-3 mos)
Start / Increase
metformin
If not at glycemic targets
L
I
F
E
S
T
Y
L
E
Add another agent best suited to the individual by prioritizing patient characteristics:
Degree of hyperglycemia
Risk of hypoglycemia
Overweight or obesity
Cardiovascular disease or multiple risk factors
Comorbidities (renal, CHF, hepatic)
Preferences & access to treatment
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AT DIAGNOSIS OF TYPE 2 DIABETES
2016
Consider relative A1C lowering
Rare hypoglycemia
Weight loss or weight neutral
Effect on cardiovascular outcome
See therapeutic considerations, consider eGFR
See cost column; consider access
PATIENT CHARACTERISTIC CHOICE OF AGENT
PRIORITY: SGLT2 inhibitor with demonstrated CV
Clinical Cardiovascular Disease outcome benefit
Guías en diabetes tipo 2
ADA / EASD
Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Metformin high low risk
neutral/loss
GI / lactic acidosis
low
If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
high low risk
gain
edema, HF, fxs
low
Thiazolidine- dione
intermediate low risk
neutral
rare
high
DPP-4 inhibitor
highest high risk
gain
hypoglycemia
variable
Insulin (basal)
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Metformin +
Basal Insulin +
Sulfonylurea
+
TZD
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
or
or
or
or
Thiazolidine-dione
+ SU
DPP-4-i
GLP-1-RA
Insulin§
TZD
DPP-4-i
or
or
or
GLP-1-RA
high low risk
loss
GI
high
GLP-1 receptor agonist
Sulfonylurea
high moderate risk
gain
hypoglycemia
low
SGLT2 inhibitor
intermediate low risk
loss
GU, dehydration
high
SU
TZD
Insulin§
GLP-1 receptor agonist
+
SGLT-2 Inhibitor +
SU
TZD
Insulin§
Metformin +
Metformin +
or
or
or
or
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
Mono- therapy
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Dual therapy†
Efficacy* Hypo risk
Weight
Side effects
Costs
Triple therapy
or
or
DPP-4 Inhibitor
+ SU
TZD
Insulin§
SGLT2-i
or
or
or
SGLT2-i
or
DPP-4-i
If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin +
Combination injectable therapy‡
GLP-1-RA Mealtime Insulin
Insulin (basal)
+
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Guías en diabetes tipo 2
AACE
Guías en diabetes tipo 2
Guías específicas
Guías en diabetes tipo 2
Guía española en ancianos
Guías en diabetes tipo 2
Anciano
redGDPS, SEMEG, SEMI, SED, SEEG. Med Clin (Barc). 2013;140:134.e1–134.e12
Guías en diabetes tipo 2
Guía española en enfermedad renal crónica
Guías en diabetes tipo 2
Enfermedad renal crónica
GEENDIAB, redGDPS, REDinREN, SEMI, SED, SEN, Nefrologia 2014;34:34-45
Guías en diabetes tipo 2
Guía española de manejo del paciente con
DM2 y obesidad
HbA1c 6,5-9% e IMC ≥ 30
HbA1c > objetivo individualizadoen 3 meses
AR GLP-1
I SGLT-2
I DPP-4HbA1c > objetivo individualizado
o pérdida de peso < 3%en 3 meses
añadir
Metformina
I SGLT-2
I DPP-4
Metformina
AR GLP-1
I SGLT-2
Cirugía bariátrica si:
IMC ≥ 35 y
no contraindicaciones
Considerar insulina basal si HbA1c >1%
de objetivo
Considerar: DMBC, orlistat
Paso
1Pa
so 2
OTROS
HbA1c ≥ 9% e IMC ≥ 30
Asintomático Hiperglucemia sintomática
Insulina basal +
metformina
Reevaluación tras
insulinización
transitoria
Rev Clin Esp 2015
MEV + metformina
Paso
3
añadir
Guías en diabetes tipo 2
Cuestiones abiertas
• Fármaco de 1ª línea
• Fármaco de 2ª línea
• El futuro de las sulfonilureas
• Triple terapia
• Lugar de los arGLP-1 y iSGLT-2
• Momento de inicio de insulina
• Combinaciones múltiples
• …
Ventajas Inconvenientes
Nos sirven de guía No se actualizan anualmente
Locales: realidades parecidas Discrepancias: -objetivos de control
-inicio de insulinización
-paciente obeso
No resuelven todos nuestros pacientes
Guías en diabetes tipo 2
Cebrián A.