Nuevas (y viejas) opciones terapéuticas para la insuficiencia cardíaca crónica

Laura Diego. Centre d’Informació de Medicaments de Catalunya (CedimCat)

“La insuficiencia cardíaca es en muchas ocasiones el precio del éxito de conseguir que más personas vivan más tiempo con un corazón dañado”

Eugene Braunwald

IC diastólica FEVI preservadaNO hay de evidencia mortalidad con ningún tratamiento

IC sistólicaFEVI <40% o IC con FE reducida

Clasificación de la IC

RR m

orta

lidad

Reducción mortalidad en IC-FEr

Fuente: UpToDate 2016

IECA (ARA II) β-bloqueantesAntagonistasaldosterona

0%

10%

20%

30%

40%

IECA todos pacientes ARAII si intolerancia IECA

Hidralazina + Isosorbida si intolerancia IECA y ARAII

+ beta bloqueanteclínicamente estables a dosis máxima tolerada

Bisoprolol, carvedilol y nevibolol

+ antagonista aldosterona

si síntomas a pesar tratamiento previoEspironolactona de elección

Tratamiento de la IC-FEr

1ª causa ingreso >65 años y 50% mortalidad 5 años

NYHA I

NYHA II

NYHA III-IV

+ diuréticoSi congestión y

retención hidrosalina

Pautes per l’harmonització del tractament farmacològic de la ICC. 2013

Novedades • Nuevo medicamentoSacubitrilo-valsartan. Inhibidor de la angiotensina y neprilisina (ARNi)

• Nuevas GPC

Sistema RAASistema PN Angiotensina IIPéptidos Natriuréticos

Receptor AT1

Neprilisina

Vasodilatación↑Natriurésis ↑ Diurésis

Vasoconstricción↑ Retención Na+↑ fibrosis↑ hipertrofia vent

Respuesta fisiopatológica

Respuesta beneficiosa

Fragmentos inactivos

Omapatrilato (inhibidor IECA+NEP) No comercializado por riesgo

de angioedema

ValsartanSacubitrilo

Inhibición dual

SPN-RAAS

Run-in20% abandonos , 12% por RAselección población

Enalapril 10mg bd

Sac-val 100mg bd

Sac-val 200mg bd

2 semanas

Diseño PARADIGM-HF

Sac-val 200mg

bd

Enalapril 10mg bd

4- 6 semanas

1:1

36h lavado

Resultados eficacia

NNT 21 para evitar una muerte CV o ingreso por IC (27 meses)

RR 20%; RA 4,7%

21%RR ingreso x IC

NNT 36

20% RR Mortalidad CV

NNT 32

16%RR Mortalidad total

NNT 36

Riesgo de angioedema!• NO asociar a IECA • Respetar 36h lavado• Contraindicado si antecedentes

Hipotensión Hiperpotasemia Insuficiencia renal

Tos Angioedema

11%

14%

11%

14%

0,2%

17%

12%

10%11%

1%

Enalapril Sacubitrilo/valsartan

Seguridad

NNH 21

Cambio de PARADIGMa¿Realidad o ilusión?

“Buen diseño + variables duras

+ comparador de elección = La mejor evidencia ”

“Estrictos criterios de incl-excl + comparador subóptimo + interrupción prematura

= beneficios sobrestimados”

64 años22% mujeres

IC FE< 35-40% NYHA II (70%) III (24%)

BNP elevado

Tto concomitante: 93% BB, 56% AA, 80% diuréticos

• Incertidumbre – Población: NYHA I y IV , > 75 años– Tratamiento inicial– Tolerabilidad e incidencia real efectos adversos– Riesgo teórico de deterioro cognitivo ( β-amiloide)

• Coste– Precio enalapril x 80

Limitaciones

¿Qué dicen las evaluaciones? Clase Funcional

Fracción Eyección

Lugar Terapèutica Otros

NYHA II-IV FER < 35% Alternativa IECA/ARAII si

• Síntomas• dosis óptima estable IECA/ARAII

Inicio tratamiento especialista en IC

NYHA II-III FER < 40%

Alternativa IECA (ARAII) si• Síntomas• Dosis óptima IECA+BB + AA

durante 4 semanas

BNP >150pg/L

NYHA II-III FER < 35%Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA/ARAII

durante 4 semanas

NYHA II-III FER < 35%

Alternativa IECA/ARAII si• Síntomas • Dosis óptima y estable IECA(ARAII) + BB+ AA

BNP o NT-proBNP elevados

Alternativa a IECA (o ARAII) si:

• FEV<35% • NYHA II-III• Péptidos elevado• Sintomáticos• Tratamiento optimizado IECA + BB + AA

¿Y las nuevas GPC?

GPC ACA/AHA/HFSASustitución en NYHAII-III si

tolera IECA o ARAII

GPC SIGN GPC ESC

Conclusión

1. No hay cambio de PARADIGMa

2. “Viejas terapias” continúan de 1ª línea

3. “Nuevas terapias” (Sacubitrilo-valsartan) • Alternativa a IECA (o ARAII) en pacientes que cumplan

criterios PARADIGM-HF

• Atención Primaria: OJO angioedema e hipotensión

ldiego @cedimcat.info @lauradiego_

Gracias!