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OFTALMOLOGÍA

OFTALMOLOGÍA El examen del ojo no significa meramente la investigación de un órgano aislado, sino el examen del paciente con referencia especial a aquél órgano y sus funciones. El examen metódico de los ojos requiere cierta rutina y puede dividirse en: 1) objetivo; 2) subjetivo o funcional. El examen objetivo a su vez, comprende:

a) Examen de los órganos anexos y de la porción anterior del globo ocular por medio de la inspección y la palpación; esta parte del examen generalmente se realiza con luz solar o artificial. b) Examen de la córnea y del interior del globo ocular en la cámara oscura, con luz artificial, por medio de la iluminación oblicua, del oftalmoscopio, de la transiluminación y del microscopio corneal con lámpara hendida. El examen subjetivo consiste en el examen de la función (visión) de cada ojo por separado; esta función comprende, a su vez, el sentido de la forma (facultad para percibir la figura y forma de los objetos y se denomina agudeza visual), el sentido de los colores y el sentido luminoso. Consideraciones anatómicas generales: El órgano esencial del sentido de la vista es el globo ocular, y más especialmente una de sus membranas, la retina, en la cual se encuentran reunidos los aparatos nerviosos terminales destinados a percibir las impresiones luminosa. El ojo, órgano par, simétricamente colocado en la base de la órbita, tiene la forma de una esfera ligeramente aplanada de arriba abajo.

El ojo se compone de: 1) Tres túnicas concéntricas, que son, referidas de fuera adentro: la túnica fibrosa, la vascular y la nerviosa; 2) Medios transparentes, que son, de delante atrás: el humor acuoso, contenido dentro de las cámaras del ojo, el cristalino y el cuerpo vítreo.

La túnica fibrosa, muy gruesa y muy resistente, casi inextensible, se divide en dos porciones: una posterior, la esclerótica, y una anterior, la córnea. La túnica media o vascular es una membrana de color oscuro. Se divide en tres partes: una posterior, la coroides; la coroides, la ciliar y una anterior o iris. La túnica nerviosa, interna, se extiende desde el nervio óptico hasta el orificio pupilar. Se divide en tres porciones: una posterior o retina propiamente dicha; una media, la porción ciliar de la retina, y una anterior, la porción iridiana de la retina. Con respecto a los anexos de los ojos, describiremos en su oportunidad los músculos de la órbita, las cejas, los párpados y la conjuntiva. Además mencionaremos el aparato lagrimal. SINTOMAS Y SIGNOS OCULARES: SU SIGNIFICADO Hemorragia: Las hemorragias subconjuntivales son asintomáticas; generalmente aparecen después de esfuerzos, estornudar, toser, etc. Se producen como grandes extravasaciones de sangre sobre la esclerótica y son absorbidas espontáneamente en el plazo de unas 2 semanas. Las aplicaciones frías, 3 veces al día, durante los 2 primeros días, tienden a prevenir nuevas hemorragias; más tarde, la aplicación de compresas calientes puede favorecer la absorción. Las hemorragias retinianas aparecen en forma de llama, de bala y de media luna. Son siempre importantes y suelen indicar una enfermedad general.

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FODEM Las hemorragias en el humor vítreo son extravasaciones de sangre en dicho medio y producen un reflejo negro con el oftalmoscopio. Se debe vigilar la posible aparición de un desprendimiento de retina. Tienden a absorberse espontáneamente con bastante rapidez. Manchas ("Moscas volantes"): La sensación, acentuada por la luz brillante, de ver manchas delante del ojo, es un síntoma frecuente en los adultos. Por regla general, estas manchas carecen de significado y se deben a material flotante en el humor vítreo que va y viene. Son más frecuentes en las personas con gran miopía o de edad avanzada. Una hemorragia en el humor vítreo diminuta aparecerá como manchas pardas o rojas. Los desprendimientos de retina dan la sensación de una cortina que se mueve delante del ojo.



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Fotofobia: A muchas personas, especialmente a las rubias o con escaso pigmento, les molesta el resplandor o la luz. Por regla general, esta molestia carece de importancia y se alivia usando anteojos oscuros. Se exagera cuando hay conjuntivitis o inflamación intraocular. Los cuerpos extraños se hacen más visibles para su extracción con la colocación de gotas de fluoresceína, y previa anestesia superficial (con tetracaína al 0,5%), eversión de los párpados, se logra, a veces, la extracción del mismo, ayudado de buena luz.



FODEM Si se teme la infección, se usa una pomada oftálmica antimicrobiana. El epitelio se regenera rápidamente, bajo un apósito. Dolor: El dolor ocular suele ser importante y, a menos que se deba a una causa local evidente como un cuerpo extraño, infección aguda del párpado o traumatismo, exige investigación en busca de trastornos patológicos importantes, como la uveítis o glaucoma. La sinusitis es una causa frecuente de dolor referido a los ojos. Escotomas: Una mancha ciega en el campo visual es un escotoma positivo. Cuando aparece enfrente de un ojo, tiene que deberse a alteración patológica del nervio o de la retina, generalmente hemorragia o coroiditis. Cuando aparece en la misma área de cada ojo, se debe a lesión de las vías ópticas. Exoftalmos: Esta protrusión anormal del ojo, o de los ojos, se debe en la mayoría de los casos a enfermedad de la glándula tiroides o miopía intensa. Cuando es unilateral, la causa, puede ser tiroidea, pero resulta más probable una enfermedad orbitaria. Traumatismos: Los traumatismos del ojo o de las estructuras adyacentes exigen una exploración meticulosa para determinar la extensión y las localizaciones de la lesión. a) Cuerpos extraños: Los traumatismos conjuntivales y corneales por cuerpos extraños son las lesiones más frecuentes. Además de transportar posiblemente bacterias a la córnea, un cuerpo extraño causa abrasiones corneales que pueden infectarse de modo secundario, dando lugar a úlceras corneales y sus secuelas. b) Laceraciones: contusiones: Las laceraciones pequeñas pueden repararse mediante suturas. Los traumatismos del globo ocular pueden causar lesión grave de cualquiera de las estructuras internas; se debe calmar el dolor e instituir el tratamiento de acuerdo a la gravedad de la lesión. La aplicación de corticoides oftálmicos generalmente controla la inflamación; además combatir la infección con antimicrobianos. Nunca deben abrirse forzadamente los párpados traumatizados. c) Quemaduras: Las quemaduras en los párpados se tratan mediante limpieza minuciosa con una solución isotónica estéril de cloruro de sodio, seguida de pomada de ácido bórico, gasa vaselinada o una de las pomadas con corticoides y antimicrobianos. Luego se aplican apósitos compresivos estériles y se mantienen con una venda elástica o una redecilla alrededor de la cabeza. Las quemaduras químicas de la córnea y de la conjuntiva se tratan con irrigación inmediata abundante del ojo anestesiado, con agua u otros líquidos no irritantes. El dolor puede aliviarse con un anestésico local, como la tetracaína. El dolor intenso puede exigir aplicaciones frecuentes de un anestésico o analgésicos parenterales. PARPADOS: Consideraciones anatomofisiológicas: Los párpados consisten en unos repliegues movibles formados, de delante hacia atrás, por piel, tejido conjuntivo laxo, tejido muscular, tarso y fascina y conjuntiva. Además presentan pestañas, glándulas numerosas, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. El tegumento es fino y delicado y está unido a los músculos subyacentes por un tejido conjuntivo laxo areolar exento de grasa. Estos caracteres explican la facilidad con que ocurren en esta región extravasaciones de sangre y tumefacciones edematosas. El borde de cada párpado presenta, hacia adelante, un labio anterior redondeado, del cual nacen las pestañas; éstas forman dos o tres hileras de pelos cortos, gruesos y curvos, cuyas raíces están profundamente enclavadas en el tejido conjuntivo y muscular; están provistas de folículos sebáceos, conocidos con el nombre de glándulas de Zeis. También se encuentran aquí glándulas sudoríparas modificadas, conocidas con el nombre de glándulas de Moll, que se abren en los



FODEM folículos pilosos de las pestañas. La superficie entre estos dos labios se denomina espacio intermarginal. El tarso consiste en una placa delgada de tejido fibroso grueso, denso, que comunica a cada párpado su firmeza. En el espesor del tarso se encuentran las glándulas de Meibomio; están dispuestas en hileras paralelas. Son glándulas sebáceas alargadas. Los párpados protegen los ojos contra los traumatismos exteriores, los cuerpos extraños, la exposición indebida y la luz excesiva. Están destinados a distribuir las lágrimas y las secreciones de las diferentes glándulas; de esta manera lubrican el globo ocular, manteniendo la superficie de la córnea húmeda y transparente y librando al ojo de cualquier partícula de polvo que pudiera haber penetrado en él. Patología: Edema de los párpados: En el edema de los párpados tienen que excluirse las alergias y la triquinosis. Las alergias suelen causar un edema marcado, arrugado, en uno o en ambos ojos y pueden estar relacionadas con gotas oftálmicas, esmaltes de uñas u otros cosméticos o medicamentos. Ble faritis: Inflamación de los bordes de los párpados con enrojecimiento, engrosamiento y muchas veces con formación de escamas y costras o de úlceras marginales superficiales. Es causada generalmente por infección bacteriana o por causas alérgicas. Orzuelo: Infección piógena, localizada, aguda, de una o más glándulas de Zeis o Moll (orzuelo externo) o de las glándulas de Meibomio (orzuelo interno). Suelen ser por estafilococos. Comienzan con lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, dolor y enrojecimiento del borde palpebral. Calacio o Chalazión: Tumefacción granulomatosa crónica de una glándula de Meibomio por oclusión de su conducto, muchas veces a consecuencia de inflamación de la glándula. Entropión: Consiste en una inversión del borde palpebral hacia adentro. Ectropión: Es una eversión del párpado con exposición de una porción más o menos extensa de la superficie conjuntival. Ptosis (ble faroptosis): Es la caída del párpado superior debida a una parálisis o a un desarrollo insuficiente del elevador del mismo; de ordinario es bilateral. Tumores: Los tumores benignos son el xantelasma, el molluscum, la verruga, el fibroma, los quistes, los nevos y el mílium. Entre los malignos, el sarcoma es raro y el carcinoma es el más común. APARATO LAGRIMAL Consideraciones anatomofisiológicas: El aparato lagrimal consta de dos partes: una secretoria, la glándula lagrimal, y otra excretoría, que recoge las lágrimas y las conduce al meato inferior de la nariz. La glándula lagrimal es un pequeño cuerpo oblongo situado en la región superoexterna de la órbita, dividido en dos porciones. La porción superior, la mayor, aproximadamente del tamaño de una almendra pequeña, se encuentra alojada en una depresión de la cara inferior del frontal, la fosa lagrimal, a la cual se fija por tejido conjuntivo; la porción inferior, más pequeña, denominada glándula lagrimal accesoria, se halla inmediatamente debajo de la conjuntiva de la porción externa del fondo de saco superior; existen también glándulas microscópicas extendidas a lo largo del fondo de saco conjuntival, especialmente a los lados, constituyen las glándulas de Krause. En su estructura la glándula lagrimal se asemeja a las salivales, consistiendo en acinos que contienen células cuboideas. Los conductos excretorios de ambas porciones de la glándula, o conductos lagrimales, en número de 6 a 12, se dirigen hacia abajo y se abren por orificios separados en la mitad externa del fondo de saco superior de la conjuntiva.



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La porción excretoria del aparato lagrimal consta de los puntos lagrimales, de los canalículos, del saco y del conducto nasal. Los puntos son dos orificios diminutos que se encuentran en el vértice de una pequeña elevación situada en cada párpado a unos 6 mm. del ángulo interno; son los orificios de los canalículos. Estos se dirigen en una pequeña extensión en sentido vertical, y variando de dirección en ángulo recto, siguen horizontalmente y con una curva hacia adentro, para terminar separadamente o juntos en el saco lagrimal. El saco lagrimal, que se encuentra hacia adentro del ángulo interno, es la porción superior (dilatada) del conducto lacrimonasal; está alojado en un canal formado por el hueso lagrimal y la apófisis nasal del maxilar superior; sus paredes son delgadas y está cubierto por delante por el ligamento interno del tarso y por algunas fibras del orbicular. El conducto nasal se dirige hacia abajo y ligeramente hacia afuera y atrás, por un canal formado por los huesos maxilar superior lagrimal y cornete inferior de la nariz; presenta una pequeña estrechez en el punto en que se une al saco lagrimal, así como en su extremidad inferior. Tanto el saco como el conducto están formados por tejidos fibrosos y elásticos y por una membrana mucosa tapizada por un epitelio cilíndrico que puede ser ciliado; el conducto está envuelto por un plexo venoso más denso en su parte inferior. La secreción lagrimal es un líquido ligeramente alcalino que contiene una proporción relativamente grande de cloruro de sodio y contiene una enzima, la lisozima, dotada de poder antibacteriano. Normalmente, la glándula lagrimal secreta la cantidad suficiente para humedecer el globo ocular y que se pierde por evaporación. La conducción de las lágrimas de la conjuntiva al saco lagrimal se efectúa por medio del parpadeo; la lubricación de los bordes palpebrales por una sustancia grasa impide normalmente el



FODEM desbordamiento de las lágrimas. La secreción lagrimal puede medirse; cuando el lagrimeo es normal, se miden hasta 15 ml. en 5 minutos. Patología: Dacriotenosis: Estrechamiento del conducto lagrimal, originado en muchos casos por una anomalía congénita o una infección. La obstrucción generalmente aparece a la edad de 3 a 12 semanas, en forma de lagrimeo persistente (epifora) de un ojo o, rara vez, de los dos. Generalmente responden al masaje con la punta del dedo del trayecto del conducto. Si no se obtiene éxito, debe dilatarse, bajo anestesia local. Dacriocistitis: Es la inflamación del saco lagrimal. Casi siempre es secundaria a la obstrucción del conducto lagrimal. Puede ser aguda o crónica; en la aguda hay dolor, enrojecimiento y edema, epifora, conjuntivitis, blefaritis, fiebre y leucocitosis. En la crónica, a veces lo único que hay es una ligera tumefacción del saco. ORBITA Conceptos anatómicos: La órbita está formada por paredes óseas que tienen la forma de una pirámide cuadrilátera; el vértice corresponde al agujero óptico; la base está dirigida hacia adelante y corresponde al fuerte, grueso y prominente reborde anterior de la órbita. La pared nasal la más delgada, está formada en gran parte por el hueso lagrimal y el hueso plano del etmoides y también por el frontal y el esfenoides; hacia adelante presenta el canal que aloja el saco lagrimal. Las paredes internas de la órbita son caso paralelas, pero las externas divergen considerablemente entre sí de atrás adelante. La porción posterior de la órbita presenta tres aberturas que conducen a cavidades adyacentes: I a) el agujero óptico que da paso al nervio óptico y la arteria oftálmica; T) la cisura orbitaria superior (esfenoidal), que transmite la vena oftálmica, los nervios para los músculos oculares y la primera rama del trigésimo; 3x) la cisura orbitaria inferior (esferomaxilar), que transmite el nervio maxilar y la arteria infraorbitaria. Además de comunicar con la cavidad craneal por medio de las aberturas de su vértice, la órbita se encuentra rodeada de otras varias cavidades. Estas son las fosas nasales y sus cavidades accesorias: senos etmoidales y esfenoidales, senos frontal maxilar o antro de Highmoro; estas relaciones son importantes.



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SECCIÓN FRONTAL MOSTRANDO LA ÓRBITA Y CAVIDADES ADYACENTES El contenido de la órbita consiste en el globo ocular y el nervio óptico, los músculos oculares, la glándula lagrimal, vasos y nervios; los espacios entre estos órganos están ocupados por grasa y aponeurosis. El globo ocular se compone de dos segmentos de dos esferas: el anterior (córnea), de unos 12 mm de diámetro, es la porción más pequeña y más prominente; el posterior, mayor, corresponde a la esclerosis. Las arterias de la órbita derivan de la oftálmica. Las vanas vierten su contenido en las vanas oftálmicas, que, pasando por la cisura esfenoidal, se vacían en el seno cavernoso. Los nervios de la órbita son motores y sensitivos; los motores son el tercero, cuarto y sexto pares craneales, que inervan los músculos oculares; los sensitivos, la primera y segunda ramas del trigémino. El ganglio ciliar se encuentra hacia el lado externo del nervio óptico; recibe fibras motoras del tercer par, fibras sensitivas del quinto y filamentos simpáticos del plexo carotídeo; emite los nervios ciliares cortos que penetran en el ojo por su porción posterior. La órbita no contiene vasos ni ganglios linfáticos. Patología: Celulitis orbitaria: Inflamación de los tejidos orbitarios causada por extensión de la infección a partir de los senos nasales accesorios o de los dientes, traumatismo de la órbita o difusión metastásica de infecciones en otras partes. Los síntomas son dolor extremado, exoftalmos, disminución de la movilidad del ojo, tumefacción del párpado, quemosis, fiebre y malestar. Trombosis del seno cavernoso: Es originada generalmente por extensión directa de la infección a lo largo de los canales venosos que drenan la órbita y la cara. Se manifiesta por exoftalmos, papiledema, síntomas cerebrales graves (dolor de cabeza, convulsiones) y fiebre. Exoftalmos: Protrusión del globo ocular que puede ser originada por inflamación, edema, tumores, traumatismos de la órbita, o por trombosis del seno cavernoso, o por aumento de tamaño del globo ocular (como ocurre en el glaucoma congénito y en la miopía alta unilateral). En el hipertiroidismo,



FODEM el edema y la infiltración linfoide de los tejidos orbitarios pueden causar un exoftalmos unilateral o bilateral. Enoftalmos: Es el hundimiento del globo ocular en la órbita. Si se exceptúan los casos que se observan en la vejez y cuando existe una emaciación extremada, debida a una disminución de la grasa orbitaria, es muy rara. Las otras causas son retracciones cicatrizales y a defectos congénitos. CONJUNTIVA

Conceptos anatómicos: La conjuntiva es una membrana mucosa delgada que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular formando un saco, el saco conjuntival. Distinguimos tres partes: 1a) la conjuntiva palpebral que cubre la superficie interna de los párpados; 2 a) la conjuntiva ocular o bulbar, que cubre la porción anterior del globo ocular; 3 a) el fondo de saco conjuntival, porción intermedia que forma un repliegue entre el párpado y el ojo. La estructura de la conjuntiva varía en cada una de estas porciones. El contenido de la órbita consiste en el globo ocular y el nervio óptico, los músculos oculares, la glándula lagrimal, vasos y nervios; los espacios entre estos órganos están ocupados por grasa y aponeurosis. El globo ocular se compone de dos segmentos de dos esferas: el anterior (córnea), de unos 12 mm de diámetro, es la porción más pequeña y más prominente; el posterior, mayor, corresponde a la esclerosis. Las arterias de la órbita derivan de la oftálmica. Las vanas vierten su contenido en las vanas oftálmicas, que, pasando por la cisura esfenoidal, se vacían en el seno cavernoso. Los nervios de la órbita son motores y sensitivos; los motores son el tercero, cuarto y sexto pares craneales, que inervan los músculos oculares; los sensitivos, la primera y segunda ramas del trigémino. El ganglio ciliar se encuentra hacia el lado externo del nervio óptico; recibe fibras motoras del tercer par, fibras sensitivas del quinto y filamentos simpáticos del plexo carotídeo; emite los nervios ciliares cortos que penetran en el ojo por su porción posterior. La órbita no contiene vasos ni ganglios linfáticos. Patología: Celulitis orbitaria: Inflamación de los tejidos orbitarios causada por extensión de la infección a partir de los senos nasales accesorios o de los dientes, traumatismo de la órbita o difusión metastásica de infecciones en otras partes.



FODEM Los síntomas son dolor extremado, exoftalmos, disminución de la movilidad del ojo, tumefacción del párpado, quemosis, fiebre y malestar. Trombosis del seno cavernoso: Es originada generalmente por extensión directa de la infección a lo largo de los canales venosos que drenan la órbita y la cara. Se manifiesta por exoftalmos, papiledema, síntomas cerebrales graves (dolor de cabeza, convulsiones) y fiebre. Exoftalmos: Protrusión del globo ocular que puede ser originada por inflamación, edema, tumores, traumatismos de la órbita, o por trombosis del seno cavernoso, o por aumento de tamaño del globo ocular (como ocurre en el glaucoma congénito y en la miopía alta unilateral). En el hipertiroidismo, el edema y la infiltración linfoide de los tejidos orbitarios pueden causar un exoftalmos unilateral o bilateral. Enoftalmos: Es el hundimiento del globo ocular en la órbita. Si se exceptúan los casos que se observan en la vejez y cuando existe una emaciación extremada, debida a una disminución de la grasa orbitaria, es muy rara. Las otras causas son retracciones cicatrizales y a defectos congénitos. CONJUNTIVA Conceptos anatómicos: La conjuntiva es una membrana mucosa delgada que tapiza los párpados y se refleja sobre el globo ocular formando un saco, el saco conjuntival. Distinguimos tres partes: 1a) la conjuntiva palpebral que cubre la superficie interna de los párpados; 2 a) la conjuntiva ocular o bulbar, que cubre la porción anterior del globo ocular; 3 a) el fondo de saco conjuntival, porción intermedia que forma un repliegue entre el párpado y el ojo. La estructura de la conjuntiva varía en cada una de estas porciones. La conjuntiva palpebral en la mayor parte de su extensión está firmemente adherida al tarso subyacente y permite vislumbrar a su través las glándulas de Meibomio. Su superficie es lisa, pero ofrece un número de elevaciones diminutas o papilas. Está cubierta de epitelio cilíndrico. Su estroma tiene un carácter adenoideo y contiene gran número de linfocitos, que en algunos casos están amontonados en forma de pequeñas masas redondeadas (folículos linfoideos), considerados por unos como normales y por otros patológicos; las depresiones tubulares existentes entre estos folículos constituyen la glándulas de Henle. Patología Pinguécula Consiste en una pequeña mancha amarilla, ligeramente elevada, en el lado interno o externo, donde la conjuntiva está más expuesta al viento, polvo, etc. Es un engrosamiento de la conjuntiva, debido al excesivo desarrollo del tejido elástico amarillo y al depósito de sustancia hialina. Conjuntivitis: a) Conjuntivitis cotorral aguda: Forma catarral de inflamación conjuntival aguda causada por bacterias diversas, que difieren según el área geográfica. La forma epidémica, altamente contagiosa, que se presenta generalmente en la primavera y en otoño, es causada en la mayoría de los casos por neumococos o estafilococos. Los casos esporádicos se deben a otros microorganismos. La enfermedad se asocia con frecuencia a irritación por el viento, el polvo, el humo, a la luz intensa, al resfriado común y a las exantemas (sarampión). Hay lagrimeo seguido de secreción, al principio acuosa y más tarde de mucopurulenta, con fotofobia y sensación de prurito, escozor y generalmente se afectan ambos ojos. La secreción puede sellar durante la noche los bordes de los párpados; la conjuntiva se pone rojo brillante. La córnea rara vez es afectada. b) Conjuntivitis catarral crónica:



FODEM Inflamación de la conjuntiva, caracterizada por cronicidad con exacerbaciones y remisiones durante un período de meses o años, con síntomas similares, pero menos intensos, que los de la conjuntivitis aguda. Las bacterias causales generalmente son similares. Los síntomas, agravados por la noche, consisten en prurito, escozor y sensación de cuerpo extraño. La conjuntiva palpebral está enrojecida y engrosada, con aspecto de terciopelo. c) Conjuntivitis del recién nacido: Conjuntivitis purulenta del recién nacido, adquirida por un canal del parto infectado. Generalmente se afectan los dos ojos. Los síntomas aparecen entre las 12 y 48 hs. después del nacimiento. La secreción es purulenta; no es rara la ulceración de la córnea. d) Conjuntivitis gonocócica del adulto: Forma rara, pero grave, de conjuntivitis purulenta en los adultos, causada por el gonococo, generalmente adquirido por autoinoculación a partir de una infección genital o de un contacto gonorreico. e) Tracoma: Conjuntivitis crónica contagiosa, caracterizada por exacerbaciones y remisiones, hiperplasia folicular del tejido subconjuntival palpebral, vascularización corneal y retracción cicatrizal de los párpados; se agrava por la superinfección. f) Conjuntivitis de inclusión: Conjuntivitis aguda conocida como blenorrea por inclusión en el recién nacido y conjuntivitis de las piscinas en el adulto. No se produce lesión corneal. Generalmente es unilateral. No es rara la tumefacción de los ganglios preauriculares en el lado del ojo afectado. g) Conjuntivitis vernal (primaveral): Conjuntivitis crónica bilateral, probablemente de origen alérgico, con síntomas que recurren generalmente en la primavera y duran todo el verano. Son característicos el prurito intenso, lagrimeo, fotofobia, inyección conjuntival y una secreción mucoide tenaz. Se afectan las conjuntivas patpebral y bulbar. h) Episcleritis: Inflamación generalmente localizada de los tejidos episcleróticos que se presenta como placa roja o levemente purpúrea, hipersensible, justo por debajo de la conjuntiva y que puede también presentar un nódulo amarillo. i) Escleritis: Inflamación de los tejidos escleróticos, generalmente localizada, más profunda y de color más purpúreo que la episcleritis. Puede estar asociada a artritis o trastornos reumáticos. Si es grave puede progresar hasta la perforación del globo ocular y pérdida del ojo. Simblé faron: Consiste en una adherencia cicatrizal entre la conjuntiva y el globo ocular. Puede afectar ambos párpados, pero generalmente sólo interesa el inferior; a veces interesa parte de la córnea. Resulta casi siempre después de traumatismos, especialmente de quemaduras. Pterigión: Es un pliegue membranoso triangular que se extiende desde la porción interna o externa de la conjuntiva ocular a la córnea. El vértice se encuentra fijamente unido a la córnea. El pterigión es abundante en vasos y tiene color rojo. Crece lentamente hacia el centro de la córnea, dando lugar a síntomas moderados de irritación conjuntival, deformidad, y cuando invade la zona pupilar impide la visión. Traumatismos de la conjuntiva: Son muy comunes y comprenden: cuerpos extraños del saco conjuntival; heridas; quemaduras. Tumores: Existen el nevo, el hemangioma, el lipoma y el papiloma. Los tumores malignos son raros. CORNEA



FODEM Consideraciones anatómicas: La córnea es la porción anterior, clara y transparente de la capa externa del globo ocular. Es de forma casi circular, siendo ligeramente mayor su diámetro transversal que el vertical; su radio de curvatura es algo más corto que el de la esclerótica; la unión de ambas se denomina limbo, pero sus tejidos continúan directamente. La córnea se compone de 5 capas, de afuera adentro: epitelio; membrana de Bowman; estroma; membrana de Descemet; endotelio. El epitelio es estratificado, formado superficialmente por células planas, escamosas; por células poligonales debajo de éstas y más profundamente por células cilíndricas. Forma parte de la conjuntiva bulbar. La membrana de Bowman es delgada y homogénea y separe el epitelio de la sustancia propia de la córnea; se compone de fibras finas. El estroma, que forma la capa más gruesa, está formado por tejido conjuntivo dispuesto en laminillas que están unidas por medio de un cemento transparente. Está atravesado por un sistema de espacios o lagunas situadas en el cemento que separan las laminillas y envían prolongaciones en todas direcciones, formando pequeños canalículos, por medio de los cuales las lagunas de un mismo plano se comunican con las que se encuentran por encima y por debajo. La membrana de Descemet (lámina elástica posterior) es una capa delgada, firme, sin estructura, transparente y altamente elástica. Posteriormente, en contacto con la cámara anterior, se encuentra una capa única de células aplanadas y hexagonales: el endotelio. La córnea carece de vasos sanguíneos. Las asas capilares de los vasos ciliares anteriores forman un anillo que rodea la circunferencia de la córnea. Su nutrición se realiza por medio del sistema de conductos linfáticos. Se encuentra abundantemente provista de nervios que derivan de los nervios ciliares (trigémino). Patología: Arco senil: Es un anillo blanco o grisáceo opaco situado inmediatamente por dentro de la unión esclerocorneal y separado de la esclerótica por una zona clara delgada. Es debido al depósito de gránulos de grasa y se observa con mayor frecuencia en ancianos. Ulcera corneal: Necrosis local del tejido de la córnea, debida a invasión de microorganismos después de traumatismos o a extensión de la infección a partir de áreas infectadas adyacentes. Hay dolor, fotofobia, blefaspasmo y lagrimeo. La lesión comienza en forma de infiltración superficial circunscripta, grisáceo mate, y después se produce necrosis y supura para formar una úlcera. La úlcera puede extenderse hasta afectar a toda la anchura corneal, o penetrar en profundidad. Las úlceras indoloras se consideran de origen micótico, mientras no se demuestre lo contrario. Queratitis superficial. Trastorno que afecta a uno o a los dos ojos y se caracteriza por infiltraciones punteadas, finas, dispersas en las capas corneales superficiales. Existe dolor, fotofobia, lagrimeo, inyección conjuntival y disminución de la visión. Las lesiones pueden durar meses, seguidas de curación casi completa con escasa alteración residual de la visión. Queratitis dendrítica: Ulceración corneal superficial, causada por el virus del herpes simple y caracterizada por una lesión ramificida de la córnea, dispuesta como las nervaduras de una hoja, con terminales en maza. Hay sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia e inyección conjuntival. Rápidamente aparecerá hipoestesia o anestesia corneal que es un signo diagnóstico importante. Queratitis disciforme: Inflamación corneal profunda en forma de disco, con iritis concomitante, que muchas veces aparece después de una queratitis dendrítica o de un traumatismo. Probablemente sea más frecuente de lo que se reconoce.



FODEM Herpes zoster oftálmico: Cuando el nervio nasociliar queda afectado por el herpes zoster facial, lo cual viene indicado por una lesión que aparece en la punta de la nariz, invariablemente se alterará la córnea. Hay edema marcado en los párpados, inyección ciliar y conjuntival, infiltración corneal y dolor. Con frecuencia se desarrolla glaucoma, siendo ésta una secuela común del herpes zoster oftálmico. Queratoconjuntivitis flictenular: Conjuntivitis que afecta principalmente a los niños, caracterizado por áreas nodulares discretas de inflamación conocidas como flicténulas, y originadas por la reacción atópica de una conjuntiva o una córnea hipersensibles frente a un alergeno desconocido. Cuando se afecta la córnea hay blefarospasmo, hipolagrimeo, fotofobia y dolor. Queratitis intersticial (Profunda o parenquimatosa): Infiltración crónica no ulcerativa de las capas profundas de la córnea, con inflamación uveal. Se presenta generalmente en niños entre los 4 y 15 años de edad, como complicación de la sífilis congénita. Hay fotofobia, dolor, lagrimeo y pérdida gradual de la visión. Queratomalacia: O xeroftalmía, es un trastorno raro causado por deficiencia general de vitamina A y caracterizada por córnea seca, grasienta, que queda denudada de su epitelio. ESCLEROTICA Consideraciones anatómicas: La esclerótica es la túnica que con la córnea forma la capa fibrosa externa del globo ocular. Es fuerte, opaca e inelástica y sirve para mantener la forma del globo. Su espesor es de 1 mm. Su estructura se asemeja a la de la córnea, estando compuesta de haces de tejido conjuntivo con algunas fibras elásticas. En su parte anterior, la estructura es continua como la de la córnea. En el niño tiene un color blanco azulado, debido a que es muy delgada y deja ver a su través el pigmento oscuro de la coroides. A unos 2,5 mm hacia adentro del polo posterior del ojo, la esclerótica se encuentra perforada por el nervio óptico, confundiéndose con ella la vaina fibrosa externa del nervio. La porción a través de la cual pasa el nervio se conoce como lámina cribosa. La superficie exterior de la esclerótica es blanca y lisa; está cubierta por la cápsula de Tenon y por la conjuntiva, con la cual está unida por un tejido conjuntivo laxo (episcleral); hacia adelante presenta las inserciones de los músculos extrínsecos del ojo. Su superficie interna, oscura y áspera (lámina fusca), está unida a la coroides por filamentos de tejido conjuntivo pigmentado que forman la pared externa del espacio supracoroidal; en los puntos en que está atravesada por los vasos y los nervios se realiza una comunicación entre la cápsula de Tenon y el espacio supracoroidal. Los puntos de emergencia de las venas ciliares anteriores están señalados a menudo por pequeños tildes pardos y la porción anterior de la esclerótica presenta algunas veces manchas de pigmentación de color apizarrado o violado, especialmente en los negros. A pesar de estar atravesada por gran número de vasos, tiene una nutrición vascular muy escasa, pero el tejido episcleral contiene numerosos vasos. Patología: Ya nos hemos referido a ello cuando hablamos de episcleritis y escleritis. Existen además los traumatismos, como rotura y heridas penetrantes, que son graves, y pueden provocar el vaciamiento del contenido del globo ocular.



FODEM IRIS Consideraciones anatomofisiológicas: La segunda membrana, o cubierta vascular del ojo (úvea o tracto uveal), se encuentra situada inmediatamente debajo de la esclerótica; sirve para la nutrición del globo ocular y está formada por tres porciones que, de adelante hacia atrás, son llamadas: el iris, el cuerpo ciliar y la coroides. Estas tres porciones están íntimamente asociadas y cuando una de ellas se enferma, las otras participan de la afección. El iris es una membrana de color, de forma circular, que cuelga en la cámara anterior detrás de la córnea, inmediatamente delante del cristalino, y está perforada en un centro por una abertura de tamaño variable, la pupila; tiene por objeto regular la cantidad de luz que penetra en el interior del ojo y excluir los rayos periféricos que afectarían la nitidez de la imagen retinal. Su borde periférico se origina en la cabeza del cuerpo ciliar. Su borde interno, libre, que limita la pupila, descansa sobre la cápsula anterior del cristalino cuando la pupila está contraída o medianamente dilatada; pero durante la dilatación máxima cuelga libremente en la cámara anterior. El iris separa la cámara anterior de la posterior. Su superficie anterior presenta una gran variedad de color y está marcada por unas líneas onduladas de dirección radial y que convergen hacia un círculo de elevaciones irregulares y de pequeñas depresiones (criptas) que se encuentra cerca del borde pupilar. Respecto a su estructura, el iris consiste en un delicado estroma conjuntivo esponjoso que contiene células pigmentadas ramificadas, fibras musculares y gran número de vasos y nervios. El tejido muscular consta: 1°) del esfínter de la pupila, que está inervado por el tercer par; 2°) del dilatador de la pupila, que está inervado por el simpático. Los vasos proceden de las dos ramas de la oftálmica, llamadas arterias ciliares posteriores largas: cada arteria se divide en rama superior y rama inferior; éstas se anastomosan con los vasos correspondientes del otro lado y con las arterias ciliares anteriores, formando un anillo vascular. Los nervios proceden del plexo situado en el cuerpo ciliar y derivan del tercer par, de la rama nasal del oftálmico y del simpático. El cuerpo ciliar es la porción que se extiende hacia atrás, desde la base del iris al límite anterior de la coroides; se compone de los procesos ciliares y el músculo ciliar (músculo de la acomodación). Los procesos ciliares sirven para la secreción de los líquidos nutricios del interior del ojo. La coroides es una membrana de color pardo oscuro situada entre la esclerótica y la retina y extendida desde la ora serrata a la obertura para el nervio óptico. Está formada principalmente por vasos sanguíneos. La principal función de la coroides es servir como órgano nutricio para la retina, el cuerpo vítreo y el cristalino.



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FODEM Patología: Iritis: iridociclitis: Inflamación aguda o crónica del iris. Cuando está afectado el cuerpo ciliar, el trastorno se conoce como iridociclitis. Las causas de esta afección son varias, pero entre las más frecuentes se mencionan la toxoplasmosis, la histoplasmosis y la sarcoidosis; puede ser complicación de queratitis, úlcera corneal, episcleritis, traumatismos e infecciones. Los síntomas frecuentes son el edema del párpado superior y el dolor del ojo con irradiación a la sien. Puede haber fotofobia y lagrimeo; existe visión borrosa y miopía transitoria. Ceroiditis; Coriorretinitis: Inflamación de la coroides. Casi siempre está afectada la retina que la cubre. Entre las causas figuran la toxoplasmosis y la hystoplasmosis. No hay dolor, sólo trastornos visuales diversos. Panoftalmitis; Endoftalmitis: La panoftalmitis es una inflamación supurativa que afecta a las tres capas del ojo, generalmente causando la destrucción completa de las mismas; la endoftalmitis es similar, pero se restringe al tracto uveal y la retina. Hay dolor intenso, pérdida rápida de la visión, inyección conjuntival y ciliar con quemosis, tumefacción palpebral y difusión rápida del pus a través del interior del ojo. Eventualmente se rompe la esclerótica y el pus drena por ahí.

Oftalmía simpática: Inflamación bilateral grave del tracto uveal después del traumatismo de un ojo que afecte al cuerpo ciliar. El trastorno sigue a un traumatismo accidental o quirúrgico del ojo, generalmente perforación del globo ocular con lesión del cuerpo ciliar. También puede aparecer después de un cuerpo extraño intraocular retenido. En el ojo no lesionado se desarrolla una inflamación activa. Si el tratamiento es insuficiente o se retrasa, el resultado puede ser un ojo ciego, atrófico. Por eso, el ojo lesionado debe enuclearse cuando carezca de visión o cuando la conservación de ésta sea improbable, especialmente si está afectado el cuerpo ciliar. PUPILA: La pupila normal es circular y regular en su contorno; es mayor en las personas jóvenes que en las de edad avanzada. Debe tener el mismo tamaño en ambos ojos, debiendo responder ambas de la misma manera cuando se las somete a un cambio en la intensidad de la iluminación. Los movimientos de (a pupila son contracción y dilatación. Se contrae (miosis) al ser expuesta a la luz, en la acomodación y la convergencia; la contracción se efectúa por el estímulo del nervio motor ocular común y por parálisis del simpático, ya que las fibras contráctiles están inervadas por e) tercer par y las fibras dilatadoras están inervadas por el simpático. La dilatación (midriasis) se efectúa al mirar lejos o al estar el ojo en la sombra u oscuridad; la dilatación resulta de una parálisis del tercer par o de un estímulo del simpático. TUMORES INTRAOCULARES Son raros, pero su reconocimiento es, sin embargo, muy importante, puesto que la enucleación oportuna del globo ocular puede salvar la vida. Hay dos variedades principales: 1) melanoma maligno (sarcoma de la coroides) Y 2) retinoblastoma (glioma de la retina).



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GLAUCOMA Enfermedad caracterizada por aumento de la presión intraocular y disminución de la visión, variando desde ligeras anormalidades hasta ceguera absoluta. Consideraciones anatómicas: La cámara acuosa está limitada hacia adelante por la córnea, hacia atrás por el cristalino y su ligamento suspensorio, y lateralmente por el ligamento pectíneo y la porción anterior del cuerpo ciliar. El iris divide la cavidad acuosa en cámara anterior y posterior y ambas se comunican por la pupila. En la unión esclerocorneal, se encuentra el conducto de Schlemm, que comunica lateralmente con las venas ciliares anteriores. El líquido que se encuentra en la cámara acuosa recibe el nombre de humor acuoso; es claro, contiene muy poca albúmina y es secretado por los procesos ciliares. Primero pasa a la cámara posterior, luego por la pupila va a la cámara anterior y bandona el ojo por el conducto de Schlemm, pasando a las venas ciliares anteriores. Clases de glaucoma:



FODEM El glaucoma puede ser primario o secundario. El glaucoma primario en el adulto puede ser de dos tipos: crónico de ángulo abierto o agudo 0 crónico con cierre del ángulo. El glaucoma crónico de ángulo abierto es la forma más común, y se caracteriza por un curso lento con disminución progresiva de los campos visuales; rara vez es unilateral. La mayoría de los casos se tratan con mióticos (pilocarpina al 0,5); el corbachol y el isoflurofato se usan en ojos afáquicos. En los pacientes tratados con mióticos poderosos (demecario, ecotiopato e isoflurofato), puede desarrollarse desprendimiento de retina. CUERPO VITREO El cuerpo vítreo es una masa transparente, incolora, de consistencia blanda y gelatinosa, que ocupa la cavidad posterior del globo ocular, detrás del cristalino. En su estructura se compone de una red transparente en cuyas mallas hay un líquido claro y células redondas y ramificadas que, probablemente, representan leucocitos inmigrados. No contiene vasos sanguíneos, sino que recibe su nutrición de los tejidos próximos: coroides, cuerpo ciliar y retina. Las principales afecciones del cuerpo vítreo son la fluidez, las opacidades, las moscas volantes, hemorragias, abscesos y cuerpos extraños. CRISTALINO Consideraciones anatomofisiológicas: El cristalino es un cuerpo lenticular, transparente, biconvexo, que mide 5 mm. de grosor y 9 mm. de diámetro en el adulto, suspendido en la parte anterior del globo ocular, entre la cámara acuosa y la vítrea. Presenta una superficie anterior y otra posterior, ésta de mayor curvatura, un polo anterior y otro posterior y una circunferencia, el ecuador. Está desprovisto de vasos sanguíneos, excepto durante la vida intrauterina; su nutrición deriva de los líquidos intraoculares. Está envuelto en una cápsula transparente y mantenido en posición por un ligamento suspensorio. La estructura consiste en una serie de laminillas concéntricas. La función del cristalino consiste en enfocar los rayos de manera que forman una imagen perfecta sobre la retina. Para alcanzar este resultado es necesario que el poder refringente del cristalino pueda cambiar según la distancia del objeto y según los rayos sean paralelos o divergentes; estas modificaciones en el poder refringente reciben el nombre de acomodación y son producidos por un cambio en su forma, que afecta sobre todo su curvatura anterior. El cristalino presenta variaciones en sus caracteres físicos en los distintos períodos de la vida. En el feto es casi esférico. En el adulto su superficie anterior es menos convexa que la posterior y tiene una consistencia más firme. En la vejez aumenta de volumen, es más aplanado, adquiere un tinte amarillo y se hace más duro y menos transparente. Patología: Catarata: Opacidad debida al desarrollo o degeneración del cristalino. El síntoma cardinal es una pérdida progresiva, indolora, de la visión. El tratamiento consiste en los cambios frecuentes de las lentes y recientemente en la extracción del cristalino y su reposición con prótesis. Luxación del cristalino: Puede ser congénita o adquirida; puede ser parcial o completa. Para que se luxe debe haber algún defecto en el ligamento suspensario. Los síntomas son el trastorno de la visión, interferencia en la acomodación, cambio en la refracción, diplopía e iris trémulo. El tratamiento puede ser desde la simple corrección con lentes convexos fuertes, hasta la corrección quirúrgica.



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Sección vertical de la retina. RETINA Consideraciones anatomofisiológicas: La retina es una membrana delgada transparente y delicada que, entre otros elementos, está constituída por una expansión del nervio óptico. Está situada entre la membrana hialoidea del vítreo interiormente y la membrana coroides exteriormente. Se extiende hacia adelante hasta el cuerpo ciliar y su terminación, la ora serrata; se continúa con el epitelio sobre la superficie interna del cuerpo ciliar. La retina deriva de las capas interna y externa de la capa óptica embrionaria. La capa externa forma el epitelio con pigmento y está fija íntimamente a la lámina vítrea de la coroides. La capa interna forma la parte principal de la retina y se inserta únicamente a la ora serrata y a la cabeza del nervio óptico. Cuando desprendemos la retina, las células de pigmento, su capa más externa, adhiere a la coroides. La superficie interna presenta en el punto que corresponde al eje del globo ocular la mancha amarilla o mácula lútea, que tiene de I a 2 mm. de diámetro y en cuyo centro se encuentra un pequeña depresión, la fóvea central; ésta es la región de mayor agudeza visual y la parte de la retina que está destinada a recibir la imagen cuando se quiere obtener una impresión exacta de un objeto. A unos 3 mm. hacia el lado interno del polo posterior del ojo se encuentra una zona pálida y redonda, la cabeza del nervio óptico (papila), que corresponde al punto donde el nervio óptico atraviesa la esclerótica. La circunferencia de la papila se encuentra ligeramente elevada sobre la superficie de la retina, pero su centro presenta una depresión, la depresión o excavación fisiológica, en donde los vasos de la retina penetran en el ojo. La arteria central de la retina, acompañada por su correspondiente vena, penetra en el nervio óptico a unos 12 mm. del globo ocular, se insinúa entre los haces de fibras y llega a la superficie interior de la retina a nivel o cerca del centro de la papila.



FODEM Excepto en ésta, donde a veces existen pequeñas comunicaciones entre los vasos retinales y los ciliares (arteria cilioretinal), las arterias retinales no tienen anastomosis, son ramas terminales; de ahí que en la obstrucción completa de la arteria central no exista circulación colateral compensadora y resulte la ceguera. Los bastoncillos y los conos, órganos visuales terminales, reciben las ondas luminosas que caen sobre la retina y convierten estas vibraciones en impulsos que pasan a través de las células bipolares y son transportadas por los nervios ópticos (cuyas fibras representan los cilindroejes de las células ganglionares) y por las cintas ópticas al cerebro, donde producen la sensación de luz. Los conos conciernen a la agudeza visual y a la discriminación del color con iluminación de gran intensidad (visión fotóptica); los bastoncillos conciernen lo visión con escasos grados de iluminación (visión escotópica) cuando la visión es más eficaz en la periferia de la retina y es incolora cuando la imagen de un objeto cae sobre la mácula, la visión es distinta; cuando cae sobre cualquier otra porción de la reina, la visión es indistinta. Para que dos puntos den lugar a impresiones visuales separadas, es necesario que sus imágenes estén separadas, por lo menos, por dos mm., lo que representa el diámetro de los conos en la fóvea. En otros términos, para poder ser vistos distintamente, es necesario que dos objetos subtiendan por lo menos un ángulo visual de un minuto o más. Las imágenes de un objeto visto con ambos ojos dan lugar a una impresión visual única cuando caen sobre porciones correspondientes de las retinas; en otros casos se forman imágenes dobles. En la visión binocular se encuentran asociadas ciertas porciones de las retinas; así, las mitades superiores de las retinas se corresponden entre sí, tal como las inferiores; pero la mitad nasal de una retina corresponde a la mitad temporal de la otra y viceversa. Los rayos luminosos que caen sobre un lado de la retina preceden del lado opuesto del campo visual; así, la porción superior de la retina percibe los objetos situados en la porción inferior del campo visual; la mitad temporal de la retina percibe los objetos del lado nasal, etc. La imagen de la retina siempre es invertida. Patología: Las afecciones de la retina pueden dividirse en: a. Anomalías congénitas: defecto muscular; pigmentación congénita. b. Traumatismos: contusión; luz excesiva. c. Inflamaciones: retinitis; periflebitis; retinitis exudativa. d. Trastornos circulatorios: hiperemia; cianosis; anemia; hemorragia; obstrucción de los vasos centrales; retinopatías asociadas con arteriosclerosis, hipertensión arterial, nefritis, diabete y leucemia. e. Degeneraciones: degeneración pigmentaria; idiotez amaurótica familiar; degeneración macular. f. Desprendimiento de la retina. g. Tumores: retinoblastomas (gliomas). Retinitis: Inflamación o edema de la retina, con frecuencia bilateral, muchas veces secundario a coroiditis u otra infección del tracto uveal. Entre los síntomas figuran la disminución de la agudeza visual, la distorsión aparente del tamaño y la forma de los objetos y molestia ocular. Obstrucción de la arteria central: Bloqueo vascular indoloro que causa ceguera súbita. Puede deberse a trombosis, embolia o espasmo. Se descubre un fondo de ojo pálido y opaco, pero con la región macular rojo brillante. Trombosis de la vena central: Obstrucción completa de la vena central de la retina, que se produce generalmente en enfermos de edad avanzada con arteriosclerosis o glaucoma. La visión se pierde más lentamente y la ceguera sobreviene en el transcurso de una hora. Existe un fondo de ojo congestionado y edematoso y se encuentran numerosas hemorragias. Desprendimiento de Retina: Separación parcial o completa de la retina de su lecho pigmentario. El desprendimiento es parcial al principio, pero si no se trata, se vuelve completo. Se produce con máxima frecuencia en personas con intensa miopía. Puede aparecer a continuación de traumatismos o después del uso de mióticos muy poderosos.



FODEM El enfermo nota destellos de luz (estrellas), seguidos por una sensación de una cortina que se mueve a través del ojo. El pronóstico es bueno si se procede a la cirugía pronto.

Trombosis de la rama temporal Desprendimiento de la retina superior de la vena central

de la retina Retinopatías: La retinopatía arteriosclerótica se encuentra en individuos con arteriosclerosis e hipertensión generalizadas. Las paredes de las arteriolas retinianas se vuelven gruesas, con lo que quedan estrechadas las luces y las columnas sanguíneas que contienen. Pueden producirse hemorragias. La retinopatía hipertensiva se produce en la hipertensión, toxemia del embarazo y glomerulonefritis crónica con hipertensión grave. Se destacan numerosas hemorragias y trasudados blancos o grises. La paila se vuelve edematosa. La retinopatía serosa central es un edema muscular, generalmente unilateral y que suele verse en individuos que fuman mucho. La retinopatía diabética suele producirse unos 8 a 15 años después del comienzo de la diabetes. En la mácula y cerca de los vasos suele verse pequeños aneurismas capilares, con o sin manchas jabonosas, blancas o amarillas y hemorragias profundas redondas. La retinopatía por cloroquina es una degeneración pigmentaria, con una mácula que tiene aspecto de "ojo de buey" debida a la ingestión de diversos derivados de la quinolina. Guarda relación con la duración de las dosis y hay que ser precavidos en pacientes sometidos a tal terapéutica por largos períodos de tiempo. NERVIO OPTICO. VIAS VISUALES Consideraciones anatómicas: El nervio óptico puede dividirse en: 1°) porción intraocular, cabeza el nervio óptico; 2°) porción orbitaria, que se extiende desde el globo ocular al agujero óptico; y 3°) porción intracraneal, situada entre el agujero óptico y el quiasma.



FODEM El nervio perfora la esclerótica y la coroides algo hacia adentro del polo posterior del ojo. En este punto las capas externas de la esclerótica se continúan con las vainas del nervio, mientras que las internas, con algunas bandas de la coroides, se extienden por delante del foramen y presentan numerosos orificios que dan paso a los hacecillos aislados del nervio óptico; esta disposición en criba se denomina lámina cribosa de la esclerótica.

A este nivel las fibras nerviosas pierden su capa medular y se hacen transparentes. Se separan, antes de llegar a nivel de la retina, formando una depresión infundibuliforme en el centro de la papila, la excavación fisiológica. La lámina cribosa es la porción más débil de las cubiertas del ojo, y cuando existe aumento de tensión es la primera que cede, dando por resultado una depresión patológica o glaucomatosa. La porción orbitaria del nervio óptico ofrece una curvatura sigmoidea que permite el libre movimiento del globo ocular. El nervio se compone de haces de fibras nerviosas separadas por tabiques de tejido conjuntivo: El nervio óptico está envuelto por 3 vainas que proceden de las tres cubiertas del cerebro y se llaman pial, aracnoidea y dural; entre las capas dural y pial existe un espacio, el espacio intervaginal, dividido en dos partes por la túnica arcnoides. Los dos espacios de esta manera formados son espacios linfáticos, los cuales comunican con los espacios cerebrales correspondientes. Hacia adelante, el espacio intervaginal termina en una extremidad ciega y sus cubiertas se unen a la esclerótica. A corta distancia del ojo, la arteria central de la retina (rama de la oftálmica) penetra en el nervio y la vena central emerge de él; ésta se vacía en la vena oftálmica superior o directamente en el seno cavernoso. La porción intracraneal del nervio óptico es corta y aplanada. El agujero y canal óptico forman un anillo óseo resistente en el ala menor del esfenoides que comprime el nervio en las inflamaciones y traumatismos. El canal óptico contiene el nervio óptico, la arteria oftálmica y fibras nerviosas simpáticas del plexo carotídeo. El disco normal (papila) varía considerablemente en su aspecto; de ahí que sea a menudo muy difícil decidir si está o no congestionado. Su tamaño y forma difieren según el estado de la refracción; en la miopía la cabeza del nervio es grande o inclinada; en la hiperopía elevada parece pequeña, y en el astigmatismo puede ser oval. Patología Las afecciones del nervio óptico comprenden:

1) inflamación; 2) papiledema;



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3) ambliopía tóxica; 4) atrofia; 5) tumores; y 6) traumatismos.

Neuritis óptica Se divide en: 1) Neuritis óptica intraocular (papilitis), en la cual se halla afectada la cabeza del nervio óptico y existen alteraciones pronunciadas y visibles en la papila. 2) Neuritis retrobulbar, que afecta el nervio detrás del ojo, en la cual las lesiones de la papila son poco pronunciadas o faltan del todo y su existencia se infiere de los síntomas subjetivos. Papiledema: Tumefacción de la cabeza del nervio por aumento de la presión intracraneal o interferencia con el retorno venoso del ojo. Suele ser bilateral y se presenta en los tumores o abscesos cerebrales, trauma cerebral, hemorragia cerebral, meningitis, trombosis del seno cavernoso y procesos hipertensivos y renales graves. La visión no está afectada al principio. La mancha ciega está aumentada de tamaño. Se produce ceguera por atrofia óptica secundaria. Atrofia óptica: Atrofia del nervio óptico, dividida comúnmente en primaria y secundaria (o postneurítica). La primaria es resultado de una degeneración de las fibras nerviosas después de una neuritisretrobulbar. En la secundaria la degeneración de las fibras nerviosas va acompañada de formación glial en la cabeza del nervio, y es causada por neuritis óptica y papiledema intenso y prolongado. La pérdida de visión guarda proporción directa con el grado de atrofia. El resultado final es ceguera total con pupila dilatada y fija. La retina suele ser normal. Ambliopía tóxica: Reducción de la agudeza visual debida, según se cree, a una reacción tóxica en la porción orbitaria del nervio óptico. Generalmente es bilateral y suele ser causada por exceso de alcohol y tabaco, también por exposición prolongada al monóxido de carbono. Lesiones de las vías visuales: Las alteraciones de los campos visuales dependen de las partes de las vías ópticas que están lesionadas. Las lesiones del nervio óptico tienen por consecuencia trastornos visuales restringidos al ojo correspondiente. Las lesiones de la zona del quiasma generalmente afectan a la visión bilateralmente. Las alteraciones de los campos visuales dependen de las partes de las vías ópticas que están lesionadas. Las lesiones del nervio óptico tienen por consecuencia trastornos visuales restringidos al ojo correspondiente. Las lesiones de la zona del quiasma generalmente afectan a la visión bilateralmente. Las alteraciones patológicas por encima o por debajo del quiasma (tumor hipofisario), tienen por consecuencia la destrucción de las fibras nerviosas que inervan la mitad interna o nasal de ambas retinas y, en consecuencia, causan defectos sobre todo en los campos visuales temporales (hemianopsia bitemporal). Las lesiones en las porciones laterales del quiasma (aneurismas de las carótidas internas), pueden destruir las fibras nerviosas que inervan el lado exterior o temporal de la retina y causan defectos en los campos visuales nasales (hemianopsia nasal). Ahora definiremos algunos términos muy comúnmente usados en oftalmología:



FODEM Estrabismo: Desviación de un ojo del paralelismo con el otro. Nistagmo: Oscilación rítmica horizontal o vertical de los globos oculares (generalmente los dos), que suele ser más pronunciada cuando se mira en ciertas direcciones. Emetropía: Aquí no existe ningún defecto óptico y los rayos de luz paralelos que entran en el ojo se enfocan claramente en la retina. Ametropía: Aquí existe un defecto óptico que puede ser de diversas variedades. (Hiperopía; miopía; astigmatismo; presbiopía). Hiperopía (largos de vista): Es la forma más frecuente; la imagen se enfocaría detrás de la retina, ya porque el eje del globo del ojo es demasiado corto, ya porque el poder de refracción del ojo es demasiado débil. Astigmatismo: Es una forma de ametropía en la que la refracción es desigual en los distintos meridianos del globo. Miopía (cortos de vista): La imagen queda enfocada por delante de la retina, porque el eje del globo es demasiado largo o la capacidad de refracción es demasiado fuerte. Presbiopía: Es el resultado de una modificación fisiológica del mecanismo de acomodación y se desarrolla al avanzar la edad. El ojo responde menos al proceso de acomodación y el individuo es incapaz de enfocar bien para ver de cerca sin lentes correctoras.



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Representación esquemática de los trayectos visual y pupilar


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