Oftalmopatia de Graves

Oftalmopatía de Graves

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Octubre 2015-

Definición

• Es una de las manifestaciones extratiroidea más comunes de Enfermedad de Graves.

• Resulta de la infiltración de la órbita por linfocitos T autorreactivos, proliferación de fibroblastos orbitales y aumento de grasa orbital que amenaza potencialmente la vista.

Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001Bahn RS. N Engl J Med 2010; 362 : 726-38

Epidemiología

• Incidencia estimada en Población General es de 16 mujeres y 3 hombres por cada 100.000 habitantes por año.

• En Enfermedad de Graves: aprox. 20%-25% Oftalmopatía Evidente.

• Aprox. 20% aparece antes de Dg. Enf. Graves, 40% mismo tiempo y 20% seis meses despues, el resto gralmente luego de inicio Tto, más frecuentemente post. RadioYodo.

Burch HB, Endocr Rev 1993; 14:747Bartley GB, Am J Ophthalmol 1995; 120:511Tallstedt L, N Engl J Med 1992; 326:1733.

Bahn R, N Engl J Med 2010;362:726-38.

Factores de Riesgo

• Genética:– Patogénesis compartida con Enf. Graves

• Sexo: – Más frecuente en Mujeres. Aunque en hombres es más severa.

• Tabaquismo:– Estudios hasta 7 veces RR vs No Fumadores

• Tratamiento EG:– Radioyodo

• Anti TRAb:– Altos Títulos: >Severidad

• Otros:– Edad >60ª; Stress.

Davies TF. Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. p.518.Perros. Clin Endocrinol (Oxf) 1993; 38:367.Prummel MF. JAMA 1993; 269:479.Eckstein AK,. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:3464.

Clínica

- Exoftalmo bilateral y Marcada Retracción del párpado superior.

- Signos inflamatorios leves e Hipotropía. (En este caso en ojo derecho)

Bartalena L. N Engl J Med 2009; 360 : 994-1001

Clínica

- Edema marcado y eritema en el párpado superior.- Eritema conjuntival.- Quemosis grave (en este caso ojo izquierdo)

- Edema marcado - Retracción del párpado- Exoftalmo- (Vista Lateral)


Clínica- Marcado Eritema conjuntival

con quemosis.- Marcada alteración de la

Motilidad Ocular, incapaces de seguir el dedo del examinador

- Esta paciente tiene Neuropatía óptica distiroidea grave.


Oftalmopatía de GravesNormal

Grado de SeveridadGrados ClínicaGrado 0 Sin Sintomas ni SignosGrado 1 Solo signos sin SíntomasGrado 2 Compromiso Tejidos BlandosGrado 3 ProptosisGrado 4 Compromiso Muscular ExtraocularGrado 5 Compromiso CornealGrado 6 Amaurosis (Compromiso Nn Óptico)

Werner et al 1977 (Mod)

Grado de SeveridadGrados ClínicaGrado 1 Dolor retrobulbar espontáneoGrado 2 Dolor a la motilidad OcularGrado 3 Eritema de párpadosGrado 4 Eritema conjuntivalGrado 5 Edema de párpadosGrado 6 Edema de carúnculaGrado 7 Edema conjuntival (quemosis)

Mourits et al. 1997

Dg DiferencialDg. Diferencial

Sd. Cushing

Obesidad

Pseudotumor Orbitas

Miositis

Cáncer o Mx Globo Ocular

Fístula porción Cavernosa de CarótidaEnf. Granulomatosas

Bartalena, N Engl J Med 2009;360:994-1001

Estudio

• Cuando el Diagnóstico es incierto, se justificaría:– TAC órbitas– RM

• Medición de anticuerpos antiTRAb:– Valor diagnóstico por alta E y S para EG


- Marcado AVO del recto medial y Mm rectos inferiores bilateralmente;

- Nervios ópticos (flechas) no se comprimen por los músculos

- Muestra exoftalmo - AVO recto medial y el

músculo recto lateral


Tratamiento

• Tiene 3 Componentes:– Tratamiento Hipertiroidismo– Tratamiento Sintomático– Tratamiento Corticoidal y / o Irradiación orbital, y /

o Cirugía de Descompresión Orbital.

Tratamiento Sintomático:

• Medidas Locales• Selenio: – Yodotironina Deiodinasa– Actividad Antiinflamatoria: Niveles de Ac. – Efectos Leves pero Significativos– No se han reportado RAMs– Se requieren más estudios para recomendación de

rutina. (USA)

Marcocci C, N Engl J Med 2011; 364:1920.

Tratamientos:

Veremos:CorticoidesRituximabRadioterapiaAnálogos de SomastatinaCiclosporinaCirugía

Tratamiento:

• Corticoides:– Prednisona amplia aceptación, eficaz, rápido.– Dosis óptima no está claro.– Ciertos Clínicos: 100 mg/día, pero dosis 30 – 40

mg son igual de eficaces y menos RAMs con respuesta 4 -6s

– Cerca 50% responden 6m Bajar a mínima dosis.– Si no responde 4 – 6s Evaluar otra terapia.

Chang TC, Acta Ophthalmol Scand 1997; 75:301.

- 2009 - Revisión sistemática y meta-análisis controlados aleatorios.- Comparaban Modalidades de tratamiento para OG frente a placebo, ninguna

intervención u otros tratamientos.- Outcome 1º: Puntuación de actividad clínica ( PAC)- 33 Estudios N: 1367- Resultados:

- OG Moderada a Severa: Corticoides ev mejor que Prednisona oral con menor tasa de RAMs.

- Somastatina mejor que placebo- RDT vs placebo sin diferencias, pero RDT mejor para diplopia.- RDT + corticoides mejor que con Tto. Único.

- Conclusiones:- Corticoides iv son eficaces : Moderada a Severa OG.- Coticoides ev tienen mejor eficacia sobre Terapia Oral y menor RAMs.

Hadas J Clin Endocrinol Metab; 2009: 94(8):2708–2716

- Feb 2015- Estudio Doble Ciego Randomizado- N:32, con OG Moderada a Severa- Randomizó 1º Grupo (N:16) a Rituximab ( 500 – 2000 mg) 2º Grupo (N:16) a Metilprednisolona ev ( 750 mg)- Outcome 1º: Disminución PAC a 3 ó 2 puntos en la semana 24.- Se evaluó también: Cambios anatómicos, Calidad de Vida, Reactivación, Qx durante

seguimiento.- Resultados:

- PAC con ambos, pero más después de RTX en 16, 20, y 24 semanas, ya sea 1,000 mg RTX dos veces o 500 mg x vez.

- 24s 100% de los pacientes RTX mejoraron en comparación con 69% MTPDS.- Reactivación: 5 MTPDS vs 0 RTX

- Conclusiones:- Mejor resultado RTX en OG activa moderada a severa, en comparación con MTPDS.- RTX tuvo mejores resultados en Motilidad ocular, Calidad de vida, y el reducido

número de procedimientos quirúrgicos lo que parece sugerir que tiene efecto modificador de la enfermedad.

Salvi M, J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):422-31

Tratamiento

• Radioterapia:– Dosis usual 20Gy. 10 sesiones en 2s. Controversial– Sería más efectivo si se asocia a Corticoides ev– Eficaz: En Manifestaciones Inflamatorias que en

Motilidad Ocular y Proptosis– Complicaciones: Cataratas, Retinopatía Leve,

Ceguera Transitoria.

Stiebel-Kalish. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2708Prummel MF. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:15Marcocci C.J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3561

Tratamiento

• Análogos de Somastostatina:– Terapia potencial OG, en base a las observaciones que

los fibroblastos tienen receptores de somatostatina y su actividad se correlaciona en Octreoscan.

– En todo caso, Octreotide no tendría ningún rol en el tratamiento.

– Pasireotide produce significativamente mayor inhibición de la proliferación de preadipocitos que octreotida y podría ser en un nuevo prometedor tratamiento. No aprobado por FDA.

Stan MN. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:4817.Cozma Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab., 293 (6) (2007), pp. E1630–E1635

- 1989- N:36 OG Severa- Se randomizó ciclosporina y prednisona como agentes individuales.- Los que no respondian se asociaban ambas terapias.- Resultados:

- Prednisona fue superior a ciclosporina como tratamiento de agente único, pero casi 60% de los pacientes que no respondieron a cualquiera de los fármacos solos mejoraron con terapia combinada.

- A pesar de esta aparente eficacia, el alto costo de la ciclosporina y que se debe monitorizar niveles frecuentemente , junto con un amplio perfil de efectos secundarios, limita su utilidad en la práctica clínica.

Burch B, Bahn R, Endocrinology Adults and Pediatric 7º Edition Elsevier, 2016: 83; 1465-77

Tratamiento

• Cirugía:– Tres principales indicaciones para la

Descompresión orbitaria:• Avance de Enfermedad a pesar Tto Corticoides y/o

RDT.• Riesgo de Pérdida Visual.• Estético (Proptosis) previo a uso de Corticoides.

Lyons. Ophthalmology 1994; 101:223.

• En cuanto al momento Cx, previo a esta debe ser con pulsos de metilprednisolona.

Wakelkamp IM, Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 63:323.

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Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

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