Oncología Especial Segunda Parte

ONCOLOGÍA ESPECIAL Segunda parte

Ernesto Cabrera JuárezHospital General Xoco

Cáncer de hígado, vías biliares y páncreas

Hepatocarcinoma

Se asocian con cirrosis en 80%, aumento de prevalencia de hepatitis C.

Riesgo: hombres, >55 años, no blancos, positividad anti-HCV, tiempo de protrombina >75%, plaquetas

<75,000/mcl.

HepatocarcinomaRelación fuerte con hepatitis B, C y cirrosis. Otras

relaciones con hemocromatosis, aflatoxina (asociado con mutación de p53) α-antiproteasa

(deficiencia de α1-antitripsina), tirosinemia.Se ha asociado a esteatosis no alcohólica y

síndrome resistencia a la insulina. La variante fibrolamelar ocurre en mujeres jóvenes, con patrón histológico distintivo,

ausencia de factores de riesgo y curso indolente.

Hepatocarcinoma

SintomatologíaEs poca, generalmente deterioro en un

paciente cirrótico, previamente estable. Se asocian caquexia, debilidad y pérdida de peso.

La parición súbita de ascitis hemorrágica sugiere trombosis de las venas hepáticas o

portal por el tumor o sangrado por necrosis tumoral.

Agrandamiento del hígado, masa palpable ocasional.

HepatocarcinomaLaboratorio

Leucocitosis (contrario a la leucopenia de la cirrosis), anemia, pero hasta un tercio pueden tener

hematocrito normal o elevado (eritropoyetina tumoral). Elevación de FA es común. HBsAg elevado o anticuerpos anti-HCV. Elevación de α-fetoproteína

(70%). Niveles séricos de des-gamma carboxi protrombina elevados (90%), pero se eleva en otras

situaciones como Ca metastásico.Citología de ascitis raramente positiva.

HepatocarcinomaImagenología

Escaneo con TC helicoidal de fase arterial y la MRI con contraste son los estudios recomendados.

Difícil detectar lesiones < 2cm. La captación de fase arterial de la lesión seguida de hipointensidad

retardada (limpieza) es más específico para Hepatocarcinoma.

USG convencional poco útil. USG con mejora por contraste tiene especificidad y sensibilidad cercana

a la de la TC helicoidal de fase arterial. PET en estudio.

Hepatocarcinoma

Biopsia hepática y estadificaciónHistológicamente son cordones de

hepatocitos con venas porta o hepáticas.La biopsia es diagnóstica, riesgo de siembra de 1-3%. Puede evitarse si los estudios de imagen (imagen >2cm en hígado cirrótico)

y los valores de α-fetoproteína (>200 ng/mL) son diagnósticos.

La estadificación utiliza el sistema TNM.Sistemas alternativos incorporan función hepática, agresividad del tumor, tasa de crecimiento, salud

general del paciente y tratamiento. Un ejemplo es CLIP (Cancer of the Liver Italian

Program) que incorpora la estadificación de Chil-Turcotte-Pugh, morfología tumoral (uninodular,

multinodular, extensivo), α-fetoproteína (menor o mayor de 400 ng/mL), e invasión intravascular.

Hepatocarcinoma

Otro es el sistema de estadificación de la BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) que incluye la estadificación de Chil-Turcotte-Pugh, estadio tumoral y función hepática.

Tiene la ventaja de vincular el estado global con la modalidad de tratamiento

preferida y estimación de la esperanza de vida.

Hepatocarcinoma

TratamientoCon lesión solitaria puede recurrirse a cirugía con

función hepática preservada (Child clase A o posiblemente B). Cirugía laparoscópica sólo en casos selectos. El tratamiento para la hepatitis viral crónica

subyacente, quimioterapia adyuvante e inmunoterapia pueden disminuir la tasa de

recurrencia.Trasplante renal posible para pequeñas lesiones

irresecables en pacientes con cirrosis avanzada, con tasa de sobrevivencia a 5 años de 75%.

Hepatocarcinoma

La supervivencia libre de recurrencia puede ser mejor para el trasplante hepático que para la

resección en pacientes con cirrosis bien compensada y tumores pequeños (uno <5cm o

tres o menos <3cm [Criterios de Milán]).La quimioterapia, terapia hormonal con

tamoxifén, y el octreótido de larga duración no han demostrado prolongar la sobrevida, pero la

quimioembolización vía arteria hepática es paliativa.

Hepatocarcinoma

Son el 3% de los tumores gastrointestinales. El carcinoma de vesícula tiene asociación con la colelitiasis, vesícula en porcelana, pólipos,

infección por salmonella, confluencia pancreatobiliar anormal, tabaquismo,

diabetes y obesidad. Presenta progresión tumoral. Del 70-90% son adenocarcinomas

con tres variedades: papilar, nodular (vía biliar distal) y esclerosante (vía biliar

proximal).

Colangiocarcinoma

La vía común de diseminación es la extensión directa a órganos adyacentes a hígado 25%. Diseminación linfática regional en 25-75% al

momento del diagnóstico. Metástasis a distancia raras, pulmón 32% y cerebro 5%. Puede haber

sospecha preoperatoria, ser un hallazgo operatorio, ser un hallazgo incidental o ser hallado en un

estudio (TAC IRM) hecho por otro propósito. Suelen ser asintomáticos, se presentan con dolor tipo

litiásico (60-95%), ictericia (37-50%), pérdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable y vómito.

Colangiocarcinoma

Diagnóstico y evaluación de la extensiónEstudios de laboratorio inespecíficos. Marcadores tumorales como CA19-9

mayores de 100U/ml tienen alta sensibilidad, pero son mejores en el seguimiento, el ACE (>40 ng/ml) tiene valor diagnóstico. El USG en el método inicial. La TAC ofrece mejor sensibilidad y evalúa invasión hepática,

enfermedad locorregional o metastásica.

Colangiocarcinoma

La CEPRE y la CPT permiten biopsia, citología y valorar la resecabilidad. El

Ultrasonido transendoscópico (USTE) se utiliza en pacientes con TAC que muestra enfermedad localizada potencialmente

resecable y es útil en tumores pequeños no visualizados por TAC o tumores irresecables

para tomar de biopsia sin laparotomía. Para la estadificación se usa la AJCC 2010

Colangiocarcinoma

TratamientoResección quirúrgica, pero 70-90% tiene

enfermedad irresecable. En vías biliares la resección curativa es de 8-10%, en

vesícula biliar de 85%.

Colangiocarcinoma

La supervivencia global no es mayor a 4% a cinco años, la supervivencia media es de 6 meses. Es el 34º por incidencia, pero el

7º en mortalidad. Incidencia en México de 0.4/100,000 habitantes y mortalidad de 4.8/100,000 habitantes. El 85% ocurren

entre los 60 y 80 años y es más frecuente en el sexo masculino 1.5:1.

Carcinoma de Páncreas

El 30% tiene relación con el tabaco, otros factores son dieta rica en carnes, grasa, café

y alcohol. La diabetes mellitus es manifestación temprana. La pancreatitis

crónica y mutación de k-Ras (75-90%) podrían iniciar la carcinogénesis, radiaciones

y exposición a aluminio. El 8% tiene predisposición familiar. Mayor tendencia con

Sx. hereditarios (NEM, p-16 y p-53).


El 85% son adenocarcinomas ductales, 65% se ubican en la cabeza del páncreas,

20% en el cuerpo o cola y 15% son difusos. Se disemina por extensión directa

(60-70% en duodeno, estómago y colon transverso), vía linfática, hematógena

(hígado) y transcelómica (peritoneo). Para estadificación se usa el sistema de la AJCC

2010.


Es el tumor más frecuente entre los 60 y 80 años. Síntomas inespecíficos, pérdida de peso

(50-90%), dolor (75-80%), desnutrición (50-75%), ictericia (70%), anorexia (60%), diabetes

de inicio reciente (15-40%), ascitis y obstrucción al vaciamiento gástrico (5%). Dolor insidioso en epigastrio, intermitente, cada vez más intenso, que se irradia a hipocondrios y a

espalda y se acompaña de sensación de plenitud.


Hay hepatomegalia en 60% por colestasis. Tumor palpable indica enfermedad avanzada. Los de la

cabeza causan ictericia obstructiva y dolor, los del cuerpo y cola provocan síntomas tardíos. El dolor

lumbar es por invasión del plexo celíaco y mesentérico. El signo de Courvoisier (vesícula

palpable e indolora) está en 25%. Otras manifestaciones son secundarias a Sx.

paraneoplásicos como el signo de Trousseau (flebitis migratoria superficial) y la paniculitis

nodular.


Exámenes de laboratorio inespecíficos. El CA 19-9 (>130) se eleva en 80%, el ACE se eleva en 80%

(40% en tumores benignos). Los estudios de imagen son indispensables en la evaluación de la extensión. Se utiliza TAC con fase dual. La IRM no es mejor que la TAC, pero evalúa mejor las lesiones hepáticas < 1

cm. El USG endoscópico es igual que TAC, pero puede realizarse biopsia. La biopsia guiada por TAC es diagnóstica en 95%. La laparoscopía se usa para

valorar la extensión de la enfermedad.


Son factores pronósticos el tamaño tumoral, las metástasis ganglionares y el margen

positivo de resección y son independientes. En tumores < 3 cm la supervivencia a 5 años es de 28%, con tumores mayores desciende

a 15%. La supervivencia de 3 años con ganglios negativos es de 25-30% y de 6-8

meses con ganglios positivos. Con margen positivo la supervivencia a 5 años es de 8%.


El tratamiento debe considerar el estado de nutrición. La desnutrición compromete

la cicatrización y aumenta la posibilidad de dehiscencias y fístulas con albúmina sérica < 3g/dl. Malabsorción de grasas y vitaminas liposolubles. Es recomendable realizar comidas pequeñas y frecuentes

con alimentos de elevada densidad energética y usar enzimas pancreáticas.


La pancreatoduodenectomía es el procedimiento quirúrgico más frecuente y se requiere apoyo

nutricional artificial preoperatorio de 7 a 10 días y nutrición parenteral postoperatoria. En ocasiones requiere de insulina por arriba de 30UI. Sólo el 15 es candidato a cirugía y en casos irresecables se

realiza derivación biliar interna paliativa. La quimioterapia neoadyuvante mejora la supervivencia. La radioterapia debe ser

concomitante o en el tratamiento de metástasis óseas.


La paliación debe incluir la disminución del dolor (radio y quimioterpia). El

tratamiento de enfermedad metastásica es paliativo y se puede ofrecer

quimioterapia (5-FU) y recientemente gemcitabina con buenos resultados

(supervivencia a 1 año de 18%).


Cáncer de tubo digestivo

Cáncer de EsófagoEs la sexta causa de muerte por cáncer y la novena neoplasia más frecuente. Relación hombre/mujer

2-4:1. En 7% hay antecedente de neoplasia del tracto aerodigestivo, tabaquismo y alcoholismo, así como una dieta baja en vegetales, consumo

alto de nitrosaminas, y alimentos y bebidas a altas temperaturas. Lesiones preexistentes como

acalasia o estenosis esofágica aumentan hasta 11 veces el riesgo. El reflujo y el esófago de Barrett

también aumentan el riesgo.

Cáncer de Esófago

Los tipos más frecuentes son el carcinoma epidermoide (51.6%) y el adenocarcinoma

(42%). Se ha descrito la neoplasia Intraepitelial y el carcinoma temprano del

esófago (Japón). El carcinoma epidermoide se localiza más en el tercio medio (50-65%) y

tercio inferior (25-35%). El adenocarcinoma es más frecuente en el tercio inferior (60%) y

se relaciona con esófago de Barrett en 60-80% de los casos.

Cáncer de Esófago

El crecimiento local se caracteriza por ser submucoso, con amplia invasión de ganglios linfáticos regionales antes de propagarse a

distancia. Sus principales vías de diseminación son la extensión directa, los

linfáticos y la vía hematógena. Sus relaciones anatómicas dificultan el tratamiento

quirúrgico y la ausencia de serosa y su rica red linfática favorece la diseminación

temprana.

Cáncer de Esófago

El tercio superior compromete a ganglios supraclaviculares y yugulares, el tercio medio

a mediastinales, paraesofágicos, pericarinales, periaórticos, pericardiacos y

celíacos y el tercio inferior al tronco celíaco y perigástricos. La red venosa drena a la vena

ácigos, que conecta con el sistema porta, metastatizando a hígado (32%) y pulmón (21%) y en menor proporción a huesos,

pleura, riñón y SNC.

Cáncer de Esófago

La sintomatología más frecuente es disfagia (75%) y pérdida de peso (57%) que inicia en los

últimos 6 meses. La disfagia requiere de disminución de calibre >60%. Odinofagia (17%) y disnea (12%). Puede haber tos, hipo, disfonía

(nervio laríngeo), sangrado, ascitis, derrame pleural, dolor retroesternal, lumbar,

epigástrico u óseo. Puede haber hipercalcemia por afección ósea y se ha descrito secreción de

ACTH.

Cáncer de Esófago

El diagnóstico se hace por anamnesis y biopsia, exámenes de laboratorio con ACE

(elevado en 70%), esofagograma, endoscopía, laringoscopía, USG

endoscópico, TAC, broncoscopía, centelleografía ósda y TAC/PET.

La estadificación se hace según la AJCC 2010.

Cáncer de EsófagoTratamiento

Pese a los avances quirúrgicos la supervivencia sigue siendo de 14% a cinco años, debido a que los tumores

se diagnostican en etapas avanzadas y la alta recurrencia local y sistémica. En lesiones localizadas

puede emplearse la resección endoscópica. La resección quirúrgica se considera en pacientes con

tumor a más de 5 cm del cricofaríngeo, en menores se propone quimioterapia. En margen adecuado para la

resección es de al menos 10 cm proximales y 5 cm distales.

Cáncer de Esófago

La linfadenectomía debe resecar al menos 15 ganglios linfáticos, 6 de ellos deben ser

mediastinales. La esofagectomía es una técnica compleja, los principales tipos de abordaje son la esofagectomía transhiatal

y la esofagectomía transtorácica. La radioterapia sola se indica en lesiones

irresecables.

Cáncer de Esófago

Sólo 15% de los pacientes están en etapa resecable, el resto requieren terapia multimodal. Los pacientes resecados

totalmente tienen 60% de riesgo de morir por recurrencia tumoral en los primeros 5 años. El stent esofágico es un tratamiento paliativo y puede realizarse gastrostomía

en caso necesario.

Cáncer Gástrico

Es una patología frecuente, al diagnosticarse 50% tendrá enfermedad con extensión

locorregional susceptible de tratamiento quirúrgico. Se ha relacionado con hábitos

alimentarios y la infección con Helicobacter pylori. El grupo etáreo más afectado es de 70

años y mayores. Ocupa el tercer lugar en mortalidad por cáncer. La supervivencia global

varía de 20-50% a los cinco años, pero en enfermedad proximal disminuye al 15%.

Cáncer GástricoSe consideran factores de riesgo el consumo de

productos ahumados o salados con gran contenido de nitritos, dieta baja en verduras y cereales ricos en vitaminas A y C, infección por

Helicobacter pylori. Lauren en 1995 describió dos variedades histológicas el tipo intestinal y el

difuso. El intestinal tiene lesiones precursoras, afecta más al hombre, en mayor edad y afecta en

zonas epidémicas. El difuso afecta en zonas endémicas, más en mujeres y en tipo de sangre A.

El 95% son adenocarcinomas, la variedad más frecuente es la intestinal. El difuso no forma glándulas, crece rápidamente y metastatiza

tempranamente y puede relacionarse con la linitis plástica. El estómago es el sitio más común de linfoma

y representa el 5%. Se describen según la clasificación de Bormann

Tipo 1: cánceres polipoides o fungososTipo 2: lesiones ulceradas de bordes elevadosTipo 3: lesiones ulceradas que infiltran la pared gástricaTipo 4: lesiones infiltrantes difusasTipo 5: lesiones o neoplasia no clasificables

Cáncer Gástrico

Se extiende a órganos contiguos como bazo, diafragma, colon, hígado, etc. Se

disemina vía linfática de forma temprana, con 50% de invasión al diagnóstico. La vía

transcelómica es común en lesiones avanzadas. La diseminación hematógena

es rara, a hígado y pulmones.

Cáncer Gástrico

Los síntomas son inespecíficos similares a la enfermedad ácido-péptica. La pérdida de peso,

falta de apetito, fatiga y malestar epigástrico continuo son tardíos y signos de enfermedad

avanzada. Hay antecedente de úlcera gástrica en 25% y la hemorragia ocurre en 10-15%. Puede

provocar ascitis, ictericia o metástasis hepáticas. Otros signos de enfermedad avanzada son el

ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo), nódulo periumbilical (Hermana Mary Joseph) o

ganglio axilar izquierdo (ganglio de Irish).

Cáncer Gástrico

El escrutinio se hace en lugares endémicos. La endoscopía posibilita la visión directa y toma de biopsia. Con siete biopsias hay sensibilidad

de 98%. La linitis plástica requiere biopsias profundas. La Tc ayuda a valorar la afección de

órganos vecinos y metástasis (>de 5mm). Es algo mejor con la USG transendoscópica. La

laparoscopía diagnóstica permite visualización directa del hígado, peritoneo y ganglios

linfáticos regionales. Estadificación según AJCC.

Cáncer Gástrico

La cirugía radical es el pilar terapéutico, la gastrectomía subtotal se reserva a tumores

limitados al antro. En los demás casos se practica gastrectomía total radical con

reconstrucción esófago-yeyunal e “Y” de Roux y disección ganglionar de acurdo con el

estadio. Supervivencia a 5 años de 30-37%. La recaída local, regional y a distancia es la regla.

La quimiorradioterapia postoperatoria es recomendable en pacientes de alto riesgo.

Cáncer Gástrico

En tumores irresecables se prefiere la radioterapia como modalidad única, pero la quimiorradioterapia produce mejores

resultados en relación a la supervivencia. En enfermedad metastásica se administra

quimioterapia combinada, siendo el esquema más recomendado el de 5_FU y

leuvocorín.

Cáncer Gástrico

Ocupa el tercer lugar, más común en >50 años, en zonas de alta incidencia hay riesgo de 5% de

desarrollarlo. El principal factor de riesgo es dietético, siendo factores de riesgo la grasa

(secreción de sales biliares), alto consumo de alcohol, tabaquismo y obesidad. Protectores son

la dieta alta en fibra, calcio, Vit C y E, selenio y AINEs. La prevención primaria es por

modificación de factores dietéticos, la secundaria es en enfermos con lesiones premalignas con

AINEs, vit C y D o extirpación quirúrgica.

Cáncer de Colon

Hay 4 tipos: a) esporádico (70-80%); b) familiar; c) hereditario (relacionado a

pólipos y no relacionado) y d) relacionado con enfermedades inflamatorias (CUCI y Crohn). Cerca DE 5% de <50 años tiene

pólipos adenomatosos colónicos y en > 70 años es de 30%. Se presenta progresión

en esta neoplasia. La extirpación de pólipos reduce la posibilidad de cáncer.

Cáncer de Colon

Hasta 98% son adenocarcinomas, dos tercio ocurren en colon izquierdo y otro tercio en el derecho. Cerca de 20% en recto. Los del colon derecho crecen mucho localmente sin obstruir,

heces líquidas y gran distensión colónica, con dolor abdominal vago, fatiga, pérdida de peso y ya más avanzado masa palpable y anemia. Los izquierdos

suelen manifestarse por obstrucción intestinal parcial o completa, dolor intenso tipo cólico,

disminución del calibre de las heces y hematoquecia.

Cáncer de Colon

Hay metástasis ganglionares en 40-70% de los pacientes en la resección, invasión

venosa hasta en 60%, metástasis hepáticas en 40-60%, cavidad peritoneal

30-40% y pulmón 30%, seguidos de suprarrenales, ovarios y huesos. Los del

recto se diseminan por la vena cava inferior (el del colon es por la vena porta).

Cáncer de Colon

La exploración debe incluir el tacto rectal. La colonoscopía es el estudio diagnóstico de elección, permite toma de biopsias y de

tumores sincrónicos. Tele Rx de tórax, TAC de abdomen y pelvis, USG hepático y determinación de ACE en sangre.

La estadificación se basa en la AJCC en su séptima edición. La supervivencia a cinco años es de 74% en etapa I, 73% en etapa IIIA y 5.7%

en etapa IV.

Cáncer de Colon

El tratamiento es multidisciplinario (sobre todo en etapas III y IV), pero la cirugía es

fundamental, con control local y la mejor conservación de la funcionalidad y del esfínter. La cirugía debe incluir disección completa del

drenaje linfovascular. La supervivencia global a 5 años de pacientes resecados es de 50-70%. El

pronóstico se relaciona con el grado de penetración, el estado ganglionar y el número

de ganglios disecados. La resección de <12 ganglios se relaciona con peor pronóstico.

Cáncer de Colon

La colectomía es local. Sólo se realiza colectomía total se practica en cáncer multicéntrico susceptible de curación, en adenomas

concomitantes o historia de cáncer colorrectal en familiares de primer grado. En lesiones derechas

puede intentarse anastomosis primaria. En izquierda se requiere colostomía proximal con postergación del cierre. En lesiones de recto

inferior (0-5cm) se realiza resección abdomino-pélvica. Se agrega manejo adyuvante con radio y

quimioterapia.

Cáncer de Colon

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