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20 Oncoplastía: Nuevos abordajes quirúrgicos Soriano-Benítez M

Oncoplastía: Nuevos abordajes quirúrgicos en cirugía conservadora demama, en MéxicoMauricio Soriano-Benítez1, Benigno Acea-Nebril2, Miguel Angel Morales-Palomares31Servicio de Oncología Ginecológica Hospital Civil de Culiacán Sinaloa. Universidad Autónoma de Sinaloa.2Jefe del Servicio de Senología, Hospital Abente y Lago, La Coruña, España.3Médico Adscrito al servicio de Oncología Ginecológica, Hospital General de México, UNAM.

Recibido 13 julio 2014; aceptado 10 septiembre 2014

Objetivo: Este artículo tiene la �nalidad de aportar una perspectiva quirúrgica actual, integral y diferente para el abordajedel cáncer de mama en etapas tempranas y tardías, demostrando que el tratamiento conservador en combinación conlas técnicas oncoplásticas ofrecen un mejor resultado estético adecuado. Material y métodos: Se expone una serie decasos, mostrando la planeación quirúrgica y el resultado quirúrgico inmediato con una escala subjetiva sobre la satisfacciónexpresada por las pacientes y por el grupo de médicos que conforman el departamento de ginecología oncológica del HospitalCivil de Culiacán Sinaloa. Resultados: Se observa una franca mejoría en el resultado estético de las pacientes comparadacon el tratamiento radical y conservador tradicional y una satisfacción manifestada por las pacientes. Conclusión: Enlas diferentes técnicas aplicadas se evidencio un resultado estético adecuado con una escala de satisfacción subjetiva deaceptable a excelente.

Objective:This article�s main goal is to provide an up to date integral surgical perspective, which is di¤erent for breastcancer in early stages than from latter stages. It demonstrates that conservative treatment in combination with oncoplasticsurgical techniques o¤er a better aesthetic result in breast cancer patients. Material and methods: A case series is exposedin this article, discussing surgical planning and surgical immediate results that are graded in a subjective satisfaction scaleexpress by the patient y by the surgical team from the oncologic gynecology department in Hospital Civil de Culiacan,Sinaloa. Results: A great aesthetic result is found in all patients expressed by the patients compared to those with radicalconservative traditional treatments. Conclusions: The aesthetic result by the patient according her subjective satisfactionwas from acceptable to excellent, regarding di¤erent surgical techniques made.

1. Introducción

El cáncer de mama (CM) es una grave amenazapara la salud de la mujer a nivel mundial y constituyeuna prioridad no reconocida en los países en vías dedesarrollo. En México el CM a partir del 2006 ocupael primer lugar en incidencia y como causa de mor-talidad, desplazando al cáncer cérvico uterino a unsegundo lugar. El CM es la segunda causa de muerteen mujeres de 30 a 54 años de edad siendo actualmenteuna real amenaza para estos grupos etareos debido aque actualmente es un grupo con actividad laboral ysocioeconómica activos.1

Los datos sobre la detección en el cáncer de mama,si bien son sub reportados, muestran 6; 000 nuevoscasos en 1990 y se estima un incremento cercano a16; 500 nuevos casos anuales para 2020. Más aún, lamayoría de los casos son auto detectados (lo que indicaque se encuentran en etapa II o III) y en un 60% de

los casos en etapas avanzadas y sólo 10% de todos loscasos se identi�ca en etapa I.1

Sin embargo en los estados del norte de México, sibien la incidencia de nuevos casos es mayor comparadacon los estados del centro y sur de la República, la tasade detección en etapas tempranas es mayor, lo quefavorece la aplicación de cirugías menos radicales.1

Si bien el CM ha sido uno de los principales testi-gos de los grandes avances en la oncología moderna,que han ido desde las cirugías ultra radicales hasta lacirugía conservadora, siendo en la actualidad el comúndenominador la preservación de la glándula mamariacon cirugía conservadora tradicional o con la apli-cación de técnicas oncoplásticas, o bien la cirugía re-constructiva siempre teniendo el objetivo de la preser-vación del órgano afectado debido al impacto psicoso-cial para la paciente. Otro campo donde es testigo �elde la evolución de la oncología es en la aplicación deesquemas anti neoplásicos que van desde los esquemas

Rev Med UAS; Vol. 5: No. 1. Enero-Marzo 2015

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tradicionales (FAC, �uoracilo adriamiacina y ciclofos-famida) hasta el uso de taxanos en combinación conlos anticuerpos monoclonales como el traztuzumab enneoadyuvancia en etapas tempranas o tardías lo queha favorecido que el tratamiento conservador sea masfrecuente.2

Fue en 1882 que Halsted propuso la mastec-tomía radical como primera opción quirúrgica en eltratamiento para cáncer de mama, ofreciendo tasasde curación de hasta un 20%, en donde existía laresección de ambos pectorales este criterio persistióhasta la primera mitad del siglo XX. La técnica apli-cada por Wagensteen (1949) es igual a la Mastec-tomía radical ampliada pero incluyendo la disecciónde los ganglios linfáticos supra claviculares, de la ca-dena mamaria interna y mediastinicos. Realmente nose demostró ninguna mejoría signi�cativa en la super-vivencia con esta operación, y si una alta morbilidad,cayendo en desuso por tener una mortalidad del 12:5%operatoria.El tratamiento radical fue tan extremo como la

técnica de Mastectomía Radical con desarticulaciónEscapulo Humeral o Cirugía de Prudente (Brasil en1949).Hasta las posteriores modi�caciones realizadas por

Pattey 1948 y Madden en 1965, en donde ya se ini-ciaba el concepto de menor radicalidad realizaba re-alizando la conservación de los músculos pectoralesmejorando la morbilidad, sin embargo todas estas téc-nicas quirúrgicas tenían como común denominadorla resección en su totalidad de la glándula mamariaenferma.3

Sin lugar dudas el segundo gran avance quirúrgicoaportado en la cirugía mamaria fue la realizada porVeronessi et al. en 1980, donde presenta una se-rie de casos del procedimiento denominado Cuadren-tectomía (resección tumoral con márgenes libres in-cluyendo piel, aponeurosis) siendo este el principalaporte dentro de la cirugía conservadora de mamadonde ofrecía tasas similares de curación y sobre-vida a la mastectomía radical convencional siemprey cuando la cuadrantectomía se complementara conradioterapia. Tal vez el único inconveniente de estatécnica era que solo estaba indicada solo para por-tadoras de tumores situados en el cuadrante supe-rior externo, a pesar de esto y sin lugar a dudasfue una gran aportación quirúrgica al área de la on-cología. Con la posterior evolución en las técnicas de

radioterapia se iniciaron variaciones quirúrgicas con-servadoras derivadas de la cuadrentectomía en la cualse incluían a las pacientes con tumores en cuadrantesinternos o inferiores externos, sin embargo los resulta-dos cosméticos no fueron los adecuados que inclusivellevaron a el dilema en realizar un tratamiento con-servador o bien un tratamiento radical con posteriorcirugía reconstructiva, es aquí donde precisamente lastécnicas de cirugía plástica fueron aplicadas a la on-cología mamaria predisponiendo siempre los canonesoncológicos establecidos mundialmente para la conser-vación o extirpación de la glándula mamaria.4�6

A partir de los estudios de Fisher, que demostraronque el cáncer de mama era la manifestación local deuna enfermedad sistémica, el manejo quirúrgico cam-bió de manera importante hacia la cirugía conser-vadora, la cual debe cumplir dos requisitos básicos,como son, resecciones oncológicas que garanticen elcontrol local de la enfermedad y resultados estéticosaceptables. Todo esto disminuye el impacto emocionalen la mujer de no sufrir las secuelas de una mutilacióno de las deformidades dejadas por la resección de tu-mores. Este nuevo enfoque ha permitido el desarrollode la cirugía oncoplastica.6;7

Audrich et fue pionero en el inicio de la aplicaciónde técnicas que se utilizaban en cirugía plástica a lacirugía oncológica, logrando resultados cosméticos im-portantes y que prácticamente incluían cualquier ubi-cación tumoral dentro de la glándula mamaria, sin em-bargo a esta importante aportación no tuvo un fuerteimpacto en la comunidad oncológica internacional, fuehasta que a �nales de la década pasada y a principiosde esta el Dr. Benigno Acea nebril en España realizonuevamente la aplicación y sistematización de estastécnicas, mostrando una serie de casos que demues-tran su seguridad y e�cacia a largo plazo.3;8

Como se menciono previamente la aplicación de lacuadrentectomia en tumores ubicados en cuadrantesinternos condicionaba deformidades importantes queel Dr. Clough en 1998 clasi�co en tres tipos: TipoI: la mama tratada tiene una apariencia normal sindeformidad, pero hay una asimetría en el volumen oaspecto respecto a la mama contra lateral. Tipo II:la mama tratada presenta una deformidad importanteque puede ser corregida con una reconstrucción parcialde la mama a partir de su propio tejido. Tipo III: lamama tratada presenta una deformidad importante ouna �brosis difusa o dolorosa que debe ser corregida



con mastectomía.9;10;13

En base a este tipo de deformidades que se en-contraban en pacientes en las que ofrecíamos untratamiento conservador en otros cuadrantes inclu-sive incluyendo las cuadrentectomías del cuadrantesuperior externo, fueron aplicándose o bien desarrol-lándose nuevas técnicas quirúrgicas, denominándoseactualmente, el concepto de cirugía mamaria aplicadaa cada tipo de tumor, tipo de mama y tipo de pa-ciente, obviamente siempre teniendo como prioridadlos criterios oncológicos internacionalmente estable-cidos, pero a la vez logrando adecuados resultadosestéticos donde la paciente y los sistemas de salud decada país se vean bene�ciados evitando así sometera la paciente a mas procedimientos quirúrgicos deremodelación o reconstrucción mamaria.3;10

Estas técnicas quirúrgicas, el Dr. Acea las agrupaen su libro en:A) Abordaje sin cicatrices:

1) Periareolar.2) Linea axilar anterior.3) Sub mamario.

B) Procedimientos oncoplásticos:1) Mamoplastía vertical2) Mamoplastía lateral3) Mamoplastía periareolar (round block)4) Mamoplastía de doble rama (pedículo infe-

rior y superior)

C) Procedimientos Reconstructivos:

1) Con tejidos autólogos2) Con materiales aloplásticos

En México es bien conocida la radicalidad de lostratamientos oncológicos que se realizan, mucho delos cuales se contraponen a la evolución de la on-cología moderna, la cual pugna por tratamientos con-servadores.En nuestro país no se tienen antecedentes de

la aplicación de técnicas oncoplásticas dentro deltratamiento conservador del cáncer mamario si bienla conservación de la glándula mamaria se realizacon cuadrentectomía o tumorectomía con bordes li-bres de tumor y prácticamente para tumores en cuad-rantes externos siempre y cuando la relación mamatumor sea favorable. A pesar de los adelantos de laquimioterapia y a la descripción dela aplicación detécnicas de cirugía plástica al abordaje quirúrgico dela glándula mamaria en la que se tiene el fundamentopor una cirugía para cada tumor en especial y paracada tipo de mama, en México prácticamente estastécnicas no se utilizan debido a que en las institu-ciones por la saturación que existe, es mas factiblerealizar tratamientos radicales.2

El propósito de este trabajo es presentar un reporteinicial de la aplicación de técnicas oncoplásticas en pa-cientes portadoras con cáncer de mama. Es de men-cionar que no es la intención demostrar mejorías en lastasas de sobrevida, por que el seguimiento clínico deestas pacientes es aun muy corto, tampoco es querercambiar los cánones quirúrgicos oncológicos estableci-dos, únicamente es el de aportar diferentes alternati-vas quirúrgicas para pacientes portadoras de Cáncerde Mama para lograr un adecuado resultado estéticoy una mejor calidad de vida.Es importante aclarar que en todas las cirugías se

cumplieron con las normas oncológicas internacionalesde conservación mamaria como lo son bordes libres detumor por arriba de 1 cm o bien hasta lograr bordeslibres de tumor.

2. Materiales y métodos

Se presenta una serie de casos de pacientes someti-das a procedimientos quirúrgicos oncoplásticos, enun periodo comprendido de marzo del 2011 a marzodel 2013, con el diagnóstico de cáncer de mama enetapas tempranas y tardías. En los casos avanzados o



con tumores de mas de 5 cm de tamaño se les brindoquimioterapia neo adyuvante hasta lograr reducciónmayor al 50%, o bien si existían pacientes con relaciónmama tumor desfavorable se brindo quimioterapia neoadyuvante para poder brindar estos procedimientos.

A continuación se exponen los siguientes casos clíni-cos:

Caso 1:Paciente de 36 años de edad con diagnóstico con-

�rmado de Cáncer de mama EC II (T2N0), ductalin�ltrante retro areolar de 3 cm y nódulo con mi-cro calci�caciones en su interior en cuadrante supe-rior externo, con biopsia en dos ocasiones con re-porte, negativo a malignidad, por sospecha mastográ-�ca se realizó marcaje estereotáxico con estudio trasoperatorio de carcinoma lobulillar in�ltrante, se re-alizó mamoplastía vertical de doble rama, con ex-tirpación del tejido retro areolar y CAP y resecciónde todo el cuadrante superior externo y ganglio cen-tinela y colocación de catéter porta cath. ETO bor-des libres de lesión, resección bilateral de 800 gamosde tejido mamario. Ganglio centinela negativo, Seadyuvo con quimioterapia-radioterapia, Trastuzumaby hormonoterapia.

Fig. 2.- Resultado estético adecuado, requiereconfecciónde CAP, con dos años de seguimientosin AT.

Caso 2:Paciente de 34 años con Cáncer de mama III B

(T3N1M0) ducal in�ltrante moderadamente diferen-ciado con T de 7 cm periareolar, radio de las 9 � 12,ductal in�ltrante G2, Triple positivo, con relaciónmama tumor desfavorable, tratada con neoadyuvancia8 ciclos. Se logró reducción tumoral a 2 cm. Se pro-puso una mamoplastía de rama vertical con pedículoinferior único, con isla de piel (Técnica de Grisotti)con linfadenectomía axilar y colocación de cateterporta cath, ETO con bordes negativos, resección uni-lateral de 180 gramos, se adyuvó con radioterapia,trastuzumab, y hormonoterapia.



Fig. 3.- Resultado estético aceptable, rescatequirúrgico con implante para simetrizacion único,o bien implantes bilaterales de diferente tamañocon �nes estéticos y confección de CAP. Ventajasde procedimiento inicial, conservación de surcomamario y de cola de Spencer y de linea axilaranterior. Con dos años deseguimiento sinactividad tumoral.

Caso 3:Paciente de 46 años con diagnóstico de CA de mama

EC IIIB (T3 N1 M0) T de 7 cm en radio de las 12a 3, linea b, tratada con 3 ciclos de quimioterapianeoadyuvante esquema FAC con reducción tumoralde 4 cm, se propone mamoplastia de reducción dedoble rama con pediculo inferior, zona de resección depolo inferior y cuadrante superior externo con bordespositivos por lo que se ampliaron bordes quirúrgicosno siendo posible la conservación del complejo areolapezón, linfadenectomía axilar y colocación de cateter

porta cath. Resección bilateral de 700 mg.

Fig.4.-.Resultado estético: No optimo, procedi-miento de rescate, colocación de implanteproté-sico retro pectoral mediante el surco submamariopara simetrización contralateral y confección deCAP. Ventajas de procedimiento previo la con-servación de surco mamario, cola de Spencer ylinea axilar anterior.

Caso 4:Paciente de 55 años de edad con diagnóstico de

Cáncer de mama EC IIA (T2N0MO), con Rhp de car-cinoma ductal in�ltrante de 2 cm en cuadrante infe-rior interno, y gigantomastía se propone Mamoplastíavertical de doble rama para resección de todo el poloinferior con gigantomastía. Ganglio centinela y colo-cación de porta cath, resección bilateral de 780 mg y840 mgs.



Caso 5:Paciente de 28 años con tumor phyllodes recurrente

relación mama tumor desfavorable. Se proponemastectomía simple con conservación únicamente depedículo inferior para conservación de complejo areola

pezón con colocación de implante retropectoral tex-turizado de 380 cc y simetrización contralateral.

Fig.5.-. Resultado estético adecuado, RHP conbordes libres de tumor.


Cáncer de mama EC II A, ductal in�ltrante, seplanteo una mamoplastía vertical de doble rama pararesección de polo inferior de la mama.Reporte histopatológico con borde mas cercano de

dos cm. Se adyuvó con quimioterapia esquema FAC yradioterapia, con 1 año de seguimiento sin actividadtumoral.



Fig.6.- Resultado oncológico adecuado y estético,6 meses libre de actividad tumoral.


cáncer de mama EC IIB (T2N1M0), periareolar conT de 3 cm, abordada con técnica Round Block y parallenado de defecto con colgajo epigastrio. Se comple-menta con linfadenctomía axilar y colocación de portacath. Con estudio trasoperatorio con bordes negativosa 1 cm.

Fig. 7.- Resultado estético aceptable.

Caso 8:Paciente con diagnóstico de cáncer de mama

izquierdo, EC IIB (T2N1MO) en cuadrante superiorinterno. Se propone tumorectomía con linfadenec-tomía, el ETO reporta bordes libres, por lo que se



procede a realizar rotación de colgajos adipoglandu-lares para llenado de defecto quirúrgico, y colocaciónde catéter reservorio.

Fig. 8.- Resultado estético adecuado.

3. Discusión

Aún en la actualidad las opciones quirúrgicas quetiene un cirujano oncólogo solo tenía dos alternati-vas; la mastectomía radical o bien la cuadrentectomía,la integración el aprendizaje de técnicas oncoplasticosproporcionan una alternativa que permite reseccionesmayores del 30% de tejido y mejores resultados es-téticos que las tumorectomía o la técnicas expuestapor Veronessi. Esto sin comprometer los resultadosoncológicos, y favorecer los resultados cosméticos.3;4

Al mejorar los resultados cosméticos se evita laderivación al servicio de cirugía plástica a proce-dimientos de remodelación o reconstructivos quecondicionan mas procedimientos quirúrgicosLa principal indicación de la cirugía oncoplástica

es para lesiones de gran tamaño para los que una es-cisión estándar con márgenes de seguridad sería pocoprobable lo que condicionaría una deformidad impor-tante, otra indicación sería la multifocalidad , y lasrespuestas parciales o de�cientes a tratamientos neoadyuvantes. Y un gran porcentaje de las pacientesaquí expuestas se encontraban en etapas avanzadas ycomo se pudo observar se lograron resultados quirúr-gicos aceptables.5;6

La Cirugía oncoplástica debe estar totalmenteintegrada a un equipo multidisciplinario. Lostratamientos pre y post operatorios no se modi�cany siempre que sea posible es recomendable dejar unmarcaje en la ubicación del tumor para dar una mejorubicación al radioterapeuta.8;9;10

Las complicaciones de los procedimientos aquí ex-puestos fueron mínimos (dehiscencia mínima de líneavertical en mamoplastías verticales) comparados conlos expuestos en la literatura donde se describen tasasdel 9% de dehiscencia de herida quirúrgica, y de per-dida de complejo areola pezón como complicación masgrave, en esta pequeña serie de pacientes no se observoninguna necrosis de pezón.12;13

4. Conclusión

En los casos revisados se observan diferentes abor-dajes quirúrgicos aplicados, y hasta donde fue posibleteniendo el criterio de preservación de la mama, bajoel precepto de utilizar una técnica quirúrgica para untipo de tumor y para un tipo glándula en especi�co.Tomando en consideración que en estos casos clínicos



se obtuvieron escalas de satisfacción subjetivas ma-yores al 80% brindadas por el servicio de oncologíadel Hospital Civil de Culiacán y expresado por las pa-cientes.

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