E INVESTIGACIÓN I I

ORDENACIÓN DE LA mSTORIA CÚNICA: REPERCUSIÓN EN EL TIEMPO DE LOCALIZACIÓN DE DATOS

R. Ramón Frías ('), MF. Abad Gorcía ("), JA. Costa Muñoz (')

('1 Hospilol de Sogunlo (Valencial. ("1 Inslilulo de Hislorio de lo Ciencia y Documenloción "López Piñero" (CSIC·Universi· 101 de VoIimciol

RESUMEN INTRODUCCiÓN INTRODUCCIÓN: Lo ordenación de los documentos de lo historio cl ínico es un requ isito de calidad. Su ausencia repercute en el tiempo invertido por el médico al buscar dotos concretos, así como en su localización, además de aumentar innecesariamente el gasto sanitario como consecuencia de lo repetición de pruebes yo realizadas. OruElIVOS: Calcular el tiempo invertido en lo localización de dotos concretes antes y después de la ordenación de lo historia clínico y su repercusión en lo localización de dotos. MATERIAL y ~TOOO: Poro uno muestra a leatorio de SO Episodios Hospitalarios con un primer diagnóstico de Inforto Agudo de Miocardio liMA) un primer observador o) contabilizó el nI! de documentos del episodio; b) aplicó un protocolo de recogido de datos anotando su localización y el tiempo invertido y c) ordenó los documentos de acuerdo o uno pauta establecido contabilizando el tiempo invertido. Posteriormente un segundo observador volvió o aplicar el protocolo de recogido de datos anotando el tiempo invertido. RESULTADOS: El número medio de documentas por EH fue 61. El tiempo medio de ordenación por EH fue 8' y 54N

• El tiempo medio poro lo localización de los datas del protocolo con el EH desordenado fue de 9' frente a los 2' y 30N invertidos tras su ordenación. CONClUSIONES: Se evidencio el ahorro en tiempo que supone lo ordenación de los documentos, as í como permite uno aproximación 01 cálculo del coste en tiempo y personal que representaría lo ordenación de los HC en el archivo de Historias Clínicos.

Palabras clave: Historias clínicos, Calidad, Ordenación, Eficiencia, Costes

ABSTRACT

INTRODUClION: To keep in order the medical record is o quality requ irement. The lock of this attribu te moy hove consequences in the time invested by doctors te find relevant dota ond may increase the eosts as o results of repecting tests. OaJECTlVES: To calculate the time invested looking far doto befare ond ofter ordering the medical record. MAJERIAl ANO Iv\ETHOO: A sample of SO Medicol Records with o first episode with o diagnosis of Aeute Miocardiollnfarction (AMI) was studied. For eoch episode a first observer o) covnted . the number of documents¡ b) looked far a set of 11 items recording the time invested¡ e) ordered the documents counting the time invested. Afterwards o second observer looked fa, the same list of items recording the time invested. RESULTS: The mean number of documents in eoch episocle was 61. The mean time invested ordering the documents was of 8' and 54N

• The mean time te find up the data with the episode not ordered was of 9' and 2 ' and 30N when it wcs ordered. CONClUSIONS: It wcs evident that ordering has o positive inRuenee in saving time far doctars . AJso it is possible to estimate the eost and personnel that is necessary to oecomplish this task at the admission and record keeping unit.

Keyvvords: Medico/lecOlds, Quolily. EHiciency. Cos/s.

Correspondencia. Roso Ramón Frios CI Diagonal nll 8 46520 Puerto de $ogunlo (Valencia)

PAPELES ,\.llocos 2000. O!J) A 8 4

La historia clinica (HC) es un docu­mento resultante de la relación médico-paciente en el que se refle¡an los datos recogidos en coda acto médico. Por esta razón , debe ser un instrumento de calidad, es decir, debe reunir caraclerísticas tales como ser completa, ordenada, legible y com­prensible, respetuosa, actualizada . rectificada cuando sea necesario, y veraz' con el fin de ser útil para la asistencia, la docencia , la investigo· ción o incluso, como medio de defensa legal por porte del médico.

Pese a esta situación ideal, cuando un usuorio trata de acceder a la infor' moción que se produce en una HC, encuentro una serie de obstáculos que le dificultan seriamente la tarea . Entre éstos, está lo folla de orden de los documentos que componen un episo' dio asistencial. Extraer datos importan­tes de uno histaria clinica desorde­nada redundo en uno mola localizo' ción de lo información requerido, lo que puede tener consecuencias negati' vas en el traba¡o clínico diario, así coma en uno inversión de liempo superior o la que el médico clínico puede estar dispuesto a realizar'. Pese o estos consecuencias en lo literatura profesional llamo lo atención lo falto de artículos publicados acerca de la ordenación de la historio clínico y su repercusión lanlo clínico como admi­nislralivo .

En este contexto este traba¡o ha ten ,do como ob¡etiva calcular la reper' cusión, en unidades de tiempo, de la ordenación de los documentos de la historio clínica cuando se buscan da tos específicos, concretamente, sobre aquellos relacionados con el diagnóstico y pronóstíco del infar to agudo de miocardio IIAMI. Como ob¡etivo secundario se ha planteado

RAMÓN FRIAS R ABAD GARCJA MF, COSTA MUÑOZ JA -ORDfNACICN DE lA HISTORIA CLiNICA REPB!CUSiCN EN El TIEM.PO DE LOCAliZACIóN DE DATOS

anal izar la influencia de la ordenación en la recupera­ción de información.

MATERIAL Y MÉTODO

El estud io se ha real izado en el Hospital de Sagunto (Sag unto, Volencia) sobre una muestra de 50 HHCC seleccionadas por muestreo sistemático con arranque alea torio de entre las 155 HHCC que cumplían las siguien tes ca racterís ticos: persono de cualquier sexo y edad, con un episodio hospitalario (EH) en 1988, carres-

pond iente a un primer diagnóstico de IAM. Para cada EH un primer observador real izó lo siguiente:

l . C ontabilizar el número de documen tos del EH (excluyendo los electrocardiogramas (ECG).

2. Aplicar un protocolo que contenía los datos míni­mos que debían constar en todo EH para apoyar el d iag­nóstico y pronóstíco de IMA (Figura 1). Dicho protocolo se confeccionó consultando a especial istas , teniendo como referenci a el proyec to PRIAM HO' y revisando bibli ogra fía" .

Figura lo Protocolo de recogida de datos sobre diagnóstico y pronóstico dellMA

CUESTIONARIO SOBRE DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DElIM'l

Antecedentes coronarios y foctores de riesgo cardiovasculor (eV): ¿cuántos de ellos se encuentran refle¡ado5 en lo HC? ¿En qué lugar de lo He se localizan (anamnesis, evolución ... )?

Se definen como locores de riesgo CV:

• Dislipemia

• HTA • Tabaqursmo. • Extabaquismo ' • Diabeles mellilus • Obesidad • Antec, Familiares de enfermedad coronario prematuro «55 a.) • Sedentoflsmo. • Claudicación inlermitenle ~

Entendemos como antecedenles coronarios "' :

• Angina previa >28 dios del iniCIO del episodio de 11M actual • In(arlo previo >28 ~

• AngioplosliD • Anteceden/es qu'rúrgicos byposs oorto coronano, ófU9ía valvular, porlodor de marcaposos.

2 ¿Recibio el paciente tto. preventivo sobres sus rocto r~ de riesgo cv?

3 ¿Se recogen los características del dolor isquemlca. toles como:

• Localización e irradiación • Calidad (punzante, urente, opresivo.

• Duración • Cortejo vegetativo asociado. • Faclares que lo provocan o lo alivion(leposo, elercicio, nitritos .. )?

4 aHay constancia escrlla en lo HC de lo realización de electrocardiogramas\ECG)? (Durante su estando en planta de fv\edicina Interna).

5. aSe encuentran los ECG ordenados de modo cronológica?

6. Si se han solicitado enzimas CK y CK·MB " , ¿existe en la HC constancia escrita de! resultado de las mismas? ["En primer lugar de ingreso)

7. ¿Se encuentran ordenados cronológicamente los resultados de estos enzimas?

8. ¿Se practicó RX.Tárax 01 ingreso? Si es así, ¿hay informe o constancia escrito en lo He?

9 Si existe episodio de ingreso en UCI, ¿existe informe de traslado de este servicio al de fv\edicina Interno?

10. ¿Hoy inlorme de Ecocardiogralía, 51 se practicó?

11 ¿Precisó este paciente alguno prueba invasiva Icoronariogralía, lrombalisis, morca pasos tempora l, ongioplaslia, venlriculogralía, cirugía caro

dioeo .. .¡?

• Recog,do del ESTUDIO PRiMIIHO

5 PAPElES "IItDlCOS 2000: Q 131 .d 8

RA.oVÓN FRtAS R. ABAD GARCIA Nf. COSTA MUÑOZ jA -QRDENAOÓN DE lA HISTORIA CUNICA REPERCUSIÓN EN El TIEtv\PO DE LClCAUZACiON DE DATOS

3 . Anotar el hallazgo o no del dato y el tiempo inver­tido en ello y también, las " incidenciaS" aparecidas durante el exomen de cada EH.

4. Reordenar los documentos del EH, según una pauta ¡Figura 21. basada en las utilizadas en otros cen­tros~", y contabilizar el tiempo invertido en esta activi­dad. Tras este proceso, un segundo observador, de modo independiente, volvió a aplicar el protocolo de recogida de datos, anotando el tiempo consumido en la localiza­ción y el hallazgo o no de cada uno de ellos .

Figura 2. Pauta de ordenación del episodio asistencial

1. DOCUMENTOS CÚNICo-ADMINISTRAnvOS

l . SoliCItud de ingleso ¡hola de arden de Ingresol.

2. Hala administrativa de la He. 3. Hoja administrativo del ingreso en hospitalización.

4. Autorizadón de procedimientos.

5. Inlarme de alta. 6. Informes de Urgencia.

7. Otras IHa¡a de pellCiÓll de alta voluntaria, solicitud de traslados .. 1.

11. DOCUMENTOS DE CONTACTO INICIAL, EVOLUCiÓN Y TRATAMIENTO

1. Anamnesis ¡factores de riesgo y tratamiento, características del dalorl.

2. Exploraci6n físico.

3. Evolución Icranalogía de las enZImas y los ECGI. 4. Tratamiento.

111. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

1. Hemaialagia: • Hemograma. • Hemostasia. • Trasnsfusiones.

2. Bioquímico: • EnZImas seriados por orden cronológico. • Suero. • Orino.

3. Otros pruebas de lobofalorio: gosomelríos, hemocultivos, onatO' mio patológico ....

4. ECG seriados pOi OIden cronológiCO.

5. Inlermes radiológicos.

6. Otras Ilnlerme de ecacardiagrafia, Informe de Prueba de esfuerzo, Técnicas rnvasivas .. ).

IV. ENFERMERíA ¡. Constantes.

2. Tro!omientos.

3. Observaciones y cuidadas.

V. EPISODIO DE INGRESO EN UCI

1 Ha¡a de olla. 2. Anamnesis y evolución.

3. Exploraciones camplementarias.IClrden según bloque 1111. 4. Enfermería.

VI. INTERCONSULTAS

VII . MISCELÁNEA

VIII. BLOQUE QUIRÚRGICO

PAPflfS Mlocos 2OOCl; Q tJt A8 6

RESULTADOS

El número medio de documentos por EH ha sido de 61 con un rango de valares que osci la entre 16 y 127 documentos. En cuanto a los tiempos ¡labia 1) cabe des' lacar la disminución en mas de 6 minulos del tiempo que es necesario invertir para la localización de los 1 1 datos que componen el prolocolo cuando el episodio está ordenado.

Tabla 1.

Indicadores de los tiempos invertidos en los procesos

INDICADOR TIEMPO RANGO DE VAlORES

Tiempo medio de ordenación 8' 54" 3'----18'

Tiempo media inverlida en la bca!ización de las datos anles de la ardenacón del EA 9' 4' 35" -13' 30"

Tiempo media inverlldo en la Iocalrzación de k>s datas tras la ordenacón del EA 2' 30" 59" --4' 16s"

En la figura 3 se expone el porcentaje del hallazgo de los datos relativos a los antecedentes coronarios y factores de riesgo cardiavascular. Cabe destacar que en ningún caso los datos hallados en cada EH superan el 50%. siendo la hipertensión el dato presente con mayor frecuencia y los menos frecuentes la existencia de men­ción de antecedentes familiares de enfermedad corono' ria y de sedentarismo.

Figura 3. localización de datos sobre antecedentes coronarios

y factores de riesgo cardiovascular

loo oc BO

70

60

i 50 so

40 " " JS 30

~ 1- -1- - '"

~El-ir 20 +1 , 10 - r- - '1 fI O o o

1 2 3 4 S 6 7 B Q 10 " 12

ANl'ECEDENl'ES COl!ONAAlOS/fACrOl!fS DE RESOO 01 1: 0i.J'I*"1o A' E.:!aboQuumo 7: "¡enlf;OfOII..,<5,So;, 10: An!.:«I f;OfOII 2: HlA s~ 0I0b M.il ..... 8: s.d.ralwno 11 : 0Ir00 l : Tobcqu¡_ 6;Ob ... dod 9: Cb.od rn.m~ 12:s", ,.¡O' .....

f'-P de onloc. COt'on./loclor de riesgo C'J. segun leyendo

En la figura 4 se mueslra lo distribución, en porcenta' jes, de las distintas caracteristicas que definen el dolor isquémico. En ella se observa que el dolo menos freo cuente es el relativo a la duración del dolor y el que más, el referente a la localización e irradiación del mismo. Hay que resaltar que en el 46% de las ocasio­nes. se ha tenido que recurrir al informe de alta de Medi'

R.4MÓN fRIAS R. ABAD GARclA Mf. COSTA MUÑOZ lA -ORDENAO(:x-.J DE lA HISTORIA CLiNlCA REPERCUSI(:x-.J EN EL TIEN\?O DE LOCAlIlAOÓN DE DATOS

cina Interna ¡MI) o de la Unidad de Medicina Intensiva ¡UMI). par falta de datas en su lugar correspondiente ¡hoja de evolución en MI). La figura 5 muestra el parcen' taje de presencio de datos relativos al resto de cuestia' nes . Respecta a lo localización de datas sobre el trata' mienta preventiva, hay que señalar que el porcentaje de EH paro las que no hay constancia de este hecho es superior al de su presencio ¡sea el doto positivo a nega' tivo) . Los datos positivos hallados con mas frecuencia han sido los relativos a la existencia del informe de alta en el servicio de UMI y del informe de ecocardiografía, mien' tras que entre los no encontrados ¡dotas negativos). estón los que hacen referencia a la "existencia de lectura de los ECG, el orden cronolágico de los enzimas y lo existencia de informe de royos 01 ingreso. Lo variación en porcento' jes de los datos encontrados antes y después de la orde­nación de codo EH se muestra en la figura 6 . Lo mayor discrepancia entre ellos se da en aquellos dotas que se refieren al orden de los ECG y de los enzimas. En el resto del protocolo, la diferencio es escosa, pues se trato de datos que estón o no, independientemente de su orde­nación, y en este caso la diferencia se encuentro en el tiempo de localización de los mismos.

Figura 4. Porcentaje de presencia de datos sobre características

del dolor isquémico

100 90 80 70

.!l.. tIJ

~ 50

:E ,o 30 20 10 O

• Caroclcri~icos del dolO! i5C¡uCmicO

Figura 5. Localización de los datos del protocolo

(excepto cuestiones 1 y 3)

2no l1 ,mlO" 5 oden ó. InIor, 7 orden 8 InlO" Q, olla 10 IN 11 pr .~ ECG KG erll. en;z Rx LM eax "'101

Cue~lIones

s: dala pc»Il l"O • N dal\) negor...,) • NC- no conllll

7

Figura 6, Porcento'le de localización de datos antes y después de

a ordenación del episodio asistencial

2 4 567 Q 10 11 Dolo:; locollzodo~ anle:l de lo OI~CK:iÓn de kI He .

• Doro.! Iocoll zados I,o~ lo ordencclón de lo He

f\P de preglln!o en el C\.Ie51iono!!o

Por último, en la tabla 2, se expane el resultado de las "incidencias" que han ido apareciendo o la largo del tra' boja. Hoy que destocar como los mós frecuentes, la apari' ción de varios tipas de episodios asistenciales mezclados (par ejemplo un episodio hospitalario mezclado con episo­dios de consultas externos), lo falto de datos en lo anomne­sis y la evolución en el servicio de MI, ya que en un 48% de los cosos, paro poder contestar 01 protocolo, se ha tenida que recurrir 01 alta de UM e incluso al informe de alto de MI. Hay que destacar también el boja número de radiografías que se informan, osi como cabe resaltar, no tonto par su frecuencia, pero si par su impartancia, el hecho de encontrar documentas de distin tas enfermos mezclados, lo falto del consentimiento informado para uno transfusión sanguíneo o el no encontrar el informe de alto de MI.

Tabla 2,

Incidencias halladas a lo largo del trabajo

tNCtDENCIAS %

1. Faltan documentas de enfermería 20%

2. Bloques del EH no incluidos en el mismo 20%

3. Faltan documentas de lo estancia del paciente en urgencias 4%

4. Na se encuentran las hojas administrativas del ingreso 4%

5. No se hallo el inlorme de oha de Ufv\I (aunque si consta 2% el ingreso del paciente en este servicial

6 Hay mezclados documentos de otro enfermo 4%

7. Desorden cronológico en la anomnesis/ evolución de NU 22%

8. Distintos episodiOS asistenciales mezclados 54%

9. falto el informe de alto de MI 6%

10. Existen dos infOfmes de aha distintos de fv\I del mismo EH 2%

11. Anamnesis y evolución de N\lN con escasez de dalos 48%

12. Falta solicitud de consentimiento informado poro tlOnsfusión 2% sanguíneo

13. Mezcla de radiografías de distintos episodios asistenciales 4%

14. Informe de radiografía fuera de su respectivo EH 18%

15. Radiografías del EH Sin infOfmar 40%

16. Informe radiológico sin radiografío correspondiente 4%

17 Radiografías Sin lecho 4%

PAPElES A-1tDICOS 2000. Q 131 48

~N FRIAS R. ABAD GARciA Ni, COSTA MUNoZjA --OROENAOóN DE lA HISTORiA CLINICA I1EPERCUSIClN EN El nENIPQ DE lOCAl1ZACIÓN DE DATOS

DISCUSiÓN

El objelivo principal de esle Irc?bajo ha sido averiguar lo que supone, en liempo perdido, la ausencia de orde­nación de documenlos denlro de un episodio hospilalario cuando se buscan dolos específicos en el mismo. En esle senlido, los resullados oblenidos lienen una doble leclura. Por una parle, desde el punlo de vis la de la geslión asis­lencial hay que resallar que los seis minulos de diferencia en el tiempo que un médico necesita invertir para locali­zar unos dolos minimos anles y después de la ordena­ción , suponen una canlidad nada despreciable. Eslo cobra mayar relieve si se lee desde el conlexlo de las consullas exlernas habida cuenla de la presión asislencial exislenle y del poco liempo disponible por consulla. Por aira , induce a la reflexión acerca de cómo la falla de ordenación puede reperculir en la eficacia del liempo que el médico invierte en la asistencia . De modo que, si busca los dolos necesila Ires veces mós de tiempo del necesario para localizarlos en delrimenlo de otras aclivi­dades asislenciales que podría realízar duranle esle liempo y, si no lo hace por que el liempo que lorda en consullar un episodio hospilalario le parece excesivo, la calidad asislencial se resienle.

los resultados ofrecidos lambién pueden ser orienlali­vos desde el punlo de visla de las Unidades de Docu­menlación Clínica y Admisión, pues ofrecen un indicador objelivo del cosle medio en liempo y personal que puede suponer el incarporar esta larea a la rutina de su unidad, con lodos las limilaciones que conlleva el diseño de esle esludio. De ese modo, aunque el resullado aquí oblenido como media poro la ardenación de un episodio hospila­lario puede porecer elevado 19 minulosl, hay que lener en cuenla que lo ha realizado uno persona no familiari­zada con esta larea y de episodios con gran volumen de malerial 161 documenlos de media) y que el enlrena­mienlo podría bajar esle liempo. Así , por ejemplo, es faclible considerar que con 7 minulos de media par epi­sodio, uno sola persona, con 5 .5 haras diarias de Ira­bajo efeclivo, duranle 225 días laborables al año podría hacerse cargo de la ordenación de los aproximadamenle 10.000 episodios de alta hospitalaria anuales del hospi­tal donde se ha realizado esle esludio".

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