COJERA EN

EDAD

PREESCOLAR

C. Tomatis Souverbielle

M.M. Ibáñez Alcalde

M.B. Hernández Rupérez

T. Hernández-Sampelayo Matos

M.L. Navarro Gómez

J. Saavedra Lozano

Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas HGUGM

Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

http://sesionescarlosiii.wordpress.com

Caso clínico Preescolar ♀ 22 meses.

Urg Dic 2011: cojera MID y llanto nocturno, intermitentes.

AF: - Madre 41 a: litiasis renal. Padre 39 a: VS.

- Hermano 5 a: estenosis hipetrófica de píloro.

- Tío materno: sospecha EII.

- Tío materno: fallecido 9 ddv.

- Tía abuela materna: psoriasis, melanoma.

AP: - Embarazo sin incidencias. Periodo perinatal normal.

- Bien vacunada, dos dosis antineumocócica.

- Otitis de repetición: drenajes transtimpánicos.

- Varicela 15 meses.

- Natural Madrid. Domicilio: perro.

Ene 2012: γ-grafía: ↑captación metáfisis femoral rodilla D

Eco: Artritis rodilla D.

Artrocentesis (cultivos?) y triamcinolona intraarticular

Urg Dic 2011: Rx cadera y rodilla D: normales

Eco cadera, rodilla y tobillo D: normales

Sospecha sinovitis transitoria de cadera

Tto: AINEs

Caso clínico

Feb 2012: RMN: Absceso de Brodie en fémur distal

Drenaje y curetaje. Cultivos -. PCR -.

Sospecha Artritis idiopática juvenil

Tto: prednisona

Osteomielitis a filiar

Tto: cefuroxima iv 1 sem→ vo 2 sem 30 mg/kg/día

Mar 2012: 2 sem tras retirada atb: Absceso cuádriceps.

Tto: cefota+vanco 7 días→ Traslado TOI HGUGM

Caso clínico

OSTEOMIELITIS SUBAGUDA FÉMUR + ABSCESO

•Cultivo y PCR universal drenaje quirúrgico -.

•Hemocultivos -.

•VEB IgG+/IgM-, Toxo-, Parvo B19-, Brucella-,

Mycoplasma-, VVZ IgG+/IgM-, VHS-.

•Mantoux 0 mm.

Mar 2012: Tto cefuroxima 60 mg/kg/día: mejoría

Julio 2012: Tumefacción mesopie D

RMN: Osteomielitis 1er metatarsiano D +

absceso mesopie

Caso clínico

Desbridamiento y drenaje

Cultivo drenaje –. PCR universal -.

¿OPCIONES DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS?

Caso clínico

Fase II: IgG 1/100, IgM-

Fase I: IgG 1/1600, IgM-, IgA 1/50

Osteomielitis crónica por

Coxiella burnetii

- Colegio: cabra y conejos.

- Granja familiar: cabras, perros,

gatos, vaca.

Serología Coxiella burnetii IgG +

PCR Coxiella burnetii +

PECULIARIDADES

•INTRACELULAR OBLIGADO

•Célula diana: monocitos/macrófagos,

en el interior de los fagolisosomas.

•Variaciones antigénicas de LPS de

mebrana: Ag de Fase I y II.

• Zoonosis distribuida mundialmente

• Reservorio: vacas, cabras, ovejas,

perros, gatos,…

• Vía principal de transmisión: inhalada

• Clínica: Fiebre Q aguda y/o crónica.

Coxiella burnetii

Helen C, et al. Q fever in children. Lancet Infect Dis 2002; 2: 686-91

Maltezou HC, et al. Lancet Infect Dis 2002: “… incidence of

Q fever during childhood has not been assessed…”

CDC 2013: “…Chronic Q fever is rarely reported in

children. Pediatric chronic Q fever manifests most

frequently as chronic relapsing or multifocal

osteomyelitis, blood-culture–negative endocarditis, or

chronic hepatitis…”

Evidencia

Evidencia

CASO EDAD

(años) LOCALIZACIÓN PAÍS

Nourse et al. 2004. 1 4 Pie I y D, esternón, T10 Australia

Nourse et al. 2004. 2 7 Tibia, radio, húmero Australia

Nourse et al. 2004. 3 3 Radio Australia

Cottalorda et al. 1995. 1 7 Columna, cadera D Francia

Cottalorda et al. 1995.2 2

Peroné I, radio I,

húmero I, carpo D Francia

Cottalorda et al. 1995.3 9 Talón D Francia

Olaf Werner et al. 2011 3

Húmero I, fémur D, T10,

tarso D, esternón España

Caso actual 2 Fémur D, metatarso D España

¡Sospecha!

Diagnóstico confirmado con serología aguda y convalesciente (2-4 semanas de diferencia) con aumento 4x de títulos (seroconversión).

Con IFI para Ac de fase I (crónica IgA o IgG) o II (aguda). Reacciones cruzadas con Legionella y Bartonella.

Gold standard: cultivo (BAJA SENSIBILIDAD COMPARADO CON SEROLOGÍA Y PCR y PCR tr)

Diagnóstico

Fiebre Q aguda: Doxiciclina: siempre en > 8 años, y en < 8 años si

enfermedad grave.

Fiebre Q crónica: - Datos limitados.

- No establecida seguridad de hidroxicloroquina en niños.

- En endocarditis: doxiclina+hidroxicloroquina

- Tratamientos propuestos:

Fluoroquinolona+rifampicina

Doxiciclina+trimetoprim-sulfametoxazol

Tratamiento

Agosto 2012:

Herida quirúrgica pie derecho: drenaje seroso.

Pie izquierdo: tumefacción, dolor, calor → Fistulización (4 sem

antes gammagrafía normal)

Tratamiento ciprofloxacino + rifampicina

Derecho Izquierdo

-OM crónica férmur derecho: sin cambios

-OM subaguda 1er metatarsiano derecho : ↑

-OM aguda: Retropie y tobillo izquierdo

Drenaje

Biopsia

PCR +

Coxiella

burnetii

Derecho

Mejoría parcial pie D

Absceso 1ªcuña pie I

doxiciclina iv 10 días

levofloxacino + rifampicina

Long 2012: “…Even with long-term therapy, relapse

can occur following cessation of antibiotic

treatment…”

Nourse 2004: Recidivas en distintas localizaciones en

1-5 años, independientemente del tratamiento

médico prescrito.

Tratamiento

Respuesta inmune

Fiebre Q crónica + frecuente en inmunocomprometidos.

No evidencia de una alteración inmunitaria específica

Chapgier A, et al. A partial form of recessive STAT1

deficiency in humans. J Clin Invest 2009; 119: 1502-14.

C.burnetii

La presencia de IFN-γ favorece la destrucción de

C.burnetii por los monocitos

Dosis de INF-γ 200

mcg/m2 sin aumento

efectos adversos

Respuesta inmune

Estudio inmune

Igs y poblaciones linfocitarias: normales.

Fagocitosis de los granulocitos (Phagotest): conservada con

respuesta al estímulo E.coli.

Metabolismo oxidativo granulocitos (Burstest): conservado.

Inmunofenotipo linfocitos circulantes: no déficit expresión

moléculas adhesión (CD11a, CD11b, CD11c, CD18).

No defectos: TCRγδ, TCRαβ, HLA I, II, Rc IL-2, IL-7 e IFN-γ.

Secuenciación Rc IFN-γ: Polimorfismo en un intrón que se

desconoce si tiene significación patológica.

¿STAT-1?

Tratamiento IFN-γ 25-50 mcg/m2 3v/sem

levofloxacino + rifampicina

Izquierdo

Derecho

PET-TAC Nov 2013: Tenue actividad inflamatoria / infecciosa en fémur

distal derecho y en región medial de del tobillo y retropie izquierdo.

Foco de osteomielitis activa en 1er metatarsiano derecho.

RMN Sept 2013: similar.

SEROLOGÍA Fase aguda (IFI) Fase crónica (IFI)

Fecha Fase II IgG

Fase II IgM

Fase I IgG

Fase I IgM

Fase I IgA

02/04/12 IgM - , IgG +

15/06/12 + (1/100) - + (1/1600) - + (1/50)

28/08/12 + (1/100) - + (1/1600) - + (1/100)

31/10/12 + (1/50) - + (1/400) - + (1/100)

INICIO TRATAMIENTO CON INF 25 mcg/m² (31/10/12)

15/01/13 + (1/100) - + (1/3200) - + (1/100)

16/04/13 + (1/50) - + (1/1600) - + (1/50)

AUMENTO DOSIS INF 50 mcg/m² (19/04/13)

08/07/13 + (1/100) - + (1/800) - + (1/400)

18/11/13 +(1/100) - +(1/800) - +(1/100)

Monitorización serológica

CDC 2013: “…chronic infection is associated with

continued increasing phase I IgG titers (typically

≥1:1024)...”

“…Management of chronic Q fever is evaluated through both

serologic and clinical monitoring...”

Honarmand H. Interdiscip Perspect Infect Dis 2012: “…The

main predictive criterion of clinical cure is detection of phase

I IgG titer of less than 1 : 200-400.

Algunos autores IgA e IgM<1:50.

CDC 2013: “…after the infection, antibodies might remain

detectable for many months, for years, or for life…”

Monitorización serológica

CDC 2013: “…A patient who has been treated appropriately

for ≥18 months and has recovered from clinical symptoms but

whose phase I IgG remains ≥1:1024 might not benefit from

continued treatment…”

Teunis PF, et al. Epidemiol Infect 2013: “…Responses show strong

heterogeneity, with individual serum antibody responses

widely different in magnitude and shape…”

La serología es una herramienta útil, aunque no

definitoria, en la monitorización de la respuesta

al tratamiento

Monitorización serológica

Conclusiones

Osteomielitis por Coxiella burnetii es una entidad rarísima.

¿Alteración inmunológica predisponente en la vía IFN-γ/IL-12?

El tratamiento médico no está bien establecido en niños, y es

difícil por las características intrínsecas a la infección.

La monitorización del tratamiento es fundamentalmente

clínica, con apoyo en la serología.

La evolución es tórpida a pesar de un tratamiento correcto.

Muchas gracias