Osteoporosis y cirugía de raquis: estrategias de ... · conocimiento de la fisio-patología de la...

Rev Osteoporos Metab Miner 2018 [Epub ahead of print]

Díaz-Romero Paz R1, Reimunde Figueira P2

1 Servicio de Neurocirugía - Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria - Las Palmas de Gran Canaria (España)2 Servicio de Neurocirugía - Hospital Universitario Central de Asturias - Oviedo (España)

Osteoporosis y cirugía de raquis:estrategias de tratamiento médicoy quirúrgico

Correspondencia: Ricardo Díaz-Romero Paz - Servicio de Neurocirugía - Complejo Hospitalario Universitario Insular-MaternoInfantil de Las Palmas de Gran Canaria - Avda. Marítima del Sur, s/n - 35016 Las Palmas de Gran Canaria (España)Correo electrónico: [email protected]

ResumenLa prevalencia de osteoporosis en pacientes sometidos a cirugía de raquis se ha estimado en el 50% delas mujeres de más de 50 años, cifra superior a la de la población en general ajustada por edad.Consecuentemente, muchos autores recomiendan la evaluación sistemática y el tratamiento oportuno dela osteoporosis en la mayoría de pacientes que se van a someter a una cirugía de artrodesis.La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es el principal factor de riesgo independiente rela-cionado con el fracaso de la instrumentación en las cirugías de fusión lumbar.Las complicaciones derivadas de la cirugía de fusión vertebral son más frecuentes en pacientes mayoresde 65 años y osteoporóticos. Las complicaciones tempranas más frecuentes son el pullout o arrancamien-to de los tornillos pediculares, la fractura pedicular y la fractura por mecanismo de compresión en el seg-mento vertebral adyacente. Después de los 3 meses, las complicaciones más frecuentes son la pseudoar-trosis, la fractura o la movilización de las barras, la subsidencia de cajas intersomáticas vertebral y la cifo-sis de la unión proximal.Existen algunos ensayos clínicos de cirugía de artrodesis de columna con tratamiento perioperatorio conalendronato, ácido zoledrónico, o teriparatida que han demostrado ser efectivos en la mejoría clínica yel incremento de las tasas de fusión.Existen diversas modificaciones en el arsenal quirúrgico que pueden mejorar las tasas de fusión y dismi-nuir las complicaciones quirúrgicas, a destacar la artrodesis con tornillos pediculares cementados y tor-nillos expansibles.Finalmente existen ensayos clínicos aleatorizados que han demostrado que los tratamientos de refuerzovertebral en fracturas vertebrales osteoporóticas son claramente beneficiosos a corto y a largo plazo.

Palabras clave: osteoporosis, artrodesis vertebral, columna lumbar, fusión vertebral.


Metabolismo óseo y patología de raquisLas cirugías de fusión de la columna vertebral cono sin instrumentación son procedimientos quirúr-gicos que se han ido consolidando en el arsenalterapéutico de la patología de raquis, ya sea dege-nerativa, por deformidad (escoliosis y cifosis dege-nerativas), por inestabilidad vertebral (espondilo-listesis degenerativa e ístmica) y por estenosis decanal espinal lumbar (central o foraminal).

El envejecimiento paulatino de la población hapropiciado un incremento creciente de cirugías defusión espinal en pacientes ancianos. Entre losaños 2001 y 2007, los procedimientos de fusión decolumna vertebral en los asegurados por Medicareen EE.UU. aumentó en 15 veces1. Un porcentajesignificativo de pacientes que requieren artrodesisvertebral lumbar o cervical son mayores de 50años, muchos de los cuales padecen de osteopo-rosis sin ser diagnosticados correctamente.

En España aproximadamente 2 millones de muje-res padecen osteoporosis, conforme a los criteriosdensitométricos propuestos por la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS). Díaz-Curiel y cols.2 esti-maron que la prevalencia de osteoporosis en Españase encuentra en torno al 26% (1 de cada 4) de lasmujeres a partir de los 50 años.

En un estudio reciente realizado en pacientes demás de 50 años intervenidos de cirugía de columnavertebral, se reportó que el 41,4% de las mujerestenía osteopenia y el 51,3% osteoporosis; por otraparte, en varones, el 46,1% presentaba osteopenia yel 14,5% osteoporosis3,4. En definitiva, la prevalenciade osteoporosis en mujeres sometidas a cirugía deraquis es superior a la de la población en generalajustada por edad. Consecuentemente, muchosautores recomiendan la evaluación sistemática y eltratamiento oportuno de la osteoporosis, especial-mente en las mujeres mayores de 50 años3.

Los pacientes con osteoporosis tienen una menordensidad mineral ósea (DMO) y una menor actividadosteoblástica, que en definitiva influyen negativamen-te en la capacidad osteoconductiva, osteoinductiva yosteogénica. Por ende, los pacientes con osteoporosistienen un remodelado óseo aumentado y un balanceóseo final negativo, que condiciona una deficientefusión ósea, y una reducción de la fuerza de extrac-ción o pullout de los tornillos pediculares4.

La disminución de la DMO es el principal factorde riesgo independiente relacionado con el fracasode la instrumentación en las cirugías de fusión lum-bar4, y un factor de riesgo moderado para el des-arrollo de pseudoartrosis. Se ha reportado que laDMO es significativamente mayor en los pacientesque alcanzan mayores tasas de fusión comparadosa los que padecieron de la falta de fusión despuésde una artrodesis de columna vertebral5. Aunque eldesarrollo de pseudoartrosis es multifactorial, unaproporción significativa podría explicarse por losbajos niveles de DMO6.

Complicaciones en la cirugía de raquisasociadas a osteoporosisLas artrodesis con montajes largos de instrumentaciónson cada vez más frecuentes en el tratamiento dedeformidad espinal (escoliosis y cifosis degenerativas).Las deformidades escolióticas están presentes entre el36-48% de las mujeres osteoporóticas y los pacientesque presentan grandes deformidades en la columnavertebral padecen habitualmente una baja DMO7.

En general, las complicaciones derivadas de lacirugía de fusión vertebral son más frecuentes enpacientes mayores de 65 años y osteoporóticos.

Las complicaciones tempranas ocurren dentrode los 3 primeros meses de la cirugía, siendo lasmás frecuentes: el pullout o arrancamiento de lostornillos pediculares, el hematoma epidural, la frac-

Osteoporosis and spinal surgery: strategies for medical and surgical treatmentSummaryThe prevalence of osteoporosis in patients undergoing spinal surgery is estimated at 50% in women over50 years, a higher figure than in the general population adjusted for age. Consequently, many authorsrecommend the systematic assessment and timely treatment of osteoporosis in most patients who aregoing to undergo arthrodesis.The decrease in bone mineral density (BMD) is the main factor in independent risk related to the failu-re of the instrumentation in spinal fusion surgeries.Complications arising from spinal fusion are more frequent in osteoporotic patients over 65. The most frequentearly complications are pullout or tearing pedicular screws, pedicular fracture and fracture by compression inthe adjacent vertebral segment. After 3 months, the most frequent complications are pseudoarthrosis, fractureor mobilization of the bars, subsidence of vertebral intersomatic boxes and the kyphosis of the proximal joint.There are some clinical trials of spinal arthrodesis surgery with perioperative treatment with alendrona-te, zoledronic acid, or teriparatide that have been shown to be effective in clinical improvement andincrease in fusion rates.Several modifications in the surgical arsenal may improve fusion rates and decrease surgical complica-tions. Arthrodesis has been highlighted with cemented and expandable pedicle screws. Finally, randomized clinical trials have shown that vertebral reinforcement treatments in osteoporotic ver-tebral fractures are beneficial in the short and long term.

Key words: osteoporosis, vertebral arthrodesis, lumbar spine, spinal fusion.

tura pedicular y la fractura del segmento vertebraladyacente por mecanismo de compresión7-10.

Las complicaciones tardías, después de 3 mesesson: la pseudoartrosis, fractura o movilización de lasbarras, la fractura por mecanismo de compresióndel segmento vertebral adyacente, el dolor en lazona ilíaca (concretamente en la zona de inserciónde los tornillos ilíacos), la hernia de disco (a nivelcefálico principalmente), la subsidencia de cajasintersomáticas vertebral y la cifosis de la unión pro-ximal (CUP) (Figura 1).

El fracaso de la instrumentación también puedesubdividirse en función de la ubicación de la instru-mentación, ya sea anterior o posterior.

La instrumentación posterior tiende a fallar debidoa una limitada fuerza de fijación en el hueso de bajadensidad, lo que resulta en la extracción o pullout y/oel aflojamiento de los tornillos pediculares11,12. En con-traste, la instrumentación anterior está sujeta a unacarga cíclica repetitiva, resultando más frecuentemen-te en rotura del tornillo o subsidencia del implante enpacientes con compromiso de la DMO12,13.

La osteoporosis es un factor de riesgo principalpara el fracaso de la cirugía en la columna vertebral,y más aún cuando son múltiples niveles vertebraleslos que se instrumentan14,15.

De Wald y cols.10 refieren que los dos mecanis-mos más frecuentes de complicaciones en pacien-tes mayores de 65 años, intervenidos de 5 nivelesde instrumentación como mínimo, fueron: la frac-tura vertebral por mecanismo de compresión delúltimo segmento vertebral superior de una artro-desis y la CUP al último segmento instrumentado en28% de los casos. Otros artículos coinciden en quela CUP es la complicación más frecuente en colum-nas instrumentadas de múltiples niveles16-18. La CUPes una complicación que ha despertado mucho inte-rés por su frecuencia y su complejidad. La ScoliosisResearch Society define la cifosis de la unión proxi-mal (CUP) (proximal junctional kyphosis -PJK-) comoel ángulo de Cobb cifótico igual o superior a 20ºentre la última vértebra instrumentada y las dos vér-tebras situadas por encima (Figura 2). La CUP ocurreen el 39% de las deformidades operadas ocurriendola mayoría entre las 6-8 semanas postquirúrgicas. Lostres factores de riesgo más importantes son la edadavanzada, la mala calidad ósea y el desbalance sagi-tal significativo previo a la cirugía. De todos lospacientes que desarrollan CUP, aproximadamente untercio son reoperados de forma temprana antes delos 5 meses para una revisión quirúrgica por fallomecánico e inestabilidad vertebral19.


Figura 1. (A) Radiografía lateral de columna lumbosacra: se observa rotura de tornillo S1 (flecha). (B) Pieza qui-rúrgica del tornillo roto extraído. (C) Radiografía lateral de columna lumbosacra donde se observa movilizaciónde las barra a nivel distal (flecha). (D) TC corte axial y (E) sagital, se observa halo hipodenso alrededor de lostornillos pediculares (flechas), característico de la pseudoartrosis. (F) TC sagital que ilustra la presencia de subsi-dencia o hundimiento del dispositivo intersomático, nótese la pérdida de la altura discal y la erosión de los pla-tillos vertebrales (flecha)

Es importante considerar que una cifosis torá-cica preoperatoria de más de 30º es un factor deriesgo independiente para la aparición de CUP, yque la adecuada resolución del desbalance sagitalprevio a la cirugía reduce la incidencia de CUP deun 45% a un 19%20.

Estrategias de tratamiento médicoSe ha descrito que los pacientes con osteoporosisy con hipovitaminosis D no corregida tienen peo-

res tasas de fusión óseasposteriores a una artro-desis vertebral, y tam-bién pueden tener peo-res resultados clínicosen las escalas de disca-pacidad en el periodoperioperatorio4.

En las últimas déca-das se ha producido unnotable avance en elconocimiento de la fisio-patología de la formacióny resorción ósea, así comoen el tratamiento de laosteoporosis, lo cual lógi-camente nos lleva a pre-guntarnos sobre la influen-cia de estas terapias en elproceso de fusión óseaen la cirugía de columnavertebral21. Existen actual-mente cada vez másestudios y ensayos clíni-cos evaluando el impac-to de diversos tratamien-tos farmacológicos (bifos-fonatos, ácido zolendróni-co, PTH), sobre la fusiónósea en cirugías de raquis.En la tabla 1 se resumenlos principales estudioshasta la fecha.

Se han reportado 18estudios en animales deexperimentación que eva-luaron la influencia de losbifosfonatos sobre el pro-ceso de fusión en artrode-sis, la mayoría no demos-traron efectos significati-vos en la tasa de fusiónósea probablemente atri-buidas al bajo poder esta-dístico. Los estudios enanimales con terapia abase de bifosfonatos mos-traron que la masa defusión ósea fue histologi-camente menos madura,sin embargo el impactoen la biomecámica espi-nal no fue clara22.

Por otro lado, en unmodelo animal osteoporótico se demostró que elácido alendrónico fue eficaz en obtener mejoríaradiológica, biomecánica e histológica de la fusiónde la columna vertebral23. El alendronato aumentóla fuerza biomecánica con crecimiento internoóseo en las masas de fusión posterolateral en losanimales osteoporóticos. Este estudio sugiere queel alendronato puede ayudar a lograr una fusiónde la columna vertebral con éxito en animalesafectos de osteoporosis.


Figura 2. (A) TC sagital a nivel dorsolumbar; se observa fractura por com-presión osteoporótica a nivel D12 con cifosis segmentaria. (B) Artrodesismediante instrumentación con tornillos pediculares de D10 hasta L2, concorrección significativa de cifosis. (C) Radiografía lateral: fractura vertebral porcompresión a nivel D10 con cifosis de la unión proximal y pullout del torni-llo a nivel D10. (D) Ampliación de la artrodesis, superior a niveles D8 y D9e inferior a niveles L3 y L4, y corrección de la cifosis


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Kim y cols.24 estudiaron el efecto del alendro-nato en 44 pacientes operados de fusión lumbarintersomática instrumentada de 1 nivel compara-dos a grupo control sin tratamiento. No encontra-ron diferencias significativas en cuanto a la fusiónósea, y en cambio existió una mayor incidencia dedegeneración del platillo vertebral en el grupo dealendronato.

Nagahama25 publicó un ensayo clínico en 40pacientes con osteoporosis que se sometieron afusión lumbar intersomática y tratamiento conbifosfonatos. Se verificó un incremento de la tasade fusión al año de seguimiento en el grupo dealendronato comparado a los controles (95% vs.65%, respectivamente), además de disminuir lapresencia de subsidencia de la prótesis y de lafractura vertebral del nivel adyacente. Finalmente,los autores recomiendan el tratamiento postopera-torio con bifosfonatos en todos los pacientes conosteoporosis, aunque reconocen que aún no exis-te un consenso respecto a la utilización de estosfármacos.

Park y cols.26 en el 2013 evaluaron el efecto delácido zoledrónico en 44 pacientes con estenosisespinal lumbar intervenidos de artrodesis postero-lateral con instrumentación de 1 ó 2 niveles, ungrupo recibió una dosis de ácido zoledrónico yotro grupo control. A los 6 meses después de lacirugía no hubo un aumento significativo en lamasa de fusión en el grupo de ácido zoledrónicode dosis única demostrada por tomografías com-putarizadas 3D. Sin embargo, se registró unamejoría significativa en la Escala Visual Analógica(EVA) y la escala funcional de Oswestry (ODI) enel grupo de ácido zoledrónico.

Tu y cols.27 también estudiaron el efecto delácido zoledrónico en las tasas de fusión enpacientes con osteoporosis después de la fusiónintersomática lumbar posterior con 2 años deseguimiento. El grupo de ácido zoledrónico reci-bió una infusión intravenosa a los 3 y 12 mesesdespués de la cirugía. Hubo una diferencia noestadísticamente significativa en los pacientescon ácido zoledrónico con una tasa de fusión del75%, en comparación con el 56% del grupo con-trol. Además, hubo puntuaciones de EVA y ODImejores, pero sin llegar a ser estadísticamentesignificativas en los pacientes que recibieronácido zoledrónico. Las tasas de aflojamiento deltornillo pedicular fueron significativamentemenores en los pacientes con ácido zoledrónicode 18% en comparación con el 45% en el grupocontrol.

Chen y cols.28 realizaron un ensayo clínico ale-atorizado reciente sobre el efecto de ácido zole-drónico en la fusión ósea en pacientes con osteo-porosis después de una artrodesis de columnalumbar. Se estudiaron 79 pacientes con espondilo-listesis degenerativa de 1 nivel. Se observó unamayor fusión a los 3, 6 y 9 meses en el grupo deácido zoledrónico sin ser significativa a los 12meses. El ácido zoledrónico previno la pérdidaósea inducida por la inmovilización e incrementóla DMO. Los autores concluyeron que el ácido

zoledrónico acorta el tiempo en lograr una fusiónósea, y previene la fractura por compresión verte-bral subsecuente. Las limitaciones fueron elpequeño tamaño de muestra y el corto tiempo deseguimiento.

Otro ensayo clínico aleatorizado fue realizadopor Ohtori y cols.29 en 57 mujeres con osteoporo-sis y espondilolistesis degenerativa sometidas aprocedimiento de artrodesis posterolateral. Ungrupo recibió risedronato y otro hormona parati-roidea (teriparatida). Los autores encontraron unatasa de fusión de 82% con PTH y 68% con risedro-nato; la duración para alcanzar fusión ósea fue de8 meses para PTH y 10 meses con risedronato.

En un estudio más reciente, también de Ohtoriy cols.30, se evaluó el efecto de la teriparatida y elrisedronato en la incidencia de aflojamiento de lostornillos pediculares en pacientes intervenidos defusión posterolateral instrumentada con injertoóseo local, concretamente en 62 mujeres conespondilolistesis degenerativa y osteroporosis.Existió una diferencia significativa estadísticamen-te a favor del grupo de teriparatida en el afloja-miento de tornillos (7-13%) en comparación conrisedronato y el grupo control (15-26%).

Estrategias quirúrgicas en el tratamientode pacientes osteoporóticosAnte el impacto de la osteoporosis en las interven-ciones de artrodesis de columna, se han desarro-llado técnicas que pueden incrementar las posibi-lidades de éxito de una cirugía de fusión vertebral.

En el desarrollo de estas estrategias, es esencialtener en consideración las formas más comunesde fracaso de la instrumentación expuestos ensección anterior1. Estas técnicas son:

1. Métodos que refuerzan la instrumentaciónvertebral segmentaria

Aumento de los puntos de fijación. El métodomás común es el de extender la instrumentacióncon tornillos pediculares por lo menos 3 nivelesrostral y caudalmente al nivel comprometido. Deesta manera se reduce el estrés que se trasmite avarios puntos de fijación; esto es de especialimportancia en pacientes mayores de 65 años condeformidad u osteoporosis10.

Existen reportes que sugieren que la adiciónde alambres o ganchos sublaminares a los torni-llos pediculares, es decir montajes híbridos, pue-den mejorar significativamente los resultados deuna artrodesis en la columna osteoporótica31.Aunque esta técnica es una opción eficaz, no hasido ampliamente utilizada, probablemente debi-do a las dificultades técnicas que conlleva.

Uso del conector transversal Cross-links. Se hademostrado que la adición de un conector trans-versal a la instrumentación con tornillos pedicula-res segmentarios aumenta la rigidez del sistema ypreviene la rotación axial de la instrumentación32.También se ha demostrado que aumentan la resis-tencia a la extracción o pullout de los tornillos depediculares; sin embargo, este efecto fue sustan-cialmente menor en la columna osteoporótica33.


2. Modificaciones técnicas en la colocación detornillos

Tamaño del agujero piloto. La creación de unagujero piloto es el primer paso para la inserciónde un tornillo de pedicular. Es importante tener encuenta el tamaño del agujero piloto, especialmenteen el hueso osteoporótico, ya que los agujeros pilo-to de gran tamaño conducen a un mal agarre de lostornillos, mientras que los agujeros piloto muypequeños pueden aumentar el torque de inserción,con el consecuente riesgo de fractura de pedículo.

Battula y cols.34 intentaron caracterizar el tama-ño óptimo del orificio piloto en el hueso osteopo-rótico. En función de sus resultados, los autoresrecomiendan la creación de un agujero piloto nomayor al 71,5% del diámetro exterior para un máxi-mo de resistencia al pullout y minimizar la fracturaiatrogénica del pedículo, para lo cual se requiere deuna técnica más precisa a través del fresado de altavelocidad, o el uso de punzón en lugar de la gubia.

Preparación del trayecto del tornillo. En condi-ciones normales, el terrajado mejora la trayectoriade inserción de los tornillos pediculares; sinembargo, el terrajado influye en la fuerza de aga-rre de los tornillos pediculares en la columna oste-oporótica.

Halvorson y cols.35 encontraron que la falta deterrajado o el terrajado con diámetros por debajode 1 mm del diámetro final del tornillo, condujo auna mayor fuerza de agarre del tornillo pedicular.

Carmouche y cols.36 observaron resultadossimilares en un estudio realizado en cadáverescon hueso osteoporótico: el terrajado con elmismo diámetro del tornillo insertado condujo auna disminución de la resistencia de extraccióndel tornillo del pedículo lumbar. Por el contrario,el no terrajado o terrajado con un diámetro infe-rior mostró una mayor fuerza requerida para laextracción de los tornillos pediculares lumbares,aunque estas diferencias no se replicaron con lostornillos pediculares torácicos.

Fijación bicortical de tornillos pediculares.Como es conocido la corteza del cuerpo vertebrales significativamente más fuerte en comparaciónal hueso esponjoso, por lo que el agarre o engan-che bicortical es más fuerte que la inserción en laesponjosa y unicortical. Sin embargo, la técnica defijación bicortical lleva a un riesgo adicional delesión en estructuras neurológicas, incluidas lasraíces lumbares y el tronco simpático sacro; enestructuras vasculares, como la aorta y la venacava; y en el colon37.

Habitualmente la fijación con tornillos bicorti-cales se puede realizar ventral o cranealmente alplatillo superior de S1, donde el riesgo de dañarestructuras neurovasculares es menor. Se hademostrado que esta última técnica aumenta sig-nificativamente la fuerza de torsión y extraccióndel tornillo después de una carga cíclica en com-paración con fijación tradicional dirigida antero-medialmente38.

Los tornillos en S1 también se pueden insertaren lo que se conoce como una trayectoria tricorti-cal apuntando hacia el vértice del promontorio

sacro, de manera que el tornillo se inserte o engra-ne en la cortical posterior y la anterosuperior delplatillo superior de S1.

El hubbing. Es el método de inserción del tornillohasta que la cabeza del mismo se incruste o colindecon el hueso cortical dorsal de la vértebra, en teoríaevita el efecto limpiaparabrisas windshield-wipering,del sistema de instrumentación. Sin embargo, en unestudio biomecánico cadavérico de este técnica, Paiky cols.39 observaron que el hubbing llevó a una dis-minución de más del 40% en la fuerza de extraccióndel tornillo, independientemente de espécimen dedensidad ósea, por lo que no se recomienda.

Una trayectoria alternativa del tornillo pedicu-lar: el tornillo óseo cortical. La inserción de los tor-nillos de pediculares con la trayectoria tradicionalde dorsolateral a ventromedial normalmenteimplica que el roscado del tornillo se ubique en elhueso esponjoso del cuerpo vertebral, lo que enpacientes osteoporóticos puede ocasionar un malanclaje. Una trayectoria alternativa introducida enel año 2009 es la colocación del tornillo con unatrayectoria de dorsomedial a ventrolateral, a modode acoplar el tornillo con más hueso cortical de lapars interarticular y del pedículo40.

A pesar que la trayectoria de los tornillos colo-cados con el hueso cortical tiende a ser máspequeña en diámetro y más corta en longitudcomparado a la técnica tradicional, se ha demos-trado que tiene un mayor torque de inserción yuna mayor fuerza de extracción de los tornillos41.

En la actualidad existe un solo ensayo clínico ale-atorizado que comparó los tornillos en hueso corti-cal con la técnica estándar42. A las 12 meses, las tasasde fusión evaluadas mediante tomografías computa-rizadas fueron similares entre los 2 grupos (89,5%,n=39, en el grupo de tornillo pedicular convencionaly 92,1%, n=38, en el grupo de tornillo cortical), sindiferencias en la mejoría del dolor en la pierna o lospuntajes en el índice de discapacidad de Oswestry.Sin embargo, los sujetos sometidos a una trayectoriacortical del tornillo demostraron menor pérdida san-guínea, un tiempo quirúrgico más corto, y una lon-gitud de incisión más corta en comparación con sucontraparte de tornillos de pediculares convenciona-les, probablemente debido a la falta de necesidad deexponer más allá de la articulación facetaria en lospuntos de inserción de los tornillos.

3. Modificación en el diseño de los tornillospedicularesIncremento del tamaño de los tornillos. Una de lastécnicas fundamentales es la selección de tornillosde instrumentación más largos y de mayor diáme-tro. Se cree que los tornillos de mayor diámetro“llenan” más el pedículo y permiten un mejor con-tacto de la rosca del tornillo con cortical del pedí-culo. Además de proporcionar una mayor área desuperficie de hueso en contacto con la rosca deltornillo y obtener una mejora adicional en fijación,particularmente en el sacro. Existen varios estu-dios que han confirmado que el aumento del diá-metro y la longitud del tornillo mejoran la fuerzade retención de los tornillos43,44.


Tornillos pediculares cónicos. Se han conside-rando también modificaciones en el diseño del lostornillos en cuanto a la morfología y el roscadodel tornillo. La utilización de tornillos cónicos,tanto con la rosca cónica como con el centro onúcleo cónico, son habituales. Si el diámetro exte-rior es constante, entonces el núcleo cónico per-mite una mayor superficie de contacto con el ros-cado del tornillo en el cuerpo vertebral esponjoso,donde el hueso osteoporótico tiene poco poderde retención45. Los tornillos con un diámetro exte-rior cilíndrico y diámetro interno cónico demues-tran una mejor fuerza de extracción comparadocon otros diseños.

Tornillos cementados. Una técnica que ha reci-bido bastante atención estos últimos años consis-te en el refuerzo de los tornillos pediculares a tra-vés de una capa o manto de cemento alrededordel tornillo a nivel del cuerpo vertebral; al parecer,esto distribuye la tensión del hueso trabecularadyacente de modo que sean menos propensos alaflojamiento o pullout de los tornillos46 (Figura 3).

Este efecto sedemostró más afondo con el uso depolimetilmetacrilato(PMMA)47: se produceun incremento entre2 a 5 veces de la fuer-za de extracción deltornillo en las vérte-bras osteoporóticas,hallazgo que ha sidoreplicado en muchosestudios. De igualmanera se han utiliza-do otros cementosbioactivos constitui-dos por sulfato decalcio o fosfato decalcio con buenosresultados48.

Existe una crecien-te experiencia en lastécnicas de cementa-ción de los tornillospediculares, y recien-temente se han repor-tado estudios sobresu seguridad y efica-cia que se resumenen la tabla 2.

Por otra parte,esta técnica implicariesgos derivados deluso de cemento. Losprincipales son laextravasación cemen-to a nivel venoso,con la consecuenteposibilidad de embo-lia, y la extravasaciónen el canal raquídeo,con riesgo de lesión

neurológica. Afortunadamente, la gran mayoría decomplicaciones son infrecuentes o asintomáticas49.

Tornillos pediculares expansibles. Se han pro-bado variadas modificaciones en el diseño de tor-nillos para la fijación de columna vertebral osteo-porótica; estos incluyen los tornillos expansibles ylos tornillos recubiertos de hidroxiapatita. Los tor-nillos expansibles tienen un mecanismo que per-mite la expansión de una parte del tornillo que seencuentra dentro del cuerpo vertebral, mantenien-do indemne la parte del pedículo (Figura 3). Eltornillo comprime el hueso esponjoso en el cuer-po vertebral a medida que se expande, aumentan-do la densidad del hueso alrededor del tornillo. Seha logrado mejorar la fijación pedicular con unaumento del 50% en la resistencia a la extraccióndel tornillo en el hueso osteoporótico50. Este efec-to se magnificó cuando se reforzó el tornilloexpansible con cemento óseo51,52. Un inconvenien-te de esta técnica es la dificultad que implican lascirugías de revisión que requieren la extracción delos tornillos expansibles.

Figura 3. (A) TC corte axial y (B) sagital se observa tornillos pediculares con latécnica de refuerzo vertebral con cemento. (C) y (D) TC proyección axial muestrala técnica con tornillos expansibles, con parte del tornillo expandido a nivel decuerpo vertebral (flecha)


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4. Estrategias para la prevención de la “cifosisde la unión proximal” (CUP)En cuanto a las estrategias de prevención de CUP,no existe una solución claramente efectiva. Esesencial la evaluación preoperatoria de la densi-dad de masa ósea y de ser posible su correcciónoportuna. Otras estrategias relacionadas con latécnica quirúrgica son: el adecuado curvado de labarra terminal en cifosis, la colocación de ganchosen las apófisis transversas de la vértebra superiorde la instrumentación, y el evitar terminar la ins-trumentación en un segmento vertebral cifótico.Es importante una menor corrección de la cifosis,pero manteniendo un adecuado balance sagital ycoronal.

La mayoría de autores propugna la vertebro-plastia en uno o dos niveles superiores a la instru-mentación para evitar la fractura o colapso verte-bral en este segmento susceptible. En la tabla 3 seresumen las principales estrategias quirúrgicas enla columna osteoporótica.

Técnicas de refuerzo vertebralLa vertebroplastia y la cifoplastia son procedi-mientos terapéuticos que pueden incluirse dentrode las denominadas “técnicas de refuerzo verte-bral” y que son llevados a cabo por radiólogosintervencionistas, por traumatólogos o por neuro-cirujanos, de forma percutánea habitualmente conabordaje transpedicular. La vertebroplastia percu-tánea consiste en la introducción de un cementoóseo, que puede ser el polimetilmetacrilato(PMMA), en un cuerpo vertebral fracturado, paraaliviar el dolor mediante el refuerzo y la estabili-zación de la fractura vertebral (Figura 4). De formasimilar a la vertebroplastia, en la cifoplastia percu-tánea, previamente a la administración del cemen-to a nivel de la vértebra fracturada, se inserta unbalón que se insufla, con la finalidad de restaurarla altura del cuerpo vertebral y reducir la deformi-dad cifótica; al retirar el balón, permanece en elinterior del cuerpo vertebral una cavidad o nidoque permite introducir el cemento a menor pre-sión y con mayor viscosidad, con lo que se redu-ce el riesgo de extravasación. Algunos autoresprefieren denominar la cifoplastia como "vertebro-plastia mediante balón"53.

Como se ha demostrado ampliamente en laliteratura y como se ha asegurado desde diferen-tes sociedades científicas, el uso de la vertebro-plastia o la cifoplastia es un procedimiento segu-ro, eficaz y duradero en pacientes seleccionadoscon fracturas osteoporóticas y neoplásicas sinto-máticas, siempre y cuando se lleve a cabo deacuerdo con los estándares publicados. Estos pro-cedimientos deben ser ofrecidos cuando el trata-miento médico no quirúrgico no ha proporciona-do un alivio adecuado del dolor y éste está alte-rando significativamente la calidad de vida delpaciente54.

Múltiples series de casos, estudios retrospecti-vos y prospectivos no aleatorizados y, más recien-temente, ensayos controlados aleatorizados, hanmostrado cómo estas técnicas logran mejorías

estadísticamente significativas en el dolor y la fun-ción, particularmente en la deambulación, conrespecto al tratamiento médico54.

Existen actualmente un total de seis ensayoscontrolados aleatorizados, incluyendo un total de842 pacientes, en los que se compara el tratamien-to de refuerzo vertebral, vertebroplastia o cifoplas-tia, con el tratamiento médico o simulado no qui-rúrgico, en fracturas vertebrales osteoporóticas54

(Tabla 4).Los dos ensayos controlados aleatorizados

con el mayor número de pacientes estudiadoshan demostrado beneficios para la vertebroplas-tia y la cifoplastia que perduran hasta 1 año des-pués de la intervención55,56. Respaldando dichosresultados, otro estudio mostró beneficios signifi-cativos para la vertebroplastia que persistíanhasta 3 años después del tratamiento57. Por otrolado, otras investigaciones han demostrado bene-ficios de la vertebroplastia hasta 1 mes despuésde la intervención, pero no más allá de estepunto58,61. El ensayo clínico INVEST mostró unatendencia muy significativa hacia una mejoría clí-nica en relación al dolor para el grupo tratadomediante vertebroplastia al primer mes de trata-miento, a pesar de lo cual no se lograron diferen-cias estadísticamente significativas59. Por otrolado, sólo un estudio no pudo demostrar que eltratamiento mediante vertebroplastia fuera bene-ficioso después del primer mes tras la interven-ción60. Por lo tanto, basándonos en dichos estu-dios, podemos concluir que los tratamientos derefuerzo vertebral en fracturas vertebrales osteo-poróticas son claramente beneficiosos a cortoplazo y, probablemente, también a largo plazo54

(Tabla 4).

ConclusionesEl progresivo envejecimiento de la población haincrementado significativamente los procedimien-tos de fusión vertebral. La prevalencia de osteopo-rosis en pacientes que se intervienen de cirugíaoscila alrededor del 50% en mujeres de más de 50años. Una proporción significativa de estospacientes no están adecuadamente diagnosticadosde osteoporosis ni de deficiencia de vitamina D y,por lo tanto, no reciben ningún tratamiento opor-tuno. Existe evidencia de que los pacientes conosteoporosis y con hipovitaminosis D no corregi-da tienen peores resultados en las escalas de dis-capacidad cervical y lumbar. Los pacientes conosteoporosis, al tener una deficiente densidadmineral ósea, padecen de peores tasas de fusiónóseas en artrodesis de columna.

Existen complicaciones quirúrgicas que sonmás frecuentes en los pacientes con osteoporosis,en especial en los que no llevan un tratamientooportuno y no se realizan las modificaciones de latécnica quirúrgica pertinentes.

En la actualidad, existe una variedad de estra-tegias de tratamiento médico farmacológico y qui-rúrgico que pueden mejorar los resultados clínicosy las tasas de fusión de los pacientes intervenidosde artrodesis de columna.


Tabla 3. Perlas quirúrgicas para maximizar los resultados de la cirugía de la columna vertebral en pacientescon osteoporosis

1. La prevención y tratamiento oportuno de la osteoporosis es el principio más importante.2. La pronta valoración por el especialista en osteoporosis para la optimización preoperatoria de la

osteoporosis.3. Montajes de instrumentación más largos para evitar comenzar o terminar la instrumentación en

la unión cervicotorácica o toracolumbar o en un segmento cifótico.4. Incluir al menos tres puntos de fijación por encima y por debajo del vértice de la deformidad.5. Las construcciones híbridas (tornillos de pedículo, ganchos, alambres) pueden mejorar la fuerza

de fijación. Se recomienda la fijación con tornillos iliacos y sacros en construcciones de fusiónlargas, y así maximizar la estabilidad.

6. El soporte de columna anterior aumenta el reparto de carga, disminuye la tensión en las instru-mentaciones vía posterior.

7. La dirección de la inserción del tornillo pedicular afecta la fuerza de extracción o pullout por loque se recomienda el anclaje o agarre en el hueso subcondral (p. ej., promontorio sacro) paramaximizar fijación.

8. El terrajado con diámetro inferiores aumenta el torque de inserción y la fuerza de extracción opullout del tornillo pedicular.

9. Evitar el hubbing de los tornillos de pediculares ya que afecta negativamente a la fuerza deextracción o pullout.

10. El uso de técnicas de refuerzo vertebral con tornillos cementados o expansibles pueden mejorarlos resultados clínico radiológicos.

Figura 4. RM secuencia T2 (A) y (B) T1: se observa fractura vertebral por compresión aguda a nivel D7 con edema decuerpo vertebral. (C) Radiografía lateral de columna dorsal se observa acuñamiento vertebral a nivel D7 con discretacifosis segmentaria. (D) Vertebroplastia del nivel fracturado con mejoría de la cifosis segmentaria. (E) Radiografía lateralde seguimiento, se observa refractura con colapso vertebral de D7 y una cifosis segmentaria significativa. (F) Cirugíade rescate mediante artrodesis con tornillos pediculares cementados de D5 a D9, con corrección de la cifosis


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Conflicto de intereses: Los autores declaran notener conflicto de interés.

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