Osteoporosis:Vicente Giner Ruiz

Osteoporosis: Abordaje práctico desde la consulta en Atención Primaria

Vicente Giner

Centro Salud Ciudad Jardín. Alicante

Osteoporosis:

Abordaje práctico desde la

consulta en Atención Primaria

1. Aplicar medidas preventivas a toda la población

2. Identificar a quienes tienen riesgo de fracturarse

3. Descartar el origen secundario

4. Considerar el riesgo individual de fractura: decidir a quién trato

5. Escoger el fármaco para tratar

6. Durante cuánto tiempo trato

7. Cómo lo sigo

Para el día a día: fracturas atípicas, dentista, FA, …

Para el día a día

1. Aplicar medidas preventivas a toda la población

•Sanfélix J, Giner V. (2007). Osteoporosis. Módulo 3. Manejo terapéutico.Sanfélix J, coordinador. Sesiones Multimedia semFYC.

-Vitamina D y calcio según la edad y situación clínica

-Fomentar estilos de vida saludable para el hueso: ejercicio, tabaco, alcohol

(El calcio, siempre que sea posible, con los alimentos)

Factores de riesgo de fractura

Edad: mayor de 65 años (especialmente en mujeres)

Fractura osteoporótica previa

Historia de fractura osteoporótica en familiar de primer grado

IMC < 20 Kg/m2

Riesgo alto de caída

Baja masa ósea Otros

Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

Kanis, 2008; NOF, 2008; Seiomm 2008

2. Identificar pacientes con riesgo de fracturarse


Sospecharla: por la clínica

Verla

Medirla

Rx simple, antero posterior y lateral, de:

•Columna dorsal (centrada en D7)

•Columna lumbar (centrada en L2)

BA

A - B

AX 100 = %

(% que B es menor que A)

Radiografía simple, antero posterior y lateral, de:

Columna dorsal (centrada en D7)

Columna lumbar (centrada en L2)


Masa ósea: A quién le pido una densitometría ósea

Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al. Osteoporosis.

Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet, Madrid- Barcelona, 2007.

SEMERGEN

Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

1. Mujer posmenopáusica con al menos un factor de riesgo elevado* o dos de riesgo moderado

2. Mujer fértil con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Tratamiento con corticoides Hiperparatiroidismo. Fractura por fragilidad después de los 45 años.

3. Hombre con uno o más de los siguientes factores de riesgo: Hipogonadismo Tratamiento con corticoides corticoides Hiperparatiroidismo Fractura por fragilidad después de los 45 años.

4. Mujer u hombre con deformidades vertebrales y osteopeniaDeformidad” ósea : morfometría densitométrica considerar fractura o no

(*) Se excluye la edad como único factor de riesgo elevado para pedir la DO, ya que el coste-efectividad no esta bien establecido

SemFYC

(*) La Guía de la semFYC es la menos intervencionistas respecto a la realización de densitometrías de las Sociedades nacionales relacionadas con el manejo de la Osteoporosis (SNS, SEMERGEN, SECOT, SEIOMM, SER, semFYC)

Masa ósea: A quién le pido una densitometría ósea

3. Descartar el origen secundario

Analítica básica

Analítica específica

Otras pruebas de imagen

•Riesgo absoluto a 5-10 años.

•Calculado en base a lo valoración de varios factores de riesgo y a la fuerza de su asociación con la fractura osteoporótica.

En base a la probabilidad de fractura:

4. Considerar el riesgo individual de fractura:

Decidir a quién trato

Escalas cuantitativas


NO ESTÁ VALIDADO EN ESPAÑA

(Hippisley-Cox , 2009).

Pacientes de 30-85 aa

QFractureScore (Disponible en www.qfracture.org)

http://www.qfracture.org/

En base al juicio clínico:

•Sin cálculo numérico del riesgo de fractura

•Valoración conjunta de factores mayores de riesgo de fractura osteoporótica

•Considerando la fuerza de asociación de los factores de riesgo y la fractura osteoporótica (literatura)

4. Considerar el riesgo individual de fractura:

Decidir a quién trato

Escalas no cuantitativas

<65 añosDMO

> 65 años

Aplicar medidas preventivas a todos

No TF

Osteopenia

(DMO

entre –1 y –2 5 DE)

Aplicar medidas preventivas a todos

En general, no TF.

Considerar TF si puntuación T es menor de -2 DS

asociada a otros factores de riesgo de fractura:

A mayor edad mayor riesgo

Antecedentes maternos de FO

Bajo peso ( IMC < 20 Kg/m2)


Valorar TF conjuntamente con el paciente,

esencialmente cuanto menor sea la DMO y

sobre todo si presentan además:


Bajo peso ( IMC < 20 Kg/m2)


Osteoporosis

(DMO

por debajo de –2 5

DE)

Recomendar TF esencialmente cuanto menor sea la

DMO* y a mayor edad.

Sobretodo si presentan además:


Bajo peso (IMC < 20Kg/m2)


*En la mayor parte de las guías se recomienda tratar a todos.

Valoración para la intervención en pacientes con riesgo de fractura osteoporótica:

PREVENCIÓN PRIMARIA

Grupo de Trabajo de Enfermedades Reumatológicas (semFYC)


Modificada de: Sanfélix J, Giner V, Carbonell C, Pérez A, Redondo R, Vargas F (2008). Osteoporosis. Manejo en Atención Primaria. Sanfélix J, Giner V, editores. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.

J. Sanfélix-Genovés

Extraído de: Abizanda M, Carbonell C, Casado P, Fernández C, Gómez F, Iglesias A et al. Osteoporosis.

Semergen Doc. Pérez FE, Ramírez D, de Santiago AM, editores. Edicomplet, Madrid- Barcelona, 2007.


Recomendaciones para tratar en prevención primaria

1. Mujeres > 65 y hombres > 70 años con factores de riesgo clínicos de fractura osteoporótica (FRCF) y osteoporosis densitométrica (puntuación T≤ -2.5).

2. En mujeres postmenopausicas <65 y hombres <70 añosconsiderar tratar solo en personas de alto riesgo (puntuaciones T muy bajas y presencia de FRCF con fuerte asociación). Descartar previamente secundarismos

Valoración individual: a mayor número de FRCF, mayor fuerza de su asociación y/o puntuaciones T más bajas mayor indicación

4. Decidir a quién tratar

Recomendaciones para tratar en prevención secundaria

1. Tratar farmacológicamente si el paciente tiene antecedentes personales

de fractura osteoporótica de cadera

1. En caso de fractura por fragilidad vertebral tratar en los siguientes

casos:

2.1 fractura clínica

2.2 fractura morfométrica moderada evidente (criterios de Genant)

2. En fracturas vertebrales morfométrica leve o moderada dudosa y en

fracturas no vertebrales (excluida cadera) solicitar densitometría y tratar

en función del resultado como en prevención primaria

Aplicando una escala no cuantitativaJosé Sanfélix-Genovés

Vicente Giner Ruiz

4. Decidir a quién tratar

4. Decidir a quién trato

BF

Raloxifeno

Cuarto y mitad de otros

Estroncio

5. Escoger el fármaco

-Lugar de acción-Evidencia disponible-Tiempo de uso clínico-Contraindicaciones y efectos adversos-Cumplimiento-Precio

Criterios para la elección del fármaco

Lugar de acción


Kanis. Guía europea, 2008 / Consenso Belgian Bone Club, 2010

Selección de fármaco según edad y lugar de riesgo de fractura


6. Durante cuánto tiempo lo trato

Típicas (de cadera) 500 x 100.000

Atípicas 20 x 100.000

Nieves et al, 2010

Fracturas atípicas

6. Durante cuánto tiempo lo trato

Pacientes con BF tienen FA

La mayor parte de los que toman BF no tienen FA

Muchos pacientes con FA no han tomado BF

Los BF son un factor de riesgo para las FA(Abrahamse, JBMR, 2012)

La información disponible de la eficacia a largo plazo de los

BF parece sugerir que se pueden interrumpir con seguridad,

por algún período de tiempo

Hacen falta más estudios para definir la duración apropiada

de la interrupción y decidir que monitorización puede darnos

información(Background Document for Meeting of Advisory Committee for Reproductive Health Drugs and

Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. September 9, 2011)

6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA

Reevaluar el riesgo de FOP y la necesidad del tratamiento (5 años)

Estar alerta a:

•Pródromo: dolor en el/los muslos; suele ser en ambos al mismo tiempo o

secuencialmente.

•Presencia de factores de riesgo de fractura atípica:

Uso concomitante de corticoides y/o inhibidores de la bomba de protones

Uso de varios antirresortivos

Inicio del tratamiento con:

-Marcadores de remodelado bajos

-DMO normal

-Edad temprana

Obesidad, demencia, infección y diabetes

6. Durante cuánto tiempo lo trato: PARA EL DÍA A DÍA

Cumplimiento: al mes, 3 meses, 6 meses

Anamnesis: cada 6 meses

Exploración física: cada año

Radiología: ¿cada 2 años?

Densitometría ósea: no antes de 2 años

Análisis clínicos

7. Seguimiento a realizar

-Fibrilación auricular

Datos inconsistentes: a favor y en contar

No utilizar en pacientes con riesgo aumentado de FA: DM,

insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria

Para el día a día: Bifosfonatos y…

-Cáncer de esófago

No hay datos que den soporte a la asociación.

-Osteonecrosis mandibular

Relación no establecida aunque parece posible

Background Document for Meeting of Advisory Committee for Reproductive Health Drugs and

Drug Safety and Risk Management Advisory Committee. September 9, 2011

Wats, 2010

Osteonecrosis de los maxilares: Documento de consenso

Rev Osteoporos Metab Miner 2009 1;41-45

Osteonecrosis mandibular

Para el día a día: Calcio y…

Riesgo cardiovascular

Los suplementos de calcio, con o sin vitamina D, aumentan

modestamente el riesgo cardiovascular, especialmente de infarto de

miocardio. (Bolland, 2011)

El grado de riesgo no está establecido

No se conoce el mecanismo

No parece aumentar la mortalidad

Se recomienda:

-Dar con los alimentos siempre que sea posible

-No sobrepasar los 1000 mg/día

-No sobrepasar los 500 mg/dosis

[email protected]

6. Durante cuánto tiempo trato

Osteoporosis:

Abordaje práctico desde la

consulta en Atención Primaria

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