Paciente con fiebre recurrente, Paciente con fiebre recurrente, mareos y mareos y acacúúfenosfenos

Pablo Suárez LlanosAna Isabel Jiménez

H.G.U. Gregorio Marañón

Antecedentes personalesAntecedentes personalesMujer de 28 años.

No hábitos tóxicos.

Amigdalectomía.

Anemia ferropénica actualmente sin tratamiento.

Sin antecedentes familiares de interés.

Historia actualHistoria actual

Paciente en estudio por Unidad de infecciosas del H. Ramón y Cajal por fiebre recurrente no filiada.

Refiere mareos y acúfenos en oído izq. de año y medio de evolución, con posterior desarrollo de hipoacusia, sin precisar duración.

Pruebas analPruebas analííticasticasHG: Hb 10,5 gr/dl; VCM 72; resto normal.BQ y coagulación sin alteraciones.Ferritina 28,9; Hierro 10; resto del estudio anemia normal.Marcadores tumorales CA15.3, CA 19.9 y CA125 sin alteraciones.Estudio de vasculitis negativo.Estudio de cultivos, virus, hongos y TBC negativos.

Pruebas de imagen (I)Pruebas de imagen (I)

Rx tórax y ecografía abdominal normales.

TAC de cabeza-cuello con contraste i.v.: 2 voluminosas masas compatibles con paragangliomas cervicales bilaterales , infiltrando el izq. el peñasco.

RMN cráneo-cervical con gadolinio i.v.:

Pruebas de imagen (II)Pruebas de imagen (II)

Angiografía de ejes carotídeos y vertebrales:

– Lado derecho: paraganglioma de origen yugular con crecimiento laterocervical.

– Lado izquierdo: Voluminoso paragangliomayugular con importante crecimiento intracraneal.

ORL (ORL (H.G.U.G.MH.G.U.G.M.).)

Audiometría: hipoacusia mixta (de conducción y neurosensorial) de O.I.

Catecolaminas en orina:– ácido vanilmandélico 10,2 mg/24h. (N:2-12)– adrenalina 8 μg/24h. (N:2-22)– dopamina 446 μg/24h. (N:190-450) – noradrenalina 175 μg/24h (N:12-85)

Gammagrafía con MIBG-I123:

OctreoscanOctreoscan

EndocrinologEndocrinologííaaInterconsulta realizada para valoración prequirúrgica, programada en 3 semanas.

Peso: 51,1 Kg. Talla 158 cm. T.A.: 120/80. F.C.: 95 l.p.m.

Exploración física sin alteraciones

Buen estado general, con clínica solamente disfonía y acúfenos, sin mareos ni fiebre.

No ha presentado crisis HTA ni palpitaciones, ni tampoco flushing ni cuadros diarreicos.

PARAGANGLIOMASPARAGANGLIOMAS

CaracterCaracteríísticas (I)sticas (I)Definición: Paragangliomas, tumores glómicos, paragangliomas no cromafines, quemodectomas...

Asientan en los cuerpos paragangliómicos del SNA, pudiendo secretar neuropéptidos y catecolaminas.

Formas esporádicas habitualmente. + frecuente a los 50-60 años de edad, con predominio femenino (4:1),

Formas familiares o hereditarias (10-50%), A.D., multicéntrico en un 60-70%, de aparición a edades más tempranas. 4 loci genéticos hallados (PGL1-4).

CaracterCaracteríísticas (II)sticas (II)La incidencia de paraganglioma yugular es 1:1,300,000, siendo el carotídeo unas 20 veces más frecuente.

Criterios de malignidad en menos de un 3-5% (metástasis).

La hipoxia crónica favorece su desarrollo.

Comportamiento benigno y crecimiento lento, pero muy destructivo pudiendo invadir estructuras vasculares, nerviosas y óseas.

Se asocian en <10% a MEN, feocromocitomas, y otros tumores viscerales.

LocalizaciLocalizacióónn

++ clasificaciones según localización y extensión tumoral: Fisch, Glasscock-Jackson…

Afectan paraganglios extraadrenales– Branquioméricos: yugulotimpánico, carotídeo,

laríngeo, subclavio y aortopulmonar.– Intravagal: a nivel yugular o ganglio nodoso.– Aorticosimpático.– Autonómicos viscerales.

En cabeza y cuello podemos diferenciar:– Cervicales: del cuerpo carotídeo (+ frecuente) y

vagales.– Relacionados con hueso temporal: yugulares,

timpánicos y yugulotimpánicos.

ParagangliomaParagangliomayugular/yugular/yugulotimpyugulotimpáániconico

ClClíínica (I)nica (I)Síntomas insidiosos según crecimiento del tumor con posible masa cervical y dolor.

Acúfeno pulsátil es el síntoma + frecuente.

Tumores glómicos funcionantes:

– < 3% secretan catecolaminas.

– Principalmente secretor de noradrenalina.

– Clínica paroxística de HTA, arritmias y palpitaciones, flushing, sudoración, palidez, cefalea, náuseas…

– Síndrome carcinoide excepcional.

ClClíínica (II)nica (II)Síntomas según invasión de estructuras:

– Mastoides y oido medio: cefalea, hipoacusiaconductiva.

– Laberinto: hipoacusia neurosensorial y vértigos.

– Invasión de pares craneales: • IX (dificultad para tragar, aspiración)• X (parálisis de cuerdas vocales) • XI (caída del hombro)• Se pueden afectar el VII, VIII y XII par.

DiagnDiagnóóstico (I)stico (I)1.- Exploración física:

– Posible masa cervical– Otoscopia:

• Masa roja/violácea tras membrana timpánica• Masa friable o sangrante en CAE ocasional,

presentándose en tumores muy grandes.– Vértigo periférico

2.- Audiometría: puede existir hipoacusia de transmisión o mixta según invasión.

DiagnDiagnóóstico (II)stico (II)

3. Pruebas de imagen:– TC craneal y torácico con contraste i.v.– RMN craneal con gadolinio i.v.– Angiografía con substracción digital

(técnica gold standard) – Octreoscan con 111-In-pentetreotide– Angio-resonancia magnética o angio-TC– Gammagrafía con MIBG si es funcionante.

DiagnDiagnóóstico (III)stico (III)

4. Diagnóstico por DNA (si ATCD familiares)

5. Laboratorio:– Catecolaminas en plasma u orina– Metanefrinas en plasma u orina

6. PAAF x vía transmastoidea: normalmente innecesaria. Contraindicada la biopsia.

TratamientoTratamiento

Embolización arterial pre-quirúrgica?CirugíaRadioterapiaRadiocirugía estereotáxicaTomoterapiaActitud expectante (seguimiento con RMN)

CirugCirugííaaEmbolización previa de la arteria aferente?Extirpación del tumor más linfadenectomíaipsilateral.Vía de abordaje según localización y extensión.De elección:– Si paciente <65 años.– Dudoso en tumores yugularesα y β- bloqueo previa intervención si es funcionante.Complicaciones: sangrado, lesión de pares craneales, pérdida de LCR postoperatoria…

RadioterapiaRadioterapiaDe elección en:– tumores irresecables– si el paciente no quiere operarse.– si grandes tumores con destrucción ósea y afectación

nerviosa.– preferible en pacientes > 65 años.

Mejora sintomática (mejora el tinnitus en >88%) y detiene el crecimiento.

Complicaciones: > recurrencia, insuf. hipofisaria, osteorradionecrosis h. temporal, otros tumores...

Coadyuvante a la cirugía??

RadiocirugRadiocirugííaa estereotestereotááxicaxica“Gamma-knife”.

Puede disminuir el tamaño del tumor y mejorar la sintomatología.

Uso en:– Tumores irresecables– Tumores < 4 cm.– Recurrencias.– Sin extensión cervical

Se desconoce tasa de recurrencias y complicaciones tardías.

Complicaciones: neurotoxicidad rádica…

QuimioterapiaQuimioterapiaEn pacientes con extensión metastásica

Combinaciones de ciclofosfamida, vincristina y dacarbacina con o sin doxorubicina (± 50% de efectividad)

Alguna respuesta con gemcitabina y con doxorubicina más estreptozocina

Uso terapéutico del I-131-MIBG

Octreótide

Actitud terapActitud terapééuticauticaCirugía vs Radioterapia vsRadiocirugía

Estudio familiar

Cirugía de paraganglioma abdominal– α y β- bloqueo?

Planteamiento actualPlanteamiento actual

Radioterapia (tomoterapia) en las 2 grandes masas yugulares.

Radiocirugía en la porción intracraneal.

Reevaluación pre Qx del paraganglioma pre-suprarrenal

Gracias por su atenciGracias por su atencióónn

N T Tamañotumoral*

Recurrencia Síntomas Morbilidad/mortalidad

Cirugía 374 49m 100% 3.1% 22-59%/ 1.3%

Radiocirugía 142 39m 36.5/61.3 2.1% 58/39** 8.5% -2%permanente0%

*reducción/estabilización tamaño tumoral**estabilización/resolución

CirugCirugíía vs radiociruga vs radiocirugííaa

Neurosurg Focus. 2004 Aug 15;17(2):E4

Indicación Comorbilidad Síntomas Tamaño tumoral

Cirugía De elección -Pares cranealesVII, IX, X, XI-Sordera-Disfagia-Afectación baroreceptor

Mejoría pero afectación de nuevos pares craneales

Reducción 100%

Radioterapia CI cirugía -Osteonecrosis-Ins. hipofisaria-Otros tumores

Estabilización, desaparición90-100%

Reducción/estabilización80-100%

Radiocirugía Tumores <4 cm Pares craneales II, VIII

Estabilización, desaparición 90-100%

Reducción/estabilización