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Estrategias de
Reducción de riesgo
GonzaloTabares
Mastólogo
CEMA
Hospital Centenario Rosario
14 de septiembre de 2019
XVII CURSO BIANUAL DE LA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA
MAMARIA 2019
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temario
• Terapias preventivas:
efectividad e indicaciones
• EA por grupo: SERM –IA
• Cirugía de reducción de riesgo : cuando?
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Reducción de riesgo
Terapias preventivas
Mastectomia RR
SOF
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Prevención: estratificación
Cáncer de mama:
objetivo: reducir incidencia 25%
Riesgo poblacional “target”
Riesgo poblacional 1 Riesgo poblacional X3 Riesgo poblacional X5
% población 100% 20% 10%
Efectividad de la
medida preventiva Reducción 25% Reducción 42% Reducción 45%
Impacto en reducción
de incidencia
Poblacional 25 % 25 % 25 %
Cuzick J ECP BREAST CANCER PREV. MEETING
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TERAPIAS PREVENTIVAS (TP)
Reducción de riesgo
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50 años de historia
• Cantidad de información preclínica
• Reducción cáncer contralateral
(cáncer invasor)
• Inv. clínicas aleatorizadas específicas para prevención
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Efectividad de TP
Total de pacientes evaluadas:
100000 mujeres
P1-IBIS-ITA-RM
P2
MAP 3-IBIS II
PEARL
GENERATIONS
CORE MORE RUTH
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Resultados globales
• Metanalisis SERM Chemoprevention of Breast Cancer Overview Group
• IBIS I: seguimiento a largo (LARGO) plazo
• Es una estrategia que realmente reduce la
incidencia de cancer de mama??????
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Meta-análisis
• Solo SERM
• 84000 mujeres aleatorizadas
• Seguimiento hasta 10 años (promedio 65
meses)
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Incidencia global de cáncer de mama
Grupo SERM Grupo
Placebo
6.3 % 4.2%
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Criterios de inclusión
• A cuales mujeres le puedo ofrecer esta
estrategia?
• Alto riesgo: familiar - H reproductiva
• Patologia: Hiperplasia atípica
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Cáncer de mama y CDIS
Cuzick Lancet 2013
Todos ca RE+ ca RE- CDIS
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Efecto Carry over?
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I. Aromatasa
MAP3 IBIS II
HR 0·47 (0·32–0·68) HR 0.35 (95% CI, 0.18–0.70)
Goss P NEJM 2011 Cuzick J Lancet 2014
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Preguntas?
• Que pasa a largo plazo?
• Se pierde el efecto protector?
• Efectos secundarios?
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Efectividad y Efecto carryover en
PREVENCIÓN tamoxifeno: que mas???????
20 años IBIS I
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Tamoxifeno 5 años en prevención
NNT : 22 (95% CI 19–26).
Para prevenir un cáncer de mama en los
próximos 20 años
NNT antiHTA : 1/67 (ACV) – 1/100(IAM)
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Menores de 50 años
efecto secundario TVP
TAMOXIFENO ACO* > 4 años
RR (IC95%)
TVP 2.30 (1.23-4.31)
2.76 (2.53 to 3.02) 2.97 (2.46-3.97)
TEP 1.16 (0.55-2.43) 3.9 (3.2 to 4.8) NR
Autor/año Iqbal 2012 Lidegaard 2009 Urrutia 2013
*ACO: anticonceptivos orales combinados
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Perfil EA
IA vs placebo
Exemestano Anastrozol
Climaterico 40 vs 32% 57 vs 49%
Seq vaginal 16 vs 15% 19 vs 16%
Fractura clínica 6.7 vs 6.4% 9 vs 8%
Dolor SIN DIF 64 vs 58%
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Farmaco-prevención
PREMENOPAUSICAS POSTMENOPAUSICAS
TAMOXIFENO 20mg /dia 5años
SI SI
RALOXIFENO 60 mg/dia 5 años
NO SI
EXEMESTANO 25mg/dia 5 años
NO SI
ANASTROZOL 1mg/dia 5 años
NO SI
Disponibilidad ? Riesgo/beneficio?
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A QUIEN?
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Criterios clínicos : ejemplo: ver criterios de inclusión
A- mujer desde los 45 o mas si tiene: •1) la madre o hermana con cáncer de mama antes de los 50, •2) Dos familiares de 1ro o 2do grado con cáncer de mama a cualquier edad •3) un familiar de primer grado con cáncer de mama, siendo nulípara o con diagnóstico de enfermedad proliferativa. B-mujer desde los 40 años si: • 1) tiene diagnóstico de HDA o HLA, •2) familiar 1º ca bilateral de mama •3) 2 familiares de 2º-3º si uno tuvo ca <50.
C- mujer desde los 35 años si: •1) lobular carcinoma in situ or •2) two first-degree relatives with breast cancer, both diagnosed before the age of 50 years.
IBIS trial 2007
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Como seleccionar pacientes para
farmacoprevención?
GAIL: 1.7% -5años IBIS:5-8%-10 años
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Farmacoprevención
INDICACIONES:
•CLIS - HDA
•Riesgo moderado (historia personal-familiar)
•Test genetico “no informativo”
•Test (+) que no opta por cirugía mamaria de reducción de riesgo
Desde 30*-35 años
*estudio Royal Mardsen
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Deribados de ICA en prevención:
• Uso de estimadores matemáticos para calcular riesgo
• Reconfirma la preponderancia de los Tumores RE+
• A medida que aumenta Riesgo, aumenta beneficio neto
ICA: invest. Clínica aleatorizada
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ASCO – septiembre 2019
• Criterios para indicar TP:
• HDA/HLA/CLIS
• Riesgo a 5 años >3%
• Riesgo a 10 años > 5%
• RR / poblacional:
4 (40-44 años)
2 (45-69 años)
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SOF RR
Papel de los ovarios
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Que genes asocian mama/ovario?
• BRCA: UNICO ASOCIADO A CANCER DE
MAMA
• Lynch
• RAD51C
• RAD51D
• BRIP1
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SOF : impacto sobre
riesgo de cáncer de mama en la mujer sana?
• 3722 mujeres
• 5.6 años seguimiento
Gen afectado/ efecto de SOF
Reducción de riesgo de ca mama
BRCA 1 0.96 (0.73 - 1.26)
BRCA2 0.65 (0.37 - 1.16)
BRCA 2 < 50 años 0.18 (0.05 - 0.63)
Kotsopoulos JNCI 2017
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MASTECTOMIA BILATERAL
REDUCTORA DE RIESGO
Pacientes sanas
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MRR
• A considerar:
• Riesgo de base
-“origen” del riesgo:
Genético?
Familiar?
Lesion precursora
Combinación?
Papel de SOF en incidencia ca mama
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Disminución de riesgo
> 90 % De que?
Conservar la perspectiva!
Lostumbo Cochrane 2010
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Mortalidad global
Portadoras SANAS - BRCA:
HR 0.2 (0.02-1.68)
Sobrevida a 10 años 99% vs 96%
Heemskerk-Gerritsen Ann Oncol 2013
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MRR : Mortalidad por cáncer de mama según estratos
de riesgo basal
Población BRCA “alto riesgo” “Riesgo Moderado”
Heemskerk-
Gerritsen 2013 0.29 (0.03–2.61)
Heemskerk 2017
BRCA1: 0.07(0.01-
0.55)
BRCA2 NS
Meijers-Heijboer
2001 NS (1 muerte)
Ingham 2013 HR 0.25 (0.03 to 1.81)
Hartmann 1999 Reducción 90%
mortalidad* Reducción 100%*
Geiger 2005 Sin Dif
*teorica
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Morbilidad del procedimiento
2 do
procedimiento
“no programado”
Tasa de
complicaciones
Sintomas
postquirugicos
Arver 2011 64 %
Barton 2005 64 %
Gabriel 1997 30 %
Gham 2010 59 %
Metcalfe 2004 64 %
Zion 2003 52 %
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Mastectomía Reductora de Riesgo
En que contexto?
Pacientes sanas
-alto riesgo “familiar”
-con análisis genéticos (+), que gen?
Pacientes con cáncer de mama
- cáncer “esporádico”
- cáncer e historia familiar
- cáncer y test genético (+), que gen?
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Mastectomía Reductora de Riesgo
Pacientes con cáncer de mama
Vamos a prevenir un evento frecuente o infrecuente?
RLR - Cáncer contralateral
Cual es el riesgo de morir por el primer evento?
CONSERVAR LA PERSPECTIVA!
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Cáncer contralateral
Evento cada vez mas INFRECUENTE
Nicholls JCO 2011
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Recaída local Cx conservadora 2do evento IPSILATERAL
estudio año n Recaída local
anual
NASBP( 5
estudios) 80-90s 3800 0.5%
TARGIT rama RT 2014 3400 0.26%
SOFT TEXT 2014 4690 0.19%
Anderson JCO 2009
Vaidya Lancet 2014
Pagani NEJM 2014
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Mastectomía Contralateral Reductora de Riesgo (MCRR)
Pacientes con cáncer unilateral y antecedentes familiares
Sobrevida global
Tabares, B Gil
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BRCA: Cáncer contralateral
AÑOS
Van den Broek JCO 2016
Pob. general
BRCA+
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BRCA – MCRR*
CÁNCER UNILATERAL-SOBREVIDA GLOBAL
*MCRR: mastectomía contralateral reductora de riesgo
Tabares, B Gil
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RESUMEN
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Caso clinico: la paradoja
-Mujer de 30 años con 2 familiares de 1º con cancer de mama a los 45
y 48 años (BRCA negativa)
Lifetime risk = 34 %; riesgo 10 años = 3.5 % (Claus).
- Mujer de 60 años misma HF
Lifetime risk = 18 %; riesgo a 10 años = 10 %.
-Mujer de 60 años sin antec familiares:
Lifetime risk = 7 %; riesgo a 10 años = 3.7 %.
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Que droga?
RIESGO a 5años
Premenop TAM
POSTM Riesgo +++ con
utero >7% TAM
POSTM riesgo +++ sin utero >3% TAM
POSTM
Riesgo 1.7-7% RAL
POSTM
TVP >1.7% IA
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Para la práctica diaria
• SIEMPRE ERG - AGO o 2da opinión
ateneo o comité de tumores
1ra elección por defecto:
• Programa de seguimiento AR
• terapias preventivas
• 2da elección: MBRR
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Estrategias en alto riesgo
genético
BRIP1
RAD51C RAD51D
ATM CHEK2 PALB2
PALB2? PTEN TP53
BRCA
RMI
senografia
Mastectomía RR
SOF RR
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Alto riesgo
• Considerar siempre la discusión de la estrategia quirúrgica en CONTEXTO y con otras alternativas
• RIESGO/BENEFICIO
• Escasa información sobre beneficio en sobrevida
• La mayoría de las mujeres de alto riesgo que desarrollan la enfermedad NO mueren por cancer de mama
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GRACIAS