Paciente quemado: manejo en 8 pasosBy Kiara Moreno Rodriguez 06/10/2015 Medicina Intensiva, Medicina Interna, Urgencias One Comment

Repasa el manejo básico e inicial del paciente quemado, qué hacer, qué evitar  y cuándo está indicado derivar a

una unidad especializada de quemados en 8 sencillos pasos.

Una quemadura en una lesión en la piel causada por calor, químicos o electricidad. La térmica ocupa un 90 %

de la totalidad de las quemaduras y es ocasionada ya sea por contacto con un objeto o líquido caliente, una

llama o por radiación. Las eléctricas pueden o no tener un punto de salida de descarga de energía.

1. ABCDEFProtege la vía aérea (A) inmovilizando la columna cervical (si no se ha hecho anteriormente).

Ventila (B); debes verificar que tu paciente se encuentre respirando adecuadamente, si no es así auxílialo

con una mascarilla. A todo paciente con sospecha o confirmación de lesión bronquial o afectación en

aparato respiratorio se le debe aplicar oxígeno suplementario.

Verifica Circulación (C); detecta los sitios de hemorragia y trata de detenerla.

Establece si existe Déficit (D) neurológico; verifica si está consciente, orientado y si es coherente en sus

pensamientos, en este apartado te recomendamos utilizar la escala de Glasgow

Exposición (E); explora todo el cuerpo del paciente en busca de lesiones

Fluidoterapia (F); lo más importante al tratar un paciente quemado es la reposición de líquidos. Tras el

evento ocurren modificaciones en la permeabilidad capilar que nos producen pérdida indeseable de

líquidos en forma abundante, lo que lleva a un estado de hipovolemia. El siguiente paso sería iniciar

líquidos por vía intravenosa, si es posible con solución Ringer lactato (RL), si no salina.

2. Desviste e irriga abundantementeRetira al paciente todas las prendas dañadas, si no es posible quitárselas recórtarlas. Irrigación de la zona

afectada, ¿qué quiere decir esto? Tienes qué verter abundante agua a la zona de la herida. Toma en cuenta que

la irrigación excesiva puede ocasionar hipotermia, en especial en aquellos pacientes con el 10% de SCQ, por lo

que se recomienda mantener la irrigación hasta que exista una normalización de la temperatura,  a excepción

de ser quemadura por químicos, en los cuales es necesario mantener una irrigación por largo tiempo hasta

que el agente sea eliminado.

3. Revalora signos vitalesAhora si bien, ya estabilizaste la vía aérea e iniciaste la reposición de líquidos, debes revalorar la estabilidad del

paciente aplicando nuevamente el ABCD. Al auscultar campos pulmonares, si escuchamos sibilancias o

estridores, o bien existe quemadura en el rostro, ya sea de segundo grado profundo o tercer grado se debe

sospechar de una lesión pulmonar, por lo que está indicada la intubación endotraqueal inmediata.

4. Valora extensión y clasificaPara llevar un mejor tratamiento es necesario saber cómo se clasifican las heridas pero, ¿cómo poder saber

que tan extensas son? Para lograr establecer un parámetro estándar, es necesario conocer la superficie

corporal quemada (SCQ). ¿Cómo la calculas? Te recomendamos utilizar la regla de los 9 (tabla de Lund

Browder) en niños junto con la regla de la palma de la mano (tomando en cuenta que sí está se encuentra

afectada equivale a 1% de SCQ).

GravedadRetomando lo antes mencionado, ahora puedes calcular la gravedad de la lesión tomando en cuenta la

extensión y profundidad:

Quemaduras leves: Son todas las de segundo grado inferiores al 10%SCQ; todas las de primer grado con

excepción a aquellas con sintomatología previa al golpe de calor que requiera tratamiento y evacuación.

Quemaduras moderadas: Son las de segundo grado que afecten entre el 10-25% de la superficie corporal en

adultos y del 5-15% en niños; Las de tercer grado menores al 10% SCQ siempre y cuando no se localicen en

cara, manos, pies, genitales o periné.

Quemaduras graves: Son las de segundo grado un una extensión >25% en adultos y >15% en niños; de tercer

grado superiores al 10% o localizada en cara, manos o pies gen las ocasionadas por agente químico o

electricidad; las relacionadas con daño pulmonar por inhalación o enfermedades concomitantes.

Profundidad

Primer grado: Son aquellas quemaduras superficiales, se manifiestan en forma de eritema (cambio de

coloración rojizo de la piel) pero a pesar de ser leves, suelen causar bastante dolor debido a que en estas

ocurre una inflamación en el sitio de la herida que afecta directamente terminaciones sensitivas. Daña sólo a la

epidermis y sana en 3 o 7 días sin dejar cicatriz.

Segundo grado: estas pueden ser de dos tipos, las superficiales en las cuales aparecen ampollas debido a la

secreción que se produce por la lesión vascular, afectan a nivel de la dermis papilar, tardan en sanar de 7 a 10

días con la posibilidad de dejar una pequeña cicatriz. Las profundas son aquellas en las que la piel se torna

color rojo pálido, siendo indoloras debido a que existe destrucción de las terminaciones nerviosas, afectan a

nivel de la dermis reticular, mejoran en 2 o 3 semanas con riesgos de retracciones e infección.

Tercer grado: Afectan a todo el espesor de la piel, el color es variado con consistencia parecida al cartón e

inelástica, son indoloras debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas, no epitelizan y la proliferación

epitelial sólo se podrá realizar mediante los bordes no afectados. Tardan semanas en curar y se necesita la

colocación de injertos.

Cuarto grado: Toda la estructura cutánea se ve afectada además de algunas estructuras profundas, tales como

músculo, hueso. Ocasionadas en la mayoría de las veces  por frío extremo o congelación.

5. FluidoterapiaDespués de haber dado una valoración general ahora si debes iniciar una adecuada fluidoterapia:

Existen varias escalas pero la más recomendada es la escala de Parklan, para el paciente adulto se

administra 4 ml de RL/kg/SCQ, pasando la mitad en las primeras 8 hrs y el resto en las siguientes 16

horas, esta se modifica en niños a una razón de 3 ml RL/kg/SCQ.

Debes tomar en cuenta una adecuada fluidoterapia, las pérdidas por diurésis y evaporación, por lo que

nunca debes olvidar, al momento de ingresar al paciente, la colocación de una sonda Foley para

cuantificar líquidos y mantener un adecuado control, asegurando siempre una diuresis superior a 1

ml/kg/hr

6. Trata el dolorTu paciente en este momento está consciente y sufriendo muchísimo dolor, ¿Qué analgésico debes utilizar?

En pacientes con heridas graves se recomienda el uso de opioides, entre los que destacan la morfina,

porque tiene menos efectos de depresión respiratoria que el fentanilo. Aunque en este tipo de pacientes

también puedes utilizar la ketamina, que suprime todo dolor actuando a nivel central evitando así los

efectos relajantes del opioide.

En los pacientes con heridas moderadas se recomienda el uso de acetaminofen, el cual también puedes

utilizarlo como coadyudante de los opioides.

En los pacientes con heridas leves la utilización de un AINE es suficiente, pero debe tomarse en cuenta

que si este no funciona no se recomienda su uso a altas dosis puesto que dañan la mucosa gástrica.

Siempre debes utilizarlo junto con un protector de mucosa como lo son los análogos de las

prostaglandinas y bloqueadores H2.

7. Vigila a tu pacienteNunca debes olvidar la toma de exámenes de laboratorio para tener un parámetro de como recibiste el

paciente y como ha evolucionado y ver las necesidades que tenga, entre las cuales no debes olvidar los

electrolitos séricos (Na, K y Cl), biometría hemática completa, tiempos de coagulación y gasometría arterial.

8. Realiza aseo quirúrgicoCuando el paciente se encuentra estabilizado es recomendable realizar los aseos quirúrgicos, curaciones y

escarotomía en el quirófano, respetando las medidas de asepsia y antisepsia en todas sus etapas y evitando la

hipotermia. Pero si bien aún no logramos la estabilización completa del paciente, se puede iniciar la curación

inicial incluyendo el retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes, aplicando anestesia local con

lidocaína simple y abundante solución fisiológica.

Casos especialesSi es necesario, considera la escaretomía (incisión en la piel hasta llegar a tejido celular subcutáneo) lo antes

posible. ¿En qué casos es necesario realizarla? Si existe compromiso vascular se puede realizar en brazos o

piernas cuando la quemadura es circunferencial y para tratar de liberar presión.

Los pacientes con quemadura eléctrica deben mantenerse monitorizados con el electrocardiograma por 24

horas tomando en cuenta que pueden llegar a sufrir  desde una arritmia hasta fibrilación ventricular.

¡Lo que no debes hacer!No se recomienda el uso rutinario de profilaxis antibiótica, al menos que exista evidencia de un foco

infeccioso como tal, ya que no se ha demostrado que ésta ayude a evitar infecciones.

Evita el uso de sulfadiazina de plata puesto que no reduce el riesgo de infección y prolonga el tiempo de

cicatrización. Por ningún motivo debes colocarla en las zonas sensibles (cara, genitales, manos, pies o

perineo), puesto que éste ocasiona cambios de coloración en la piel que pueden llegar a ser permanentes.

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No se sugiere el uso de albumina en fase aguda (24-48 hrs), ya que se ha demostrado que aumenta la

tasa de mortalidad.

El uso de hemoderivados en pacientes con más del 20% de SCQ ha presentado mayores complicaciones

que beneficios, por lo que se recomienda no usarlos y mantener monitoreo hematológico continuo.

No se recomienda el uso rutinario de heparina, no existe evidencia de algún efecto benéfico para el

paciente.

Criterios de referencia a unidad de quemados especializadaPaciente quemado menor de 2 años o adultos mayores de 65 años con quemaduras de segundo grado

profundas o tercer grado mayor del 20% SCQ

Cualquier paciente con quemaduras de segundo grado profundas o tercer grado >20% SCQ

Quemaduras de segundo grado superficiales en áreas especiales (cara, manos, pies, genitales, perineo)

Quemaduras eléctricas

Quemaduras químicas

Quemaduras de vías aéreas

Quemaduras en pacientes con enfermedades previas que puedan complicar el manejo, prolongar la

recuperación o afectar la mortalidad

Cualquier paciente con quemadura o trauma concomitante (cómo fracturas) en donde la quemadura

incrementa el riesgo de morbilidad y mortalidad

Lesiones que no han sanado en más de 14 días o con presencia tardía de dolor, fiebre y exudados

Referencias:1. Alencar, R. Cunha, P. & Kimico, P. (2013). Manejo del dolor en pacientes quemados. Scielo: Revista

Brasileira de Anestesiología, 63(1). pp 149-158. doi.org/10.1590/S0034-70942013000100013.

2. CENETEC: Guías de la práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento del paciente:  El Gran Quemado, 2012. México

D. F. Secretaría de salud.

3. MINSAL: Series de Guías clínicas. Gran Quemado, 2007. Chile. Ministerio de salud, Subsecretaría de salud.

4. Peñalba, A. &  Marañón, R.(2013) . Tratamiento de las quemaduras en urgencias. En, protocolos diagnóstico

terapéutico de urgencia pediatrica. SEUP-AEP. Madrid, 22: 199-204.

Última modificación: 28/07/2015

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Kiara Moreno RodriguezKiara Moreno Rodríguez. Estudiante de médicina, actualmente

médico pasante del servicio social. Autor y colaborador en Sapiens

Medicus y CURSALIA. Centro Universitario de Ciencias de la Salud,

Universidad de Guadalajara.

M O R E P O S T S B Y K I A R A M O R E N O R O D R I G U E Z

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