Pae epoc

2HOSPITAL DE CHANCAY

HOSPITAL DE CHANCAY

DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON

EPOC JEFE DE DEPARTAMENTO:

MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ

CHANCAY –PERU

2013

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)



DEFINICION:

Es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de líquido que causa

obstrucción o limitación crónica y no completamente reversible en el flujo aéreo

pulmonar, causada fundamentalmente por una respuesta crónica al humo del tabaco.

Se asocia a inflamación de vías aéreas frente a gases y partículas nocivas. En la

espirometría se suele hallar un FEV1 post-broncodilatador menor al 80% y una

relación FEV1/FVC menor a 70%.

Entre un 20% y un 25% de los fumadores desarrollan la enfermedad, pero se

desconocen las causas de predisposición al desarrollo, aunque puede que sea un

componente multifactorial que incluyan elementos ambientales como susceptibilidad

individual.


http://es.wikipedia.org/wiki/Tabaco


Dentro del término EPOC se incluyen dos enfermedades fundamentalmente:

o Enfisema : Un enfisema pulmonar se define en términos anatomopatológicos por el

agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales,

con destrucción de la pared alveolar, con o sin fibrosis manifiesta y que se suele evidenciar

en la clínica por polipnea y taquipnea pero con disminución del murmullo vesicular a la

auscultación y por aumento del espacio retroesternal en la radiografía lateral izquierda de

tórax.

o Bronquitis crónica : La bronquitis crónica es una enfermedad inflamatoria de los

bronquios respiratorios asociada con exposición prolongada a irritantes respiratorios no

específicos, incluyendo microorganismos y acompañado por hipersecreción de moco y

ciertas alteraciones estructurales en el bronquio, tales como fibrosis, descamación celular,

hiperplasia de la musculatura lisa, etc. Definida en términos clínicos y cronológicos como

tos y expectoración en la mayor parte de los días durante 3 meses al año, en al menos 2

años consecutivos.


http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%BAsculo_liso

http://es.wikipedia.org/wiki/Hiperplasia

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula

http://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Bronquio

http://es.wikipedia.org/wiki/Microorganismo

http://es.wikipedia.org/wiki/Bronquios

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad

http://es.wikipedia.org/wiki/Bronquitis

http://es.wikipedia.org/wiki/Bronquitis_cr%C3%B3nica

http://es.wikipedia.org/wiki/Fibrosis

http://es.wikipedia.org/wiki/Alv%C3%A9olo

http://es.wikipedia.org/wiki/Bronquiolos

http://es.wikipedia.org/wiki/Enfisema


FISIOPATOLOGIA:

La respuesta inflamatoria exagerada a la inhalación de partículas o gases

(fundamentalmente al humo del tabaco), más allá de una respuesta inflamatoria normal

de protección, es un evento característico de la EPOC que provoca lesiones pulmonares en

fumadores susceptibles.

La lesión de la célula epitelial bronquial y la activación de los macrófagos causan la

liberación de los factores quimiotácticos que reclutan a los neutrófilos de la circulación.

Los macrófagos y neutrófilos liberan entonces unas proteasas que afectarán a la

metaloproteinasas de la matriz (MMP) y a la elastasa de los neutrófilos (NE) provocando

alteraciones en el tejido conjuntivo Una vez secuestrados los neutrófilos se adhieren a la

célula endotelial y migran al tracto respiratorio bajo el control de factores quimiotacticos

como el leucotrieno B4 o la interleucina (IL)8.

Así mismo las células T CD8+ citotóxica juegan un papel en la cascasa inflamatoria. Se ha

señalado que la presencia de linfocitos T podría diferenciar entre los fumadores que

desarrollan EPOC y aquellos en que no la desarrollan, basado en la relación entre el

número de células T, la cantidad de destrucción alveolar y la intensidad de obstrucción al

flujo aéreo. Una de las causas que se han descrito para explicar la respuesta inflamatoria

amplificada en la EPOC es la colonización de la vía aérea por patógenos bacterianos o

víricos. Es posible también que el humo del tabaco dañe la célula epitelial bronquial

generando nuevos autoantígenos que estimulan respuesta inflamatoria, llegando a

postular que la EPOC fuera una enfermedad autoinmune.

La proteólisis, la fibrosis y el remodelado de las vías aéreas pequeñas son las

características prominentes de la patología del enfisema. La célula endotelial vascular, los

neumocitos y los mastocitos pueden contribuir también en la patogenia de la EPOC


http://es.wikipedia.org/wiki/Enfermedad_autoinmune

http://es.wikipedia.org/wiki/Virus

http://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria

http://es.wikipedia.org/wiki/Linfocitos_T

http://es.wikipedia.org/wiki/Interleucina

http://es.wikipedia.org/wiki/Leucotrieno

http://es.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula_endotelial

http://es.wikipedia.org/wiki/Proteasa

http://es.wikipedia.org/wiki/Neutr%C3%B3filo

http://es.wikipedia.org/wiki/Macr%C3%B3fago

http://es.wikipedia.org/wiki/Inflamaci%C3%B3n


CLASIFICACION:

En riesgo (0): espirometría normal, síntomas crónicos como tos, expectoración. En la

última revisión del año 2006, el estadio 0 se ha retirado al no existir evidencia de que los

pacientes con espirometría normal y pocos síntomas evolucionen a estadio I.

Leve (I): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 > 80% predicho, con o sin síntomas crónicos).


http://es.wikipedia.org/wiki/Tos

http://es.wikipedia.org/wiki/Espirometr%C3%ADa


Moderada (II): (FEV1/FVC < 70%; 50% < FEV1 < 80% predicho, con o sin síntomas

crónicos como tos, expectoración, disnea).

Severa (III): (FEV1/FVC < 70%; 30% < FEV1 < 50% predicho, con o sin síntomas crónicos.

Muy severa (IV): (FEV1/FVC < 70%; FEV1 < 30% predicho o FEV1 < 50% predicho más

insuficiencia respiratoria crónica (PaO2 < 60 mmHg).

Severidad FEV1/FVC Postbroncodilatador FEV1 % predicho

En riesgo >0.7≥80 (desde el 2006 este estadio

está retirado)

EPOC leve ≤0.7 ≥80

EPOC

moderado≤0.7 50-80

EPOC grave ≤0.7 30-50

EPOC Muy

grave≤0.7

<30 o 30-50 con Fallo

respiratorio crónico

CAUSAS:

La causa principal de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el

tabaquismo. Cuanto más fume la persona, mayor probabilidad tendrá de desarrollar

EPOC, aunque algunas personas fuman por años y nunca padecen esta enfermedad.


http://es.wikipedia.org/wiki/Fallo_respiratorio_cr%C3%B3nico

http://es.wikipedia.org/wiki/Fallo_respiratorio_cr%C3%B3nico

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=PaO2&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Insuficiencia_respiratoria

http://es.wikipedia.org/wiki/Disnea


En raras ocasiones, los no fumadores que carecen de una proteína llamada alfa-1

antitripsina pueden desarrollar enfisema.

Otros factores de riesgo para EPOC son:

Exposición a ciertos gases o emanaciones en el sitio de trabajo.

Exposición a cantidades considerables de contaminación o humo

indirecto de cigarrillo.

Uso frecuente de gas para cocinar sin la ventilación apropiada-

MANIFESTACIONES CLINICAS:

Tos persistente o que produce grandes cantidades de mucosidad

(esta tos se conoce como "tos del fumador")


http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://angelodemonio.files.wordpress.com/2008/09/fumador.jpg&imgrefurl=http://angelodemonio.wordpress.com/2008/09/21/mensaje-a-los-fumadores/&usg=__kpYyUqWDhXLLRL2Kc2Yzbs70F1s=&h=600&w=398&sz=31&hl=es&start=2&um=1&itbs=1&tbnid=GQl0jclCbq3LaM:&tbnh=135&tbnw=90&prev=/images?q=FUMADOR&um=1&hl=es&tbs=isch:1%00%E5%A1%B9%EF%92%81%E1%B4%BB%E4%A1%BF%E2%B2%AF%E5%B6%82%E8%97%84%E6%8C%A7%00%00%EA%AE%A5


Sensación de falta de aire (disnea), especialmente durante la actividad física

Sibilancias (silbidos o chillidos que se producen al respirar).

Presión en el pecho.

Utilización de los músculos accesorios de la respiración.

Cianosis (coloración azulada) en labios y lecho ungueal.”

Reducción notable del peso.

DIAGNOSTICO:

El mejor examen para la EPOC es una prueba simple de la función pulmonar llamada

espirometría que consiste en soplar con tanta fuerza como uno pueda dentro de una

máquina pequeña que evalúa la capacidad pulmonar. El examen puede interpretarse

inmediatamente y no implica ejercicio, muestras de sangre ni exposición a la radiación.

Usar un estetoscopio para auscultar los pulmones también puede servir, aunque algunas

veces los pulmones suenan normalmente incluso cuando la EPOC está presente.

Las imágenes de los pulmones (como radiografías y tomografías computarizadas) pueden

ser útiles, pero algunas veces parecen normales incluso cuando una persona tiene EPOC.

Algunas veces, es necesario hacer un examen de sangre (llamado “gasometría arterial”)

para medir las cantidades de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre.

EPOC leve: FEV1 ≥80%.

EPOC moderada: FEV1 ≥50% y <80%.



EPOC grave: FEV1 ≥30% y <50%.

EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60

mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).

También se diagnostica mediante:

Tos crónica: En general, productiva e inicialmente por las mañanas pero

posteriormente se presenta durante todo el día. No tiene relación con el grado de

obstrucción al flujo aéreo.

Expectoración: El volumen diario de la expectoración es, normalmente, menor de 60

ml/día y de característica mucoide. Un incremento en su volumen o purulencia puede

indicar exacerbación. Un volumen excesivo sugiere la presencia de bronquiectasias. La

expectoración hemoptoica obliga a descartar otros diagnósticos, principalmente

carcinoma broncopulmonar.



Disnea: Se desarrolla de forma progresiva a lo largo de la evolución de la enfermedad

hasta limitar las actividades de la vida diaria. Como instrumento de medida se recomienda

la escala modificada de la British Medical Research Council (Kesten S, 1993):

1. Grado 0: Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.

2. Grado 1: Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada.

3. Grado 2: Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad,

caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al

andar en llano al propio paso.

4. Grado 3: Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos minutos

de andar en llano.

5. Grado 4: La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como

vestirse o desvestirse.

EXAMENES AUXILIARES:

Radiografía de tórax postero-anterior y lateral: Se recomienda realizarla en la

valoración inicial para excluir otras alternativas diagnósticas y establecer la presencia de

comorbilidad, como la insuficiencia cardiaca. Tiene una baja sensibilidad para la detección

de EPOC. Puede ser normal o mostrar hiperinsuflación pulmonar, aplanamiento

hemidiafragmático, bullas o signos de hipertensión arterial pulmonar).

Electrocardiograma: Es útil para detectar comorbilidad cardiaca. Valora el

crecimiento de cavidades derechas, pero es poco sensible para valorar la presencia o

severidad de la hipertensión pulmonar .



Gasometría arterial: Es aconsejable realizarla si con pulsioximetría obtenemos una

SaO2 <92%, el FEV1 <50% del valor de referencia, existen datos clínicos de insuficiencia

respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha y para la prescripción de oxigenoterapia

domiciliaria.

TRATAMIENTO:

La principal medida a tomar es el abandono del HÁBITO de FUMAR.

Esta entidad nosológica tiene dos enfoques de tratamiento, por un lado el médico

farmacológico y por el otro el kinésico.

MEDICO – FARMACOLOGICO:

Broncodilatadores (agentes anticolinergicos y agonistas de receptores beta 2).

Broncodilatadores de acción corta (Beta2: Salbutamol y Terbutalina; Anticolinérgicos:

Bromuro de Ipatropio): Utilizados a demanda, son los fármacos recomendados en estadios

leves de la EPOC con manifestaciones clínicas. Aunque el uso de cada uno de ellos por

separado es útil, el tratamiento combinado (Beta2 + anticolinérgico) produce mayor

efecto broncodilatador. Su uso pautado regularmente en este estadio no modifica el

deterioro de la función pulmonar.

Broncodilatadores de acción prolongada (Beta2: Salmeterol, Formoterol;

Anticolinérgicos: Tiotropio): Pautados regularmente, son los fármacos recomendados para

su uso en estadio grave a muy grave de la enfermedad. No hay suficiente evidencia para

potenciar el uso de unos sobre otros, aunque la presentación del anticolinérgico en esta

formulación puede mejorar la cumplimentación terapéutica y una reciente revisión


http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=310



http://www.fisterra.com/fisterrae/ficha.asp?cid=200




sistemática apoya su uso frente a los beta 2. La terapia de combinación (Beta2 +

anticolinérgico) produce mayor efecto broncodilatador. Si la clínica del paciente no se

controla con la pauta regular, es necesario añadir dosis de broncodilatadores de acción

corta a demanda. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática, en la que se ha

observado un incremento del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o

accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes EPOC que utilizaron anticolinérgicos

inhalados durante más de 30 días, sin embargo se necesitan estudios mejor diseñados

para comprobar la seguridad cardiovascular del fármaco en estos pacientes. Mientas

tanto, se recomienda sopesar sus potenciales beneficios en la EPOC con el riesgo

cardiovascular basal del paciente y realizar un seguimiento más exhaustivo en los que

reciban este tratamiento de forma prolongada.

Metilxantinas (Teofilina): Aunque ha demostrado su efecto broncodilatador, es

potencialmente más tóxica que los demás, por lo que debe considerarse fármaco de

segunda línea. Las formulaciones retardadas son los que han demostrado su eficacia en la

EPOC y su uso por la noche puede reducir el descenso nocturno de la función respiratoria

y mejorar los síntomas respiratorias matutinos. Su biodisponibilidad disminuye con los

años y está interferida por múltiples fármacos y situaciones clínicas, por lo que es preciso

la determinación periódica de teofilinemia. Su uso puede valorarse en pacientes en

estadio leve con síntomas, si no disponemos de broncodilatadores inhalados o en

pacientes en estadio moderado-muy grave en quienes la terapia broncodilatadora de

acción prolongada no consigue controlar los síntomas y se precisa un control adicional de

los mismos.

Glucocorticoides inhalados

o Corticoides inhalados en monoterapia: No han demostrado efecto sobre la función

pulmonar, síntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones y calidad de vida en




comparación con la terapia combinada de broncodilatadores, por lo que su uso no está

indicado en esta presentación.

o Corticoides inhalados en terapia de combinación con B2 (Fluticasona + Salmeterol;

Budesonida + Formoterol): Reducen el número de exacerbaciones, mejora la función

pulmonar y la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene efecto sobre la mortalidad e

incrementa la probabilidad de neumonía. Su uso está indicado en pacientes en estadio

grave-muy grave que hayan tenido más de una exacerbación anual y su retirada se

acompañe de un deterioro clínico.

o Triple terapia inhalada: corticoides + B2 + anticolinérgicos: Produce beneficios sobre la

función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las

exacerbaciones. El uso de corticoides inhalados en pacientes con EPOC estable se ha

relacionado con un riesgo significativo de neumonía que aumenta cuando se emplean

dosis altas durante periodos cortos, en el tratamiento combinado con B2 y en pacientes

con niveles bajos del la FEV1. Se necesitan más estudios para determinar qué pacientes

pueden beneficiarse de este tratamiento y cuáles tienen más riesgo de desarrollar

neumonía. Por el momento, sería recomendable administrar la dosis eficaz más baja para

conseguir minimizar los posibles efectos adversos.

Oxigenoterapia

La terapia con oxígeno es de uso obligatorio en caso de disminución en la concentración

de la saturación de oxígeno, bien sea esta medida con unos gases arteriales o con una

oximetría de pulso.


http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADmetro_de_pulso

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Gases_arteriales&action=edit&redlink=1






En general, la administración de oxígeno de forma crónica está indicada en pacientes con

EPOC que tienen hipoxemia (PaO2 menor de 55 mm Hg), o una PaO2 entre 55 y 60 mm Hg

asociado a hipertensión pulmonar, cor pulmonale, o poliglobulia secundaria (hematocrito

>55%). En estos pacientes la oxigenoterapia continua al menos > de 15 horas al día ha

demostrado mejorar la supervivencia.

Puede ser necesario bajos flujos de oxígeno dado que en pacientes con EPOC, el control

de la respiración está controlado fundamentalmente por los niveles de oxígeno más que

por los de carbónico, aumentos de la entrega de oxígeno puede disminuir esta respuesta y

causar insuficiencia respiratoria con retención carbónica.

Los casos de enfermedad crónica se tratan además de los betas 2 agonistas con esteroides

inhalados como la Beclometasona; además se usa el Bromuro de ipratropio. No se

recomienda el uso de esteroides orales superior a 14 días como la Prednisona porque

después de este tiempo no hay un efecto demostrado; se han usado esquemas de 5 días

de tratamiento oral con buenos resultados los esteroides parenterales como la

Hidrocortisona o Metilprednisolona se indican en el caso de que durante la enfermedad se

presente broncoespasmo, de esta manera se reduce la obstrucción al flujo. El uso de

Teofilina no es contradictorio

Kinésico

La rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual, los profesionales de la salud y

los especialistas, conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para

conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la

salud del paciente. Esto implica que el tratamiento sea individualizado, multidimensional e

interdisciplinario.


http://es.wikipedia.org/wiki/Teofilina

http://es.wikipedia.org/wiki/Metilprednisolona

http://es.wikipedia.org/wiki/Hidrocortisona

http://es.wikipedia.org/wiki/Prednisona

http://es.wikipedia.org/wiki/Bromuro_de_ipratropio

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Beclometasona&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Esteroide

http://es.wikipedia.org/wiki/Poliglobulia

http://es.wikipedia.org/wiki/Cor_pulmonale

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipertensi%C3%B3n_pulmonar

http://es.wikipedia.org/w/index.php?title=PaO2&action=edit&redlink=1

http://es.wikipedia.org/wiki/Hipoxemia

http://es.wikipedia.org/wiki/Ox%C3%ADgeno


Tiene como objetivos:

Alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia.

Mejorar la calidad de vida

Disminuir la disnea

Incrementar la capacidad de ejercicios

Este tipo de rehabilitación apoya al tratamiento médico logrando un mejor control de los

síntomas, una optimización de la función pulmonar, una mejor tolerancia el ejercicio y un

mayor control de los factores psicosociales.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Medidas generales

Educacion: enseñanza de las características básicas de la enfermedad como sus causas,

síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.

Educar al paciente para una buena cooperación por parte del mismo.

Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento.

Abandono del hábito de fumar: dejar de fumar es la única medida que ha demostrado

frenar la progresión de la enfermedad crónica.

Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental: es importante mantener la higiene del

arbol bronquial por medio de una buena hidratación de las secreciones y favoreciendo la

expectoración.

Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano a su peso

ideal.



Maniobras activas

Drenaje postural: Con el objetivo de drenar las secreciones del arbol traqueobronquial,

colocando al paciente en diferentes posiciones de acuerdo al segmente bronquial a drenar

para así utilizar el efecto de la gravedad



VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

Anamnesis:

Paciente es hospitalizado por tener un tiempo de enfermedad de 3 días,

refiriendo familiar que presentaba tos productiva con secreciones amarillentas, espesas y

dificultad para respirar, y un día antes del ingreso presente mayor dificultad respirar.

Datos Personales:

Nombre: MFA

Sexo: Masculino

Religión: Católico

Etapa de vida: Adulto mayor

Edad cronológica: 80años

Lugar de nacimiento: Lima

Lugar de procedencia: Chancay

Estado Civil: Viudo

Grado de Instrucción: Primaria completa

Ocupación: Comerciante

Dirección: Juan Velasco Mz: E, Lt: 10

Datos de Hospitalización:

Servicio: Medicina

Procedencia: Emergencia

Forma de llegada: Camilla

Nº de cama: 06

H.C: 22758



Fecha de Ingreso: 10/06/10

Hora de ingreso: 05:30 pm.

Fecha de alta: 20/06/10

Fuente de Información: Familiar

Antecedentes Personales:

Ninguna

Diagnostico Médico:

EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica)

Tratamiento:

Dieta Blanda VT= 1500cc Kcal/dia+LAV: Na 2 gr. K 3 meq./kg.

ClNa 0.9 x 1000cc, I frasco a XV gts. / jeringa heparinizada.

Levofloxacino 750 mg. VO c/24h.

Bromuro de Ipatropio 2 puff c/4h. / 2 puff c/12h. / 4 puff c/12h.

NBZ 5 fenoterol + 5 SF + 1 mg. Atropina + 1 mg. Dexametasona c/4h. / 0.25 mg.

Atropina c/6h. / 6 fenoterol + 5 SF + 1/3 dexametasona c/6h.

O2 para SatO2 >90% 4Lt. x´. / O2 cond. PRN SatO2 <80%.

Lactulosa

CFV - BHE



I. VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

¿Qué sabe UD. sobre la enfermedad de su padre? Que en sus bronquios tiene mucosidad

y por eso le falta la respiración y le da mucha tos y bota flema amarilla, será por la misma

contaminación de la ciudad

Estilos de vida / hábitos nocivos

Alcohol: bebedor social

Tabaco: fumador

DOMINIO 2: NUTRICION

Cambio de peso los últimos 6 meses: hace 3 meses pesaba 75 kg.

Diagnósticos Nutricionales: desnutrición global moderada

Nutrición: Peso: 56kg. Talla: 1. 71 cm. IMC: 19.15

DOMINIO 3: ELIMINACION

Hábitos intestinales

Número de deposiciones por día: 1 vez al día, después no hubo por 2 días.

Estreñimiento: si

Hábitos vesicales: 4 veces al día.

Hábitos alimentarios: completa

Consumo de líquidos: disminuido

Ruidos respiratorios: sibilancias y roncantes en ACP

Secreciones traqueobronquiales: amarillentas y espesas



DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Capacidad de autocuidado

0 = independiente

1 = ayuda de otros

2 = ayuda del personal

3 = dependiente incapaz

Actividades 0 1 2 3

Movilización en cama x

Deambula x

Ir al baño / bañarse X

Tomar alimentos x

Vestirse X

Fuerza muscular: disminuida

Grado de dependencia: II

Actividad Respiratoria

Respiración: disnea

Gasometría: PO2 76 mmhg.

Ingreso:

- T° : 36.8° C - P/A: 100/70 mmhg.

- FC: 82 latidos x´ - SatO2: 92%

- FR: 24 ciclos x´

Alta:



- T° : 36.5° C - P/A: 110/80 mmhg.

- FC: 80 x´ - SatO2: 96%

- FR: 22 x´

Ayuda respiratoria: CBN a 4 Lt.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Reacción frente a enfermedades y muerte: ansiedad

EXAMEN FISICO

A. Cráneo

Inspección: Cabello cano, con adecuada higiene, quebradizo.

Palpación: Moderada implantación del cabello, sin presencia de cicatrices o lesión

alguna.

B. Cara

Inspección: simetría facial, presencia de palidez.

Ojos: Pupilas isocóricas fotorreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.

Nariz: Tabique nasal conservado, fosas nasales con presencia de secreciones

Boca: Lengua saburral, arcada dentaria incompleta.

C. Cuello



Inspección: Cilíndrico, movilidad limitada.

Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación

D. Tórax

Pulmones

Inspección: Simétrico , respiración espontánea torácica

Palpación: No presencia de masas

Auscultación: Sibilantes y roncantes en ambos campos pulmonares

Corazón

Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena intensidad, no soplos

Abdomen

Palpación: Blando, depresible no doloroso a la palpación

Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes.

E. Genitales

Inspección: Adecuada higiene, no secreciones, normal para edad y sexo.

F. Extremidades



Tono y fuerza muscular disminuido

I. DIAGNOSTICO

Dominio 1: Promoción de la Salud

Clase 2: Manejo de la Salud

00080 Manejo inefectivo del régimen terapéutico familiar R/C conocimientos insuficientes

sobre la enfermedad del familiar E/P respuesta verbal.

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión

00002 Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber los nutrientes

E/P IMC=19,15.

Dominio 3: Eliminación e Intercambio

Clase 2: Función Gastrointestinal

00011 Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y fibras E/P 2 días sin

deposiciones.

Clase 4: Función Respiratorio



00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolar – capilar

E/P polipnea

Dominio 4: Actividad / Reposo

Clase 4: Respuestas Respiratorio

00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P disnea, PO2

76mmhg. Y CBN a 3 Lt.

Clase 5: Autocuidado

00109 Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro musculoesqueletico E/P tono y

fuerza muscular disminuida.

Dominio 5: Percepción / Cognición

Clase 4: Cognición

00126 Déficit de conocimiento R/C falta de información E/P desconocimiento de la

patología en curso

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta de afrontamiento

00146 Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.



II. PLANEACION DIAGNOSTICOS OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS COMPLICACIONES EVALUACIONES

Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P polipnea.

Paciente mejorará patrón respiratorio mediante la intervención de enfermería durante su estancia hospitalaria.

Valorar funciones Vitales

Valorar nivel de conciencia según escala de Glasgow.

Mantenerlo en posición semifowler.

Valorar SatO2, y FR cada hora.

Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de la persona.

Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar hipoxia.

La posición facilita una expansión torácica y, por lo tanto mejor la respiración.

La SatO2 mide el oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos y la FR es el número de veces que la persona respira por minuto.

Paro respiratorio. Paciente mejoró patrón respiratorio movilizando las secreciones amarillentas, OPA.



Auscultar ACP en busca de ruidos anormales.

Realizar nebulizaciones 5 Fenoterol + 5 cc S.F + 1 gr. atropina + 1 mg. Dexametasona v.inh. c/ 4 h.

Realizar fisioterapia respiratoria después de cada nebulización.

Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes, son indicadores de un mal intercambio.

Permiten fluidificar el moco bronquial estan indicadas en espasmos bronquiales. El fenoterol es boncodilator – agonista beta -2 adrenérgico, la atropina produce broncodilatación y también disminuye la secreción de las glándulas submucosas, la dexametasona es un corticosteroide.

Ayuda a desprender las secreciones de la pared alveolar.



Brindar líquidos tibios según tolerancia

Administrar Levofloxacino 750 mg, VO. c/24 h.

Administrar Bromuro de Ipatropio 2 puff , c/4h.

Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la expectoración.

Es un antibacteriano indicado para infecciones del tracto respiratorio.

Bromuro de Ipatropio es un broncodilatador

Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolar – capilar E/P PO2 75mmhg. y CBN a 4 Lt.

Paciente evidenciará un intercambio gaseoso adecuado con ayuda del personal de salud durante estancia hospitalaria

Valorar funciones Vitales

Valorar nivel de conciencia según escala de Glasgow.

Mantenerlo en posición semifowler.

Nos indica monitorizar el estado hemodinámica de la persona.

Un nivel de conciencia < 10 puntos nos puede indicar hipoxia.

La posición facilita una expansión

Paro respiratorio Atelectasia

Paciente evidenció un adecuado intercambio gaseoso con un FiO2 21% saturando 96% OTA.



Valorar SatO2, y FR cada hora.

Observar el color de piel y llenado capilar.

Auscultar ACP en busca de ruidos anormales.

Brindar líquidos tibios según tolerancia.

torácica y mejora la respiración.

La SatO2 mide el oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos y la FR es el número de veces que la persona respira por minuto.

Ayuda a verificar la oxigenación sanguínea y el estado de coagulación.

Los ruidos anormales como sibilantes, roncantes, son indicadores de un mal intercambio.

Ayuda a fluidificar las secreciones y mejora la



Realizar nebulizaciones 5 Fenoterol + 5 cc S.F + 1 gr. atropina + 1 mg. Dexametasona v.inh. c/ 4 h.

Realizar fisioterapia respiratoria después de cada nebulización.

Dejar al paciente en una posición cómoda.

expectoración

Permiten fluidificar el moco bronquial estan indicadas en espasmos bronquiales. El fenoterol es boncodilator – agonista beta -2 adrenérgico, la atropina produce broncodilatacióny también disminuye la secreción de las glándulas submucosas, la dexametasona es un corticosteroide

Ayuda a desprender las secreciones de la pared alveolar.

Permite disminuir la ansiedad del paciente y mejor la frecuencia



Administrar oxigenoterapia (oxigenación por CBN a 4 Lt. según prescripción medica)

Realizar y valorar resultados de A.G.A.

Coordinar para la toma de Rx.

respiratoria.

La CBN proporciona a los tejidos a nivel alveolar el oxigeno necesario en el aire inspirado.

Es un examen que mide la cantidad de oxígeno y de dióxido de carbono presente en la sangre y también analiza la acidez (pH) de la sangre.

Examen auxiliar que permite observar que tan afectado esta el pulmón.

Desequilibrio nutricional por defecto R/C incapacidad para absorber los

Paciente recuperara desequilibrio nutricional con ayuda de las

Control de funciones vitales.

Permite monitorizar el estado hemodinámica de la persona.

Desnutrición severa Paciente no logró equilibrar su nutrición .ONA.



nutrientes E/P IMC=19.15

intervenciones de enfermería durante su estancia hospitalaria

Evaluar estado de piel y mucosas.

Pesar diariamente a la persona.

Valorar el motivo de la inapetencia.

Valorar reflejo de deglución.

Colocación de SOG

Signos que evidencian señales de alarma en el estado del paciente

Permite determinar la ganancia o pérdida de peso durante el día.

El desorden alimenticio es propio de la patología que padece, la cual impedirá el consumo adecuado.

Este reflejo es importante para que los alimentos logren pasar a vía digestiva

Este procedimiento es necesario si el paciente no



Valorar hábitos alimenticios y necesidades dietéticas.

Coordinar evaluación por nutricón

presenta reflejo de deglución y de esta manera ingresara el alimento directamente al estomago.

Ayuda a conocer cuales eran los hábitos alimenticios del paciente y además de poder conocer las demandas de nutrientes que necesitará.

Permite tomar en cuenta el tipo de dieta a seguir

Estreñimiento R/C aporte insuficiente de líquidos y fibras E/P 2 días sin deposiciones.

Paciente disminuirá el estreñimiento mediante las intervenciones de enfermería

Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar el abdomen.

Técnicas que permiten valorar las características externas e internas del abdomen como los ruidos

Hemorroides Prolapso rectal

Paciente logro mejorar el estreñimiento, OPA.



durante el turno.

Colocarlo en posición prona.

Coordinar con el departamento de nutrición para una dieta rica en fibras.

Administrar líquidos

Administrar (lactulosa, supositorios, enemas, etc)

hidroaéreos anormales.

La posición prona facilita una mayor motilidad de los intestinos.

Los líquidos ayudan a una mejor absorción de los nutrientes y a una mejor motilidad del aparato digestivo.

Los líquidos ayudan a regular y ablandar las heces.

La lactulosa es un azúcar sintético usado para tratar el estreñimiento. Se procesa en el colon en sustancias que extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el colon. Esta agua ablanda las heces.



Déficit de autocuidado baño/higiene R/C deterioro musculoesqueletico E/P tono y fuerza muscular disminuida.

Persona evidenciará un mejor autocuidado mediante las intervenciones de enfermería durante su hospitalización.

Valorar el déficit de autocuidado: baño/higiene.

Realizar baño de inmersión o baño en cama.

Estimular el arreglo personal:Higiene general.Higiene perineal.Hidratar piel.Cuidados del cabello: Peinado - Lavado.Arreglo de las uñas.

Realizar masajes en extremidades.

Plantearse estrategias prácticas de intervención como:Baño e Higiene personal y la humectación de la piel

Favorece la higiene y promueve la circulación.

Evita la proliferación de m.o el aseo de cavidades y continuar en orden céfalo caudal y finalizar en genitales (asistir a la paciente en su vestido)

La finalidad de los mismos es la activación de la circulación en los tejidos.

Dependencia. Paciente evidenció un mejor autocuidado mostrando un mejor aspecto físico. OTA.



Brindar comodidad y confort.

Facilita la tranquilidad y calma del paciente.

Ansiedad R/C cambio en el entorno E/P respuesta verbal.

Persona disminuirá la ansiedad mediante las intervenciones de enfermería durante su hospitalización.

Valorar los signos de ansiedad.

Lograr una buena empatía y establecer la relación - enfermera paciente.

Orientar al paciente sobre su enfermedad.

Permite detectar que tipo de ansiedad es, si es crisis de angustia o ansiedad por enfermedad médica. En este caso el tipo de ansiedad es por enfermedad médica.

Capacidad de una persona para escuchar, entender sentirse en confianza y ponerse en el lugar del otro enriqueciendo la comunicación.

Disminuye la ansiedad y promueve la



Orientar a los familiares sobre los cuidados a tener con el paciente.

Brindar apoyo emocional

Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión.

Realizar terapias de relajación.

cooperación del paciente en su mejoría.

El vínculo familiar ejerce sobre el paciente un fortalecimiento psicológico y físico.

Un entorno confortable y adeudado disminuye los niveles de tensión asegurando un estado de bienestar

Permite aliviar sus temores, seguir su tratamiento, así disminuirá sus dudas y se mostrará colaborador.

Estabiliza el Sistema nervioso, produce una



mayor oxigenación aumentando la circulación.



III. EJECUCION

10/06/10 Anotación de Enfermería


“En las noches me falta el aire, siento que tengo flema y no puedo votarlos”

Adulto mayor de sexo masculino, ingresa derivado de EMG en camilla, en posición semifowler, acompañado de personal de salud y familiar, trae placas radiográficas e historia antigua, con apoyo ventilatorio CBN a 4Lt, con EV en MSI pasando ClNa 0.9% a 15 gotas.

Al examen físico presenta piel y mucosas pálidas con poca hidratación, presenta tos esporádicamente, moviliza secreciones amarillentas y espesas, polipneico, se auscultan roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, abdomen B/D no doloroso a la palpación, tono y fuerza muscular disminuido, grado de dependencia II.

Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios E/P secreciones amarillentas y espesas..

Paciente mejorará patrón respiratorio mediante la intervención de enfermería durante su estancia hospitalaria.



Valorar estado del paciente

Valora constantes vitales y se grafica en H.C.

Administra Tto. Según kárdex.

Tolera su dieta parcialmente

Es evaluado por Dr. Villanueva quien deja indicaciones en H.C.

Presenta SatO2 94% y se disminuye CBN a 3Lt.

Se nebuliza

Se realiza fisioterapia respiratoria

Mantiene posición semifowler

Se vigila signos de alarma

Brinda comodidad y confort

Recibe visita de familiares

Brinda apoyo emocional según necesidad

Queda en su unidad, tranquilo, afebril, con oxigenoterapia por CBN a 3 Lt. SatO2 96%, pasando fluidoterapia ClNa 0.9 x 1000 cc.

O= 800 cc. Evqp= 600 cc.

D= 0 Evpp= 300 cc.

(1.00 a.m.) Paciente queda en tranquilo sin signos de alerta.

EstudiantePaciente mejoró patrón respiratorio movilizando las secreciones amarillentas, OPA


IV. EJECUCION

20/06/10 Anotación de Enfermería


Patrón respiratorio ineficaz R/C patología.

Ansiedad R/C estancia hospitalaria.

“Estoy aburrido, quiero irme de aqui.”

Adulto mayor de sexo masculino se encuentra despierto, comunicativo, en posición semifowler, ventilando espontáneamente.

Al examen físico presenta leve palidez facial, mucosas poco hidratadas, se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares, presenta tos esporádicamente, moviliza secreciones amarillentas, abdomen B/D no doloroso a la palpación, tono y fuerza muscular débil, con grado de dependencia II.

Mantener SatO2 > 90%

Disminuir progresivamente la ansiedad



Valorar estado del paciente

Controla y grafica funciones vitales

SatO2 > 96%

Admin. Tto. Indicado según kárdex

Se brinda comodidad y confort

Monitoriza el grado de ansiedad: leve.

Tolera dieta totalmente

Brinda líquidos.

Es evaluado por Dr. Dulanto quien deja indicacion de alta en H.C.

Realiza los tramites del alta por el SIS

Mantiene en posición semifowler

Tolera dieta indicada

Retira via EV

Vigila signos y sintomas de alarma

Monitoriza funciones vitales

Familiares boletean el alta

(1.00 a.m.) Paciente queda en tranquilo sin signos de alerta.

EstudianteSe explica al familiar indicaciones para el hogar

Paciente se retira tranquilo del servicio, acompañado por familiar.


Exámenes Auxiliares:

HEMOGRAMA

Resultados Valores Normales

Globulos Rojos 4`260.000 mill. × mm3 4`30 – 5`70 mill. × mm3

Leucocitos 9`520.000 mill. × mm3 5.0 – 10.0 mill. × mm3

Abastonados 05% 0.0 – 5.0%

Segmentados 84% 45.0 – 74.0%

Eosinofilos 01% 0 – 4%

Basofilos 00% 0 – 1.2%

Monocitos 05% 0.7 – 7.5%

Linfocitos 10% 22 – 50%

Plaquetas 168.000 mill. × mm3 150 – 450 mill. × mm3

Hematocrito 40.5% 36 – 50%

Hemoglobina 13.5 gr./dl. 12 – 18 gr./dl.

ANALISIS AGA


PH 7.43 7.35 – 7.45

PCO2 41 mmhg. 36 – 48 mmhg.

PO2 75 mmhg. 83 – 100 mmhg.



ELECTROLITOS


CNa 126 mmol./Lt. 135 – 155 mmol./Lt.

CK 3.9 mmol./Lt. 3.5 - 5.0 mmol./Lt.

CCa2+ 3.55 mg./dl. 4.37 – 5.21 mg./dl.

CCl- 98 mmol./Lt. 86 – 106 mmol./Lt.



V. BIBLIOGRAFIA

Historia Clínica de la paciente

Datos obtenidos de la entrevista

Diagnósticos enfermeros NANDA

Enciclopedia Médico Quirúrgico de Brunner y Sudarth.

www.saludalia.com

www.fisterra.com

www.encolombia.com


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Health & Medicine

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