1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERATERCER SEMESTREASIGNATURA: PROCESO DE ATENCIN ENFERMERO CLINICA DEL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1MDULO DOS: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1, AFECCIONES POR APARATOS Y SISTEMASPOR:Lic. MARIA ELENA ROBALINO RIVADENEIRA, MsC.Periodo Septiembre 2013 a febrero 20141

2. 1. DESCRIPCIN DE LA ASIGNATURA Las acciones de promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, asistencia en el tratamiento y rehabilitacin en contextos regulares y cambiantes de la salud exige mejorar el proceso enseanza aprendizaje de los estudiantes, para lo cual se necesita conocer las generalidades de la atencin clnica del Adulto y Adulto Mayor 1, medios de diagnsticos bsicos, proceso de atencin de enfermera con trastornos cardiovascular, respiratorio, digestivo, neurolgicos, metablicos y endocrinos. El dominio de esta disciplina facilitar para que el futuro profesional pueda actuar activamente en centros y unidades de salud pblicas y privadas de diferentes niveles de complejidada. RELACINDEL APRENDIZAJECURSOCONELCRITERIORESULTADODELa ctedra fortalece los conocimientos de las ciencias bsicas e incorpora nuevos conocimientos relacionados con la atencin directa al paciente adulto y adulto mayor, con la familia y la comunidad Describir los cambios biolgicos, sociales y psicolgicos relacionados con la edad (Adulto Joven, Intermedio y Adultez Mayor), para una mejor comprensin del proceso enseanza aprendizaje. Construir el proceso de atencin de enfermera de acuerdo a los ciclos de vida para dar respuesta a las necesidades reales y potenciales del individuo, grupo y comunidad, considerando la interdisciplinariedad e interculturalidad, el perfil epidemiolgico nacional y normativas del Sistema Nacional de Salud. Aplicar el proceso de atencin de enfermera en las afecciones presentadas en el Adulto y Adulto Mayor 1, mediante la utilizacin del software y las Taxonomas NANDA, NOC Y NIC. Que garantice el proceso enseanza aprendizaje del alumno/a de una forma ordenada, cronolgica y sistemtica.b. CONTRIBUCIN DE LA ASIGNATURA EN LA FORMACIN DEL PROFESIONAL Al desarrollar el Proceso de atencin de Enfermera Clnica del adulto y adulto mayor 1, fundamentado en las necesidades bsicas, contribuir en la formacin del estudiante de Enfermera a mantener una actitud crtica y reflexiva frente a los cambios biolgicos, sociales y psicolgicos relacionados con la edad, lo que a su vez le permitir conocer las causas de las patologas en los diferentes aparatos y sistemas en este grupo de poblacin y hacer de su prctica diaria, un medio para la visibilidad de dicha actitud, mediante la investigacin y aplicacin del Proceso Atencin de Enfermera, que alimenten un cuidado con calidad y sensibilidad humana, que le reporte crecimiento como persona y profesional, generando un impacto transformador en nuestro sistema de salud.2. OBJETIVOS GENERALES DE LA ASIGNATURA OBJETIVO GENERAL Construir el Proceso de Atencin de Enfermera de acuerdo a los ciclos de vida para dar respuesta a las necesidades reales y potenciales del individuo, grupo y comunidad, considerando la interdisciplinariedad e interculturalidad, con la finalidad de conocer las afecciones por aparatos y sistemas del ser humano; dando respuesta al 8vo objetivo del Buen Vivir, al perfil epidemiolgico nacional y normativas del Sistema Nacional de Salud,2 3. OBJETIVOS ESPCIFICOS: Dar a conocer los fundamentos y principios tericos del Proceso de Atencin de Enfermera Clnica del Adulto y Adulto Mayor 1, fundamentado en las necesidades bsicas. Describir y aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera Clnica en las patologas presentadas en el Adulto y Adulto Mayor 1, segn aparatos y sistemas, garantizando seguridad y confort. Aplicar la investigacin como herramienta en la identificacin y solucin de las necesidades del Adulto y Adulto Mayor 1, con pensamiento crtico y tico para contribuir a una mejor calidad de vida de la poblacin.3. GUA DIDACTICA DEL MDULO Planificacin para la entrega de trabajos: Para el desarrollo de trabajos grupales se conformarn grupos de 4 estudiantes y procedern al anlisis de la tarea o en algunos casos la gua de estudio para el correspondiente debate. Los trabajos sobre los estudios de caso sern entregados en el formato magntico e impreso, segn anexos. Para los estudios de caso se presentarn ejemplos de las diferentes patologas que se dan en el adulto y adulto mayor 1, que servir de gua para la aplicacin en la Prctica con casos reales, los mismos que presentarn en la disertacin correspondiente por grupos asignados. El trabajo de Investigacin tendr como objetivo recopilar informacin sobre los temas tratados, como: Necesidades bsicas por ciclos de vida, el proceso de envejecimiento: Cambios biolgicos, sociales y psicolgicos relacionados con la edad (Adulto Joven, Intermedio y Adultez Mayor) entre otros temas.NORMAS PARA PRESENTACIN DE TRABAJOS ESCRITOS: Todos los trabajos deben contener la siguiente estructura: Contenido cientfico, consulta de los trminos desconocidos, con bibliografa mnimo de 5 autores y textos actualizados de no menos de 5 aos de vigencia; o a su vez con lincografa actualizada. Si presentan el trabajo con lincografa, adjuntar a la carpeta un respaldo magntico en CD rotulado. Mrgenes: superior e izquierdo 3 cm, inferior y derecho 2,5 cm. Tipo de letra: Ariel con espacio sencillo de 1. Ttulos centrados 14 cm, Subttulos 12 cm, contenido 11cm. Cartula Indita con el siguiente texto: UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERIA TEMA DEL TRABAJO: AUTOR/ES/AS: DOCENTE:.. LUGAR Y FECHA DE ENTREGA DEL TRABAJO Se receptarn en carpetas o anillado, en respaldo fsico y magntico3 4. NORMAS DE PRESENTACION PERSONAL: Con el uniforme correspondiente bien llevado.4. CONTENIDOS UNIDAD I PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR 1, FUNDAMENTADO EN LAS NECESIDADES BSICAS Necesidades bsicas por ciclos de vida (Abraham Maslow - 1908-1970) y comprender las necesidades bsicas a travs del modelo de Virginia Henderson. Necesidad Bsicas vs problemas de salud, segn el perfil epidemiolgico Cambios biolgicos relacionados con la edad Sistema Sensoriales: Visin, Audicin, Gusto y Olfato y Tacto Sistema Orgnico: Sistema musculo-esqueltico Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema Nervioso Sistema excretor Sistema digestivo Cambios sociales y psicolgicos Evolucin del entorno socio-afectivo Evolucin de la sexualidad de la persona mayor Incidencia del envejecimiento en la calidad de vida Problemas de Salud (adulto Joven. Intermedio y Adulto Mayor / Grandes Sndromes Geritricos) Derechos Humanos y Polticas de Proteccin Social del Adulto MayorUNIDAD II. AFECCIONES EN EL ADULTO Y ADULTO MAYOR POR APARATOS Y SISTEMAS Taxonomas NANDA, NOC Y NIC Sistemas y aparatos del cuerpo humano Afecciones en el Sistema Cardiovascular Respiratorio Neurolgico Endcrinas Inmunolgico Aparato digestivo (Anatoma, Fisiologa, Etiologa, Fisiopatologa y Consideraciones Gerontolgicas, Cuadro clnico y Medios de Diagnsticos).4 5. DESARROLLO DE LA UNIDAD II PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA GENERALIDADES En una sociedad como la actual, cambiante que presenta necesidades cada vez ms complejas, las enfermedades deben ser capaces de encontrar respuestas satisfactorias y adecuadas a cada situacin, como atender al envejecimiento progresivo de la poblacin, incorporar los cambios tecnolgicos al abordaje de las enfermedades, integrar los avances cientficos, explorar las expectativas de los usuarios Todo ello implica que la enfermera deba prepararse para ser capaz de afrontar los retos que impone esta sociedad, adaptndose a los cambios, sin dejar de ofrecer respuestas individualizadas y de acuerdo con las necesidades personales y familiares asegurando una atencin integral y de calidad. Para poder dar respuesta a todo esto, es necesario que las profesionales enfermeros sean reflexivos ante cualquier toma de decisiones, para lo que es de gran utilidad disponer de instrumentos que ayuden a proporcionar cuidados adecuados e impregnados de filosofa enfermera que gue todo el proceso de atencin. En este sentido es importante sealar que la formacin continuada y la investigacin son factores imprescindibles y necesarios para poder aportar respuestas innovadoras, tiles y creativas dentro de un marco de eficiencia y de eficacia de los cuidados. Eficiencia: "Capacidad para lograr un fin empleando los mejores medios posibles". Aplicable preferiblemente, salvo contadas excepciones a personas y de all el trmino eficiente. Buen uso de los recursos: tiempo, humanos, tcnicos, tecnolgicos. Eficacia: "Capacidad de lograr el efecto que se desea o se espera, sin que priven para ello los recursos o los medios empleados". Esta es una acepcin que obedece a la prctica y debe ser reevaluada por la real academia; por otra parte, debe referirse ms bien a equipos. Logro de objetivos. La metodologa enfermera en atencin primaria se debe incorporar en la planificacin de cuidados de calidad, lo cual permite evaluar y conocer en todo momento su eficacia en la resolucin de los problemas detectados. Esta metodologa no es otra que un mtodo de resolucin de problemas, que en terminologa enfermera se llama: EL PROCESO DE CUIDADOS ENFERMEROS O PROCESO ENFERMERO, conocido como PAE. QU ES EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA? "El P.A.E consiste en pensar como enfermera. Es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermera desde el principio de la profesin". Fue Lynda Hall a principios de los aos cincuenta quien utiliz por primera vez el trmino proceso de enfermera, y a travs del paso del tiempo, segn Gordon, de su aproximacin se ha desprendido el mtodo aceptado de prestacin de cuidados de enfermera. Las etapas o momentos que caracterizan al proceso de atencin de enfermera como mtodo, cuyas interacciones lo definen como tal, toman criterios didcticos fuera de los cuales no puede hablarse de calidad y eficiencia en la gestin docente . El proceso de enfermera es un mtodo ordenado y sistemtico para obtener informacin e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de valorar,5 6. diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermera. Por tanto, es la aplicacin del mtodo cientfico en el quehacer de enfermera. El proceso de enfermera es el mtodo cientfico que aplica en forma lgica, sistmica y continua las acciones de enfermera, interpretando los datos de la valoracin, identificando problemas reales o potenciales que se han detectado, elabora el diagnostico de enfermera a travs de definiciones estandarizadas de las respuestas humanas y se dispone a tratar aplicando un plan de cuidados. El proceso de atencin de enfermera (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas, cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. As mismo, se hace necesario el conocimiento de las ciencias biolgicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es indispensable para ayudar a los sujetos de atencin, a travs de la aplicacin del proceso de enfermera, a alcanzar su potencial mximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de atencin porque trata de mejorar la respuesta humana. Requiere capacitacin cientfica, prctica y humanstica, adems de actualizacin constante con la finalidad de brindar en cada caso y cada momento asistencia oportuna y segura, respondiendo a las necesidades y problemas de salud que presenta el paciente en los 3 niveles de atencin: primario, secundario y terciario. 1. Conocimientos de la Biotica profesional, que involucra la atencin con calidez, el respeto a los derechos del paciente y aplicar los valores humanos. 2. Conocimientos de Morfofisiologa, ya que identifica problemas a partir del conocimiento de la estructura y funcionamiento normal del cuerpo. 3. Conocimientos de Fisiopatologa y terminologa, identificando los mecanismos de funcionamiento anormal de los rganos y sistemas. 4. Conocimientos de nutricin para educar en la utilizacin adecuada de los grupos de alimentos 5. Conocimientos de Valoracin Fsica y terminologa, pues ayuda a identificar problemas reales y potenciales a travs de una revisin cfalo caudal del individuo. 6. Conocimientos de Salud Pblica para aplicar la Atencin Primaria, haciendo nfasis en la promocin y prevencin de la salud. 7. Conocimientos de los Medios de diagnstico y Datos de laboratorio, pues identifican problemas reales y potenciales. 8. Conocimientos de Farmacologa para ayudar en el tratamiento administrando con seguridad medicamentos con el conocimiento de accin farmacolgica y los efectos secundarios. 9. Conocimiento de las Necesidades Bsicas del ser Humano (basada en la teora de Henderson y de Maslow, para aplicar los cuidados de enfermera. 10. Conocimiento de las tcnicas y procedimientos bsicos de enfermera, que permiten aplicar cuidado directo con seguridad y calidad. 11. Conocimientos de la Bioseguridad, pues previene y minimiza los riesgos de contaminacin para el paciente y el personal de salud. El proceso de enfermera, permite la toma de decisiones, por lo tanto es sistemtico, continuo e incorpora una curva de FEEBACK (Retroalimentacin) que permite mantener el control de la calidad de los cuidados y evaluar los resultados obtenidos. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen:6 7. Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos. LOS OBJETIVOS: El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades del paciente, la familia y la comunidad, individualizndolas. Tambin: Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. Para el desarrollo del PAE: Hace falta una interaccin entre el personal de enfermera y el paciente adems de tener una serie de capacidades: Capacidad tcnica (manejo de instrumental y aparataje). Capacidad intelectual (emitir planes de cuidados eficaces y con fundamento cientfico. Capacidad de relacin (saber mirar, empata y obtener el mayor nmero de datos para valorar). Las ventajas: La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; Profesionalmente: El proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera. Para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Para el paciente son: Participacin en su propio cuidado. Continuidad en la atencin. Mejora la calidad de la atencin. Para la enfermera: Se convierte en experta. Satisfaccin en el trabajo. Crecimiento profesional.7 8. Las caractersticas: Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. Es sistemtico: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Es dinmico: Responde a un cambio continuo. Es interactivo: Basado en las relaciones recprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y los dems profesionales de la salud. Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermera en cualquier lugar o rea especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Tiene una base terica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y se puede aplicar a cualquier modelo terico de enfermera. FASE DE VALORACIN Es la primera fase proceso de enfermera, pudindose definir como el proceso organizado y sistemtico de recogida y recopilacin de datos sobre el estado de salud del paciente a travs de diversas fuentes: stas incluyen al paciente como fuente primaria, al expediente clnico, a la familia o a cualquier otra persona que d atencin al paciente. Las fuentes secundarias pueden ser revistas profesionales, los textos de referencia. Muchas enfermeras recogen principalmente datos fisiolgicos para que los utilicen otros profesionales e ignoran el resto de los procesos vitales que implican consideraciones psicolgicas, socioculturales, de desarrollo y espirituales. Desde un punto de vista holstico es necesario que la enfermera conozca los patrones de interaccin de las cinco reas para identificar las capacidades y limitaciones de la persona y ayudarle a alcanzar un nivel ptimo de Salud. Ignorar cualquiera de los procesos vitales puede acarrear la frustracin y el fracaso de todos los implicados. La finalidad de la valoracin es establecer una base de datos relativa a las necesidades percibidas, problemas de salud y respuestas a estos problemas, experiencias relacionadas, prcticas sanitarias, objetivos, valores, estilos de vida y expectativas del sistema sanitario que tiene la poblacin. La informacin contenida en esta base de datos constituye el fundamento para desarrollar los diagnsticos enfermeros y el plan de cuidados enfermeros individualizado, que es evaluado y perfeccionado segn la necesidad, durante el tiempo en que se presta los cuidados. Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoracin del cliente, estos requisitos previos son: Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermera, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso. Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos slida, que permita hacer una valoracin del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar tambin la resolucin de problemas, anlisis y toma de decisiones.8 9. Habilidades: en la valoracin se adquieren con la utilizacin de mtodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos. Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teora de la comunicacin y del aprendizaje. Observar sistemticamente. Implica la utilizacin de formularios o guas que identifican los tipos especficos de datos que necesitan recogerse. Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a travs de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretacin de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extradas con pocos o ningn signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermera inadecuados. Es primordial seguir un orden en la valoracin, de forma que, en la prctica, la enfermera adquiera un hbito que se traduzca en no olvidar ningn dato, obteniendo la mxima informacin en el tiempo disponible de la consulta de Enfermera. La sistemtica a seguir puede basarse en distintos criterios: Criterios de valoracin siguiendo un orden de "Cabeza a pies" (cefalocaudal): sigue el orden de valoracin de los diferentes rganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemtica. Criterios de valoracin por "Sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuacin cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas ms afectadas. Criterios de valoracin por "Patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hbitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situacin de riesgo con respecto al estado de Salud. Criterios de valoracin por "Dominios": Un dominio es una esfera de actividad, estudio o inters. (Taxonoma NANDA Internacional 2009-2011 2012-2014 con sus 13 dominios, 47 clases y 206 diagnsticos enfermeros) Esta etapa cuenta con una valoracin inicial, donde deberemos de buscar: Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente. Factores Contribuyentes en los problemas de salud. En las valoraciones posteriores, debemos tener en cuenta: Confirmar los problemas de salud que hemos detectado. Anlisis y comparacin del progreso o retroceso del paciente. Determinacin de la continuidad del plan de cuidados establecido. Obtencin de nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente. Tipos de datos a recoger: Un dato es una informacin concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. Nos interesa saber las caractersticas personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades. Los tipos de datos: Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente, lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (Sentimientos).9 10. Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensin arterial). Datos histricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crnicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminacin, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo (hospitalizaciones previas). Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual. RECOGIDA DE DATOS: La enfermera recoge datos descriptivos, concisos y completos. La valoracin no incluye deducciones o afirmaciones interpretativas que no se apoyen en datos. Los datos descriptivos tienen su origen en la percepcin que el cliente tiene de un sntoma, en la percepcin y observaciones de la familia, en las observaciones de la enfermera o en los informes de otros miembros del equipo sanitario. La informacin queda resumida en un formato breve, empleando los trminos mdicos correctos (p. ejm. el cliente describe un dolor constante, agudo y pulstil en el cuadrante superior derecho del abdomen; el dolor comenz 48 horas antes de la hospitalizacin, 2 horas despus de ingerir alimentos con alto contenido graso; no se puede aliviar el dolor con anticidos). La recogida de datos completa se logra obteniendo toda la informacin relevante para el problema de salud real o potencial. Para confirmar la recogida completa de datos, la enfermera puede preguntar: tengo la informacin para responder a la preguntas cundo, dnde y cul es la duracin y los factores influyentes? La obtencin de datos incorrectos, incompletos o inapropiados puede conducir a la identificacin incorrecta de las necesidades de cuidados de un cliente y a los consiguientes diagnsticos enfermeros inexactos, incompletos o inapropiados. Fuentes de datos Los datos subjetivos se obtienen del cliente, la familia, los allegados, los miembros del equipo sanitario y las anotaciones de las historias. Los datos objetivos se obtienen por medio de la exploracin fsica, los resultados de las pruebas diagnsticas o de Laboratorio, y la literatura mdica y la enfermera pertinente, Una fuente adicional de datos es la propia experiencia de la enfermera con tipos similares de clientes. CLIENTE El cliente orientado que responde de forma apropiada puede proporcionar la informacin ms exacta sobre los cuidados sanitarios que precisa, los estilos de vida, las enfermedades actuales y anteriores, la percepcin de los sntomas y los cambios en las actividades cotidianas. FAMILIA Y ALLEGADOS Se puede interrogar a la familia y los allegados como fuentes primarias de informacin cuando se trata de lactantes o nios y clientes gravemente enfermos, con trastornos mentales, desorientados o inconscientes. La familia y los allegados son tambin fuentes de informacin secundarias importantes. MIEMBROS DEL EQUIPO DE CUIDADOS SANITARIOS El equipo de cuidados sanitarios est formado por mdicos, enfermeras, profesionales sanitarios afines y empleados no profesionales que trabajan en el entorno de cuidados sanitarios. Como la valoracin es un proceso continuo, la enfermera debe comunicarse con otros miembros del equipo sanitario, incluyendo fisioterapeutas, trabajadores sociales, trabajadores de salud comunitaria y consejeros espirituales tan a menudo como sea posible.10 11. REGISTROS MDICOS Los registros mdicos presentes y pasados del cliente pueden verificar la informacin relativa a los modelos de salud y tratamientos anteriores o pueden proporcionar nueva informacin. OTROS REGISTROS Otros registros como los educativos, los militares o los laborales pueden contener informacin sanitaria al respecto. REVISIN DE LA LITERATURA La revisin de literatura enfermera, mdica y farmacutica referente a una enfermedad ayuda a la enfermera a completar la base de datos. La revisin incrementa el conocimiento de la enfermera sobre los sntomas, el tratamiento y el pronstico de una enfermedad especfica y establece los estndares de la prctica teraputica. La enfermera experimentada es capaz de obtener informacin pertinente, exacta y completa para la base de datos de la valoracin. EXPERIENCIA DE LA ENFERMERA La experiencia de la enfermera se desarrolla verificando y perfeccionando proposiciones, preguntas y expectativas basadas en principios. El pensamiento crtico queda reforzado por la experiencia prctica y la oportunidad de tomar decisiones. En la recogida de datos necesitamos: Conocimientos cientficos (anatoma, fisiologa, etc.) y bsicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones). Habilidades tcnicas e interprofesionales (relacin con otras personas. Convicciones (ideas, creencias, etc...) Capacidad creadora Sentido comn Flexibilidad. MTODOS PARA OBTENER DATOS: A) ENTREVISTA CLNICA: Es la tcnica indispensable en la valoracin, ya que gracias a ella obtenemos el mayor nmero de datos. Existen dos tipos de entrevista, sta puede ser formal o informal. La entrevista formal consiste en una comunicacin con un propsito especfico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. El aspecto informal de la entrevista es la conversacin entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados. La entrevista es un proceso que tiene cuatro finalidades, stas son Obtener informacin especfica y necesaria para el diagnstico enfermero y la planificacin de los cuidados. Facilitar la relacin enfermera/paciente. Permitir al paciente informarse y participar en la identificacin de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos y tambin. Ayudar a la enfermera a determinar que otras reas requieren un anlisis especfico a lo largo de la valoracin. La entrevista consta de tres partes: Iniciacin, cuerpo y cierre Iniciacin: Se comienza por una fase de aproximacin y se centra en la creacin de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relacin interpersonal positiva.11 12. Cuerpo: La finalidad de la conversacin en esta parte se centra en la obtencin de la informacin necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se ampla a otras reas como historial mdico, informacin sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lgica de la informacin pertinente sobre el paciente. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos ms significativos. Tambin constituye la base para establecer las primeras pautas de planificacin. La entrevista clnica tiene que ser comprendida desde dos mbitos: Un mbito interpersonal en el que dos o ms individuos se ponen en contacto y se comunican; Otro mbito de la entrevista es el de una habilidad tcnica. La entrevista puede verse interrumpida por los ruidos, entendiendo por esto no solamente los ruidos audibles sino tambin, la imagen global que ofrece el centro sanitario. stas pueden ser controladas por el entrevistador en la mayora de los casos. Tres tipos de interferencias: o ooInterferencia cognitiva: Consisten en que el problema del paciente no es percibido o comprendido por el entrevistador. Interferencia emocional Es frecuente, consiste en una reaccin emocional adversa del paciente o del entrevistador. Los estados emocionales extremos como ansiedad, depresin, miedo a una enfermedad grave o a lo desconocido, dolor o malestar. Por parte del profesional, agresividad, excesiva valoracin de s mismos, excesiva proyeccin sobre los pacientes e incluso des responsabilizacin de las obligaciones, Borrell (1986), Interferencia social: En este caso las diferencias sociales conllevan en el profesional una menor conexin emocional a una menor implicacin, y a prestar menor informacin al paciente.Las tcnicas verbales son: o oo oo o o o oEl interrogatorio permite obtener informacin, aclarar respuestas y verificar datos. La reflexin o reformulacin, consiste en repetir o expresar de otra forma lo que se ha comprendido de la respuesta del paciente, permite confirmar y profundizar en la informacin. Las frases adicionales, estimula la continuidad del proceso verbal de la entrevista. Las tcnicas no verbales: Facilitan o aumentan la comunicacin mientras se desarrolla la entrevista, estos componentes no verbales son capaces de transmitir un mensaje con mayor efectividad incluso que las palabras habladas, las ms usuales son: Expresiones faciales, La forma de estar y la posicin corporal, Los gestos, El contacto fsico, La forma de hablar.12 13. Para finalizar la entrevista y siguiendo a Briggs, J. (1985) y Gazda G.M. (1975) concretaremos las cualidades que debe tener un entrevistador: empata, calidez, concrecin, y respeto. Empata: Entendemos por empata la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor, Cibanal (1991). Pero Borrell (1989), nos aporta que no basta con comprender al cliente, si no es capaz de transmitirle esa comprensin. La empata pues consta de dos momentos, uno en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situacin emocional del cliente, y otro en el que le da a entender que la comprende. Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atae, y que se preocupa por l preservando su forma de pensar, sus valores ideolgicos y ticos Borrell (1989). En palabras de Cibanal (1991), implica el aprecio de la dignidad y valor del paciente y el reconocimiento como persona. Concrecin: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos y compartidos de la entrevista, Borrell (1989). Cibanal (1991) nos aporta una quinta caracterstica del entrevistador: La autenticidad, sta supone que uno es l mismo cuando lo que dice est acorde con sus sentimientos. B) LA OBSERVACIN: En el momento del primer encuentro con el paciente, la enfermera comienza la fase de recoleccin de datos por la observacin, que continua a travs de la relacin enfermera-paciente. Es el segundo mtodo bsico de valoracin, la observacin sistemtica implica la utilizacin de los sentidos para la obtencin de informacin tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa Y del entorno, as como de la interaccin de estas tres variables. La observacin es una habilidad que precisa prctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observacin han de ser posteriormente confirmados o descartados. C) LA EXPLORACIN FSICA: La actividad final de la recoleccin de datos es el examen fsico. Debe explicarse al paciente en qu consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Exploracin fsica. Se centra en: determinar en Profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad, obtener una base de datos para poder establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista. La enfermera utiliza cinco tcnicas especficas: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin y olfaccin. Inspeccin: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las caractersticas fsicas o los comportamientos especficos (tamao, forma, posicin, situacin anatmica, color, textura, aspecto, movimiento y simetra). Palpacin: Consiste en la utilizacin del tacto para determinar ciertas caractersticas de la estructura corporal por debajo de la piel (tamao, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta tcnica se utiliza para la palpacin de rganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresin facial son datos que nos ayudarn en la valoracin13 14. Percusin: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten msculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hgado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmn normal lleno de aire. Y Timpnicos: se encuentra al percutir el estmago lleno de aire o un carrillo de la cara. Auscultacin: consiste en escuchar los sonidos producidos por los rganos del cuerpo. Se utiliza el estetoscopio y determinamos caractersticas sonoras de pulmn, corazn e intestino. Tambin se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar. Olfacin: consiste en determinar, mediante el olfato cualquier estado o respuesta normal o anormal del paciente. Una vez descritas las tcnicas de exploracin fsica pasemos a ver las diferentes formas de abordar un examen fsico: Desde la cabeza a los pies, por sistemas/aparatos corporales y por patrones funcionales de salud o por dominios: Desde la cabeza a los pies: Este enfoque comienza por la cabeza y termina de forma sistemtica y simtrica hacia abajo, a lo largo del cuerpo hasta llegar a los pies. Por sistemas corporales o aparatos, nos ayudan a especificar que sistemas precisan ms atencin. Por patrones funcionales de salud, permite la recogida ordenada para centrarnos en reas funcionales concretas. Por "Dominios": que son esferas de actividades, estudio o inters, que permiten la recogida ordenada de datos para centrarnos en reas concretas. La informacin fsica del paciente que se obtiene es idntica en cualquiera de los mtodos que utilicemos. VALIDACIN DE DATOS: Significa que la informacin que se ha reunido es verdadera (basada en hechos). Esto es la debemos aseguramos de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicacin existen tcnicas de reformulacin que nos ayudan a comprender ms fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validacin confrontndolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. ORGANIZACIN DE LOS DATOS: En esta etapa se trata de agrupar la informacin, de forma tal que nos ayude en la identificacin de problemas, el modo ms habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), por patrones funcionales (Gordon, 1987), o por dominios (NANDA 2004-2006). La informacin ya ha sido recogida y validada, ahora los datos se organizan mediante categoras de informacin. Estas categoras deben adaptarse al modelo desarrollado en cada centro asistencial, etc. Los componentes de la valoracin del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en da son:14 15. Datos de identificacin. Datos culturales y socioeconmicos. Historia de salud: Diagnsticos mdicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnsticas y los tratamiento prescritos. Valoracin fsica Patrones funcionales de salud. Dominios. La valoracin mediante patrones funcionales (funcionamiento) se realiza en trminos mensurables y no abstractos (necesidades), en este sentido los patrones funcionales de salud facilitan la valoracin, aunque no por ello hay que entender que la valoracin de los patrones funcionales es opuesta a la valoracin de necesidades; antes al contrario, se complementan, Toms Vidal (1994). Aqu aportaremos que los diagnsticos de enfermera nos ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, esto es, nos confirmarn la carencia de las necesidades bsicas. DOCUMENTACION Y REGISTRO DE LA VALORACIN: Constituye un sistema de comunicacin entre los profesionales del equipo sanitario. Facilita la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad Permite una evaluacin para la gestin de los servicios enfermeros, incluida la gestin de la calidad. Prueba de carcter legal Permite la investigacin en enfermera Permite la formacin pregrado y postgrado Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotacin de registros en la documentacin son: A) Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, tambin hay que anotar (entre comillas), la informacin subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario. B) Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. C) Se deben evitar las generalizaciones y los trminos vagos como, normal," regular", etc. D) Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma, tamao, etc. E) La anotacin debe ser clara y concisa. F) Se escribir de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una lnea sobre los errores. G) Las anotaciones sern correctas ortogrfica y gramaticalmente. Se usarn solo las abreviaturas de uso comn.FASE DE DIAGNSTICO: Corresponde a la segunda fase del proceso enfermero. Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervencin de enfermera con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual estaremos en condiciones de establecer un problema clnico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnstico enfermero o problema interdependiente. Un diagnstico enfermero, es un juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a problemas de salud real o potenciales, o a procesos vitales, que proporciona la base para la terapia definitiva para el logro de objetivos de los que la enfermera es responsable. (NANDA). Un diagnstico de enfermera real se refiere a una situacin que existe en el momento actual.15 16. Un diagnstico de enfermera no es sinnimo de uno mdico. Tabla 1. Diferencias entre los diagnsticos de enfermera y mdico DIAGNSTICO DE ENFERMERADescribe una respuesta humana a los problemas de salud. Se modifica con el cambio de las reacciones del sujeto de atencin. Es tratado por la enfermera en el entorno de la prctica de enfermera. La mayora de las veces tiene que ver con la autopercepcin del sujeto de atencin. DIAGNSTICO MDICO Describe una situacin patolgica o de enfermedad. Se mantiene en tanto la enfermedad est presente. Es tratado por el mdico en el entorno de la prctica mdica. La mayora de las veces tiene que ver con los cambios fisiopatolgicos. Tipos de diagnsticos: Segn la NANDA existen tres tipos de diagnstico: Diagnstico Real: (Problema Real) describe respuestas humanas ante una situacin de salud o un proceso vital. Se formulan con tres componentes: Etiquetas diagnsticas, factor relacionado o causas y manifestaciones. Diagnstico de Riesgo: (Problema Potencial) Describe respuestas humanas ante situaciones de salud o un proceso vital. Se formula con dos componentes: etiqueta diagnstica y causa. El diagnostico de enfermera de alto riesgo indica que existen grandes posibilidades de que ocurra una complicacin a consecuencia de, y se redacta por medio de una frase que consta de dos partes, ejemplo: Elevado riesgo de alteracin de la integridad de la piel relacionado con la irritacin debida a incontinencia urinaria. Diagnstico de Salud: (Problema Interdisciplinario) Describe respuestas humanas de bienestar y adquisicin de un potencial suficiente (autonoma) para alcanzar un nivel ms elevado de salud. Se formula con un componente: que es la etiqueta diagnstica. El Problema Real, Potencial e Interdisciplinario, se produce del estado de la salud, social o psicolgico de la persona. Los problemas se identifican de la observacin de los hbitos, de la prctica de higiene, nutricin y de otros factores que contribuyen a la salud o la aminoran. La NANDA actualmente ubica 13 dominios, 47 clases y 206 diagnsticos. Si las funciones de Enfermera tienen tres dimensiones: dependiente, interdependiente e independiente, segn el nivel de decisin que corresponde a la enfermera, surgirn problemas o necesidades en la persona que competirn a un campo u otro de actuacin:16 17. La dimensin dependiente de la prctica de la enfermera incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del mdico que es quien designa las intervenciones que deben realizar las enfermeras. La responsabilidad de la enfermera es administrar el tratamiento mdico prescrito. La dimensin interdependiente de la enfermera, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripcin y tratamiento colaboran las enfermeras y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirn como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiolgicas que las enfermeras controlan para detectar su inicio o su evolucin y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo Dimensin independiente de la enfermera, es toda aquella accin que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermera, y que no requiere la supervisin o direccin de otros profesionales. Son los Diagnsticos de Enfermera. (D.E.) El diagnostico de enfermera en su estructura enuncia: definicin del problema, factor relacionado y caractersticas definitorias o manifestaciones. Estos problemas pueden ser clasificados como: a) Diagnstico Enfermeros segn la taxonoma de la NANDA, cuando se dan respuestas autnomas o sea cuando la causa del problema es por falta de conocimiento. (Ya que Henderson afirma que si las personas tuvieran fuerza no tendran necesidad de recibir cuidados). b) Problema potenciales cuando la causa est relacionada directamente con la patologa mdica. En la mayora de problemas de salud confluyen ambas situaciones.NANDA: North American Nursing Diagnosis Association, esta asociacin ha proporcionado las directrices para la elaboracin de los diagnsticos y para el sometimiento de nuevos diagnsticos. La NANDA Esta taxonoma tiene 3 niveles: Dominios, clases y diagnsticos enfermeros. A continuacin los 13 dominios: El anexo 1 muestra la organizacin de los dominios y clases. ANEXO 117 18. Es importante destacar que el diagnostico enfermero debe definirse previo a una inferencia, es decir debe ser razonado, partiendo de la evidencia, por lo tanto, el propsito esencial de cualquier diagnstico, es descubrir una respuesta que se resolver con las intervenciones o terapias de enfermera. Si la evidencia es leve o poco probable estaramos haciendo conjeturas o suposiciones. Los profesionales enfermeros abordan los problemas interdisciplinares realizando intervenciones prescritas por los mdicos y por las enfermeras para minimizar complicaciones o detectarlas lo antes posible. Carpenito, ya en 1983, propona que las complicaciones fisiopatolgicas son problemas interdisciplinarios, y a este tipo de problemas les denomina complicacin potencial de por ejemplo, en las personas que padecen una diabetes ser una complicacin potencial la hiperglucemia o hipoglucemia, las infecciones, la neuropata, la retinopata, etc y las actividades a realizar para evitar estas complicaciones deben definirse, explicarse y aplicar en protocolos multidisciplinares. Factores Relacionados: Se deben considerar todos los factores posibles por los cuales se presenta el problema, existen varios: Fisiopatolgicos, Psicolgicos y cognoscitivos, Socioeconmicos, Ambientales o Fsicos, Qumicos y Teraputicos. a) F. Fisiopatolgicos: Describir la alteracin de la funcin fisiolgica de los rganos o tejidos segn la patologa que presenta el paciente. b) F. Psicolgicos y Cognoscitivos: Reacciones de adaptacin o comportamientos del paciente, de la familia frente a la enfermedad, al tratamiento, desorganizacin familiar, conflicto de valores, salud mental alterada etc. c) F Socioeconmicos: Escasos recursos econmicos, Perdida del empleo, dependencia econmica absoluta de los familiares, secuelas discapacitantes que le impiden trabajar, falta de vacaciones, sobrecarga de trabajo, malas relaciones interpersonales con la familia o amigos cercanos, alteracin del aspecto fsico, perdida de la autoestima, etc. d) F. Ambientales o Fsicos: Falta de ambiente para actividades recreativas, Hospitalizacin larga, cambios climticos, contaminacin ambiental, desastres naturales, accidentes de trabajo, accidentes domsticos, agresin fsica, explosin, etc.18 19. e) F. Qumicos: Ingesta accidental o intencionada de sustancias toxicas: insecticidas, medicamentos, cidos, derrame accidental de sustancias qumicas, reaccin alrgica etc. f) F. Teraputicos: Efectos adversos o txicos de los medicamentos, terapias de radiacin, inmovilizacin por tracciones (fracturas), compresin mecnica (yeso, vendajes, torniquete, etc.) ciruga, procedimientos incmodos o prolongados, etc. Caractersticas Definitorias o Manifestaciones: Pueden ser de tipo subjetivas y objetivas. a) CARACTERSTICAS SUBJETIVAS: Involucra a todos los aspectos que a veces se pueden ver o percibir y en otras ocasiones se determinan a travs del dialogo y escuchando las manifestaciones de incomodidad, incertidumbre o desorientacin de la persona. Generalmente se relacionan con los signos de tipo psicolgico y cognoscitivo, ejemplo: autoconfianza disminuida, temor, falta de conocimiento, deseo verbalizado, negacin o rechazo al tratamiento, etc. b) CARACTERSTICAS OBJETIVAS: Involucra a todos los aspectos que si se pueden ver o percibir, medir, interpretar y comprobar, evidenciado por signos y sntomas, ejemplo: prdida de peso, vmito, hipertensin, edema, lengua saburral, lceras, fiebre, etc. DIAGNSTICOS REALES: DIRECTRICES PARA DIAGNOSTICOS CON PROBLEMAS DIGESTIVOS: 1. Identificacin del Patrn de Salud o Dominio alterado. 2. Definicin del problema (alteracin encontrada al valorar) 3. Especificar porque se presenta este problema (factores relacionados). 4. Caractersticas definitorias (signos y sntomas o manifestaciones verbales, actitud o conducta que deben estar presentes y que se puedan observar, medir e interpretar) ALGUNAS ETIQUETAS DIAGNOSTICAS DIGESTIVAS: Dficit de actividades recreativas Deterioro de la adaptacin Afrontamiento defensivo Afrontamiento familiar comprometido Afrontamiento familiar incapacitante. Afrontamiento inefectivo. Aislamiento social Ansiedad. Ansiedad ante la muerte. Dficit de auto cuidado: Alimentacin, bao, higiene, uso del servicio higinico -WC. Baja autoestima situacional. Deterioro de la comunicacin verbal Desesperanza Diarrea. Dolor agudo Dolor crnico. Duelo Estreimiento. Estreimiento subjetivo. Sndrome de estrs del traslado. Fatiga Trastorno de la imagen corporal19 20. El diagnstico de enfermera que identifica un problema real se redacta as, por ejemplo: Alteracin de la eliminacin de la orina, relacionada con prdida del tono muscular y que se manifiesta por incontinencia, Nicturia y goteo Trastorno de la movilidad fsica, relacionado con traumatismo del fmur de la extremidad inferior derecha, caracterizado por herida abierta, equimosis, edema y dolor. DIAGNSTICOS SOLO DE RIESGO: DIRECTRICES PARA DIAGNOSTICOS CON PROBLEMAS POTENCIALES O ESTADOS DE RIESGO: La aparicin de un problema potencial o de riesgo en un paciente, implica la estimacin de posibilidades o probabilidades, pudiendo presentarse en cualquier situacin o problema real ya identificado. Para establecer este tipo de diagnstico tambin es necesario comprobar el estado o evolucin de salud del paciente e identificar qu factores hacen que tenga un alto ndice de vulnerabilidad para presentarlo. 1. Identificacin del Patrn de Salud o Dominio. 2. Definicin del problema (problema identificado como riesgo de aparicin a corto o largo plazo) 3. Especificar porque se presenta este problema (factores relacionados). 4. Caractersticas definitorias (signos y sntomas o manifestaciones verbales, actitud o conducta que deben estar presentes y que se puedan observar, medir e interpretar) ETIQUETAS DIAGNOSTICAS POTENCIALES: Riesgo de asfixia Riesgo de aspiracin. Riesgo de cadas. Riesgo de infeccin. Riesgo de lesin. Riesgo de sndrome de desuso Riesgo de soledad. Riesgo de traumatismo. Riesgo de deterioro de la vinculacin entre los padres y el lactante. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Incontinencia urinaria de urgencia. Incontinencia urinaria funcional. Incumplimiento del tratamiento. Deterioro de la integridad cutnea Intolerancia a la actividad. Lactancia materna ineficaz Interrupcin de la lactancia materna. Limpieza ineficaz de las vas areas. Manejo inefectivo del rgimen teraputico. Deterioro en el mantenimiento del hogar. Mantenimiento inefectivo de la salud. Deterioro de la memoria Deterioro de la movilidad fsica. Negacin ineficaz Desequilibrio de la nutricin por defecto. Desequilibrio de la nutricin por exceso Procesos familiares disfuncionales: Alcoholismo. Cansancio en el desempeo del rol de cuidador. Deterioro del patrn de sueo, Sufrimiento espiritual, Temor.20 21. Alto riesgo de hipoglicemia, relacionado con administracin de hipoglicemiantes, actividad fsica forzada, omisin de alimentos, error en la dosis, manifestado por alteracin del nivel de consciencia, glucosa inferior a 40 mg/dl, piel plida fra y diaforesis. DIAGNSTICOS DE SALUD: Solo se escriben con la etiqueta diagnostica. ETIQUETAS DIAGNOSTICAS Conductas generadoras de salud Conductas generadoras de salud Disposicin para mejorar la organizacin de la conducta del lactante Dficit de conocimientos Lactancia materna eficaz Manejo efectivo del rgimen teraputico. Algunos Ejemplos: Alteracin de la capacidad de adaptacin Que consiste en la incapacidad del individuo para modificar su propio estilo de conducta de forma acorde con los cambios en su estado de salud. Alteracin de la identidad de gnero Trastorno caracterizado por la sensacin persistente de incomodidad o preocupacin inadecuada en cuanto al propio sexo anatmico. Alteracin de los procesos familiares Es un cambio o crisis de situacin evolutiva dentro del marco familiar. A la hora de escribir un Diagnstico hay que tener en cuenta una serie de directrices: Unir la primera parte (P) con la segunda (E) utilizando " relacionado con" mejor que "debido a" o "causado por". No quiere significar necesariamente que hay una relacin causa-efecto directa. La primera parte del Diagnstico identifica la respuesta de la persona, y no una actividad de Enfermera. Redactar en trminos convenientes y aconsejables desde el punto de vista legal Escribir el Diagnstico sin emitir juicios de valor, sino basarse en datos objetivos y subjetivos que se hayan recogido y validado con el usuario. Evitar invertir el orden de las partes del Diagnstico, puede llevar a un enunciado confuso. No mencionar signos y sntomas en la primera parte del Diagnstico. No indique el Diagnstico de Enfermera como si fuera un Diagnstico mdico. No escriba un Diagnstico de Enfermera que repita una orden mdica. No rebautice un problema mdico para convertirlo en un Diagnstico de Enfermera. No indique dos problemas al mismo tiempo, dificulta la formulacin de los objetivos. FASE DE PLANIFICACIN DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA Una vez hemos concluido la valoracin e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnsticos enfermeros, se procede a la fase de planeacin de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar a cabo unos cuidados de enfermera, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeacin del proceso de enfermera incluye cuatro etapas:21 22. Etapas en el Plan de Cuidados Establecer prioridades en los cuidados. Seleccin. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de intervencin, falta de recursos econmicos, materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerrquicamente los problemas detectados. Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales. Son necesarios porque proporcionan la gua comn para el equipo de Enfermera, de tal manera que todas las acciones van dirigidas a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolucin del usuario as como los cuidados proporcionados. Deben formularse en trminos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles. En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus conocimientos y capacidades as como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo. Por ltimo es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad. Elaboracin de las actuaciones de enfermera, esto es, determinar los objetivos de enfermera (criterios de proceso). Determinacin de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u rdenes enfermeras que han de llevar a la prctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso correspondiente y deben especificar: qu hay que hacer, cundo hay que hacerlo, cmo hay que hacerlo, dnde hay que hacerlo y quin ha de hacerlo. Para un Diagnstico de Enfermera real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnstico, promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situacin. Para un Diagnstico de Enfermera de riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la presentacin del problema, monitorizar su inicio. Documentacin y registro DETERMINACIN DE PRIORIDADES: Es un paso en la fase de planeacin en la que se debe priorizar, qu problemas sern los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, stos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realizacin de este requisito puede conducirnos a errores y a prdidas de tiempo, por el contrario su uso nos facilitar an ms la relacin teraputica. Se trata de establecer las necesidades que son prioritarias para el paciente. Creemos que es de inters indicar aqu, que bajo una concepcin holstico-humanista, la insatisfaccin de22 23. las necesidades bsicas provoca la enfermedad, Maslow (1972), esta carencia coloca a la persona en un estado de supervivencia, a pesar de ello y en determinadas ocasiones de libre eleccin, la persona prefiere satisfacer unas necesidades, privndose de otras. Es obvio aadir que son problemas prioritarios las situaciones de emergencia, como problemas de carcter biofisiolgico, con excepcin de la urgencia en los procesos de morir. Por lo tanto daremos preferencia a aquellos diagnsticos de enfermera y complicaciones potenciales, referidos a las necesidades que el paciente da prioridad consensuadamente con la enfermera/o. En realidad las actividades que la enfermera desarrolla con y para las personas tienen suma importancia dentro del campo asistencial y del desarrollo humano, ya que les ayuda a detectar, reconocer y potenciar sus propios recursos, esto es satisfacer sus necesidades humanas, Maslow, favorece en gran medida la recuperacin de la enfermedad. Queremos hacer hincapi en la importancia que tienen las acciones de promocin de la salud enfocadas desde el cambio de estilo de vida, actividades que son exclusivamente responsabilidad de la enfermera y que an no se han asumido. PLANTEAMIENTO DE LOS OBJETIVOS: Una vez que hemos priorizado los problemas que vamos a tratar, debemos definir los objetivos que nos proponemos con respecto a cada problema, teniendo presente que los objetivos sirven para: Dirigir los cuidados. Identificar los resultados esperados. Medir la eficacia de las actuaciones. Lo que se pretende con los objetivos de las actuaciones enfermeras es establecer qu se quiere conseguir, cmo, cundo y cunto. Existen dos tipos de objetivos: Objetivos de enfermera o criterios de proceso. Objetivos del paciente/cliente o criterios de resultado Normas generales para la descripcin de objetivos Escribir los objetivos en trminos que sean observables y puedan medirse. Describir los objetivos en forma de resultados o logros a alcanzar, y no como acciones de enfermera. Elaborar objetivos cortos. Hacer especficos los objetivos. Cada objetivo se deriva de slo un diagnstico de enfermera. Sealar un tiempo especfico para realizar cada objetivo. OBJETIVOS DE ENFERMERA: Estos objetivos dirigen las actuaciones enfermeras hacia tres grandes reas para ayudar al paciente: A encontrar sus puntos fuertes, esto es, sus recursos de adaptacin adecuados para potenciarlos. A buscar nuevos sistemas y recursos de adaptacin. A conocer su estilo de vida y ayudarle a modificarlo, si no fuera competente para el cambio, bien por una disminucin de los recursos propios o por una inadecuacin de los mismos.23 24. Los objetivos de enfermera no se suelen escribir en el plan de cuidados, a excepcin de que sea para los alumnos, en cualquier caso deben responder a preguntas sobre: capacidades limitaciones y recursos del individuo que se pueden fomentar, disminuir/aumentar o dirigir. Es interesante la consideracin de Brunner y Suddarth, en la que nos dice que la identificacin de las actuaciones apropiadas y los objetivos afines dependen de que la enfermera reconozca los puntos fuertes del paciente y sus familiares; de su comprensin de los cambios fisiopatolgicos que sufre el enfermo y de su sensibilidad a la respuesta emocional, psicolgica e intelectual del sujeto a la enfermedad.. Esta consideracin nos aporta la idea de comprensin de lo que la persona hace, piensa y siente con respecto a l mismo, a la enfermedad, al medio que le rodea, etc., esto es, reconocer y comprender sus sistemas de vida y sus recursos. Los objetivos de enfermera se describen en el tiempo a: Objetivos a corto plazo: Son los resultados que pueden lograrse de modo favorable y rpido, en cuestin de horas o das. Estos son adecuados especialmente para establecer la atencin inmediata en situaciones de urgencia cuando los pacientes son inestables y los resultados a largo plazo son inciertos. Medio plazo: para un tiempo intermedio, estos objetivos son tambin intermedios, de tal forma que, podamos utilizarlos para reconocer los logros del paciente y mantener la motivacin. Objetivos a largo plazo: Son los resultados que requieren de un tiempo largo. Existen dos tipos: Uno, abarca un perodo prolongado y requiere de acciones continuas de enfermera, que median directamente entre el objetivo y su logro. Otro, se obtiene mejor a travs de una secuencia de objetivos a corto plazo. Este segundo tipo no requiere de la accin directa de enfermera, dado que las acciones de enfermera acompaan a los objetivos a corto plazo. OBJETIVOS DEL CLIENTE/PACIENTE: Al describir los objetivos debemos entender que estamos prefijando los resultados esperados, esto es, los cambios que se esperan en su situacin, despus de haber recibido los cuidados de enfermera como tratamiento de los problemas detectados y responsabilidad de la enfermera/o. Los objetivos del cliente se anotan en trminos de lo que se espera que haga el cliente, esto es, como conductas esperadas. Las principales caractersticas de los objetivos del cliente son tres: Deben ser alcanzables, esto es, asequibles para conseguirlos. Deben ser medibles, as se describen con verbos mensurables del tipo de, afirmar, hacer una disminucin, hacer un aumento, toser, caminar, beber, etc. Deben ser especficas en cuanto a contenido (hacer, experimentar o aprender) y a sus modificadores (quin, cmo, cundo, donde, etc.). As, al verbo se le aaden las preferencias e individualidades, Ejemplo: el paciente caminar (verbo) por el jardn (dnde) despus de comer (cundo) durante 15 minutos (cunto).24 25. Los contenidos se describen como verbos y como ya hemos dicho que sean mensurables. En cuanto a los objetivos cuyo contenido es el rea de aprendizaje quisiramos aportar los mbitos que B. Bloom hace del aprendizaje, referidos como objetivos de la educacin. Cognoscitivos: estos objetivos se fundamentan en la memoria o reproduccin de algo adquirido mediante el aprendizaje, as como objetivos que precisan actividad de carcter intelectual (determinacin de problemas, reestructuracin). Los objetivos abarcan desde un mero repaso a la alta originalidad. Afectivos: son objetivos que hacen hincapi en la tensin sentimental, una emocin o cierto grado de simpata o repulsa. Oscilan entre una simple atencin a la toma de conciencia de gran complejidad. Son objetivos que describen intereses, actitudes, conceptuaciones, valores y tendencias emotivas, Psicomotores: estos objetivos se proponen el desarrollo muscular o motor, ciertas manipulaciones de materias u objetos, o actos que precisan coordinacin neuromuscular, Son habilidades. La lectura de Bloom nos ayuda a conocer y adquirir habilidad para describir de una manera correcta los objetivos en el rea del aprendizaje. ACTUACIONES DE ENFERMERA: Las actuaciones enfermeras son aquellas intervenciones especficas que van dirigidas a ayudar al paciente al logro de los resultados esperados. Para ello se elaborarn acciones focalizadas hacia las causas de los problemas, es decir, las actividades de ayuda deben ir encaminadas a eliminar los factores que contribuyen al problema. El paciente y los familiares deben participar, siempre que sea posible, en las decisiones relativas a las intervenciones enfermeras encaminadas al logro de los objetivos. Para identificar las intervenciones es aconsejable conocer los puntos fuertes y dbiles del paciente y sus familiares, como se explic anteriormente. Del modelo bifocal de los diagnsticos de enfermera, podramos decir que se desprende la responsabilidad del tratamiento tanto, de los diagnsticos enfermeros como de las complicaciones fisiolgicas, para ello, el modelo establece dos tipos de prescripciones: enfermera y mdica: Prescripciones enfermeras: Son aquellas en que la enfermera puede prescribir independiente para que el personal de enfermera ejecute la prescripcin. Estas prescripciones tratan y controlan los diagnsticos enfermeros. Prescripciones mdicas: Son actuaciones prescritas por el mdico, representan tratamientos de problemas interdisciplinarios que la enfermera inicia y maneja. La enfermera/o toma decisiones independientes tanto en los diagnsticos de enfermera como en los problemas interdisciplinarios. En la elaboracin de actividades han de tenerse presente los recursos materiales, desde la estructura fsica del servicio hasta su equipamiento; tambin hay que tener en cuenta, los recursos humanos, en la cantidad y la cualificacin de los distintos estamentos que van a intervenir con nosotros; tambin influyen los recursos financieros. Vamos a ver ahora el tipo de actividades de enfermera.25 26. Dependientes: Son las actividades relacionadas con la puesta en prctica de las actuaciones mdicas. Sealan la manera en que se ha de llevar a cabo una actuacin mdica Interdependientes: Son aquellas actividades que la enfermera lleva a cabo junto a otros miembros del equipo de salud. Estas actuaciones pueden implicar la colaboracin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas mdicos, etc. Independientes: Son aquellas actividades de la enfermera dirigidas hacia las respuestas humanas que est legalmente autorizada a atender, gracias a su formacin y experiencia prctica. Son actividades que no requieren la orden previa de un mdico. Las caractersticas de las actuaciones de enfermera son, las que siguen: Sern coherentes con el plan de cuidados, es decir, no estarn en desacuerdo con otros planes teraputicos de otros miembros del equipo. Estarn basadas en principios cientficos. Recordemos los paradigmas de salud sobre los que se basa contemporneamente la enfermera, emprico-analtico, hermenutico-interpretativo y socio-crtico, stos fundamentan las decisiones y actuaciones enfermeras. Sern individualizados para cada situacin en concreto. Los cuidados de un paciente difieren de los de otro, aunque tengan diagnsticos enfermeros y mdicos iguales o similares. Se emplearn para proporcionar un medio seguro y teraputico. Van acompaadas de un componente de enseanza y aprendizaje. Comprendern la utilizacin de los recursos apropiados. Desde un punto de vista funcional la enfermera planifica actuaciones en las diferentes reas de la salud, la enfermedad y el desarrollo humano: Promocin de la salud. Prevenir las enfermedades, Restablecer la salud Rehabilitacin. Acompaamiento en los estados agnicos. A este tipo de actividades hay que aadir las actividades de estudio, diagnstico y tratamiento de la enfermedad delegadas por la medicina, por ejemplo realizacin de Pruebas diagnsticas, aplicacin de frmacos, etc. Las acciones ms habituales de la planificacin de los cuidados de enfermera integrales, entorno a los diferentes tipos de diagnstico enfermero y a los problemas interdependientes son: o o oEl diagnstico enfermero real: Reducir o eliminar factores contribuyentes. Promover mayor nivel de bienestar. Controlar el estado de salud. o o oPara el diagnstico enfermero de riesgo: Reducir o eliminar los factores de riesgo, Prevenir que se produzca el problema. Controlar el inicio de problemas. Para el diagnstico enfermero de salud:26 27. oEnsear conductas que ayuden a conseguir mayor nivel de bienestar. o o oPara problemas interdependientes: Controlar los cambios de estado del paciente. Manejar los cambios de estado de salud. Iniciar las actuaciones prescritas por la enfermera V el mdico.La determinacin de las actuaciones de enfermera que son necesarias para resolver o disminuir el problema, requiere de un mtodo. Los pasos a seguir son los que siguen: Definir el problema (diagnstico). identificar las acciones alternativas posibles. Seleccionar las alternativas factibles. El segundo paso de este mtodo consiste en desarrollar todas las soluciones o alternativas posibles. El xito de las actuaciones de enfermera depender de la capacidad del profesional para elegir actividades y posteriormente desarrollar las ms adecuadas para obtener los resultados esperados, solucin del problema/diagnstico posibles, Veremos de manera resumida y genrica las acciones de enfermera que encontramos en un plan de cuidados: Realizar valoraciones de enfermera para identificar nuevos problema/diagnsticos de enfermera Realizar la educacin sanitaria del paciente para capacitarle en conocimientos, actitudes y habilidades. Aconsejar acerca de las decisiones de sus propios cuidados. Consulta y remisin a otros profesionales. Realizacin de acciones teraputicas especficas de enfermera Ayudar a los pacientes a realizar las actividades por s mismos. Tambin, la determinacin interdependientes, es:deactividadesdeenfermeraparalosproblemasRealizar valoraciones frecuentes para controlar al paciente y detectar complicaciones. Remitir la situacin al profesional adecuado cuando existan signos y sntomas de complicaciones potenciales, y Ejecutar las actividades interdependiente de enfermera prescritas por el mdico (por ejemplo: lavado de sonda nasogstrica cada 2 horas con suero fisiolgico). Las directrices especficas para los cuidados de enfermera se denominan rdenes de enfermera y se componen de los siguientes elementos: La fecha. El verbo, con los calificativos que indiquen claramente la actuacin. Especificacin de quin (sujeto). Descripcin de qu, dnde, cundo, cmo y cunto Las modificaciones a un tratamiento estndar La firma Para terminar este apartado, digamos que, las actuaciones de enfermera son aquellas actividades que necesariamente deben hacerse, para obtener los resultados esperados, y deben definirse para cada diagnstico de enfermera y problema interdependiente.27 28. DOCUMENTACIN EN EL PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA: La ltima etapa del plan de cuidados es el registro ordenado de los diagnsticos, resultados esperados y actuaciones de enfermera Ello se obtiene mediante una documentacin. El plan de cuidados de enfermera, "es un instrumento para documentar y comunicar la situacin del paciente/cliente, los resultados que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello". Las finalidades de los planes de cuidados estn dirigidas a fomentar unos cuidados de calidad, mediante: Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicacin, y La evaluacin. P ara la actualizacin de los planes de cuidados hay que tener en cuenta que todos los elementos de los planes de cuidados son dinmicos, por lo que se precisa de una actualizacin diaria. Los diagnsticos, resultados esperados y las actuaciones, que ya no tengan validez deben ser eliminados. PARTES QUE COMPONEN LOS PLANES DE CUIDADOS: Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros documentales: Diagnsticos de enfermera/problemas interdependientes. Objetivos del cliente para el alta a largo plazo (criterios de resultado) Ordenes de enfermera (actividades), Evaluacin (informe de evolucin). TIPOS DE PLANES DE CUIDADOS: Tipos de planes de cuidados: individualizados, estandarizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. Individualizado: Permiten documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. Estandarizado: un plan de cuidados estandarizado es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad Estandarizado con modificaciones: Este tipo de planes permiten la individualizacin, al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. Computarizado: Requieren la informatizacin previa de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, Son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto. Los objetivos para informatizar los planes de cuidados de enfermera son: Registrar la informacin de manera rpida, clara y concisa28 29. Recabar la informacin precisa sobre el estado de salud, que permite una ptima planificacin de los cuidados, su revisin y la mejora del plan. Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como la comunicacin con otros servicios de salud. Evitar la repeticin de los datos. Facilitar datos a la investigacin y a la educacin. Posibilitar el clculo del coste-beneficio del servicio hospitalario. Los beneficios que se obtienen tras la informatizacin de la documentacin enfermera son: Eliminacin del papeleo. Los planes de cuidados mantienen su flexibilidad y son personalizados. Los datos incluidos son ms relevantes y ms exactos. FASE DE EJECUCIN La fase de ejecucin es la cuarta etapa del plan de cuidados, es en esta etapa cuando realmente se pone en prctica el plan de cuidados elaborado. La ejecucin, implica las siguientes actividades enfermeras: Continuar con la recogida y valoracin de datos. Realizar las actividades de enfermera. Anotar los cuidados de enfermera. Existen diferentes formas de hacer anotaciones, como son las dirigidas hacia los problemas Dar los informes verbales de enfermera, Mantener el plan de cuidados actualizado. El enfermero tiene toda la responsabilidad en la ejecucin del plan, pero incluye al paciente y a la familia, as como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarn todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolucin de problemas (diagnsticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada De las actividades que se llevan a cabo en esta fase quiero mencionar la continuidad de la recogida y valoracin de datos, esto es debido a que por un lado debemos profundizar en la valoracin de datos que quedaron sin comprender, y por otro lado la propia ejecucin de la intervencin es fuente de nuevos datos que debern ser revisados y tenidos en cuenta como confirmacin diagnstica o como nuevos problemas. FASE DE EVALUACIN La evaluacin se define como la comparacin planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evaluar, es emitir un juicio sobre un objeto, accin, trabajo, situacin o persona, comparndolo con uno o varios criterios. Los dos criterios ms importantes que valora la enfermera, en este sentido, son: la eficacia y la efectividad de las actuaciones. El proceso de evaluacin consta de dos partes Recogida de datos sobre el estado de salud/problema/diagnstico que queremos evaluar. Comparacin con los resultados esperados y un juicio sobre la evolucin del paciente hacia la consecucin de los resultados esperados.29 30. La evaluacin es un proceso que requiere de la valoracin de los distintos aspectos del estado de salud del paciente. Las distintas reas sobre las que se evalan los resultados esperados (criterios de resultado), son: 1.- Aspecto general y funcionamiento del cuerpo: Observacin directa, examen fsico. Examen de la historia clnica 2.- Seales y Sntomas especficos: Observacin directa Entrevista con el paciente. Examen de la historia 3.- Conocimientos: Entrevista con el paciente Cuestionarios (test) 4.- Capacidad psicomotora (habilidades). Observacin directa durante la realizacin de la actividad 5.- Estado emocional: Observacin directa, mediante lenguaje corporal y expresin verbal de emociones. Informacin dada por el resto del personal 6.- Situacin espiritual (modelo holstico de la salud): Entrevista con el paciente. Informacin dada por el resto del personal Las valoraciones de la fase de evaluacin de los cuidados enfermeros, deben ser interpretadas, con el fin de poder establecer conclusiones, que nos sirvan para plantear correcciones en las reas estudio, veamos las tres posibles conclusiones (resultados esperados), a las que podremos llegar: El paciente ha alcanzado el resultado esperado. El paciente est en proceso de lograr el resultado esperado, nos puede conducir a plantearse otras actividades. El paciente no ha alcanzado el resultado esperado y no parece que lo vaya a conseguir. En este caso podemos realizar una nueva revisin del problema, de los resultados esperados, de las actividades llevadas a cabo. De forma resumida, la evaluacin se compone de: Medir los cambios del paciente/cliente. En relacin a los objetivos marcados. Como resultado de la intervencin enfermera Con el fin de establecer correcciones.La evaluacin se lleva a cabo sobre las etapas del plan, la intervencin enfermera y sobre el producto final. A la hora de registrar la evaluacin se deben evitar los trminos ambiguos como igual, poco apetito, etc., es de mayor utilidad indicar lo que dijo, hizo y sinti el paciente. La documentacin necesaria se encontrar en la historia clnica.30 31. Una caracterstica a tener en cuenta en la evaluacin es, que sta es continua, as podemos detectar como va evolucionando el cliente y realizar ajustes o introducir modificaciones para que la atencin DEFINICION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Antes de establecer los diagnsticos se puede utilizar la tabla de los diagnsticos enfermeros segn los dominios. ANEXO 2 DATOS SIGNIFICATIVOSExageracin errores y desgracias / infravaloracinANALISIS DEDUCTIVO (Dominios y Clase Involucrados ) Dominio 6: Autopercepcin Clase 2: AutoestimaEl paciente considera ya no aportar en actividades en el hogar, y que su presencia no tiene valor, pues se considera viejo, intil y enfermo Inutilidad IMC: 28,29Dominio 2: Nutricin Clase 1: IngestinIDENTIFICACION DEL PROBLEMA (Etiqueta Diagnstica) Baja autoestima situacional (00120) Desarrollo de una percepcin negativa de la propia vala en respuesta a su enfermedad.Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. (0001)Factor RelacionadoCaractersticas definitoriasDeterioro funcional.Expresiones de inutilidadAporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas.Factores biolgicos.Cambio de los roles familiares.Cambios en la expresin de conflictos dentro de la familia.Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas. Problemas con un nieto que vive con l, por su comportamiento.Dominio 7: Rol/relaciones Clase 2 : Relaciones familiaresInterrupcin de los procesos familiares (00060) Cambio en las relaciones o en el funcionamiento familiar.31 32. Presencia de dolor extremidades superiores e inferioresDominio 4 : Actividad/ reposo Clase 2: Actividad/ejercicioDeterioro de la habilidad para la traslacin (00090) Limitacin del movimiento independiente entre dos Superficies cercanas.Dolor.Incapacidad para trasladarse entre Superficies irregulares.Riesgo Infecciones adquiridas.Dominio 11: Seguridad/proteccin Clase 1: InfeccinRiesgo de infeccin (00004) Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos.Procedimient os invasivos.PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE Diagnstico de enfermera: Baja autoestima situacional, Relacionado funcionalcon DeterioroManifestado por Expresiones de inutilidad Resultado: Autoestima (1205) Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicolgico (M) Escala: Nunca positivo hasta Siempre positivo (k) INTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONESValorar el impacto de la situacin vital del paciente en los papeles y relaciones.Determina el grado de intervencin en el cuidado del paciente.Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situacin.Identifica el estado de la enfermedad actual.EVALUACIONUtilizar un enfoque sereno, de reafirmacin.Disminucin del estrs, participacin en acciones de aceptacin y mejoramiento del juicio personal. Seala el punto de partida para la transmisin de informacin.Disponer un ambiente de aceptacin.Refuerza la confianza hacia el equipo de salud.Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de impotencia.Determina el grado de la situacin vital del paciente.El personal de salud y los familiares intervienen en gran medida en el cuidado del paciente. El cliente identifica el momento que atraviesa su enfermedad. El paciente est tranquilo y participa en las acciones de aceptacin y mejoramiento del juicio personal. El paciente describe el momento que atraviesa su enfermedad. El paciente manifiesta inquietudes y realiza actividades recomendadas por el equipo de salud. Identifica el momento que atraviesa la situacin.Para mejorar su autoestima y reducir el riesgo de estrs.El paciente est tranquilo y verbaliza su auto aceptacin32 33. PLAN DE CUIDADOS DEL PACIENTE Diagnstico de enfermera: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades. Relacionado con: Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas. Manifestado por: Factores biolgicos. Resultado: Control de peso (1612) Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conducta de salud (Q) Escala(s): Nunca demostrado hasta Siempre demostrado (m) INTERVENCIONES DE ENFERMERAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONESEVALUACIONTratar con el individuo la relacin que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la prdida de peso. Discutir con el individuo las condiciones mdicas que pueden afectar al peso.Para calcular los requerimientos calricos e instruir sobre la dieta correcta.El cliente posee suficientes conocimientos sobre la dieta que debe consumir y estilos de vida saludables.Para que el paciente tenga conocimiento y la relacione con su patologa.Paciente expresa verbalmente su comprensin.Tratar con el individuo los hbitos, costumbres, factores culturales y hereditarios que ejercen su influencia sobre el peso.Para involucrar al paciente en el consumo de una alimentacin saludable.Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso. Determinar la motivacin del individuo para cambiar los hbitos en la alimentacin.Responsabilidad compartida en el planificacin de su dieta (relacin enfermera/paciente)Determinar el peso corporal ideal del individuo. Determinar el porcentaje de grasa corporal ideal del individuo.Para obtener una composicin corporal ptima en el cliente. Alcanzar una condicin ideal en el cliente.Para identificar su capacidad de autocuidado.Paciente identifica y selecciona alimentos adecuados.La paciente junto con el equipo de salud planifica su dieta. El cliente est dispuesto a colaborar y conoce las personas que pueden prestarle apoyo para cambiar sus estilos de vida. IMC dentro del rango normal. Mantener dentro de un rango normal (