Pain Management

Dr. Albert Tuca RodríguezMédico Consultor y Coordinador de la Unidad de Cuidados de Soporte y Paliativos. Hospital Clínic de Barcelona

Módulo 3. Titulación de opioides

Pain ManagementSelf Study Program

Los contenidos de este vídeo representan la opinión personal del experto y no reflejan necesariamente una opinión oficial

de la sociedad científica.


Módulo 3.

TITULACIÓN DE OPIOIDES

• El módulo 3 de este curso revisa los opioides potentes en tratamiento del dolor en cáncer.

• El objetivo de esta presentación: º� Resumir la información del módulo. º� Destacar los puntos clave. º� Completar la información aportada.


Módulo 3.


Los opioides potentes son un pilar esencial en el tratamiento del dolor moderado y severo relacionado con el cáncer. No existen datos basados en la evidencia científica que confirmen la superioridad de un opioide potente sobre otro, excepto en la metadona. • Morfina. • Oxicodona. • Fentanilo. • Buprenorfina. • Hidromorfona. • Tapentadol.

Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 Apr 22;4(4):CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4.

Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv166-iv191. doi: 10.1093/annonc/mdy152.


Módulo 3.


Debido a la no confirmada superioridad de un opioide potente sobre otro y el perfil de eficacia/tolerabilidad, la mayoría de las sociedades científicas confirman que: • El opioide potente de primera elección sigue siendo la MORFINA

ORAL. (Evidencia: I, A)Teniendo en cuenta este punto de partida, la elección del opioide potente depende también: • Vía de administración más confortable para el paciente. • La situación metabólica. • Las potenciales interacciones farmacológicas.

Wiffen PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain. Cochrane Database Syst Rev 2016 Apr 22;4(4):CD003868. doi: 10.1002/14651858.CD003868.pub4.

Fallon M, Giusti R, Aielli F, Hoskin P, Rolke R, Sharma M, et al. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018 Oct 1;29(Suppl 4):iv166-iv191. doi: 10.1093/annonc/mdy152.


Módulo 3.


Mantiene la vía oral

No fallo renal

No fallo hepático

No potenciales interacciones farmacológicas

CUALQUIER OPIOIDE POTENTE ES ADECUADO


Módulo 3.


Metabolismo hepático e interacciones farmacológicas de los opioides potentesOpioide CYP 2D6 CYP 3A4 GlucoronizaciónMorfina - - +++

Hidromorfina - - +++Tapentadol + - +++

Codeína +++ +++ -Oxicodona +++ +++ -Fentanilo +++ +++ -Metadona +++ +++ -

Inhibidores:ISRS (inhibidores

selectivos recaptación de serotonina)

Inhibidores:Macrólidos. Antifúngicos azólicos. Antirretrovirales.

Inductores:Rifampicina.

Carbamacepina. Fenitoína. Hierba de San Juan.

Pomelo

Eliminación renal de metabolitos


Módulo 3.


• Consumo de morfina VO/día = morfina VO 30 mg/día + la dosis de rescate utilizado.

• Aumento del 30 % de la dosis de morfina VO/día.• Rescate con morfina VO liberación normal:

1/6 dosis diaria.

• Morfina VO 30 mg/día (liberación normal o modificada).

• Rescate con morfina VO liberación normal: 1/6 dosis diaria.

• Repetir la titulación hasta conseguir un nivel de control/tolerabilidad adecuado.

Este esquema de titulación es aplicable a otros opioides potentesen las dosis equivalentesde morfina oral.

Esquema de titulación de opioides potentes


Módulo 3.


Dolor refractario• Dolor no controlado con dosis plenas de opioides potentes, debido a

tolerancia rápida o a efectos adversos intensos a pesar de las mejores medidas para controlarlos.

• Medidas de 4º escalón: º� Opioides parenterales: aumento de biodisponibilidad y limitación del

primer paso hepático. º� Rotación de opioides. º� Analgesia intervencionista: raquídea.


Módulo 3.


Rotación de opioides• Es el proceso de sustitución de un opioide por otro en caso de repuesta

analgésica insuficiente o por la aparición de efectos adversos. • El cambio de opioide debe basarse en las tablas de conversión de dosis

equianalgésicas.• Es recomendable una reducción del 30-50 % de la dosis resultante de la

conversión por una tolerancia cruzada incompleta (no totalmente predecible).


Módulo 3.


Metadona (I)• Mayor afinidad y actividad intrínseca en los receptores opioides.• Antagonista de los receptores NMDA: reduce la sensibilización central e

hiperalgesia.• Alta biodisponibilidad oral (80-90 %).• Fenómeno de acumulación extravascular en el hígado, pulmón y riñón que

actúan como reservorios de metadona inalterada con una lenta liberación plasmática.

• Metadona se elimina por biotransformación hepática en dos metabolitos inactivos de excreción, principalmente renal.


Módulo 3.


Metadona (II)• Vida media muy prolongada (15-60 h).• Toxicidad cardiaca: prolongación intervalo QT, fibrilación ventricular (Torsade

de Pointes), especialmente en dosis altas (> 100 mg/día). • ROP a metadona: º� Dosis equianalgésica no lineal. º� Depende de la dosis del opioide potente (a mayor dosis mayor ratio de

conversión).• Manejo complejo, se recomienda su utilización por clínicos específicamente

adiestrados.


Módulo 3.


Puntos clave (I)• No existen datos que confirmen la superioridad de un opioide potente

excepto la metadona.• El opioide potente de primera elección sigue siendo la MORFINA ORAL.• Considerar: º� Vía administración más adecuada y confortable para el paciente,

preferentemente VO. º� Situación metabólica. º� Posibles interacciones.


Módulo 3.


Puntos clave (II)•Morfinaehidromorfona: º� Metabolización fundamental por glucoronización. º� Eliminación renal de metabolitos, alerta en disfunción renal. º� Morfina parenteral: evita primer paso hepático, mayor biodisponibilidad,

reducción de metabolitos.•Oxicodona,fentanilo,metadona: º� Intensa metabolización CYP (2D6, 3A4). º� Revisar interacciones con inductores o inhibidores CYP.


Módulo 3.


Puntos clave (III)•Latitulaciónopioide: º� Dosis de inicio prudente y titulación rápida. º� Dosis mínima eficaz de opioides potentes (30 mg/día morfina oral o de

otro opioide en dosis equianalgésica). º� Aumentos sucesivos del 30 % de la dosis hasta conseguir un control

adecuado.•La ROP es el cambio de opioide en un dolor refractario (tolerancia o efectos

adversos) con el objetivo de conseguir un balance eficacia/tolerabilidad superior. º� Basado en tablas de equianalgesia. º� Reducción de la dosis resultante 30-50 % por tolerancia cruzada

incompleta.� º� ROP a metadona compleja. Manejo preferentemente por clínicos

adiestrados.

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