Pancreatitis

El páncreas es una glándula ubicada detrás del estómago y cerca de la primera parte del intestino delgado que segrega jugos digestivos en el intestino delgado a través del conducto pancreático. El páncreas también libera las hormonas insulina y glucagón en la sangre.

La pancreatitis es una inflamación del páncreas. Ocurre cuando las enzimas pancreáticas (especialmente la tripsina), que digieren la comida, se activan en el páncreas en lugar de hacerlo en el intestino delgado. La inflamación puede ser súbita (aguda) o progresiva (crónica). La pancreatitis aguda generalmente implica un solo «ataque», después del cual el páncreas regresa a su estado normal. La pancreatitis aguda severa puede comprometer la vida del paciente. En la pancreatitis crónica, se produce un daño permanente del páncreas y de su función, lo que suele conducir a la fibrosis (cicatrización).

Aguda

Fisiopatología: Se producen alteraciones de la microcirculación: Vasoconstricción, estasis capilar, disminución de la saturación de oxígeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematización de la glándula, y además puede producir extravasación de fluido intravascular rico en proteínas al peritoneo.

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) es frecuente, mediado por las enzimas pancreáticas y citocinas activadas y liberadas a la circulación desde el páncreas inflamado.

Algunos pacientes con daño pancreático grave desarrollan complicaciones sistémicas graves, entre ellas fiebre, síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresión del miocardio y complicaciones metabólicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia).

En el curso de una PA, por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocación bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infección local y sistémica.

Etiología: -Litiasis biliar: por el barro biliar y la microlitiasis. Los cálculos biliares viajan fuera de la vesícula biliar hasta las vías biliares, donde bloquean la abertura que drena el conducto colédoco y el conducto pancreático (ampolla).-Alcohol: Un aumento de la secreción gástrica que conduce a un aumento exagerado de la secreción pancreática;Inflamación duodenal y periampular con obstrucción de los conductos bilio- pancreáticos; y La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol.-Post-CPRE o posquirurgica: Hay hiperamilasemia y por compromiso obstructivo del sistema excretor pancreático. -Hipertrigliceridemia-Fármacos: Azatioprina, valproato, estrógenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diuréticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, L-asparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocaína, IECA,-Infecciones: Virus: VIH, CMV, parotiditis, coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus.-Bacterias: mycoplasma, salmonella, campylobacter, legionella, leptospira, tuberculosis.-Parásitos: áscaris, fasciola hepática.-Traumatismo.

-Metabólica: Hipercalcemia, insuficiencia renal.-Obstructiva: Obstrucción de la ampolla de Vater (tumores periampulares, divertículo yuxtacapilar, síndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn (duodenal), coledococele, páncreas divisum, páncreas anular, tumor pancreático, hipertonía del esfínter de Oddi.-Tóxicos: Organofosforados, veneno de escorpión.-Vascular: Vasculitis, hipotensión, HTA maligna, émbolos de colesterol.-Otros: Pancreatitis hereditaria, úlcera duodenal penetrada, hipotermia, trasplante de órganos, fibrosis quística, quemaduras, carreras de fondo.

Signos y síntomas: Dolor Abdominal Vómito Estado Nauseoso Distensión Abdominal Íleo Paralítico Ictericia Colapso Cardiocirculatorio Taquicardia Taquipnea Respiración Superficial

Agitación Psicomotora Fiebre Derrame Pleural Izquierdo Hipoventilación En Las Bases Pulmonares Ruidos Intestinales Disminuidos O

Abolidos Dolor A La Palpación En Epigastrio E

Hipocondrios Signo De Grey-Turner Signo De Cullen

Dx

Laboratorio: Amilasa Sérica (Aumentada, inespecífica). Lipasa Sérica (Aumentada, más específica). Calcio Sérico (Disminuido)

Exámenes Generales:Para evaluar compromiso sistémico de la enfermedad y determinar su pronóstico: Hemograma, glicemia, pruebas de función renal, pruebas hepáticas, gases arteriales, etc.

Estudio De Imágenes: Radiología Convencional (signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de íleo.

La Rx tórax puede mostrar atelectasias basales, elevación del diafragma y un derrame pleural izquierdo).

Ecografía Abdominal (evaluación y diagnóstico de la patología biliar asociada y en el seguimiento de algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.).

Tomografía Axial Computarizada Colangiopancreatografía Retrógrada (CPRE) (Su principal valor es en las etapas iniciales de una

P.A. biliar en que puede cambiar la evolución de la enfermedad).

TratamientoAlivio del dolor: No usar morfina. Reposición adecuada del volumen."Reposo pancreático": Inhibir secreción gástrica con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones.

Uso eventual de sonda nasogástrica. Ayuno por boca.Eventual uso de somatostatinaNutrición Parenteral y/o eventualmente Enteral.Monitorización de la volemia (débito urinario, PVC), de la función cardiovascular, respiratoria y renal. El uso de antibióticos profilácticos es aún discutido o Imipenem en caso de infección de necrosis pancreática.Papilotomía por CPRE: en caso de sospecha de causa litiásica.Tratamiento quirúrgico si existe necrosis pancreática infectada o no infectada pero con síndrome compartimental.

Crónica

Fisiopatología y Etiología: En la enfermedad inflamatoria crónica del páncreas, hay fibrosis del parénquima y pérdida de tejido funcional acompañado en sus fases avanzadas de insuficiencia exocrina y endocrina de la glándula. Clásicamente se considera la pancreatitis crónica como una lesión irreversible, que persiste e incluso progresa a pesar de eliminar el factor etiológico primario.

-El daño pancreático inducido por alcohol es probablemente multifactorial, incluyendo fenómenos de hipertensión intraductal, disminución del flujo sanguíneo pancreático, estrés oxidativo, toxicidad directa sobre la célula acinar, cambios en la síntesis proteica, incremento de la respuesta inflamatoria, y/o estimulación de la fibrogénesis pancreática.-Distintas mutaciones genéticas se han relacionado con la activación intracelular del tripsinó-geno (PRSS1), que es causa de pancreatitis hereditaria.- En la actualidad se reconocen dos tipos de pancreatitis autoinmune. El tipo 1 se asocia a afectación autoinmune de otros órganos (colangitis esclerosante, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.) y elevación de los niveles séricos o tisulares de IgG4; por el contrario, el tipo 2 afecta exclusivamente al páncreas y presenta niveles séricos de IgG4 normales.

S y S: El dolor abdominal es el síntoma más frecuente. Habitualmente se localiza en epigastrio y frecuentemente irradia a la espalda o al hipocondrio izquierdo, Mayor en el abdomen superior, puede durar desde horas hasta días y finalmente se puede tornar continuo. Puede empeorar al comer o beber.Pérdida crónica de peso, incluso cuando los hábitos alimentarios y las cantidades son normalesDiarrea, náuseas y vómitosDeposiciones grasosas y esteatorrea.

Dx: La pancreatitis crónica determina la aparición de lesiones histopatológicas de curso progresivo que condicionan alteraciones tanto ductales, como parenquimatosas.Las primeras pueden detectarse por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o ultrasonografía endoscópica (USE). Las segundas pueden demostrarse por USE, tomografía computarizada (TC) o resonancia nuclear magnética (RNM).Los exámenes para la pancreatitis abarcan:Examen de grasa fecalAmilasa en sueroIgG4 en suero (para diagnosticar pancreatitis auto inmunitaria)

Lipasa en sueroTripsinógeno en suero

Tratamiento: Las personas con dolor intenso o que están perdiendo peso posiblemente necesiten permanecer hospitalizados por:

Analgésicos.

Líquidos por vía intravenosa (IV).

Suspender el alimento o los líquidos por vía oral para limitar la actividad del páncreas y luego lentamente empezar una dieta oral.

Algunas veces, se puede introducir una sonda a través de la nariz o la boca para extraer los contenidos del estómago (succión nasogástrica). La sonda puede permanecer puesta por 1 a 2 días o algunas veces durante 1 a 2 semanas.

La dieta apropiada es importante para las personas con pancreatitis crónica con el fin de mantener un peso saludable y obtener los nutrientes correctos. Un nutricionista puede ayudarle a crear una dieta que incluya: Tomar mucho líquido, Reducir las grasas, Consumir comidas pequeñas y frecuentes (esto ayuda a reducir los síntomas digestivos), Recibir las vitaminas y calcio suficientes en la dieta o como suplementos extras, Reducir la cafeína, El médico puede prescribir enzimas pancreáticas que se deben tomar con cada comida. Las enzimas le ayudarán a digerir mejor el alimento y a aumentar de peso, Evite fumar y tomar bebidas alcohólicas.

Otros tratamientos pueden involucrar:

Analgésicos o bloqueo quirúrgico de nervios para aliviar el dolor.

Tomar insulina para controlar los niveles de azúcar (glucosa) en la sangre.

Se puede recomendar la cirugía si se encuentra un bloqueo. En casos graves, se puede extirpar parte o todo el páncreas.