Pancreatitis Efisematosa

7/24/2019 Pancreatitis Efisematosa

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ARTCULO DE REVISIN

1 Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital de Llerena,Badajoz, Espaa

2 Ciruga Hepatobiliopancretica y Trasplante Heptico, HospitalInfanta Cristina, Badajoz, Espaa

3 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Infanta Cristina,Badajoz, Espaa

4 Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital InfantaCristina, Badajoz, Espaa

Manejo de la pancreatitis enfisematosaFRANCISCOGABRIELONIEVA1, JUANAFERNNDEZ2, DEMETRIOPREZ3, MARAJOSESPADA4,

JOSLUISJIMNEZ4, GERARDOBLANCO3

Palabras clave: pncreas; pancreatitis aguda necrotizante; choque sptico; abdomen agudo.

Fecha de recibido: 9 de agosto de 2013Fecha de aprobacin: 12 de diciembre de 2013

Rev Colomb Cir. 2014;29:59-67

Citar como: Onieva FG, Fernndez J, Prez D, Espada MJ, JimnezJL, Blanco G. Manejo de la pancreatitis enfisematosa. Rev ColombCir. 2014;29:49-57.

Resumen

La pancreatitis enfisematosa es una complicacin grave

y rara de la pancreatitis aguda grave, cuyo diagnstico

se hace mediante tomografa computadorizada, ante

el hallazgo de gas en la celda pancretica. Su manejo

depende en gran medida del estado general del paciente,

de forma que se comienza con un manejo conservador

inicial, plantendose opciones ms agresivas ante el

empeoramiento del cuadro clnico. Hoy en da, han

tomado mayor auge los tratamientos mnimamente

invasivos, aunque el desbridamiento quirrgico sigue

siendo el mtodo de referencia en estos pacientes.

Se presenta una revisin amplia de su manejo quirrgico

a raiz de un caso fatal en nuestro servicio.

Introduccin

La pancreatitis aguda es una entidad que se puede

manifestar mediante una gran variedad de sntomas. El80 % de los pacientes presenta un desarrollo leve de laenfermedad que requiere manejo sin medidas agresivas.

Sin embargo, en 20 % se desarrolla una pancreatitis

aguda grave con necrosis pancretica (superior al 40 %en alguna serie)1, pudindose precisar tratamiento enuna unidad de cuidados intensivos. A este ltimo tipopertenece la pancreatitis enfisematosa, producida porgrmenes formadores de gas, cuya aparicin ensombrece

el pronstico del paciente. Como resultado de este amplioespectro clnico, el tratamiento de la pancreatitis aguda ha

estado en constante debate durante los ltimos 10 aos.

Con ocasin de un caso fatal, nos propusimos hacer una

revisin del tema.

Diagnstico e indicacin quirrgica en la

necrosis pancretica infectada

El curso de la pancreatitis aguda grave se puede dividiren dos fases. En la primera existe una respuesta infla-

matoria sistmica, en la que el tratamiento de sostn yel de las complicaciones es prioritario (no existiendopapel para la ciruga), segn el consenso internacional.

En una segunda fase, el proceso puede agravarse con una

necrosis pancretica y dar lugar no slo a complicacio-nes sistmicas, sino que en un tercio de los pacientes sepuede producir infeccin de dicho tejido necrtico como

resultado de una translocacin de grmenes entricos ode intervenciones percutneas innecesarias2-3.


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La infeccin de la necrosis pancretica est relacionadacon la extensin de la propia necrosis intrapancretica o

extrapancretica4-5(sobre todo, si es de ms del 50 %), y

ocurre en las fases ms tardas de la enfermedad, sobre

la segunda o tercera semana, aunque no siempre es as;en un estudio sobre necrosis pancretica infectada, lainfeccin se detect dentro de las dos primeras semanasde iniciados los sntomas hasta en 20 % de los pacientes6.

La necrosis pancretica infectada est asociada a unaalta tasa de falla multiorgnica y a una mortalidad porencima del 35 %3,7,8.

La pancreatitis enfisematosa es una complicacin rara

de la pancreatitis aguda grave y su diagnstico conllevaun mal pronstico. Es producida por grmenes forma-dores de gas, de los cuales,Escherichia colies el ms

frecuente9

. Estos grmenes proceden del intestino, porva hematgena o linftica, o por invasin directa a travsde la ampolla de Vter o el conducto de Wirsung porreflujo, por va transmural a travs del colon transversoo por una fstula intestinal adyacente10,11. Son factoresde riesgo la inmunosupresin y la diabetes mellitus malcontrolada12, as como la insuficiencia renal crnica13.

El algoritmo teraputico actual de la pancreatitis en-fisematosa como manifestacin de la pancreatitis aguda

grave, tiende a tratar de manera conservadora la faseinicial, mientras que la ciruga debe considerarse en la

segunda fase del proceso, excepto en casos selecciona-dos8. Wig, et al.9, estudiaron de manera retrospectiva 57

pacientes con necrosis pancretica, entre 2002 y 2006,a los que se les practic necrosectoma; los dividieronen dos grupos, aquellos con gas en la celda pancreticay los que no presentaban gas en la tomografa computa-dorizada (TC). No se observaron diferencias en cuantoa incidencia de falla multiorgnica, mortalidad, estancia

hospitalaria ni otras complicaciones.

El factor ms importante para el manejo del paciente

es su situacin clnica, ms que los hallazgos bacte-

riolgicos o radiolgicos, reservndose la ciruga paraaquellos con deterioro importante del estado general ocon falla multiorgnica14.

Para un buen control de la enfermedad, es muy impor-

tante su diagnstico precoz. La leucocitosis, la febrcula

o el shock pueden estar presentes en una pancreatitis con

necrosis estril, por lo cual el reto est en identificar alos pacientes que tienen necrosis pancretica infectada

y, en este grupo, practicar la intervencin quirrgica enel momento ms adecuado.

Para ello, aparte de la clnica, es fundamental orde-

nar exmenes de imgenes como la TC

15

, en la que sepuede encontrar gas en el parnquima pancretico y elretroperitoneo, y conocer la extensin de la lesin, ascomo hallar colecciones lquidas, abscesos o gas portal.Aunque la presencia de aire es patognomnica de infec-

cin, es muy rara. As, ante la fuerte sospecha clnicade infeccin de la necrosis pancretica, se debe haceruna puncin-aspiracin con agua fina de las coleccio-nes o necrosis pancreticas y peripancreticas16. Con lapuncin-aspiracin con aguja fina se detecta la necrosisinfectada con una sensibilidad de 83 a 96 % y una es-pecificidad de 93 %3,17. Una necrosis estril confirmada

por puncin-aspiracin se puede manejar, prcticamenteen todos los casos, de manera conservadora18, mientrasque una puncin-aspiracin positiva podra manejarsecon un antibitico especfico pero, adems, se precisanacciones ms agresivas.

La indicacin quirrgica ms frecuente en la pancrea-

titis aguda grave19es la existencia de necrosis pancretica

infectada (sin indicacin de drenaje percutneo o en

quienes ha fallado dicho tratamiento). No obstante, laciruga tambin est indicada en: el absceso pancretico

sin indicacin de drenaje percutneo o en quienes ha

fallado dicho manejo; en la necrosis estril que evolu-ciona a falla multiorgnica, a pesar de las medidas enla unidad de cuidados intensivos; en la sepsis de origenbiliar, como piocolecisto, colecistitis enfisematosa,

colecistitis gangrenosa, colangitis aguda (con contra-indicacin para colangio-pancreatografa retrgrada

endoscpica); en las complicaciones de la pancreatitisaguda, como hemorragia, perforacin, etc.; as comoante una pancreatitis aguda fulminante y sndrome

compartimental abdominal.

En la infeccin de la necrosis pancretica, la tasa

de mortalidad asciende a 100 % en pacientes con fallamultiorgnica manejados de manera conservadora20. Sinembargo, con la ciruga, estas tasas estn por debajo de30 % en centros especializados3,21,22.

Manejo quirrgico de la necrosis pancreticainfectada

Bsicamente, existen dos objetivos en el tratamiento

inicial de la pancreatitis aguda grave. El primero se


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basa en el tratamiento de soporte y de las posibles

complicaciones que puedan surgir y, el segundo, es

limitar la progresin de la enfermedad. El objetivo dela ciruga es, precisamente, eliminar todas las reas de

tejido necrtico, incluyendo el tejido peripancreticonecrtico y el tejido necrtico infectado y, con esto, alreducir el progreso de la propagacin de la necrosis oinfeccin, se frena la respuesta inflamatoria sistmica yse consigue minimizar las complicaciones23. A diferencia

del desbridamiento, los procesos de reseccin, como lapancreatectoma parcial o total que conllevan extirpacin

de tejido sano, estn asociados a altas tasas de morta-lidad as como a incremento de riesgo de insuficienciapancretica exocrina y endocrina24-27.

La tcnica quirrgica ha variado y el mtodo ideal es

an motivo de controversia. Generalmente, los principiosacordados del manejo quirrgico incluyen preservacin

del rgano que implica desbridamiento o necrosectoma,

minimizar el riesgo de hemorragia intraoperatoria y

asegurar un buen drenaje retroperitoneal16.

Clsicamente, se han venido practicando las siguientes

tres tcnicas quirrgicas, con resultados aparentementecomparables:

a. Necrosectoma abierta y cierre con lavado conti-nuo del retroperitoneo28,29; en un metaanlisis deHeinrich, et al.30se concluye que la necrosectoma

y el lavado continuo posoperatorio con drenajes degran calibre sin nuevas laparatomas programadas,

es la mejor estrategia para el manejo quirrgico de

la necrosis pancretica o peripancretica infectada.

b. Necrosectoma abierta con nuevas laparotomasprogramadas o segn necesidad31,32.

c. Necrosectoma abierta con abdomen abierto y

nuevas laparotomas programadas33.

Se han informado tasas de mortalidad posoperatoriaalrededor del 15 % con estos procedimientos, aunque

no conocemos estudios que comparen las tres tcnicasprospectivamente.

Tcnicas mnimamente invasivas

Hoy en da, cobran especial inters los mtodos mnima-

mente invasivos reservados para un subgrupo de pacientescon enfermedad localizada o necrosis pancretica bienorganizada. Entre los tratamientos, varios autores han

publicado recientemente resultados esperanzadores,

destacndose el abordaje laparoscpico, el retroperito-neal y el drenaje percutneo, as como el endoscpico.

Existen dos abordajes laparoscpicos para estaenfermedad: el desbridamiento transperitoneal y el

desbridamiento retroperitoneal video-asistido.

En cuanto al primero de ellos, el abordaje se lleva acabo mediante el acceso por va laparoscpica conven-cional, seguido de un desbridamiento transmesoclico,utilizando un puerto para la cmara de vdeo y dos

adicionales de trabajo. El principal inconveniente es laposibilidad de contaminacin peritoneal, adems de ladificultad para la reintervencin por la misma tcnica acausa de la formacin de adherencias. Por estas razones,

se aconseja emplear este tipo de abordaje en casos denecrosis pancretica bien localizada, en los que se preveaque no sern necesarios desbridamientos sucesivos34-35.

Los primeros en describir el abordaje retroperitoneal

fueron Gambiez, et al.36en la necrosectoma, directamente

o con ayuda de video, mediante una incisin en el flanco

izquierdo. Para ello, se utiliza un mediastinoscopio de23 cm de longitud y se introduce por debajo del rebordeinferior de la decimosegunda costilla izquierda, haciendo

de esta manera el desbridamiento bajo visin directa.

Previamente, se coloca un drenaje percutneo parapoder guiar el lugar de la incisin y acceder directamenteal rea necrtica, dejndolo para despus evacuar el

tejido necrtico residual. Con este acceso, se evita lalaparotoma, con las repercusiones fisiolgicas que estaconlleva en un paciente crtico. Se han publicado buenos

resultados en los ltimos aos con este abordaje, conuna mortalidad de 10 %, aunque se precisan maniobrasde drenaje repetitivas, que se pueden llevar a cabo enla unidad de cuidados intensivos.

En un estudio de casos y controles, en el que se

compararon 15 pacientes en quienes practic necrosec-toma por un abordaje retroperitoneal con otros 15 enlos que se llev a cabo laparotoma, van Santvoort, etal.37, demostraron que con el abordaje retroperitoneal se

obtienen tasas de falla multiorgnica significativamente

ms bajas y menor mortalidad. Aunque esta compara-cin fue retrospectiva y el emparejamiento se bas enla presencia o ausencia de falla orgnica nica, estosdatos apoyan la idea de que un abordaje retroperitoneal


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conduce a un menor dao fisiolgico que una cirugamediante laparotoma.

Pero, cul es el mejor momento de este abordaje

una vez se haya colocado el drenaje percutneo? SegnChang, et al.38,y van Santvoort, et al.39, tras la colo-cacin del drenaje percutneo, lo mejor es esperar yver, aunque otros autores, como Castellanos, et al.40,prefieren practicar la ciruga una vez se haya colocadoel drenaje. Como desventajas, adems de la limitacindel campo quirrgico, las tasas de fstula de colon yhemorragia son altas (por encima de 50 %), y hay riesgo

de evisceracin por la lumbotoma41.

Otro tratamiento mnimamente invasivo es el drenaje

mediante un catter percutneo. Se ha incorporado en

un buen nmero de guas clnicas para el tratamientode la necrosis pancretica infectada, con el objetivo deretrasar la ciruga o evitarla en pacientes seleccionados.Normalmente, las reas de necrosis estn formadas porcomponentes slidos y lquidos, y posteriormente, pue-den dar lugar a la formacin de un absceso. Un drenajepercutneo colocado en una coleccin permite un mejor

control de la infeccin hasta la ciruga; en este tiempode retraso se logra una mejor demarcacin del rea

necrtica, lo que conlleva un menor desbridamiento.

En dos estudios recientes se revis la experiencia con

el drenaje percutneo en un hospital de tercer nivel. Enel primero de ellos, Mortele, et al.42,revisaron todos lospacientes a los que se les coloc un drenaje percutneoguiado por TC en pancreatitis necrosante, con un segui-miento de 45 meses. Del total de 35 pacientes, dos tercios

tenan necrosis infectada, el 49 % no precis ciruga y el

36% que present falla multiorgnica se recuper slocon drenaje percutneo.

A pesar de estos resultados prometedores, en un estu-

dio ms amplio por Rocha, et al.43, en la misma institucin,

se obtuvo menor xito con el drenaje percutneo como

tratamiento nico. En su estudio de cohortes retrospectivo,este grupo examin el rol del drenaje percutneo en 64pacientes con necrosis pancretica durante los ltimoscinco aos, incluyendo aquellos casos en los que no secoloc drenaje percutneo. En su anlisis, un cuarto

de los pacientes tena necrosis infectada. El 7,8 %requiri ciruga, junto con drenaje percutneo o comonico tratamiento, y el 73 % de ellos presentaba necrosis

infectada. El 17 % se trat slo con drenaje percutneo

y, el resto, con tratamiento conservador. En el grupo enel que slo se utiliz el drenaje percutneo, se observuna tasa significativamente mayor de mortalidad (55%). No obstante, estos pacientes presentaban una tasa

de falla multiorgnica mayor que el resto, lo que puedeindicar que la colocacin del drenaje percutneo fueun intento de salvar a aquellos que por su mal estadogeneral no podran superar una intervencin quirrgica.

Adems, tambin se observ en este estudio que la co-locacin de drenaje percutneo retrasaba la ciruga, yaque el tiempo medio de la ciruga fue de 31 das (rangode 0 a 65 das) en quienes recibieron slo tratamientoquirrgico, mientras que el tiempo medio de la cirugaen el grupo que recibi drenaje percutneo y ciruga fue

de 109 das (rango de 1 a 600 das).

En un reciente ensayo clnico de asignacin aleatoria44

,en el cual se compar la ciruga con el drenaje percut-neo, se concluy que se disminuy significativamente la

mortalidad con el drenaje percutneo (0 Vs. 31 %). Noobstante, en este estudio hay cuestionamientos en cuanto

a su metodologa, como la exclusin de los pacientes tras

la asignacin al azar o la falta de informacin respectoal momento de la ciruga, por lo cual los resultados sondifciles de interpretar.

Por ltimo, aunque actualmente el uso de la endoscopia

en el tratamiento del seudoquiste y el absceso pancretico

est bien establecido, la necrosis pancretica, que requierela eliminacin de detritos slidos y lquidos sigue siendo

un desafo. Recientemente, se public el primer estudiomulticntrico (estudio GEPARD)45sobre necrosectoma

por va endoscpica. Este es el ms amplio publicadosobre esta tcnica. Aunque los autores no informan lastasas de falla orgnica, de los 93 pacientes que partici-paron en el estudio, 50 tenan necrosis infectada y 20% requiri ingreso a la unidad de cuidados intensivos.La necrosis fue drenada satisfactoriamente por va en-doscpica en 81 % de los casos. De los 18 en los quefracas la tcnica, 7 fallecieron y 11 sobrevivieron pero

precisaron ciruga. La tasa de morbilidad fue de 26 %.El 14 % de los pacientes tuvieron complicaciones porsangrado, incluyendo dos que precisaron intervencinquirrgica para el control de la hemorragia, y uno falleci

antes de que la ciruga fuera practicada. Adems, hubocinco casos de perforacin a la cavidad peritoneal y dosde embolia pulmonar. Aunque las tasas de complicacio-

nes son altas, las de morbilidad en pacientes sometidosa ciruga tambin son significativas22. El seguimiento


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fue de 50 meses tras la ciruga y, aunque algunos delos pacientes desarrollaron complicaciones relacionadas

con la pancreatitis aguda tras el alta, se observ que lacalidad de vida en todos ellos era buena.

La aplicabilidad del abordaje endoscpico en pacien-

tes crticos se confirm en un estudio de 13 pacientesconsecutivos con necrosis pancretica infectada46. Eneste estudio, en todos los pacientes se utiliz el abordaje

endoscpico transgstrico como primera medida y hubo

ingreso a la unidad de cuidados intensivos, y el 31 %present falla multiorgnica. En todos los casos huboresolucin completa de la necrosis despus de una a tres

sesiones de necrosectoma endoscpica. Ningn paciente

requiri ciruga posterior y ninguno falleci.

Un enfoque novedoso para la necrosectoma en-

doscpica fue publicado por Becker, et al.47. En lugarde crear una ventana ms grande en el estmago parapermitir la necrosectoma bajo visualizacin directa, seinserta endoscpicamente un drenaje depigtailpor vatransgstrica o transduodenal, lavando posteriormentea travs de un drenaje percutneo, lo cual favorece lalicuefaccin del tejido necrtico y permite as su drenaje.

Momento de la ciruga

Una vez conocidas las diferentes tcnicas quirrgicasactuales, la pregunta es: cul es el mejor momento para

intervenir al paciente una vez diagnosticada la necrosisinfectada? Esto est en discusin. Segn la gua clnicade laInternational Association of Pancreatology, en una

necrosis pancretica infectada, la intervencin quirrgica

se recomienda a partir de la tercera o cuarta semana delinicio de los sntomas. Es interesante el aporte del Grupo

Holands de Pancreatitis Aguda48, que sugiere que, cuando

la intervencin puede ser pospuesta hasta pasados unos30 das tras el inicio de los sntomas, los resultados sonms alentadores. Adems, en su revisin sistemtica

en la que incluyeron 1.136 pacientes de once estudios,observaron una asociacin entre un mayor retardo de

la ciruga y disminucin de la mortalidad (R=-0,603;IC95% -2,10 a -0,02, p=0,05). Posponiendo la ciruga,se permite la organizacin y demarcacin de las reasde necrosis, con ayuda de la colocacin de algn dre-naje percutneo, incluso en presencia de falla orgnica,puesto que puede manejarse en una unidad de cuidadosintensivos. La media del momento de la intervencinfue de 27 das (3 a 31). La mortalidad media en necrosispancretica infectada fue del 25 % (rango de 6 a 56%).

En esta lnea, se encuentra un estudio de asignacinaleatoria49en el que se compara la ciruga precoz versusla tarda en pacientes con necrosis pancretica infectada,

obtenindose una mortalidad mayor en la precoz (56 %

versus27 %). Hay varios grupos que han demostradoque es el tiempo de la ciruga el que ms est relacio-nado con la mortalidad, ms aun que la propia necrosispancretica infectada4,21.

Dada la evidencia de que la ciruga temprana apa-rentemente se asocia con resultados adversos, el uso

del drenaje percutneo guiado por ecografa o TC

parece ser una medida temporal razonable en una fasetemprana de la necrosis infectada. Los drenajes debenser de un tamao adecuado y pueden ser manipuladosante cualquier cambio clnico del paciente. Si a pesar

de esto el paciente no presenta mejora, por cuantocon frecuencia las reas de necrosis no se han licuadoadecuadamente y son demasiado espesas para drenarsepercutneamente, se debe abandonar esta estrategia yemprender un abordaje quirrgico.

Profilaxis antibitica en la necrosis

pancretica

Las complicaciones infecciosas son las causantes de 80% de las muertes por pancreatitis aguda grave, la mayora

en la fase tarda. En un estudio clnico de asignacin

aleatoria y doble ciego de 215 pacientes italianos50

, eluso de meropenem administrado al ingreso, cuando sedemostr la existencia de necrosis pancretica mediante

TC, condujo a una reduccin significativa de la infeccin

extrapancretica (16,6 % Vs, 44,8 %) (p


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FIGURA1.Desestructuracin de la cabeza del pncreas

FIGURA2.Aire en celda pancretica

yeron que los pacientes con pancreatitis aguda gravey necrosis deben recibir carbapenmicos en forma

profilctica para disminuir los riesgos de infeccin dela necrosis, la sepsis y la necesidad de ciruga. Una

revisin sistemtica de Heinrich, et al.30

, de cincoestudios clnicos de asignacin aleatoria tambin

concluyeron que los antibiticos reducen la sepsis y lamortalidad global cuando se usa como profilaxis, pero

no reducen las tasas de infeccin de la necrosis. Enotra revisin sistemtica de cinco estudios clnicos deasignacin aleatoria que comprendieron 294 pacientes,

Villatoro, et al.54, publicaron resultados similares, conuna mortalidad significativamente menor con el usode antibioticoterapia profilctica.

Sin embargo, en dos metaanlisis55,56 llegaron a la

conclusin de que el uso de antibiticos profilcticosno se asocia con una reduccin en las tasas de necrosisinfectada ni de infecciones extrapancreticas, ni con

disminucin de la necesidad de una intervencin qui-rrgica o de la mortalidad. En esta misma lnea estn los

resultados de un estudio multicntrico estadounidense57,

de asignacin aleatoria y doble ciego, sobre 100 pacien-

tes con necrosis pancretica comprobada, en el que ungrupo fue tratado con meropenem y otro con placebo;no se demostr reduccin en la infeccin pancretica oextrapancretica o cualquier otra complicacin, en elgrupo con placebo.

Esta disparidad en los resultados de los diferentesestudios, tambin se encuentra en algunas guas cl-

nicas que muestran dicha discrepancia. La American

Gastroenterological Association58 no recomienda su

uso, pero apunta a que, si se usa profilaxis antibitica,debera restringirse a casos con necrosis pancretica por

encima del 30 % (segn la TC) y continuarse durante14 das. Sin embargo, la Asociacin Italiana para el

Estudio del Pncreas59recomienda el uso de la profilaxis

antibitica cuando la necrosis pancretica se demuestramediante TC.

En general, el uso profilctico de derivados carba-penmicos en la pancreatitis aguda grave con necrosis,parece disminuir las complicaciones infecciosas (sin

aumentar las tasas de infeccin por hongos54) y puedemejorar las tasas de mortalidad60.

Tuvimos el caso fatal de un hombre de 75 aos queingres con pancreatitis aguda severa, posiblemente

enfisematosa. La TC abdominal demostr abundante aire

en la celda pancretica y en el conducto de Wirsung ydiscreto neumoperitoneo y otros signos de pancreatitisenfisematosa. Se inici tratamiento con antibitico de

amplio espectro (meropenem), pero ante el empeora-miento del estado clnico y shock sptico, se decidiintervencin quirrgica. Se encontr una pancreatitisaguda necrohemorrgica extensa, con gas, coleccionesretrogstrica y supramesoclica y necrosis grasa extensa,

ascitis y gran edema de la cabeza del pncreas. Se realiz

desbridamiento extenso y se colocaron drenajes paralavado, optando por laparostoma con bolsa de Bogo-ta. 61,62. El paciente desarroll sndrome de respuestainflamatoria sistmica y falla multiorgnica resistente,


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y muri 24 horas ms tarde. En los cultivos se encontrEnterococcus faeciumsensible a carbapnicos.

Conclusiones

El manejo de la pancreatitis enfisematosa debe ser indivi-

dualizado, dinmico y multidisciplinario, con la participa-cin activa de cirujanos, intensivistas, gastroenterlogos

y radilogos. Lo que ms influye en el pronstico es sudiagnstico precoz, convirtindose la TC de abdomen en

la prueba de imagen que aporta ms datos. La aparicinde nuevas tcnicas permite el manejo conservador deciertos pacientes. As, la puncin-aspiracin con agujafina, mediante ecografa endoscpica o convencional opor TC, permitira un manejo conservador con antibitico

especfico y colocacin de un drenaje percutneo. El

factor ms importante para continuar con el tratamientomdico conservador es el estado clnico del paciente,

Management of emphysematous necrotizing pancreatitis

Abstract

Emphysematous pancreatitis is a rare and serious complication of severe acute pancreatitis. The diagnosis is made

by computed tomography in the presence of gas in the pancreatic cell. Its management will depend largely on the

condition of the patient, with a conservative a management at the start, and considering more aggressive options

when worsening of symptoms. There has been a recent boom with minimally invasive procedures, but surgical

debridement remains the gold standard. We present a subject review after a fatal case of emphysematous pancreatitis

that we had in our service.

Key words:pancreas; pancreatitis, acute necrotizing; shock, septic; abdomen, acute.

ms que los hallazgos microbiolgicos o radiolgicos,de manera que, ante un deterioro importante del estadogeneral o falla orgnica, estara indicado el desbridamiento

quirrgico, mtodo de referencia en el tratamiento de

la necrosis pancretica infectada63

. Aun con un manejoadecuado, la mortalidad en este tipo de pacientes estpor encima del 30 %.

En nuestro caso, la situacin clnica requera ma-nejo en la unidad de cuidados intensivos y la prcticade TC de abdomen. Ante los hallazgos obtenidos y elempeoramiento del paciente, se decidi una intervencinquirrgica urgente, con drenaje y desbridamiento delas colecciones intraabdominales, y se dejaron drenajesde gran calibre para lavado del retroperitoneo. A pesar

del tratamiento quirrgico y las medidas mximas de

soporte en la unidad de cuidados intensivos, el pacientefalleci.

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Correspondencia: Francisco Gabriel Onieva, MD

Correo electrnico: [email protected]

Complejo Hospitalario Llerena-Zafra, Llerena

Badajoz, Espaa

Pancreatitis Efisematosa

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