ABDOMEN AGUDO PANCREATITIS

TRAUMA ABDOMINAL

CARLOS MAURO VANEGASTATIANA PAOLA SALCEDOJESUS ANDRES RAMÌREZDOCENTE ASESORA:

Enf. JASSLEIDY LASSO

Condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rápido,

acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso

variable del estado general.

Síntomas

DOLOR VOMITO ANORMALIDADES EN LA FUNCION

INTESTINAL SINTOMAS GENITOURINARIOS

Interrogar si el cuadro clínico se inició con dolor abdominal, sus

características y de cómo ha evolucionado en ubicación e intensidad.

ORIGEN

Vía del sistema nervioso autónomo (Es el dolor de irritación peritoneal visceral).

Tractos espinotalámico lateral y anterior (Es el dolor de irritación peritoneal parietal).

Relaciones anatómicas segmentarías entre las vías autónoma y espinotalámica (Es el dolor visceral referido)

Aparición del dolorsúbita- Se presenta repentinamente- Alcanza rápidamente gran intensidadCausas- Ulcera péptica perforada- Ruptura de embarazo ectópico- Ruptura de aneurisma aórtico- Disección aórtica- Torsión testicular u ovárica- Hematoma de la vaina de los rectos- Litiasis ureteralInfarto agudo de miocardio

gradual - Se presenta con una intensidad menor; - No se precisa con tanta exactitud la hora de comienzo. - Puede continuar parcialmente su actividad y consulta un poco más tardíamente que en el caso anterior.Causas - Apendicitis- Colecistitis- Ulcera péptica- Obstrucción del intestino delgado- Pancreatitis- Anexitis- Diverticulitis- Infecciones del tracto urinario- Retención urinaria

lenta: - Fecha imprecisa o vaga de aparición del dolor.Causas - Obstrucción Intestinal baja - Neoplasias - Enfermedad inflamatoria intestinal - Apendicitis complicada - Abscesos intraabdominales

En la valoración del dolor se debe indagar:

Progresión del dolor Migración del dolor Tipo de dolor:

a. Cólico leve b. Cólico intermitente c. Cólico continuo d. Dolor severo continuo

Síntoma que más comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo.

Vómito reflejo secundario a inflamación peritoneal parietal o visceral.

Vómito por obstrucción del tracto gastrointestinal o de una víscera hueca

Vómito originado en el sistema nervioso central

ANORMALIDADES EN LA FUNCIÓN INTESTINAL

Íleo reflejo. Los antecedentes de deposiciones

sanguinolentas y acolia. La distensión abdominal (Es mayor en la

obstrucción intestinal baja que en la obstrucción del intestino delgado proximal).

SINTOMAS GENITOURINARIOS

Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria más comúnmente en la infección urinaria, pero también en procesos inflamatorios pélvicos

La hematuria suele acompañar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia del árbol urinario (En abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis), retardo menstrual o amenorrea reciente (investigación de embarazo ectópico).

Pulso: ↑ x ↑ T° o Indicios shock hipovolemico

Temperatura: ↑ procesos inflamatorios intraperitoneales + Escalofríos (Bacteriemia).

En la vejez o en pacientes sépticos, la hipotermia, más que la fiebre, puede ser signo de un proceso intraperitoneal.

INSPECCIÓN

- Color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo.

- Observar el contorno abdominal (distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal). Una severa distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada.

AUSCULTACIÓN

- Intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. (la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de catástrofe abdominal con peritonitis).

PERCUSIÓN

Distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución.

La percusión de vísceras sólidas (bazo o el hígado)

La percusión abdomen en distintas zonas,

PALPACIÓN Establecer textura de la pared abdominal El hallazgo de defensa localizada a una región

específica del abdomen hace pensar que existe proceso imitativo local.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Hemograma

QUÍMICA SANGUÍNEA: Bilirrubinas Fosfatasa alcalina Electrolitos Glicemia Nitrógeno ureico y creatinina séricos Amilasas Gonadotropina coriónica (HCG Proteína C reactiva

URONÁLISIS Densidad urinaria ↑ es reflejo de

deshidratación. Presencia Glucosa → hiperglicemia en paciente

diabético descompensado por infección. La proteinuria sugiere indicativa enfermedad

renal. La leucocituria sugiere el diagnóstico de

infección urinaria La hematuria siempre es anormal se debe

sospechar la presencia de litiasis, trauma o neoplasia.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Permite descartar o confirmar la presencia de procesos pleuropulmonares que puedan ser causa de dolor abdominal. Aire libre subdiafragmático indicativo de ruptura de víscera hueca.

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

UROGRAFÍA EXCRETORAUso para establecer la obstrucción del tracto urinario en pacientes

con sospecha de litiasis

RADIOGRAFÍAS CON MEDIO DE CONTRASTERara vez indicadas

ECOGRAFÍA ABDOMINALPrincipal uso es en el diagnóstico de la enfermedad biliar,

diagnóstico de apendicitis en niños

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADORIZADA (TAC)

Permite evaluar detalladamente las vísceras sólidas y las estructuras retroperitoneales (páncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnóstico de abscesos intraperitoneales y en casos seleccionados puede ser útil para realizar drenaje percutáneo (De rutina en casos de apendicitis).

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)

Paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria

LAPAROSCOPIA Procedimiento invasivo, no carente de complicaciones y

que requiere anestesia general (Uso: diagnóstico y manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y en algunas condiciones ginecológicas como el embarazo ectópico.

DX OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

Dolor r/c distensión abdominal y nauseas e/p

proceso inflamatorio, fiebre y lesión tisular

Alteración de la eliminación intestinal:

estreñimiento r/c la mal absorción intestinal,

restricciones dietéticas e/p ausencia de deposiciones

desde hace tres días

Eliminar o disminuir el

dolor del paciente

El paciente recuperará su

patrón de eliminación

fecal habitual.

- Valorar y documentar las características y la gravedad de las molestias cada 1 o 2 horas. Establecer con el paciente escalas para valorar el dolor (de 10).

- Admón. analgésicos después de que el diagnostico de haya diferenciado. Documentar alivio con la escala.

- Mantener al paciente en reposo para disminuir dolor.- Proporcionar al paciente un ambiente tranquilo y

silencioso.- Mantener al paciente en una posición cómoda (Semi-

Fowler).- Explicara al paciente todas las intervenciones para

reducir ansiedad (Esta puede exacerbar el dolor).- Admón. antieméticos prescritos para combatir

nauseas y vómitos.

- Conocer el patrón habitual del paciente.- Administrar laxantes/antidiarreicos según

prescripción.- Dieta rica en fibra (si no hay restricciones).

- Vigilar estado de hidratación.- Registrar deposiciones (número/características).

- Reducir dolor.- Fomentar la deambulacion para promover el

peristaltismo

El paciente manifiesta sensación de alivio y relajación.

Se logro recuperar su patrón de eliminación fecal habitual.

DX OBJETIVO INTERVENCION EVALUACION

Riesgo de Alteración de la nutrición, menor a los

requerimientos corporales, r/c inadecuada absorción

intestinal

El paciente aceptara la ingesta de alimentos.

-Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, la duración, la intensidad y los factores desencadenantes.-Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos, niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz-Identificar los alimentos que más agradan a la persona, los que no le gustan y las preferencias culturales.-Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p.ej., apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad y sueño).-Identificar factores (p.ej., medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.-Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p.ej., malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)-Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento).-Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas-Enseñar a realizar una alimentación alta en hidratos de carbono y baja en lípidos, según sea conveniente-Pesar al paciente con regularidad-Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración

El paciente ingiere alimentos de forma adecuada y optima.

PANCREATITIS

CLASIFICACIÒN

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

PROCESO INFLAMATORIO AGUDO DEL PÁNCREAS REVERSIBLE QUE PUEDE COMPROMETER

POR CONTIGÜIDAD ESTRUCTURAS VECINAS E INCLUSO DESENCADENAR

DISFUNCIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS DISTANTES.

PERSISTENCIA DEL DAÑO CELULAR PANCREATITO Y DE LA FUNCION EXOCRINA DEL PANCREAS.

A. GRAVEA. LEVE

ETIOLOGIA

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL ENFERMERDAD DE VÌAS BILIARES: - COLELITIASIS. - COLECISTITIS. - COLANGINITIS.CAUSAS FRECUENTES: - HIPERLIPIDEMIAS. - TRAUMATISMO ABDOMINAL. - HIPERCALCEMIA. - MIELOMA MULTIPLE. - INFECCIONES. - FARMACOTERAPIAS (ESTROGENOS, DIURETICOS, TIAZIDICOS, SULFONAMIDAS).

ABUSO DE ALCOHOL. CAUSAS FRECUENTES: - PANCREATITIS HEREDITARIA. - DESNUTRICIÒN. - TRAUMATISMO DEL PANCREAS. - HIPERPARATIROIDISMO.

FISIOPATOLOGIA

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

EDEMA. INFLAMACIÒN. DISFUNCION ORGANICA MÌNIMA. RETORNO A LA NORMALIDAD EN 6 MESES.

DESTRUCCIÒN ANATOMICA Y FUNCIONAL PROGRESIVA DEL PANCREAS.

DIGESTION ENZIMÀTICA EXTENSA Y COMPLETA DE LA GLANDULA.TEJIDO NECROTICO.DAÑO EXTENDIDO A TEJIDO RETROPERITONEAL.

LEVE GRAVE

EPIDEMIOLOGIA

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

TASA DE MORTALIDAD GLOBAL DEL 10%. -PANCREATITIS ALCOHOLICA DEL 10 % -PANCREATITIS LITIASICA DEL 10 AL 25 % EL 80% QUE LA PADECEN SUFREN DE TRASTORNOS DE LAS VÌAS BILIARES.LA FRECUENCIA EN GENEROS.

TASA DE MORTALIDAD DEL 40%. 50 VECES MAYOR EN PERSONAS ALCOHOLICAS. PASA SIN SER DETECTADAS HASTA QUE EL 80 O 90% DEL TEJIDO ENDOCRINO Y EXOCRIO ESTA DESTRUIDO. EL 75% DE LOS PACIENTES DE PESO.

MANIFESTACIONES CLINICAS

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

DOLOR ABDOMINAL NÁUSEAS Y VOMITO DEFENSA ABDOMINAL INVOLUNTARIA HIPOTENSIÓN NECROSIS HEMORRÁGICA EXTENSA (SIGNO DE TURNER) (SIGNO DE CULLEN). SEQUEDAD DE LAS MUCOSAS. FIEBRE DE BAJO GRADO.

DOLOR. PESO.ABSORCION INTESTINAL DEFICIENTE, ESTEATORREA Y DIARREA.DIABETES POR INTOLERANCIA A LA GLUCOSA.

VALORACION DIAGNOSTICA

AGUDA

PANCREATITIS

MARCADORES BIOLÓGICOS INDEPENDIENTES:-La interleuquina IL6.-La PCR (proteína C reactiva.-Otras sustancias  IMAGENOLOGIA:-La radiografía de tórax.-Ecografía Abdominal.-Tomografía Computada.

VALORACION DIAGNOSTICA

AGUDA

PANCREATITIS

AL INTERNAR AL PACIENTE:-EDAD > 55 AÑOS.-RL > 16000 mm-GLUCOSA SERICA > 200 mg/ 100ml-LDH SERICA >350 UI/L-AST >250 U/ml

CRITERIOS A LAS 48 H:-HEMATOCRITO 10%- BUN 5>mg/100 ml-Ca SERICO <8mg/100ml-RETENCION DE LIQUIDOS > 6 LITROS-PO2 < 60 mm Hg

DE ACUERDO A LO ANTERIOR:- 2 o < SIGNOS = 1% MORTALIDAD- 3 SIGNOS = PANCREATITIS GRAVE- 3 o 4 SIGNOS = 15% DE MORTALIDAD- 5 a 6 SIGNOS = 40% DE MORTALIDAD- > 6 SIGNOS = 100% DE MORTALIDAD

VALORACION DIAGNOSTICA

CRONICA

Pruebas funcionales:- Medición de la secreción enzimática y de bicarbonato del páncreas- Medición indirecta de la función de enzimas pancreáticas- Medición directa de enzimas u hormonas pancreáticas Exámenes morfológicos:- Ecotomografía abdominal - Endosonografía- Radiografía simple - Tomografía axial computada (TAC)- Resonancia nuclear magnética - Métodos computacionales - Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)

PANCREATITIS

EN SOSPECHA CLINICA:

TRATAMIENTO

CRONICAAGUDA

PANCREATITIS

RESTITUCION DE LIQUIDOSOXIGENACION ADECUADA.CONTROL DEL DOLOR.REPOSO DE TUBO DIGESTIVO.CONSERVACION DEL Ph GASTRICO.NUTRICION ADECUADO.FORMATO DE TERAPIA.INTERVENCION QUIRURGICA.

MANEJO DEL DOLOR.CONSERVAR LA NUTRICION.INTERVENCION QUIRURJICA.

COMPLICACIONES

CRONICAAGUDA

PANREATITIS

ABSCESO PANCREATICO.SEUDOQUISTE PANCREATICO.ALTERACION DE LA RESPIRATPRIO.HEMORRAGIA CON CHOQUE HIPOVOLEMICO.SEPSIS.IRA.

SEUDOQUISTE PANCREATICO.ASCITIS PANCREÁTICA.DERRAME PLEURALES.HEMORRAGIA DEL TUBO DIGESTIVO.OBSTRUCCION DE LAS VIAS BILIARES.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

DOLOR r/c EDEMA, DISTENCION PANCREATICA E IRRITACION PERITONEAL e/p VERBALIZACION DEL

PACIENTE

-Reconocer la

presencia e intensidad del dolor

del paciente y controlarlo.

- Aliviar el dolor.

1. Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor, Posiciones corporales protectoras y factores desencadenantes:- Pedirle al paciente que catalogue su dolor utilizando una escala de 0 a 10 (0 = ausencia de dolor y 10 = dolor más intenso).2. Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos pacientes que no pueden comunicarse verbalmente.3. Proporcionar a la persona un alivio del dolor mediante los analgésicos prescritos:- Determinar la vía de administración (IV,IM).- Fomentar el uso de medicamentos orales tan pronto sea posible.- Evaluar con el paciente la eficacia de la analgesia administrada.5. Reducir o eliminar los efectos secundarios de los narcóticos:- Sedación.- Estreñimiento.- Nauseas y vómito.- Sequedad de la mucosa oral.6. Colaborarle al paciente para iniciar medidas no agresivas de alivio del dolor:- Técnicas de relajación.- Estimulación cutánea.Comentar con el paciente y la familia el uso terapéutico de la distracción.7. Promover una movilidad optima:- Ejercicios para reforzar y estimular los músculos.- Planificar actividades diarias.

-El paciente sentirá el alivio del dolor, comodidad y periodos de sueño más largos, reducción de los episodios de dolor y molestias.

DX OBJETIVO INTERVENIONES EVALUACION

DEFICIT DE LÍQUIDOS

INTRAVASCULAR, INTERSTICIAL O

INTRACELULAR R/C PÉRDIDA ACTIVA DE

VOLUMEN DE LÍQUIDOS (VOMITO) E/P SEQUEDAD DE PIEL Y MUCOSAS,

DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS,

DISMINUCIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL Y AUMENTO DE LA FRECUENCIA DEL

PULSO.

Mantener un estado óptimo de hidratación

1. .MONITORIZACION DE SIGNOS VITALES recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y Tª corporal para determinar y prevenir Complicaciones.-Controlar periódicamente( en la práctica diaria de la unidad se realiza x turno): P.A, FC, Tª , FR.2. Valorar el estado de líquidos y electrolitos.3. Administrar fluidoterapia manteniendo el nivel de flujo intravenoso prescrito.-Diuresis dentro de los límites normales-Registro preciso de ingresos: líquidos infundidos.-Registros preciso de egresos: diuresis, aspirado nasogastrica, vómitos,…-Vigilar el estado de hidratación: observación de las mucosas, turgencia de la piel y sed.-vigilar la frecuencia del flujo IV y la zona de punción IV durante la infusión.-Realizar el cuidado de la vía venosa según protocolo- Membranas mucosas húmedas.4. Combatir el choque si ocurre:- Administrar corticosteroides.- Valorar gasto urinario.5. Vigilar cualquier manifestación de falla orgánica.6. Reducir o eliminar los factores causales:- Vómitos.- Fiebre.- Aspiración gástrica.- Diarrea.5. Enseñar a la persona a:- Evitar exposición al calor, sol y ejercicio.- Tomar tres comidas equilibradas al día.

- Gasto urinario normal.- TA normal.- Sed normal.- Paciente alerta, con capacidad de respuesta.- Valores de electrólitos normales.

DX OBJETIVO INTERVENIONES EVALUACION

INGESTA DE NUTRIENTES INSUFICIENTE PARA SATISFACER

LAS NECESIDADES METABÓLICAS.

R/C DISMINUCIÓN DE LAS SECRECIONES PANCREÁTICAS, INCAPAIDAD PARA ABSORVER

LOS NUTRIENTES E/P IMC INFERIOR A 17

Mantener el estado

nutricional en condiciones

óptimas

1. Valorar el estado nutricional actual y el aumento de las necesidades metabólicas.2. Reducir los factores causales:- Estímulos nocivos.Dolor.Fatiga.Nauseas.Vómito. 3. Determinar en colaboración con el dietista si procede el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades de la alimentación.4. Administrar líquidos y electrolitos por vía IV y nutrición parenteral.5. Vigilar la glucosa sanguínea y administrar insulina. 6. Indicar al paciente que suspender el consumo de alcohol.7. Orientar al enfermo para que evite el consumo excesivo de café y alimentos condimentados.

-Conservación del peso corporal.- Conservación de los niveles normales de glucosa sérica.- Reducción de los episodios de vómito o diarrea.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

RIESGO DE INFECCION r/c

OBSTRUCCION DE LOS CONDUCTOS PANCREATICOS Y

ACUMULO DE SECRECIONES EN

ELPANCREAS.

Controlar los signos de

infección para evitar que el

paciente llegue a septicemia.

1. observar para detectar las manifestaciones clínicas de infección en pacientes de alto riesgo.- Inflamación.- Dolor.-Enrojecimiento.-Pus.-Fiebre.-Cultivo positivo.2. Valorar los factores predisponentes a la infección.3. Administrar antibióticos prescritos dentro de los minutos de la hora programada para asegurar el manejo de los adecuados niveles terapéuticos.4. Reducir al mínimo la estancia en el hospital para evitar la colonización de organismos nosocomiales.5. Observar para detectar el desarrollo de sobre infección en individuos que están recibiendo tratamiento de antibióticos.6. Iniciar educación sanitaria al individuo y la familia para que conozcan:- las posibles causas de infección, riesgos y trasmisores.-Enseñar al paciente y la familia los adecuados hábitos de higiene.

-- El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones en los órganos circundantes al páncreas.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

DISMINUCIÓN DEL GASTO CARDIACO r/c PERDIDAS DE

PROTEINAS AL TERECER ESPACIO Y

PERDIDA DE LIQUIDOS POR

MEDIO DE VOMITO e/p HIPOTENSION,

TAQUICARDIA, DIAFORESIS, ESTERTORES

PULMONARES.

Restablecer gasto cardiaco y volemia en

el menor tiempo posible.

1.Valoración primaria según el ABC (vía aérea, ventilación, estado circulatorio).2.Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (14g), o de una vía central si no fueran posibles las periféricas.3.Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica.Administrar líquidos según pauta. En traumas graves, se acepta comúnmente la administración de un bolo de solución cristaloide (suero fisiológico o Lactato de Ringer) de 30 ml/kg (20 ml/kg de peso en niños), siendo a veces necesaria la administración de coloides (6-hidroxietilalmidón), a razón de 500 ml de éste último por cada 1500 ml de cristaloides. Colocar en posición de Trendelemburg modificada.5.Administración de drogas vasoactivas si procede y según pauta. Las más utilizadas en casos de shock hipovolémico refractario a tratamiento con líquidos son la dopamina (dosis inicial de 10µg/Kg/min en aumento hasta una dosis máxima de 40µg/Kg/min) y la noradrenalina (2-8µg/min de inicio). La preparación de las diluciones, debe hacerse en consenso con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia.6.Control de hemostasia por compresión de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente).7.Realizar control estricto de la entrada y salida de líquidos del paciente (balance hídrico).8. Colocación de sonda vesical para control estricto de diuresis.9.Colocación de sonda nasogástrica si procede (en casos de sospecha de trauma esofágico, se realizará en el centro hospitalario).10.Palpar y controlar pulsos periféricos, vigilar PVC. 11.Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.

Se obtendran valores normales de TA, diuresis, electrolitos.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

TRASTORNO DE LA CANTIDAD Y LA

CALIDAD DEL SUEÑO LIMITADO EN EL

TIEMPO R/C DOLOR E/P QUEJAS

VERBALES DEL PACIENTE DE LA

DIFICULTAD PARA CONCILIAR EL SUEÑO.

El paciente conseguirá la

cantidad y calidad del sueño

adecuada a suPatrón habitual.

1. Eliminar los factores causales.2. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.3. Comprobar el esquema de sueño del paciente y observar las circunstanciasfísicas( dolor, molestias) o psicológicas (miedo, ansiedad) que interrumpen el sueño.4. Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura,...) para favorecer el sueño.5.Ajustar el programa de administración de medicación para apoyar el ciclo deSueño/vigilia del paciente.6.Proporcionar comodidad para inducir al sueño:- Valorar la rutina habitual.- Fomentar o proporcionar los cuidados nocturnos.- Utilizar ayudas para el sueño:Refrigerio.Lectura.Masajes.Música suave.-Utilizar almohadas.7. Reducir el riesgo de lesión durante el sueño.

- El paciente dormirá mayores periodos de tiempo.

-El paciente fortalecerá su tiempo de reposo y descansará mejor.

TRAUMA ABDOMINAL

¿QUE ES TRAUMA?

Intercambio de energía entre un

objeto externo y un organismo, siendo

la magnitud del daño tisular

proporcional a la cantidad de energía

intercambiada.

Lesión de paredes y/o vísceras abdominales

(desgarro parenquimatoso, rotura de órganos huecos).

Esta lesión puede ser abierta (penetrante) o

cerrada (no penetrante) debido a una acción

violenta.

ABDOMEN: COMPARTIMENTOS

CAVIDAD PERITONEALESPACIO

RETROPERITONEALPELVIS

A. SUPERIOR A. INFERIOR

HIGADOESTÒMAGO

BAZODIAFRAGMA

COLON T.

INTESTINODELGADO

RESTO DECOLON

INTRABDOM.

AORTAVENA CAVA INF.

PANCREASRIÑONES

URETERESDUODENO

PORCION - COLON.

RECTOVEJIGA

PRÓSTATAORG. GENIT. FEMEN.

VASOS ILIACOS

CLASIFICACION SEGÚN ETIOLOGIA

TRAUMA PENETRANTE TRAUMA CERRADO

ARMAS BLANCASPOR ARMAS DE FUEGO

POR ESQUIRLAS DE GRANADAS O BOMBAS

EXPLOSIVAS

FÁCIL DIAGNOSTICO

ACCIDENTES DE AUTOMOVIL, BICICLETAS, MOTOCICLETAS, CAIDAS

DE OBREROS, EXPLOSIONES

DX COMPLICADO, PELIGRO LATENTE.

EPIDEMIOLOGIA

MECANISMOS DE TRAUMA PENETRANTE:- Cortopunzante:

transferencia mínima de energía. Probabilidad de injuria visceral baja.

- Arma de fuego: depende de la energía (velocidad y masa) del proyectil. Produce efecto cavitacional. Lesión visceral (95% casos)

- Asta de Toro: Manejo especial

- AFECTAN MAS A ESTR. HUECAS

CERRADO- Aumento de la presión

intraabdominal: ruptura de víscera hueca o desgarros de órganos sólidos, aplastamiento visceral.

- Movimientos de desaceleración, caída o eyección, que produce laceraciones en las vísceras o daño vascular

- AFECTA MAS A VISCERAS SÓLIDAS.

SINTOMAS: GENERALES

1. Dependen del órgano afectado, y el tipo de lesión.

2. Dolor agudo, difuso y sensible a la palpación.3. Distensión Abdominal4. Disminución o ausencia de Rs Peristálticos5. Mate o hipertimpanico a la percusión. 6. Signos de hemorragia como: equimosis,

rectorragia, Síntoma de Grey Turner o Cullen.

L. Diafragmática: disnea, irritación intestinal, dolor irradiado a hombro izq., nausea y vómito.

SINTOMAS: ESPECIFICOS

L. Gastrointestinal: S y S peritonitis, lesión por cinturón de seguridad, dolor de rebote, rigidez abdominal, hemoperitoneo.

L. Hepáticas: dolor en C.S.D. Síntoma de Cullen, signos de choque hipovolémico,etc.

L. Esplénicas: dolor en C.S.I,Síntoma de Kher, Síntoma de Ballance, Síntoma de Seagesser.

COMPLICACIONES La principal causa de muerte en las

primeras horas post-trauma es el SHOCK HIPOVOLÉMICO por rotura de vasos o daño de órganos.

SEPSIS por perforación o rotura de asas intestinales o estómago, así como secundaria a necrosis de zonas del tracto digestivo contusionadas.

MANEJO EN URGENCIAS

REVISION PRIMARIA

A : Vía AéreaB: Buena Ventilación C: CirculaciónD: Déficit

Neurológico.E: Examen completo

con paciente desnudo

CLASIFICACIÓN DE PACIENTE:

a. Agónicob. Paciente inestablec. Paciente estable

OBJETIVO PRIMORDIAL EN LA VALORACIÓN INICIAL :

Determinar si hay lesión abdominal y si ésta es causa de Hipotensión.

TIPO DE PACIENTE

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANEJO

AGÓNICONo Ventila, Sin pulsofemoral, no responde

al llamado

a. Asegurar y mantener vía aérea.

b. Verificar que el problema no sea ventilatorio, si lo es tratarlo. c. Laparotomía o toracotomía (resucitación)

inmediata.

INESTABLE

Pulso elevado mayor a 90 x´ , Frecuencia Respiratoria mayor a 32 por minuto, o menor a 12 x´. TAS menor a

90 mmHg

a. Establecer vía aérea, Asegurar Ventilación, control

de hemorragia visible. Canalización de 1 o 2 venas (yelco calibre 18, 16, 14).

Iniciar LEV 2000 cc Lactato de Ringer o SSN 0,9% adulto

ESTABLE

HCL más detallada, examen cuidadoso y estudios Dx, para determinar si existe o no indicación para realizar intervención

Qx (Laparotomía)

Proceder a revisión secundaria.

MANEJO EN URGENCIAS

REVISION SECUNDARIA

Proceso sistemático, en el que se

identifican lesiones, y se determina los

exámenes y procedimientos

quirúrgicos a realizar.

1. ANAMNESIS : Sigla: AMPLIA 2. Historia Clínica:

informe sobre mecanismo de trauma, cuadro inicial, respuestas a las medidas de atención 1ria evolución cronológica de SyS.

3. Examen Físico sistémico general

Examen Rectal Examen Vaginal Intubación Nasogástrica Cateterismo Vesical Exámenes de Laboratorio: Hto/Hb, Recuento

Leucocitario, amilasemia, creatinina sérica, uroanálisis, Nivel de alcohol, gases sanguíneos, pruebas para transfusión.

Estudios imagenológicos: Rx Abdomen , Pelvis, Tórax.

Laparoscopia - Laparotomía

¿ CUANDO LAPAROTOMIA?

Inestabilidad Hemodinámica

Signos de irritación peritoneal

Evisceración Hematemesis o

enterorragias Herida por arma

de fuego

Etapa I: Quirófano

Control de la hemorragia

Control de la contaminación

Empaquetamiento Intrabdominal

Cierre temporal

Etapa II: UCI

Recalentamiento Central

Corregir acidosis, coagulopatías

Optimizar hemodinámica,

Apoyo Ventilatorio

Identificar Lesiones

Etapa I: Quirófano

• Retiro del empaquetamiento

Reparaciones definitivas

Cierre de la pared abdominal

“CONTROL DEL DAÑO”

COAGULOPATIA

ACIDOSIS

HIPOTERMIA

MUERTE

“ Triada de la Muerte”

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Alteración del Gasto Cardiaco:

disminuido r/c traumatismo abdominal,

hemorragia y shock Hipovolémico e/p

Hipotensión arterial, oligo-anuria, taquicardia,

sudoración profusa, palidez

mucocutánea, pulsos periféricos

disminuidos, síncope,

alteraciones cognitivas, y coma.

- Identificar causa de

disminución del Gasto Cardíaco y

corregirla.- Estabilizar estado hemodinámico del

paciente en el menor tiempo

posible.

- Valoración primaria según el ABC (vía aérea, ventilación, estado circulatorio).- Canalización de dos vías periféricas de grueso calibre (14g), o de una vía central si no fueran posibles las periféricas.- Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica.- Administrar líquidos según pauta. En traumas graves, se acepta comúnmente la administración de un bolo de solución cristaloide (suero fisiológico o Lactato de Ringer) de 30 ml/kg (20 ml/kg de peso en niños), siendo a veces necesaria la administración de coloides (6-hidroxietilalmidón), a razón de 500 ml de éste último por cada 1500 ml de cristaloides. Colocar en posición de Trendelemburg modificada.- Administración de drogas vasoactivas si procede y según pauta. Las más utilizadas en casos de shock hipovolémico refractario a tratamiento con líquidos son la dopamina (dosis inicial de 10µg/Kg/min en aumento hasta una dosis máxima de 40µg/Kg/min) y la noradrenalina (2-8µg/min de inicio). La preparación de las diluciones, debe hacerse en consenso con el servicio de Urgencias o Intensivos del Hospital de referencia.- Control de hemostasia por compresión de la herida si es posible (heridas localizadas y con sangrado externo evidente).- Realizar control estricto de la entrada y salida de líquidos del paciente (balance hídrico).- Colocación de sonda vesical para control estricto de diuresis.- Colocación de sonda nasogástrica si procede (en casos de sospecha de trauma esofágico, se realizará en el centro hospitalario).- Palpar y controlar pulsos periféricos, vigilar PVC. - Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta.- Extracción de muestra de sangre para laboratorio: hemograma, estudio de coagulación, bioquímica, pruebas cruzadas.- Colaborar en las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias para el correcto manejo del paciente (punción-lavado peritoneal, drenaje pleural, colocación de válvula de Heimlich, etc.).- Registrar todas las actividades realizadas.

-El paciente recuperará su equilibrio hemodinámico que se evidenciará por una TAS por encima de 90 mmHg y una adecuada diuresis, como respuesta al tratamiento con líquidos o Cirugía (Laparotomía).

El paciente no presentará signos y síntomas relacionados con shock hipovolémico.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Alteración del intercambio gaseoso r/c trauma grave de abdomen y posible hemorragia e/p hipoxemia, cianosis (a veces no evidente por la palidez), disnea, taquicardia, taquipnea, diaforesis, aumento del trabajo respiratorio, disminución de la saturación de oxígeno.

Alteración del bienestar r/c dolor por

traumatismo e/p dolor agudo localizado,

alteraciones hemodinámicas,

sudoración, ansiedad, palidez.

- Mantener

oxigenación tisular adecuada mediante

oxigenoterapia y adecuado soporte circulatorio (LIV).

-Identificar las causas del dolor, la intensidad de

éste y la localización

exacta.

- Lograr la máxima comodidad del

paciente.

-Valoración primaria según el ABC.- Administración de O2 según pauta si procede (Mascarilla o cánula).- Intubación endotraqueal si procede.- Control de los parámetros de ventilación mecánica y de la analgesia (mantener al paciente adaptado al respirador en todo momento).- Aspiración de secreciones si procede.- Proporcionar reposo absoluto y dieta absoluta (NVO).- Control de gases arteriales periódicamente.- Monitorización de frecuencia respiratoria, ritmo y características del ciclo respiratorio, así como aparición o cambios en ruidos respiratorios.- Mantener en posición semi-fowler (30°), buscando disminuir colonización de Vías Respiratorias, por reflujo gastroesofágico y presencia de SNG. - Monitorización de la saturación de oxígeno.Registrar todas las actividades realizadas, incluidos parámetros de ventilación mecánica.

- Valoración y registro del dolor, si puede ser con cuantificación del mismo, a través de las escalas disponibles (0-10).- Realizar examen físico completo y posteriormente con enfoque en abdomen.- Administración de analgésicos según orden médica, y evolución del paciente (No administrar durante las primeras 72 hs de ingreso). - Control de constantes como se ha señalado anteriormente (Signos Vitales, Gases Arteriales, etc). - Traslado del paciente a un centro útil en posición cómoda (generalmente posición de Fowler, si lo permite la situación hemodinámica y respiratoria del paciente).- Reevaluaciones periódicas del grado de dolor, la eficacia de los analgésicos administrados, así como de la aparición de nuevas sensaciones dolorosas, localización, tipo, etc.- Incentivar participación de la familia en los procesos de cuidado del paciente, buscando la máxima comodidad de éste. - Registrar todas las actividades realizadas.

El paciente presentará Saturación de Oxigeno superior a 80%, y Gasometría Arterial sin alteraciones.

El paciente verbalizará sentirse cómodo dentro de los límites por su situación actual.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Alteración en la integridad cutánea r/c pérdida de solución de continuidad en la piel e/p Heridas de distintos tipos (penetrantes, incisas, contusas, abrasiones, etc.)

- Disminuir los daños

en piel y tejidos, preservando su

adecuada higiene, y evitando

complicaciones como shock séptico.

- Control de hemostasia si procede por compresión (heridas con sangrado externo)- Retirada de cuerpos extraños. Limpieza de la herida con Solución estéril, por arrastre y con lavado abundante.- Cobertura aséptica de la herida.- Cobertura húmeda con paños estériles y suero fisiológico de contenido abdominal expuesto (asas intestinales, peritoneo). NUNCA REINTRODUCIR EL CONTENIDO.- En caso de objetos penetrantes, como norma general, nunca deberán ser retirados de la herida fuera del centro hospitalario, por riesgo de sangrado masivo, por lo que se procederá a su correcta inmovilización y cobertura aséptica.- Valoración y registro del dolor, si puede ser con cuantificación del mismo, a través de las escala numérica (de 1 a 10) para su posterior evaluación.- Administración de analgésicos si procede y si no se ha hecho antes.- Toma de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica.- Traslado del paciente a un centro útil en posición cómoda (generalmente posición de Fowler, si lo permite la situación hemodinámica y respiratoria del paciente).-Administrar algunas de las asociaciones medicamentosas más utilizadas como profilaxis antimicrobiana durante las primeras 72 hs de atención: penicilina cristalina +aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol; penicilina cristalina+cloranfenicol; cefalosporina+ aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol. - Administrar Tetanol, según el caso. - Registrar todas las actividades realizadas.

- El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones adicionales a las del ingreso en piel y mucosas. - El paciente recuperará su integridad cutánea en el menor tiempo posible.

DX OBJETIVO INTERVENCIONES EVALUACION

Alto riesgo de infección r/c pérdida de

continuidad de la piel, salida de materia fecal al

peritoneo secundaria a perforación

intestinal por arma

cortopunzante, pérdida de

continuidad de la piel.

- Detectar, prevenir y

tratar signos de infección

(peritonitis) y complicacion

es como shock

séptico.

- Evaluar ABC, dirigiendo al paciente directamente al quirófano. - Realizar examen físico, en búsqueda de signos y síntomas de peritonitis, como: dolor de rebote (rigidez), distención abdominal. - Toma repetitiva de constantes vitales, incluidas presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura, cada media hora hasta estabilización hemodinámica. En especial T° y FC. - Realizar toma del hemocultivo.-Administrar Tetanol, según el caso.-Administrar algunas de las asociaciones medicamentosas más utilizadas como profilaxis antimicrobiana durante las primeras 72 hs de atención o postoperatorio: penicilina cristalina +aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol; penicilina cristalina+cloranfenicol; cefalosporina+ aminoglucósido+ clindamicina o metronidazol. - Registrar todas las actividades realizadas.

- El paciente no presentará signos de infección, ni alteraciones adicionales a las del ingreso en piel y mucosas.